2023年二级医院标准.doc

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1、河南省二级内分泌暨糖尿病医院执业评审细则（试行）阐明一、根据国务院医疗机构管理条例、卫生部医疗机构基本原则（试行）及河南省医疗机构管理办法等关于规定制定本细则，用于内分泌暨糖尿病医院执业登记评审验收。二、本细则满分1000分。评审得分在800分以上为合格，低于800分为不合格。目录一、床位设立二、科室设立三、人员配备四、设备配备五、医疗管理（一）医疗质量管理组织体系（二）临床科室质量管理（三）医疗技术水平六、护理管理（一）护理管理组织（二）优质护理办法（三）护理人力资源管理（四）临床护理质量管理七、医技管理（一）临床实验室管理（二）临床输血管理（三）医学影像科管理八、医院感染管理（一）医院感染

2、管理组织建设（二）专职人员继续教导（三）规章制度及工作筹划（四）寻常监测工作（五）消毒药械、一次性使用、医疗器械器具、物品等管理（六）执行手卫生规范（七）重要部位院感控制（八）多重耐药菌医院感染控制（九）医务人员职业安全管理（十）重点部门建设与管理九、医院建筑管理十、后勤保障十一、财务管理十二、法制建设河南省二级内分泌暨糖尿病医院执业评审细则（试行）项目评审内容分值评审要点及办法得分一、床位规模（20分）医院床位数100张20现场查看床位数与申报床位数与否一致。床位100张扣20分。二、科室设立（120分）1. 临床科室内科、外科、中医科、至少设内分泌科、糖尿病科、甲状腺科、骨质疏松科、糖尿病

3、肾病科、糖尿病神经病变科、糖尿病眼底病变科、糖尿病足病科、周边血管病变科、老年代谢病科、急诊室。40核查医院科室设立、人员注册等状况， 科室设立不全或设立不符合规定者每项扣2分。2.医技科室：至少设检查科、放射科、超声科、功能科（肌电图、血管多普勒、心电图、）药剂科、输血科、营养科（室）、消毒供应中心、介入治疗室。医技科室设立符合规定和规定。30现场查看医技科室设立、人员状况。科室不全或不能满足临床需要扣5分。3.职能科室：至少设医疗质量管理部门、护理部、医院感染管理科、病案（记录）室、信息科、医保科。10现场查看有关职能科室及设立文献。科室不全每项扣2分。4.按照卫生行政部门核定诊断科目执业

4、。20核查实际开设诊断科目或诊断活动与否与核准登记诊断科目相一致。不符合规定每项扣20分。5.按照医疗机构管理条例规定命名科室名称。10查看科室标牌及资料。每一处不规范扣1分。三、人员配备（70分）1.卫生技术人员占全院职工总数75%以上。病床与卫生技术人员之比0.8。 查阅人员花名册，记录卫生技术人员数和职工人数。达不到比例单项否决。2.病房护士与病房床位之比0.4。5查阅人员花名册，记录护士人数。达不比例扣5分。3.一级科室和重点专科学科带头人，科主任必要是副主任以上 医师担任；二级科室主任是主治以上医师担任。10一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣1分；二级科室主任不是主治医师

5、以上一科扣1分。查看高档职称任职资格证书及有关资质证明，达不到规定每项扣1分。4.临床必设科室学科带头人具有副高以上职称，科室三级医师构成合理，专业人才形成梯队，医师配备数量与科室床位数相适应。25查看科室学科带头人专业资质。每个必设科室无中级职称以上医师扣5分。核查科室三级医师配备状况，配备不合理扣5分。5.使用与申请科目相适应技术人员从事诊断活动。15抽查医护人员医师资格证、医师执业证和护士执业证等。每发现一人违规扣5分。6.特殊岗位人员须获得相应岗位培训合格证书，如：大型医疗设备、急诊急救、消毒供应等。15检查有关人员资质及证书每发现一人不符合规定扣5分四、设备配备（100分）1.基本设

6、备：至少配备诊桌、诊椅、治疗车、急救车、病历车、药物柜、给氧装置、呼吸器、呼吸机、电动吸引器、心电图机、心脏除颤器、心电监护仪、多功能急救床、X光机、B超机、多普勒成像仪、动态心电图机、肌电图机、脑血流图机、净化工作台、显微镜、生化分析仪、血气分析仪、紫外线分光光度计、酶标分光光度计、自动生化分析仪、酶标分析仪、尿分析仪、血凝分析仪、血球计数仪、分析天平、细胞自动筛选器、冲洗车、电冰箱、恒温离心机、敷料柜、器械柜、高压灭菌设备、恒温培养箱、蒸馏器、紫外线灯、洗衣机、冲洗工具、下收下送密闭车、常水热水净化过滤系统、净物存储消毒灭菌密闭柜、通风降温烘干设备、热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）。

7、 30现场查看设备，抽查设备清单、购买票据或设备卡片、设备档案等。使用先进设备应涉及基本功能。基本设备（功能）残缺单项否决。2. 专科设备：配备免散瞳眼底照相仪、眼底激光治疗仪、C型臂X线机、72小时动态血糖监测仪、骨密度仪、便携式胰岛素泵、脉冲气压治疗仪。20现场查看。每缺一项扣3分。3.大型医用设备和操作人员手续完备。20查看大型医用设备配备允许证和大型医用设备上岗人员合格证。新建医院可不查不得分。每缺一证扣10分。4.病房每床单元设施符合二级综合医院原则。20现场查看。不符合规定不得分。5.具有良好信息化管理系统。10查看能否运营HIS、LIS、PACS、EMR等信息化系统。每开展一项加

8、2分。五、医疗管理（220分）（一）医疗质量管理组织体系1.建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全管理第一负责人，制定有医疗质量与安全管理和连续改善规划或方案，明确院、科各级质量管理岗位职责。10查有否认期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药物、病案等部门进行质量教导，监督、检查、提出连续改善意见。查有关文献及记录。查临床用血、医院感染管理、药事与药物治疗学、护理等管理委员会组织。查医疗安全管理连续改善方案。每缺一项扣2分。2.建立有质量管理组织，定期研究医疗质量与安全管理问题，为医院决策提供支持。10查医疗质量与安全管理委员会组织文献及院长查房记录、会议记录、活动记录。无组织扣5

9、分，无活动记录扣5分3. 医务科、护理部、质控科、医院感染管理科（办公室）、门诊办公室等职能部门组织实行医疗质量管理与安全管理和连续改善方案，承担指引、检查、考核和评价工作，如实行记录，定期分析，及时反馈，贯彻整治。10查阅实行意见，实行记录、督导报告、分析报告等，每项缺陷扣2分；有实行没记录扣2分。4.强化“基本理论、基本知识、基本技能”培训，贯彻诊断技术操作规范、诊断常规和指南。10查医务人员“三基”培训筹划；组织实行状况和记录，实行效果评价等（新建医院可不查）；有筹划无贯彻记录扣5分；每项不规范扣1分。5.认真执行医疗质量和安全管理核心制度，实行医疗质量责任追究制。10抽查临床医师对医疗

10、核心制度掌握状况；随机执业医师不少于5人（新建医院不少于10人），考察核心制度掌握、贯彻状况。检查运营病历不少于5份（新建医院不查）一份或一人不合格均扣1分。6.建有病案质量管理体系，组织健全；贯彻卫生部病历书写基本规范、电子病历基本规范规定。10检查病案质量管理委员会名单、医疗文书检查、奖惩制度。每一项缺陷扣1分。（二）临床科室质量管理1.实行患者病情评估制度，遵循诊断规范制定诊断筹划，并定期进行评估改善。10至少抽查手术、非手术科室各1个病区。查阅制度及贯彻状况。查阅运营病历，查看诊断筹划、疗效评估及诊断方案，与否进行定期评估并依照患者病情变化及评估成果及时调节诊断方案（新建医院可不查）。

11、每缺一项扣1分2.加强运营病历监控与医疗质量管理，贯彻核心制度，提高诊断质量。10检查诊断质量和治疗安全性、及时性、有效性、合理性；与否有诊断延迟、反复检查、不合理检查。检查疑难病例、死亡病例、交接班纪录。检查治疗方案与否科学、高值耗材和贵重药物使用与否合理。不符合规定不得分3.贯彻三级医师负责制，加强医疗质量管理。10现场查阅运营病历，核查三级医师查房记录（新建医院可不查不得分）一项不合格扣1分4.按照抗菌药物临床应用指引原则、抗菌药物临床应用管理办法，对的、合理使用抗菌药物。10检查抗菌药物管理制度。随机抽查运营病历，核查抗菌药物临床应用合理性（新建医院不查）每发现一处缺陷扣2分。5.按照

12、药物管理法、麻醉药物和精神药物管理条例等规定，规范特殊药物管理。10查看调剂室药物管理，麻、精、毒性及高危药物管理等状况。每发现一处缺陷扣1分。6.按照处方管理办法等规定，规范处方管理。10抽查至少10份处方，查看处方书写（新建医院可不查不得分）。每发现一处缺陷扣1分。7.每病区均应设立急救室。急救室应配备监护仪、负压吸引装置、吸氧装置等设备设施。10现场查看，每发现一处缺陷扣1分.8.急诊室独立设立。20未独立设立急诊室单项否决9.贯彻卫生部急诊科建设与管理指南，急诊科配备固定急诊医护人员与在岗人员数比例75%，床位4张，设备设施完备，满足急诊工作需要。5现场查看，标志醒目，具有夜间辨认功能

13、；急救绿色通道畅通，以便车辆出入；科室设立齐全，流程合理；急诊医师、护士相对固定，配备合理。每发现一处缺陷扣1分10.急诊医务人员通过专业培训，可以胜任急诊工作，急诊值班由三年以上临床经验执业医师担任，急救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指引实行。5现场查看，检查急诊科医师排班表，值班医师资质、资历，急诊专业技术培训状况。每发现一处缺陷扣1分。11.急救设备、药物处在备用状态，急诊医护人员可以纯熟、对的使用各种急救设备，纯熟掌握心肺复苏等急救技术。急救设备完好率100。5随机抽查急救知识及技能；检查急救设备、设施能否正常使用；常备急救包、药物和急救物品与否齐备、处在应急状态； 每发现一处

14、缺陷扣1分。12.急诊急救医疗文书书写规范、及时、完整，医患沟通充足。5查阅患者急救文书，各种救治和急救记录符合规定并可以溯源，医患沟通及时。（新建医院可不查不得分）每一处不规范扣1分13.加强急诊质量全程监控与管理，贯彻核心制度，特别是首诊负责制和急会诊制度和留观病历书写质量。5现场考核与考察急诊患者到院后5分钟内处置、会诊、住院、手术、转诊等环节与否及时、医疗质量和医疗安全核心制度贯彻状况；病历书写质量。每一处不符合规定扣1分14.医护人员应通过严格专业岗位培训并考核合格。10现场抽查考核、查看关于记录及培训合格证。每一处不规范扣1分。15.加强运营病历监控与医疗质量管理，贯彻核心制度。5

15、现场查阅运营病历，重点检查与医疗质量和患者安全有关制度及救治办法贯彻状况。每一处不规范扣1分。16执行临床途径管理且有工作方案。10现场查阅临床途径病种病例入组率、变异率、出径率等资料及有关管理制度。每一处不规范扣1分。（三）医疗技术水平达成二级内分泌暨糖尿病医院医疗技术水平。20查阅病历、资料、诊断科目，现场考核。技术水平达标得20分。否则不得分。六、护理管理（110分）（一）护理管理组织1.依照医院功能任务，建立了完善护理管理组织体系按照原则配备各层次护理管理人员，岗位职责明确。10查阅护理管理体系、单位任命文献、护理管理人员岗位职责。每一处不规范扣1分，未执行扣3分。2.按照护士条例和临

16、床护理实践指南等实行护理管理工作。制定符合医院实际护理工作制度、岗位职责、疾病护理常规、护理技术操作规程等。10抽查护理部、病区有关文献或手册每缺1项扣1分3.医院有护理工作长期规划、年度筹划；护理管理部门实行目的管理责任制。10查阅护理部护理工作长期规划、年度护理工作筹划。病区护理工作年度筹划、目的管理责任书。每项不符合规定扣1分，未执行扣2分。（二）优质护理办法1.有年度优质护理服务实行方案及目的，知晓率100%。医院有推动优质护理服务保障制度及办法。5查阅护理部、病区年度优质护理服务实行方案、保障制度及办法，每项不符合规定扣1分，未执行扣3分。访谈主管院长、护理部主任、护士长、不同层级护

17、理人员，知晓率80%扣2分，60%扣5分。2.优质护理服务病区覆盖率不低于80%。5实行优质护理服务病区名录、数量，未达标不得分。3.参照综合医院分级护理指引原则，制定符合医院实际分级护理制度，护理人员掌握分级护理内容。5查阅医院分级护理制度，访谈护理人员掌握及贯彻状况，每项不符合规定扣2分。（三）护理人力资源管理1.有适合医院实际状况护理人员管理规定和绩效考核制度。4查阅护理部、病区文字资料，每一处不符合规定扣1分，未执行扣2分。2.有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务有关规定。4查阅护理部、病区文字资料及贯彻状况，每一处不符合规定扣1分，未执行扣2分。3.按照医院功能、规模、任务合

18、理配备护理人员。4查阅护理部全院护士名册；现场查看病区护理人员配备状况，未达标不得分。4.有护理人员在职教导培训筹划与考核制度。4查阅护理部、病区有关资料及贯彻状况，每项不符合规定扣1分，未执行扣2分。5.建立全院护理人员业务技术档案。4查阅护理部全院护理人员档案及有关内容，不符合规定扣1分，未执行扣2分。（四）临床护理质量管理1.认真贯彻贯彻河南省医疗机构护理核心制度，实行护理质量追踪及连续改善。5现场检查护理核心制度贯彻状况，未贯彻不得分。2.优质护理服务病区实行责任制整体护理模式，执行“护士包病人”排班方式。10现场查看病区护理人员排班和危重患者分级护理贯彻状况，每项不符合规定扣2分，未

19、执行扣3分。3.护理人员具有危重患者护理有关知识与操作技能。6现场访谈责任护士对危重患者病情掌握状况，随机抽考护理技术操作，每项不符合规定扣2分，未执行扣3分。4.制定符合医院实际疾病护理常规、技术操作规范、工作流程及应急预案。5查阅护理部、病区有关资料，每项不符合规定扣1分，未执行扣3分。5.制定医嘱核对及解决流程。5查阅护理部、病区有关资料，每项不符合规定扣1分，未执行扣3分。6.制定患者围手术期评估制度。3查阅护理部、病区有关资料，每项不符合规定扣1分，未执行扣3分。7.制定护理文献书写原则及质量考核原则。5查阅护理部、病区有关资料，每项不符合规定扣1分，未执行扣3分。8.建立非处罚性护

20、理不良事件报告制度。3查阅护理部、病区有关资料，每项不符合规定扣1分，未执行扣3分。9.对住院患者提供规范用药、治疗服务。3每一项不符合规定扣1分，用药治疗不规范不得分七、医技管理（80分）（一）临床实验室管理1.按照医疗机构临床实验室管理办法规定，设立临床实验室，能开展临床血液学、体液学、临床化学、免疫学和临床微生物学检查等。暂不能独立开展输血科有关检查项目可与合格实验室或医疗机构订立有关服务协议，由其提供服务。10查看有关资料，提供检查项目目录开展基本常规检查每减少5扣1分。2.按照集中、统一原则，建立临床实验室各项规章制度和原则。3查看规章制度和原则及执行状况每项不规范扣1分。3.有临床

21、检查项目原则操作规程和检查仪器原则操作、维护规程。3查看有关SOP文献及维护记录每项不规范扣1分。4.开展检查项目符合卫生行政部门发布目录和收费原则，不开展淘汰和未经批准项目。特殊实验室获得审批允许。4现场查看每项不规范扣1分。5.临床检查实验室集中设立，资源共享，统一原则，统一质控，保证质量。3现场抽查做不到不得分6.临床检查实验室制度健全，布局与流程安全、合理，符合医院感染管理并执行医院感染管理制度和消毒隔离制度，执行原则防止，避免了职业暴露。8现场查看布局和流程，安全操作及废弃物标本管理不达标不得分，有关制度不健全、无生物安全标志、设备和无职业暴露处置预案每缺一项扣1分7.临床检查项目满

22、足临床需要，提供24小时急诊检查服务。3现场查看急诊检查记录不能提供24小时急诊检查服务不得分8.贯彻了质量管理与连续改善制度，开展室内质控、参与室间质评。未开展质控临床检查项目或科研项目，不得向临床出具检查报告。4查看有质量管理小组、方案和全面质量管理与改善记录。每项不规范扣1分。9.室间质评、室内质控符合规定，检查报告及时、精确、规范，有审核制度。 2现场检查实验室质内控制、质间控制、报告单及关于记录每项不规范扣1分。10.遵守设备操作规程，定期校准并及时淘汰不合格设备试剂。2查看仪器设备与否合格，与否有保养操作规程、校准、保养记录。每项不规范扣1分。11.有传染病疫情上报制度及流程、有危

23、急值报告制度与流程，报告记录及时、规范、完整。4查看制度及报告记录每项不规范扣1分。（二）临床输血管理.执行献血法、医疗机构临床用血管理办法规定和规定。有合格专业技术人员满足业务工作需要。6现场查看，每一项扣缺陷1分。2输血科血液管理规范，做好血液入库、贮存和发放管理。4现场查看不符合规定不得分对于血库、微生物检查暂不能提供服务，可与有合格医疗机构订立有关委托协议并由其提供及时服务，可视为符合。3.严格掌握输血适应症，科学、合理用血。输血适应症合格率95%（4分）4查有关资料，不符合规定不得分。（三）医学影像管理1.贯彻贯彻放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射诊断管理规定等有关法律、法规

24、和规章，依法获得放射诊断允许证、大型医用设备配备允许证等。现场查验大型医用设备配备允许证，放射诊断允许证和辐射安全允许证等证件等（新建医院可不查）。未获得允许单项否决。2.专业设立、人员配备及设备、设施符合医院功能任务规定，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。5现场查验医学影像科设立，有关医师资格、岗位培训记录和影像设备24小时规范急诊检查服务每一项不合格扣1分。3.实行医学影像质量控制，影像学检查合理，执行技术操作规范，开展临床随访，定期进行质量评价。4现场查看关于资料每一项不合格扣1分。4.保证医学影像资料质量，诊断报告及时、规范、精确，建立上级医师审核、临床随访、定期质量评价制度。

25、4现场查看医学影像质量管理、有关制度及贯彻资料和诊断报告单每一项不合格扣1分5.环保、操作人员与患者个人防护达成原则规定，防护办法符合规范，射线有害标记明显，患者影像检查过程中有放射防护，提供有保护患者隐私办法。5现场查看每一项不合格扣1分。6.B超室管理规范，服务到位。2现场查看患者检查流程和随访患者每一项不规范扣1分。八、医院感染管理（170分）（一）医院感染管理组织建设1.成立医院感染管理委员会，由院长（或主管医疗副院长）担任主任委员，医院感染管理委员会成员符合规定。5查阅医院文献、资料，符合规定得本项相应分值每一项不符合扣1分，无不得分。2.医院感染管理委员会建立会议制度，主任委员参与

26、会议。定期研究、协调和解决本院关于医院感染管理工作具体问题（2次/年）。4查阅医院文献、资料，符合规定得本项相应分值每一项不符合扣1分，无不得分。3.健全医院感染管理组织体系和贯彻医院感染管理责任制。4查阅医院文献、资料，符合规定得本项相应分值每一项不符合扣1分，无不得分。4.设立由医院院长（或主管医疗工作副院长）直接领导医院感染管理科。医院感染管理科独立设立、定位明确。3查阅医院文献、资料，符合规定得本项相应分值每一项不符合扣1分，无不得分。（二）专职人员继续教导医院感染管理专职人员应持有省级以上卫生行政部门医院感染管理专业岗位培训合格证。5核查专业岗位培训证无专职人员或专职人员无证书不得分

27、。（三）规章制度及工作筹划1.根据医院感染管理办法释义及使用指南规定，结合医院实际及时修订完善医院感染管理、消毒隔离等各项规章制度。4查看各项规章制度和年度工作筹划，每一项不符合扣1分，无不得分。2、医院感染管理科有年度工作筹划，并根据筹划开展各项工作，有实行、有评价、有总结、有分析、有反馈。4查看各项规章制度和年度工作筹划，每一项不符合规定扣1分，无不得分。（四）寻常监测工作1.开展有效前瞻性全面综合性监测；有监测、分析、总结及反馈。5查有关科室资料，每一项不合格扣1分。2.每年至少进行一次患病率调查；有筹划、实行、总结、反馈。5查有关科室资料，每一项不合格扣1分。3.开展目的性监测；定期进

28、行分析、反馈、效果评价，有阶段总结和终结报告。5查有关科室资料，符合规定得本项相应分值，每一项不合格扣1分。4.医院感染病例上报及医院感染暴发报告。3查有关科室制度及上报资料，每一项不规范扣1分。5.按规定开展各项环境卫生学检测。3查有关科室制度及检测资料，每一项不规范扣1分。（五）消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等管理1.医院感染管理科须对购入消毒药械、一次性使用医疗器械和器具有关证件进行审核。一次性使用医疗器械、器具、物品等须具有卫生允许批件、注册证、卫生允许证、经营允许证。5查医院感染管理科参与消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等管理活动有关记录，未参与管理不得分，每一项不

29、符合规定扣1分。2.医院使用消毒药械、一次性使用医疗器械和器具等应符合国家关于规定.一次性物品严禁反复使用。5查医院感染管理科参与消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等管理活动有关记录，未参与管理不得分，每一项不符合规定扣1分。（六）执行手卫生规范1.按照卫生部医务人员手卫生规范规定配备有效、齐全、使用便捷手卫生设施及用品（涉及非手触式流动水洗手、干手设施、医用洗手液、手消毒剂等）。5现场查看，每一处不符合规定扣1分。2.医务人员严格遵循手卫生规定，医务人员手卫生对的率95%。7现场提问医务人员手卫生知识知晓状况，一人回答不完全扣2分；符合手卫生指征时一人未按规定实行手卫生扣2分。（七）重

30、要部位院感控制有对下呼吸道、胃管、手术部位、导尿管、尿路、血管、引流管等重要部位医院感染防止控制有关制度与办法。20根据卫生部外科手术部位感染防止与控制技术指南（试行）（卫办医政发187号）等文献规定检查制度不健全每一项扣3分；现场查看防控办法每一项贯彻不到位扣3分。（八）多重耐药菌医院感染控制1.有防止多重耐药菌感染办法培训，制定培训筹划并贯彻。2无培训筹划扣1分，未开展培训扣2分；2.针对多重耐药菌医院感染各个环节，制定并贯彻医院感染管理规章制度。4查阅管理文献，每处缺陷扣1分；3.有对多重耐药菌控制、贯彻有效办法，涉及手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等。4现场查看防控办法每项贯彻不

31、到位扣1分。4.有多部门（临床科室、微生物实验室、医院感染管理部门、医务部门、护理部等）共同参与多重耐药菌管理合作机制，并有具体贯彻方案。5现场查看每一处缺陷扣1分，未规范建立多重耐药菌多部门合作机制扣3分；方案贯彻不到位扣5分。（九）医务人员职业安全管理1有依照医务人员在工作时危险性限度采用分级防护规定，防护办法适当。4查医务人员防护制度及防护办法每少1项扣1分。2医务人员使用消毒与防护用品符合国家医用级别原则，配备完整、充足，便于医务人员获取和使用。3核查防护用品配备状况每一项不合格扣1分。3有职业暴露应急预案，处置流程明确，并组织了演习。3查应急预案、演习记录及照片每一项不合格扣1分。4

32、有职业暴露完整登记、处置、随访等资料，并依照案例或阶段分析改善职业防护工作。3查有关资料，每一项不合格扣1分。1.消毒供应中心：（1）建筑布局合理，区域划分明确，洁、污物品流向符合规定。4现场查看，每处不规范扣1分。（2）依照医院规模与工作量，配备必要设备、设施及符合规定耗材。4现场查看，每处不规范扣1分。（3）建立健全规章制度、岗位职责、操作规程等，管理规范、科学。4现场查看，每处不规范扣1分。（4）可循环使用器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌操作流程规范。4现场查看，每处不规范扣1分。（5）消毒供应中心统一回收解决所有可循环使用诊断器械、器具和物品，科室不得在不具有条件下自行解决。4现场查看

33、，每处不规范扣1分。（6）各项质量监测，项目齐全、记录详实。4现场查看，每处不规范扣1分。（7）供应各科室包装规范、标记齐全、有效期内非一次性消毒、灭菌器械、器具和物品。消毒、灭菌合格率100。4现场查看，每处不规范扣1分。（8）压力蒸汽灭菌、低温灭菌手术器械包、敷料包及消毒器具、物品须分类、分室、分柜存储，有效期内使用。4现场查看，每处不规范扣1分。（9）使用医院统一采购一次性使用医疗用品和消毒药械。一次性使用医疗用品无反复使用。4现场查看，每处不规范扣1分。（10）定期进行了灭菌器物理、化学、生物监测消毒、灭菌效果及必要环境卫生学监测。4现场查看，每处不规范扣1分。消毒供应中心应通过省卫生

34、厅或省辖市卫生局验收合格。未经验收单项否决。2.营养科室管理：（1）医院应设立营养科，配备足够专职人员从事营养科工作。（2）营养膳食工作能满足临床及病种需求。（3）临床医护人员应依照患者病情需要，开展营养膳食，并记录病历，抽查现住病历，询问病人。（1）提供适当患者及临床医疗需要食物。处在营养风险状态患者应接受营养疗法，患者对营养疗法反映记入病历。2（2）所有患者食物医嘱或其她营养医嘱应患者营养需要为根据，依照糖尿病人营养需要配备糖尿病特殊饮食。2（3）饮食服务应与患者文化、宗教、偏好及其她老式习俗相一致。患者及家属可参与食物选取和饮食筹划。2（4）医、护、技应多方配合，为患者提供营养疗法。2（

35、4）考核要点一项达不到规定扣0.5分，扣完为止。（5）严格执行食品管理规定保证食品安全，食物准备、解决、储存和派送，要保证安全。2九、医院建筑管理（20分）1.每床建筑面积45平方米。查图纸或固定资产帐。计算范畴涉及医、教、研、防、后勤用房。抽样测量核算。不符合规定单项否决2.病房每床净使用面积5平方米。 此原则只限于普通病房。计算公式：净使用面积建筑面积75%。不符合规定单项否决3.日平均每诊人次占门诊建筑面积3平方米。 查图纸或固定资产帐不符合规定单项否决4.医院建筑经消防管理部门验收合格。未通过消防验收单项否决5.医院基本建设符合综合医院建设原则规定。5现场查看，每处不规范扣1分。6.有

36、以便病人就诊需要停车场。2查看图纸、现场；查看房屋建筑、改造审批文献，每处不规范扣1分。7.医疗用房应满足安全使用规定。3现场查看，每处不规范扣1分。8.病房床间距不少于0.8米，病房门宽不少于1.2米，全院实行无障碍通行。10现场查看，每项达不到规定扣1分。十、后勤保障（30分）1.有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务可以满足医疗服务流程需要。3现场查看后勤保障管理组织与否健全，规章制度岗位职责服务流程每处不规范扣1分。2.水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运营需要，有有关办法并达成相应指标。3现场逐项查看，每处不规范扣1分。3.严格执行国务院医疗废物管理规定和卫生部

37、医疗卫生机构医疗废物管理办法等关于规定，有健全医疗废物管理制度。医疗废物收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。3现场查看医疗废物暂存处及科室医疗废物管理状况，查看医疗废物收集、交接台帐，考核工作人员对医疗废物管理制度、职责及应急预案知晓状况每处不规范扣2分。4.医院供电系统应满足综合医院建筑设计规范规定，锅炉、压力容器、电梯、发电机等重要设备应建立专项设备档案，管理和维修人员职责明确，必要做到持证上岗。按照技术操作规程工作。3现场查看，每处不规范扣1分。5.医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院有关规定，美化、硬化、绿化达成医院环境原则规定，院区道路平整、畅通、人车分流

38、清楚。为患者提供温馨、舒适就医环境。严格控制与减少能源消耗，有具体可行办法与控制指标。3查看院容、卫生、绿化、休息椅配备、车辆管理、保洁；诊断场合采光、照明、通风、防寒、降温、给排水等与否符合规定；卫生间卫生、无味、防滑及专供行动不便患者使用设施等每处不规范扣1分。6.为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指引，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，营养食堂建筑符合操作流程和卫生学规定；有卫生允许证和健康证；保障食品原料、制作和储存安全、可靠。保证饮食卫生安全。医院应具有以便患者饮水设施，饮用水必要满足国家饮水卫生原则规定。3查看有关规定、制度、规定和实行记录；现场查看操作状况，服务办法及

39、状况每处不规范扣1分。7.污水管理和处置符合规定。有专（兼）职人员管理，职责履行到位，操作记录完善，年度环保部门检测达标。3查污水解决工作记录，上一年度污水监测报告每处不规范扣1分。8.安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施满足规定。3现场查看，每处不规范扣1分。9.重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合有关原则。3现场查看，每处不规范扣1分。10.医院消防系统和消防设施管理符合国家有关原则，定期培训和演习；医院有高层建筑或消防控制室时，值班人员持证上岗，并能做到“双岗双配”。3查验设备配备状况和消防部门验收合格证明原件和电梯效验证明原件每缺一项扣2分十一、财务管理（20分）

40、1.注册资金800万元以上，且能保证医院正常运营。10查看有资质单位出具资产评估报告或财务审计报告。不符合规定不得分。2.非营利性医疗机构收入盈余用于自身发展和公益事业，不得用于投资、分红等用途。查看近三年账目及财务审计报告不符合规定单项否决。3.执行规范财务管理制度。医疗收费原则符合国家规定并公示。10现场查看，每一项不合理扣2分。十二、法制建设（40分）1.建立健全医院各项规章制度、工作制度、各级各类和诊断护理常规、规范、指南及技术操作规程。20现场查看，基本制度和规范每少一种扣5分。2.履行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊断护理规范和常规。5现场查看理解。每一处不规范扣1分。3.聘请医师

41、来院、医师外出会诊管理规范。10按照执业医师法和医师外出会诊暂行规定规定，查看医师外出会诊关于制度、手续等资料（新建医院可不查不得分）。每一处不规范扣2分4.按照医疗广告管理办法规定发布医疗广告。5现场核查所发布广告及医疗广告审查证明等状况（新建医院可不查不得分）不符合规定不得分5.不得对外出租、承包科室发既有出租、承包科室单项否决6.不得使用非卫生技术人员参与诊断活动发既有非卫生技术人员参与诊断活动单项否决。7.依法执业，不得浮现医疗欺诈行为发现医疗欺诈行为单项否决。8.无其她违法违规等不良行为。发现违法违规行为单项否决。二级医院级别评审一票否决条款内 容检查成果检查办法否决条款1.卫生技术

42、人员占全院职工总数75%以上。病床与卫生技术人员之比0.8。 有 无查阅人员花名册，记录卫生技术人员数和职工人数。达不到比例单项否决。2.贯彻贯彻放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射诊断管理规定等有关法律、法规和规章，依法获得放射诊断允许证、大型医用设备配备允许证等。有 无现场查验大型医用设备配备允许证，放射诊断允许证和辐射安全允许证等证件等（新建医院可不查）。未获得允许单项否决。3.消毒供应中心应通过省卫生厅或省辖市卫生局验收合格。有 无未经验收单项否决。4.每床建筑面积45平方米。有 无查图纸或固定资产帐。计算范畴涉及医、教、研、防、后勤用房。抽样测量核算。不符合规定单项否决5.病房

43、每床净使用面积5平方米。 有 无此原则只限于普通病房。计算公式：净使用面积建筑面积75%。不符合规定单项否决6.日平均每诊人次占门诊建筑面积3平方米。 有 无查图纸或固定资产帐不符合规定单项否决7.医院建筑经消防管理部门验收合格。有 无未通过消防验收单项否决8.非营利性医疗机构收入盈余用于自身发展和公益事业，不得用于投资、分红等用途。有 无查看近三年账目及财务审计报告不符合规定单项否决。9.不得对外出租、承包科室有 无发既有出租、承包科室单项否决10.不得使用非卫生技术人员参与诊断活动有 无发既有非卫生技术人员参与诊断活动单项否决。11.依法执业，不得浮现医疗欺诈行为有 无发现医疗欺诈行为单项否决。12.无其她违法违规等不良行为。有 无发现违法违规行为单项否决。