执业医师-病史采集.doc

《执业医师-病史采集.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《执业医师-病史采集.doc（13页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、执业医师-病史采集病史采集（一） 现病史:1、 根据主诉及相关鉴别询问：a. 发病诱因：b. 症状特点：c. 伴随症状：2、 诊疗经过：a 是否曾到医院就诊、做过哪些检查:b 治疗情况：是否服用过XXX药物,疗效如何。3、 一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重及精神变化情况。（二） 相关病史：1、 有无药物过敏史.2、 “高血压诊治情况、“糖尿病”诊治情况、“血脂异常”诊治情况;或生长发育情况、预防接种史、出生史、喂养史（儿）。3、 与该病相关的其他病史：月经史与婚育史（女)。一、发热: 发热 + 咳嗽咳痰：诱因：有无受凉、劳累、感染发热:程度、热型,有无畏寒或寒战伴随:有无流涕，有无乏

2、力、盗汗，有无头痛、肌肉酸痛，有无胸痛、呼吸困难检查：血常规、C反应蛋白、胸片治疗：退烧药、抗菌药病史:有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好 发热 + 皮疹（儿）:诱因:有无受凉、劳累、感染伴随：有无流涕、咽痛、咳嗽、咳痰，有无头痛、呕吐检查：血常规、皮肤科检查治疗:退烧药、抗菌药病史：有无类似发作史，有无与传染病患者接触史，有无类似疾病家族史 发热 + 腹痛腹泻：诱因：有无不洁饮食、饮酒，有无服用药物伴随：有无恶心、呕吐、腹胀、皮疹、口干检查：血常规、粪常规及隐血、腹部B超治疗：抗菌药、止痛药、止泻药病史:有无类似发作史,有无消化系统疾病病史，有无疫区

3、旅行、居住史，有无与感染性腹泻患者接触史 发热 + 淋巴结肿大：诱因：有无劳累、感染、外伤淋巴结肿大：肿大淋巴结的大小、数量，有无疼痛、是否为进行性肿大，其他部位淋巴结有无肿大伴随：有无乏力、盗汗、消瘦,有无皮肤瘙痒、苍白、皮疹病史:有无血液病、结缔组织病、结核病病史,有无相关疾病家族史 发热 + 面颊部红斑：诱因：有无感染、外伤，有无服用药物、日光照射或接触化学试剂面颊部红斑：形状、大小、两侧是否对称，局部有无疼痛、瘙痒，与日晒的关系，其他部位有无皮疹伴随：有无口腔溃疡、脱发，有无关节痛、口干眼干，有无皮肤黏膜出血检查：血常规、尿常规、抗核抗体、皮肤科检查治疗：退烧药、激素类药物病史：有无光

4、过敏史、有无肾病、出血性疾病、风湿性疾病、皮肤性疾病病史,有无遗传性疾病家族史二、皮肤黏膜出血： 皮肤紫癜:诱因：有无进食鱼虾、鸡蛋等异种蛋白食物,有无服用药物，有无感染、外伤皮肤紫癜：出现的部位、起病缓急，大小、数量、颜色及其变化，是否高出皮面，有无瘙痒伴随：有无腹痛、关节痛，有无便血、血尿，有无发热、鼻出血、牙龈出血检查：血常规、尿常规、粪常规及隐血，凝血功能治疗：止血药病史：有无类似发作史，有无出血性疾病、过敏性疾病、肝肾疾病病史，有无出血性疾病家族史 出血点瘀斑 + 胸骨压痛:诱因：有无有无感染、外伤、服用药物，有无放射线接触史出血点瘀斑：出现的部位，大小、数量、颜色及其变化,是否高出

5、皮面,有无瘙痒胸骨压痛:如何发现,有无自觉疼痛伴随：有无便血、尿血、鼻出血、牙龈出血，有无发热、关节痛，有无头晕、乏力、面色苍白检查：血常规、尿常规、粪常规及隐血，骨髓细胞学检查治疗：止血药病史：有无出血性疾病、肝肾疾病病史，有无肿瘤病史，有无不洁性生活史，有无相关疾病家族史 皮疹:出现的部位、顺序，形状、数量、颜色及其变化，有无瘙痒，与体温的关系三、头痛： 头痛 + 眼前闪光:诱因：有无发热、睡眠障碍、饮酒头痛：部位与范围、起病缓急，性质、程度，发作频率、持续时间,加重或缓解因素伴随：有无畏光、流泪，恶心、呕吐,有无偏瘫、意识障碍、视力障碍检查：头颅CT或MRI检查治疗：止痛药病史:有无类似

6、发作史,有无脑血管畸形、脑动脉瘤、脑外伤史，有无精神疾病家族史 头痛 + 呕吐：诱因：有无剧烈运动、情绪激动、外伤伴随：有无神志改变，有无发热、抽搐，有无视力障碍、语言障碍、肢体活动障碍病史：有无类似发作史，有无脑血管畸形、脑动脉瘤、高血压史，有无相关疾病家族史 头痛 + 高血压家族史:诱因:有无受凉、劳累、情绪激动、外伤、感染、服用药物伴随：有无发热、头晕、呕吐,有无意识障碍、肢体活动障碍病史：有无高血压、心脏病、神经系统疾病病史,有无烟酒嗜好、心脑血管疾病家族史 头痛 + 高血压病史：诱因：有无受凉、劳累、情绪激动、外伤、感染、服用药物伴随：有无乏力、头晕、呕吐，有无意识障碍、肢体活动障碍

7、,有无心悸、胸痛、双下肢水肿检查：心电图、肾功能治疗：降压药物病史：有无慢性肺病、肾病、心脏病、脑血管疾病病史，有无烟酒嗜好、心脑血管疾病家族史四、胸痛: 外伤后胸痛 + 呼吸困难：受伤机制：受伤时间、具体部位、原因、受伤经过胸痛:部位与范围，性质、程度，加重或缓解因素，与活动及体位的关系，有无皮肤瘀斑、破损伴随：有无咳嗽、咯血，心悸、大汗，有无意识障碍，有无其他部位疼痛或活动受限检查：血常规、胸片或CT、心电图治疗:是否接受过紧急处理，具体措施及疗效如何病史:有无慢性肺部疾病、高血压、心脏病病史，有无手术史，有无烟酒嗜好 间断性胸痛：4年诱因:有无劳累、情绪激动、感染、外伤胸痛：部位、有无放

8、射，起病缓急，性质、程度，发作频率、持续时间，加重或缓解因素，与呼吸的关系伴随：有无心悸、大汗、胸闷、头晕，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无反酸、嗳气、烧心病史：有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病、消化系统疾病病史，有无血脂异常、冠心病家族史 突发性胸痛：2小时诱因:有无劳累、情绪激动、外伤、饱餐、用力排便、剧烈运动、饮酒伴随：有无心悸、大汗、胸闷、头晕，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无反酸、嗳气、烧心病史：有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病、消化系统疾病病史，有无血脂异常、冠心病家族史 发作性胸痛 + 心悸:诱因:有无劳累、情绪激动、感染、外伤、剧烈运动伴随：有无胸闷、头晕、

9、晕厥，有无咳嗽、咯血、呼吸困难,有无反酸、嗳气、烧心，有无易饥、多汗病史：有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病、消化系统疾病、甲状腺功能亢进病史，有无冠心病家族史 胸痛 + 发热 + 胸腔积液:诱因:有无劳累、外伤、受凉、呼吸道感染伴随：有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无心悸、盗汗,有无上下肢水肿检查：血常规、血沉、PPD试验、胸腔积液检查治疗：是否进行过胸腔穿刺、抽液的量和次数，抗感染、抗结核药物病史：有无心脏病、慢性肺部疾病、卡介苗接种史、与肺结核患者接触史，工作性质及环境、有无烟酒嗜好五、腹痛： 腹痛 + 停止排气排便：诱因：有无进食柿子或黑枣，有无饮酒、剧烈运动腹痛：部位、有无放射或转移

10、,性质、程度,有无规律性，持续时间,加重或缓解因素、与进食排便的关系大便情况:停止排气排便的时间，为完全性或不完全性伴随：有无发热、恶心、呕吐、腹胀,有无头晕、心悸、口渴检查：腹部透视或立位X线平片治疗:是否禁食、胃肠减压、输液,疗效如何病史：有无腹部手术史，有无寄生虫、腹外疝、肠扭转、炎症性肠病、肿瘤病史，有无肿瘤家族史 腹痛 + 呕吐 + 血脂异常：诱因：有无饮食不当（进食油腻或刺激性食物、饱餐），饮酒、服用药物伴随：有无发热、寒战、皮肤巩膜黄染，有无腹胀、腹泻，是否停止排气、排便,有无头晕、心悸、胸闷病史：有无类似发作史，有无心血管疾病、肝胆胰疾病、胃肠炎、消化性溃疡病史，有无腹部手术史

11、 右下腹疼痛：诱因:有无饮食不当（不洁饮食或进食刺激性食物），饮酒、服用药物、剧烈运动伴随：有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无腰痛、尿频、尿痛、血尿病史：有无类似发作史，有无胃肠道疾病、阑尾炎、泌尿系结石、腹部外伤或手术史 腹痛 + 肩背部放射：诱因：有无饮食不当（进食油腻或刺激性食物、饱餐），劳累、饮酒、服用药物伴随：有无发热、寒战、皮肤巩膜黄染，有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无头晕、心悸、胸闷病史：有无类似发作史,有无心血管疾病、肝胆胰疾病、消化性溃疡病史 腹痛 + 停经：诱因:有无劳累、剧烈运动、外伤、情绪激动、体位突然改变停经:既往月经情况，停经后有无阴道流血（流血量、性状、时间)伴随：

12、有无发热、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无晕厥、肛门坠胀感检查：腹部B超、血B-HCG病史：有无妇科疾病、盆腔包块、盆腔炎病史，有无肝胆胰疾病、消化性溃疡病史 腹痛 + 腹泻 + 呕吐:诱因：有无不洁饮食、饮食不当（进食油腻或刺激性食物），饱餐、饮酒、服用药物伴随：有无腹胀、里急后重,有无发热、心悸、胸闷、头晕、口渴病史:有无胃肠道、肝胆胰疾病病史，共餐者中有无类似发作史六、关节痛： 关节痛:诱因:有无劳累、外伤、受凉、感染、接触有毒物质关节痛：部位、疾病缓急、进展情况，发生及持续时间，皮温，有无红肿、变性、有无晨僵、活动受限，伴随：有无发热、乏力、盗汗，有无皮疹、皮肤黏膜红斑病史：有无类似发作史

13、,有无风湿性疾病病史，工作性质及环境,有无相关疾病家族史 关节痛 + 高热：诱因：有无劳累、外伤、受凉、上呼吸道感染关节痛：进展情况、皮温,有无红肿、功能障碍，加重或缓解因素伴随:有无乏力、盗汗，有无皮肤黏膜红斑、晨僵，有无其他部位关节痛病史：有无结核病病史、或与结核病患者接触史，有无风湿性疾病、出血性疾病病史 关节痛 + 面颊部红斑：诱因:有无感染、外伤、服用药物、日光照射或接触化学试剂伴随：有无发热、口干眼干，有无口腔溃疡、脱发，有无皮肤黏膜出血检查：血常规、尿常规、抗核抗体治疗:激素类药物病史：有无光过敏史、有无肾病、出血性疾病、风湿性疾病、皮肤性疾病病史,有无相关疾病家族史七、腰背痛:

14、 腰痛:诱因:有无劳累、剧烈运动、外伤、手术、感染腰痛：部位、有无放射，起病缓急，性质、程度、发作频率、持续时间、加重或缓解因素，与活动的关系伴随：有无血尿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难，有无发热、活动受限，有无腹痛检查：尿常规、腹部及泌尿系统B超、腰椎X线片治疗：止痛药病史：有无腹部手术史，有无慢性肾病、泌尿系结石、腰椎疾病、肿瘤病史 腰痛 + 发热：诱因:有无劳累、剧烈运动、外伤、手术、呼吸道感染、季节因素伴随：有无乏力、盗汗，有无间歇性跛行、下肢麻木无力，有无血尿、尿频、尿急、尿痛检查：血常规、尿常规、血沉、PPD试验、腰椎X线片治疗：止痛药病史：有无尿路感染、泌尿系结石、肿瘤病史,有无结

15、核病史、或与结核病患者接触史八、咳嗽咳痰： 发热 + 咳嗽 + 咽痛：诱因：有无受凉、劳累、感染咳嗽:性质、程度、音色，发作时间和规律，加重或缓解因素咽痛:性质、程度，加重或缓解因素，与吞咽的关系伴随:有无乏力、盗汗，有无头痛、肌肉酸痛,有无咳血、胸痛、呼吸困难病史:有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好 发热 + 咳嗽咳痰 + 胸痛：诱因：有无受凉、劳累、感染咳痰:痰的性状、量,有无异味、有无季节性,加重或缓解因素伴随：有无乏力、盗汗,有无咽痛、头痛、肌肉酸痛，有无咳血、呼吸困难(轻) 有无乏力、盗汗，有无咳血、呼吸困难（老）病史:有无慢性肺部疾病、心脏

16、病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好（轻) 有无支气管扩张、肺结核、或其他慢性肺部疾病,有无心脏病、高血压、烟酒嗜好（老） 咳嗽咯痰 + 咯血:诱因：有无受凉、劳累、感染伴随:有无乏力、盗汗，有无胸痛、呼吸困难病史：儿时“麻疹肺炎”诊治情况,有无肺结核、心脏病、肝肾疾病病史，工作性质及环境、有无烟酒嗜好 粉红色泡沫痰：诱因：有无受凉、劳累、感染、情绪激动、输液过多伴随：有无发热、胸闷、胸痛、大汗、烦躁不安、头痛、少尿检查：心电图、胸片、心脏超声治疗:降压药、止血药、抗菌药病史：有无类似发作史，有无心脏病、慢性肺部疾病、肺结核病史，有无烟酒嗜好，有无类似疾病家族史九、咯血： 咳

17、嗽咳痰 + 咯血:诱因：受凉、劳累、感染咯血:痰中带血的性状、量,本次咯血的缓急、性状、颜色、量伴随：有无乏力、盗汗,有无胸痛、呼吸困难，有无头晕、心悸，有无下肢水肿，有无皮肤黏膜出血检查：血常规、胸片或胸部CT、支气管镜治疗：抗菌药、止血药物病史:有无幼年呼吸道感染病史（麻疹肺炎、百日咳），有无肺结核、心脏病、出血性疾病病史 女，间断咯血,12年:诱因：受凉、劳累、上呼吸道感染咯血：发作频率，性状、颜色、量,加重或缓解因素,是否与月经有关，是否与季节有关伴随：有无咳嗽、咳痰、乏力、盗汗,有无胸痛、呼吸困难，头晕、心悸，有无下肢水肿、皮肤黏膜出血病史：有无幼年呼吸道感染病史，有无肺结核、心脏病

18、、出血性疾病、肝肾疾病、下肢深静脉血栓病史 咳嗽咳痰 + 咯血 + 低热：诱因：受凉、劳累、感染伴随：有无乏力、盗汗,有无胸痛、呼吸困难，头晕、心悸，有无下肢水肿、皮肤黏膜出血检查：血常规、胸片、血沉、PPD试验、痰病原学检查治疗:抗菌药、止血药病史：有无幼年呼吸道感染病史，有无肺结核、心脏病、出血性疾病、肝肾疾病、下肢深静脉血栓病史 咳嗽咳痰 + 咯血 + 吸烟史：诱因：受凉、劳累、感染伴随：有无乏力、盗汗，有无胸痛、呼吸困难，头晕、心悸，有无下肢水肿、皮肤黏膜出血病史：有无肺结核、支气管扩张，等慢性肺部疾病、心脏病、出血性疾病、肿瘤病史十、呼吸困难： 气短 + 高血压/心肌梗死病史：诱因：

19、有无受凉、劳累、感染、情绪激动、饱餐呼吸困难(气短）：程度、阵发性或持续性，发作时间、有无夜间发作,加重或缓解因素,与活动体位的关系伴随：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血，有无胸痛、心悸、头晕,有无双下肢水肿 病史：有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病,有无血脂异常、冠心病家族史，有无肝肾疾病、烟酒嗜好 喘息 + 发热：诱因：有无受凉、劳累、接触过敏原呼吸困难（喘息）：程度、发作频率和持续时间，有无夜间发作、或季节性、有无哮鸣音，加重或缓解因素伴随:有无咳嗽、咳痰、咯血，有无胸痛、心悸、双下肢水肿，有无头晕、大汗、意识障碍 检查：血常规、胸片、支气管扩张试验、过敏原试验、心电图治疗:糖皮质激素、支气管扩

20、张药物病史:有无类似发作史，有无过敏性鼻炎病史，有无慢性肺部疾病、心脏病病史，有无过敏性疾病家族史 胸痛 + 呼困 + 胸腔积液：诱因：有无劳累、呼吸道感染、剧烈运动、外伤伴随：有无发热、乏力、盗汗,咳嗽、咳痰、咯血，有无胸痛、心悸、头晕，有无双下肢水肿 检查：血常规、血沉、PPD试验、胸腔积液检查治疗：是否进行过胸腔穿刺、抽液的量和次数，抗感染、抗结核药物病史：有无心脏病、慢性肺部疾病、卡介苗接种史、与肺结核患者接触史，工作性质及环境、有无烟酒嗜好一、 心悸： 心悸 + 水肿/气短/消瘦：诱因：劳累、感染、情绪激动、剧烈运动、有无饮浓茶、咖啡、服用药物、睡眠障碍心悸：发作方式、是否突发突止，

21、发作频率、持续时间,发作时的脉率节律,加重或缓解因素 伴随：有无胸闷、胸痛、呼吸困难，有无头晕、黑曚、晕厥，有无发热、咳嗽、咳痰, 有无易饥、多汗、消瘦，有无腹胀、少尿、下肢水肿检查：心电图、胸片、超声心动图、心肌坏死标志物、甲状腺功能检查治疗:抗心律失常药物病史：心脏病、高血压、糖尿病、贫血、甲亢、肾病、肝病、肺病、营养不良性疾病，心脏病家族史二、 水肿： 水肿 + 心悸/气短：诱因：受凉、劳累、感染、情绪激动、剧烈运动水肿:起病缓急、程度，最先出现部位,是否为凹陷性或对称性，加重或缓解因素，与体位的关系伴随：有无心悸、胸痛、呼吸困难,有无头晕、黑曚、晕厥，有无发热、咳嗽、咳痰， 有无易饥、

22、多汗、消瘦，有无腹胀、尿量及尿色改变治疗：利尿剂病史：心脏病、高血压、糖尿病、贫血、甲亢、肾病、肝病、肺病、营养不良性疾病,心脏病家族史三、 呕吐： 腹痛 + 呕吐：诱因：有无饮食不当(不洁饮食或进食刺激性食物），饮酒、服用药物、精神因素呕吐：次数，呕吐物的性状、量、气味，加重或缓解因素，与进食的关系、呕吐后腹痛是否缓解伴随：腹胀、腹泻、大便习惯改变，有无发热、皮肤巩膜黄染，头晕、心悸、胸闷,反酸、烧心检查:血常规、腹部B超治疗：止吐药、胃黏膜保护剂病史：有无类似发作史，有无胃肠炎、消化性溃疡、胆道疾病，肝或胰腺疾病病史，有无腹部手术史 腹痛 + 呕吐 + 溃疡病史:检查:腹部B超、血电解质、

23、胃镜、上消化道钡餐造影治疗：抑酸剂、胃黏膜保护剂病史：有无其他胃肠疾病、胆道疾病、肝或胰腺疾病、肿瘤病史，有无腹部手术史 呕吐 + 腹胀：诱因：有无饮食不当(不洁饮食或进食刺激性食物）,饮酒、体位突然改变伴随：有无腹痛、腹泻、大便习惯改变，有无发热、头晕、心悸检查:腹部透视或立位X线平片、腹部CT、肿瘤标志物治疗：是否禁食、胃肠减压、输液，疗效如何病史：有无腹部手术史，有无肿瘤、胃肠道疾病、慢性肝病、腹外疝病史，有无肿瘤家族史 停经 + 呕吐：诱因:有无饮食不当（不洁饮食或进食刺激性食物）、精神因素伴随:有无腹胀、腹泻、大便习惯改变，有无发热、咽痛，有无头晕、心悸、乏力检查：腹部B超、血B-H

24、CG病史:有无胃肠道疾病、消化性溃疡、肝胆胰疾病病史，有无精神神经系统疾病病史四、 呕血: 腹痛 + 呕血：诱因：饮酒、饮食不当（进食粗糙或刺激性食物）、服用药物、劳累、剧烈呕吐呕血：次数、量、颜色（鲜红色、暗红色、咖啡样),是否混有食物伴随：腹痛、腹胀、便血、黑便,有无头晕、心悸、意识障碍，有无反酸、嗳气检查:血常规、胃镜、腹部B超、上消化道钡餐造影治疗：抑酸剂、胃黏膜保护剂病史：有无胃肠炎、消化性溃疡、慢性肝病、肿瘤病史，有无腹部手术史、输血史、肿瘤家族史、烟酒嗜好 腹胀 + 呕血 + 肝炎病史:诱因：饮酒、饮食不当(进食粗糙或刺激性食物）、服用药物、劳累、剧烈呕吐伴随：腹痛、腹胀、便血、

25、黑便，有无头晕、心悸、意识障碍，有无反酸、嗳气检查:血常规、胃镜、腹部B超、肝功能、肝炎病毒标志物治疗:是否禁食、输液、止血药,疗效如何病史:消化性溃疡、肝硬化、肿瘤病史,有无腹部手术史、输血史、肿瘤家族史、有无流行病区居住史 腹胀 + 呕血黑便 + 饮酒史:诱因:饮酒、饮食不当（进食粗糙或刺激性食物)、服用药物、劳累、剧烈呕吐伴随:有无腹痛、头晕、心悸、意识障碍检查：血常规、腹部B超、粪常规+隐血病史：消化性溃疡、肝硬化、肿瘤病史，有无腹部手术史、输血史、肿瘤家族史、有无流行病区居住史五、便血: 腹痛 + 黑便:诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、精神因素黑便：次数

26、、性状、量伴随：呕吐、呕血、腹痛、腹胀，有无头晕、心悸、意识障碍，有无反酸、嗳气病史：胃肠炎、消化性溃疡、慢性肝病、肝硬化、肿瘤病史，有无腹部手术史、肿瘤家族史 呕血 + 黑便:诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物)、服用药物、劳累、剧烈呕吐、精神因素伴随：腹痛、腹胀、反酸、嗳气、头晕、心悸、意识障碍病史：胃肠炎、消化性溃疡、慢性肝病、肝硬化、肿瘤病史，有无腹部手术史、输血史、肿瘤家族史 脓血便：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物)、服用药物、劳累、精神因素脓血便：次数、量、颜色、气味,脓血是否与粪便相混,有无肛门疼痛、肛周肿物、里急后重 伴随:呕吐、呕血、腹痛、腹胀,发热、乏力

27、、头晕、心悸，关节痛、皮疹、眼部症状检查:血常规、粪常规+隐血、粪病原学检查、肠镜或钡灌肠检查治疗：止泻药、抗菌药病史：有无细菌性痢疾、痔、炎症性肠病病史，有无疫区旅行、居住史，有无与感染性腹泻患者接触史 鲜血便：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累便血：次数、量、颜色，血是否与粪便相混，有无黏液、脓液，间歇性或持续性伴随:呕吐、呕血、腹痛、腹胀、腹泻或便秘，肛门疼痛、肛周肿物、里急后重，发热、头晕、心悸病史：有无细菌性痢疾、炎症性肠病、痔、肛裂、肿瘤病史，有无疫区旅行、居住史，有无肿瘤家族史 六、腹泻： 腹泻 + 黏液血便：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物)

28、、服用药物、劳累、精神因素腹泻：发作频率、持续时间，大便的性状、量、气味，有无脓血、黏液,有无里急后重，加重或缓解因素伴随：呕吐、呕血、腹痛、腹胀，发热、乏力、头晕、心悸,关节痛、皮疹、眼部症状检查:血常规、粪常规+隐血、粪病原学检查、肠镜或钡灌肠检查治疗：止泻药、抗菌药病史：有无细菌性痢疾、痔、炎症性肠病病史,有无疫区旅行、居住史，有无与感染性腹泻患者接触史 腹泻 + 腹痛/便血：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物)、服用药物、劳累、精神因素伴随：有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，有无发热、乏力、头晕、心悸病史：胃肠炎、炎症性肠病、结核病、细菌性或阿米巴痢疾、胃肠道肿瘤，有无与感染性腹泻患

29、者接触史 腹泻 + 腹痛 + 消瘦：诱因:饮酒、饮食不当(进食不洁或刺激性食物)、服用药物、劳累、精神因素伴随:有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，有无发热、乏力、头晕、心悸检查:血常规、粪常规+隐血、肿瘤标志物、肠镜或钡灌肠检查治疗：抗菌药病史：胃肠炎、炎症性肠病、结核病、细菌性或阿米巴痢疾、胃肠道肿瘤，腹部手术史、肿瘤家族史 腹泻 + 发热：男婴10个月诱因:感染、不洁饮食、饮食不当（哺乳或添加辅食不当）、季节因素伴随：有无呕吐、少尿、哭时少泪，有无咳嗽、流涕，有无惊厥病史：有无类似发作史、有无传染病接触史七、便秘： 产后便秘 + 体重无减轻：诱因：有无感染、顺产、盆腔手术、重大生活事件、服用药物

30、（抗抑郁药）排便情况:多久排便1次,量、性状、有无费力感、间断性或持续性、肛周情况伴随：有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀,有无腹部包块、便血、贫血检查:粪常规+隐血、腹部B超、肠镜治疗：通便药物病史：有无类似发作史，有无甲减、糖尿病、肠应激综合征病史，有无肿瘤、遗传病家族史 腹胀:部位、程度、起病缓急、发作时间、加重或缓解因素，是否停止排气、排便,与进食排便的关系八、黄疸: 黄疸:诱因：感染、饮酒、饮食不当(进食油腻或刺激性食物）、暴饮暴食、服用药物黄疸：最先出现部位、起病缓急、程度、有间歇性或进行性加重、有无尿黄、大便白陶土色伴随：恶心、呕吐、腹痛、腹胀，食欲减退、厌油腻食物，发热、寒战、皮肤瘙痒

31、、皮肤黏膜出血检查：血常规、尿常规、粪常规、腹部B超、肝功能治疗:保肝、利胆药物病史：肝脏、胰腺、胆道疾病,血液病、寄生虫病、肿瘤，腹部手术史、特殊服药史、输血史 尿色深 + 皮肤瘙痒:诱因:感染、饮酒、饮食不当（进食油腻或刺激性食物）、服用药物小便：具体尿色(深黄色或酱油色)，有无尿量改变皮肤瘙痒:部位、程度、有无皮肤、巩膜黄染伴随：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、食欲减退，发热、寒战、头晕、心悸,皮肤黏膜出血,大便颜色改变病史：肝脏、胰腺、胆道疾病,血液病、寄生虫病、肿瘤，腹部手术史、特殊服药史、输血史 黄疸 + 寒战高热 + 剑突下疼痛 +血压下降：诱因：饮酒、饮食不当（进食油腻或刺激性食物）、

32、暴饮暴食伴随:有无恶心、呕吐,有无头晕、心悸、神志改变，有无尿量改变检查：血常规、血胆红素、尿三胆、腹部B超、肝功能病史：有无类似发作史，有无胆囊炎、胆道结石、胰腺炎、消化性溃疡、肝肾疾病病史 巩膜黄染 + 面色苍白 + 乏力：诱因：感染、外伤、服用药物巩膜黄染：如何发现、有无皮肤黄染、瘙痒，有无尿黄、大便白陶土色面色苍白：如何发现、有无慢性失血(月经过多、痔出血、黑便）伴随：恶心、呕吐、腹痛、腹胀，发热、寒战，口腔溃疡、脱发、关节痛检查：血常规、尿常规、抗核抗体治疗：激素类药物病史:胆道疾病、慢性肾病、肝病、自身免疫性疾病、光过敏史、出血性疾病、风湿性疾病 黄疸：女婴7天诱因：感染、喂养不当

33、伴随:有无发热、纳差,呕吐、腹胀，有无面色苍白、尿黄、大便颜色变浅病史：父母血型、家族中有无黄疸、贫血、肝病患者九、消瘦： 多饮多尿 + 消瘦：诱因：有无劳累、精神因素、服用药物消瘦:体重减轻的程度、速度伴随:有无易饥、多食,有无心悸、易情绪激动、怕热多汗,有无发热、咳嗽、乏力、盗汗病史：有无糖尿病、结核病、肿瘤、甲亢、贫血、慢性腹泻，有无糖尿病家族史 易饥多食 + 消瘦：诱因：有无劳累、精神因素、服用药物、生活不规律伴随:(甲亢)易饥、多食、消瘦、心悸、怕热多汗、易情绪激动、手颤、颈粗、眼干、眼突 有无口渴、多饮、多尿有无发热、咳嗽、乏力、盗汗检查:血常规、甲状腺功能、甲状腺B超、心电图治疗

34、:抗甲状腺药物病史:有无甲亢、糖尿病、结核病、肿瘤、贫血、慢性腹泻，有无甲状腺功能亢进家族史 心悸 + 消瘦：诱因：劳累、感染、情绪激动、剧烈运动、有无饮浓茶、咖啡、服用药物伴随：有无胸闷、胸痛、呼吸困难，有无头晕、黑曚、晕厥，有无发热、咳嗽、咳痰， 有无易饥、多食、多汗，有无腹胀、少尿、下肢水肿检查:心电图、胸片、甲状腺功能检查治疗：抗心律失常药物病史:心脏病、高血压、糖尿病、贫血、甲亢、肾病、肝病、肺病、营养不良性疾病,心脏病家族史 多饮：口渴的程度、饮水量增加的情况多食：饥饿的程度、进食量增加的情况多汗：怕热的程度、发生部位及时间乏力：起病缓急、程度、有无头晕、心悸食欲减退：每日饮食量的

35、减少程度、饮食情况十、无尿： 输血后腰痛 + 无尿：诱因：输血血型是否相符、采血日期、血液储存情况无尿：发病诱因、起病缓急、持续时间、进展情况、尿量及尿色变化输血：输血原因、具体输血量 伴随：有无胸闷、呼吸困难,恶心、呕吐，高热、寒战，有无烦躁不安、意识障碍检查:血常规、血型、肝肾功、电解质治疗:糖皮质激素、血液透析病史：有无输血史（注意ABO、RH血型）、肾病、溶血性疾病病史一、 少尿： 少尿:诱因：受凉、呼吸道感染、外伤、大出血、休克，剧烈腹泻、脱水、服用肾毒性药物少尿:排尿频率、尿量减少的程度、具体的尿量、尿色、有无排尿困难伴随：尿频、尿急、尿痛，血尿、脓尿、泡沫尿， 有无发热、皮疹、关

36、节痛，心悸、下肢水肿、呼吸困难，腰背疼痛、下腹憋胀感检查:血常规、尿常规、尿病原学检查、腹部B超治疗：利尿剂病史：肾炎、肾脏疾病，泌尿系结石、肿瘤，心脏病、高血压、结缔组织病、腹部手术史，接触毒物史 血尿 + 少尿：诱因:受凉、呼吸道感染、劳累、服用药物、剧烈运动、泌尿器械检查伴随：尿频、尿急、尿痛，血尿、脓尿、泡沫尿， 有无发热、皮疹、关节痛，心悸、下肢水肿、呼吸困难，腰背疼痛、下腹憋胀感病史：肾炎、肾脏疾病，泌尿系结石、肿瘤，心脏病、高血压、结缔组织病，腹部手术史,肾脏病家族史 水肿 + 少尿：诱因：受凉、呼吸道感染、劳累、服用药物、情绪激动伴随：尿频、尿急、尿痛，血尿、脓尿、泡沫尿, 有

37、无发热、皮疹、关节痛，心悸、胸闷、呼吸困难，腹胀、腹痛、食欲减退病史：心脏病、高血压、肝肾疾病、结缔组织病、贫血、营养不良性疾病二、 多尿: 多尿：诱因：劳累、感染、精神紧张、饮食不规律、服用药物（利尿剂）多尿：排尿频率、具体的尿量、尿色、夜尿的次数、与日饮水量的关系伴随：有无尿频、尿急、尿痛,有无心悸、多汗、消瘦,有无口渴、喜冷饮、流食， 有无头晕、头痛、视觉障碍、听觉障碍检查:尿常规、血尿渗透压、血生化、头颅CT或MRI病史：肾脏疾病、泌尿系统肿瘤、中枢神经系统疾病、精神病、糖尿病、甲亢，遗传性疾病病史 多饮多尿 + 昏迷：诱因：劳累、感染、精神紧张、饮食不规律、停用药物（降糖药）伴随:有

38、无尿频、尿急、尿痛，有无心悸、多汗、消瘦，有无口渴、喜冷饮、流食, 有无恶心、呕吐、抽搐、呼气有无烂苹果味检查:血常规、血糖、尿糖及酮体、肝肾功能病史:糖尿病、中枢神经系统疾病、精神病、甲亢、肝肾疾病、遗传性疾病病史昏迷：首次发生或反复多次、起病缓急、发生过程、历时长短、演变过程 多食 + 多尿：诱因:劳累、精神因素、服用药物、生活不规律伴随：有无口渴、多饮、消瘦，有无心悸、怕热多汗、手颤、眼突、颈部变粗检查:血糖、尿糖、甲状腺功能检查、心电图病史：甲亢、糖尿病、结核病、肿瘤、肝肾疾病、相关疾病家族史三、 尿频、尿急、尿痛: 尿频尿急尿痛：诱因:受凉、感染、劳累、憋尿、接受导尿、尿道器械检查尿

39、频：排尿频率、每次的尿量、夜尿次数尿急:程度、有无尿失禁尿痛：部位、性质、程度、发作时间伴随：有无血尿、排尿困难、尿色改变,有无发热、寒战、盗汗、有无腰痛、腹痛、放射痛检查：血常规、尿常规、尿病原学检查、肾功能、腹部B超治疗：抗菌药病史：有无尿路感染反复发作史 有无结核病、肾病、泌尿系结石、盆腔疾病病史、糖尿病、腹部手术史、外伤史四、 血尿： 腰痛 + 血尿：诱因：劳累、感染、外伤、剧烈运动、泌尿器械检查血尿：尿量与尿色，有无血凝块,是否为全程血尿，为间歇性或持续性，与腰痛的关系伴随：有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、泡沫尿，有无发热、水肿,有无其他部位出血表现检查:尿常规、肾功能、腹部B超、尿

40、相差显微镜检查病史：类似发作史、泌尿系结石、高尿酸血症、甲旁亢、结核病、出血性疾病、肿瘤病史、腹部手术史 水肿 + 血尿:诱因：感染、劳累、外伤、服用药物、肾损害食物伴随:尿频、尿急、尿痛、排尿困难、泡沫尿，发热、腰痛、皮疹、关节痛，其他部位出血病史：肾炎、慢性肝肾疾病、结核病、泌尿系结石、结缔组织病、出血性疾病,腹部手术史五、 眩晕： 头晕 + 耳鸣 + 呕吐:诱因：劳累、精神因素、服用药物、外伤头晕：发作时间、频率、性质、持续时间，加重或缓解因素耳鸣：为低音调或高音调、为双侧或单侧、与头晕的关系伴随：视物旋转、视力改变，听力减退、耳痛，发热、心悸、出汗，口周及四肢麻木、站立或行走不稳检查：

41、血常规、头颅CT或MRI、颈椎X线片、血生化治疗：抗眩晕药、止吐药病史:有无类似发作史，晕动症、贫血、中耳炎、颈椎疾病、高血压、糖尿病病史六、 抽搐惊厥: 发热 + 惊厥：小儿诱因：受凉、受惊、呼吸道感染、饮食不当惊厥：惊厥前体温，发作时间、持续时间、发作表现，发作时有无意识丧失、大小便失禁、发绀惊厥停止后的精神状态伴随:有无头晕、头痛，咳嗽、呕吐，皮疹病史：有无类似发作史, 抽搐 + 昏迷：诱因：癫痫发作时的环境状态和因素癫痫发作：前驱症状，发作时间(清醒时、睡眠时、饥饿时)、持续时间、 对环境的反应，意识障碍、大小便失禁抽搐停止后的表现：头痛、遗忘、失语、意识障碍、肢体瘫痪检查：血钙、血糖

42、、脑电图、脑部CT治疗：抗癫痫药物病史：类似发作史、脑外伤、脑炎、脑膜炎、妊娠期子痫发作史、毒物或寄生虫接触史、热性惊厥家族史七、 意识障碍： 出汗 + 意识障碍 + 糖尿病病史：诱因：降糖药使用变化情况，服用安眠镇静药物，饮食不当（不洁或刺激性食物）、过度运动意识障碍:起病缓急、程度、持续时间、进展情况出汗：部位、程度、发生前有无饥饿感伴随：呼气时有无烂苹果味或大蒜味，有无恶心、呕吐,头晕、头痛，心悸、胸闷、呼吸困难检查：血糖、尿糖及酮体、心电图治疗:补液治疗病史：心脏病、高血压、脑血管疾病、神经精神疾病、甲亢、肝肾疾病、相关疾病家族史 呕吐 + 大蒜味 + 意识障碍:诱因：有无精神或行为异

43、常、大量酗酒、服用药物、接触毒物、周围有无空药品、遗书伴随：有无流涎、大汗、肌肉震颤、大小便失禁,有无胸闷、呼吸困难，有无头部受伤检查：血或呕吐物毒理学检查、肝肾功能治疗:阿托品、胆碱酯酶复活药病史：脑血管疾病、神经系统疾病、心脏病、高血压、糖尿病、肝肾疾病,精神病家族史 外伤后 + 意识障碍:受伤机制：受伤时间、具体部位、原因、受伤经过生命体征:有无呼吸、心率、脉搏、血压变化伴随：喷射性呕吐、四肢抽搐、或肢体活动障碍、外耳道、鼻孔流血流液病史：脑血管疾病、神经系统疾病、心脏病、高血压、手术史、癫痫发作史、精神病家族史 四肢无力 + 意识障碍：诱因：劳累、感染、饮酒、服用药物、受惊、精神刺激四

44、肢无力:起病缓急、程度、与XXX的关系伴随:有无眼球活动障碍、语言困难,有无吞咽困难、呼吸困难病史：脑血管疾病、神经系统疾病、心脏病、高血压、糖尿病、肝肾疾病，精神病家族史 沐浴时 + 意识障碍：诱因：饥饿、大量酗酒、感染、劳累、服用药物、接触毒物、精神刺激周围环境：浴室内通风情况、有无空药瓶、遗书伴随:恶心、呕吐,发热、多汗，肌肉震颤、大小便失禁，有无头部受伤病史:脑血管疾病、神经系统疾病、心脏病、高血压、糖尿病、肝肾疾病，精神病家族史 头痛 + 呕吐 + 意识障碍：诱因:剧烈运动、用力咳嗽、用力排便、饱餐、情绪激动、外伤伴随：有无发热、呼吸困难，语言障碍、肢体活动障碍，颈强直、抽搐、大小便失禁检查：头颅CT或MRI、脑脊液检查治疗：止吐药病史:有无类似发作史，脑动脉瘤、脑血管畸形、脑外伤、高血压病史，神经系统疾病、精神病家族史