血液透析患者高血压处理.pptx

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1、解放军第四五四医院肾内科解放军第四五四医院肾内科 蔡大勇蔡大勇血液透析患者的高血压管理lMHD高血压发病率高lMHD高血压风险高lMHD高血压特点lMHD高血压控制靶目标 一、MHD高血压发病率高2010年美国肾脏疾病年度报告1.2010 Atlas of chronic kidney disease in the United States.2.United States Renal Data System 2010 Annual Data Report.p44CKD患者高血压患病率高整体人群CKD1期高血压患病率(%)CKD45期CKD2期CKD3期MHD患者高血压患病率高 达标率低一项在

2、美国一项在美国25352535名透析患者中展开的调查显示：名透析患者中展开的调查显示：l86%86%的维持性血液透析（MHD）患者伴有高血压。l在MHD伴高血压患者中，仅30%患者血压得到有效控制，12%患者没有得到治疗，58%患者血压治疗不充分。Agarwal R.Am J Med.2003;115(4):291-297.58%30%12%一项针对全国一项针对全国2828个省市个省市20012001例血液透析患者例血液透析患者的调查显示：的调查显示：l中国透析患者的高血中国透析患者的高血压患病率高达压患病率高达81.5%81.5%。61.1.中国人民解放军肾脏病专业协作组中国人民解放军肾脏病

3、专业协作组.中国血液净化中国血液净化2005;4(5):235-238.2005;4(5):235-238.2.2.刘日光等。单中心血透登记刘日光等。单中心血透登记20102010年度报告。中华肾脏病杂志年度报告。中华肾脏病杂志 2011:27(10):739.2011:27(10):739.81.5%血透患者高血压达标率：血透患者高血压达标率：广州一项血透登记报告广州一项血透登记报告未达标未达标73.10%达标达标26.90%MHD患者高血压患病率高 达标率低 二、MHD高血压风险高高血压是MHD主要死亡风险之一lMHD患者高血压是其主要杀手l处理是否妥当是关键透析后患者血压与死亡风险的关系

4、54335433名名MHD SBPMHD SBP180mmHg180mmHg、110mmHg110mmHg死亡风险显著增加，死亡风险显著增加，呈呈“U”U”型关系型关系Zager PG,et al.Kidney Int 1998;54(2):561-569透析后患者血压与死亡风险的关系一项纳入一项纳入54335433名血液透析患者的研究显示：名血液透析患者的研究显示：透析透析后患者后患者DBPDBP90mmHg90mmHg的患者死亡风险显著增加的患者死亡风险显著增加Zager PG,et al.Kidney Int 1998;54(2):561-5691695916959例透析患者，初始透析时

5、例透析患者，初始透析时SBP120mmHgSBP150mmHgSBP150mmHg与死亡率增加与死亡率增加相关相关Stidley CA,et al.J Am Soc Nephrol 2006;17(2):513-520.透析患者透析前血压与死亡风险的关系透析患者透析前血压与死亡风险的关系透析患者心血管死亡风险增加透析患者心血管死亡风险增加9 9倍以上倍以上Journal of Clinical and Basic Cardiology 2001;4(2),97-100心血管死亡风险心血管死亡风险高血压高血压显著增加透析患者心血管事件发生风险显著增加透析患者心血管事件发生风险平均动脉压增加平均动

6、脉压增加10 mm Hg心血管风险变化心血管风险变化(%)44%0102030405039%48%新发心衰新发心衰左室肥厚左室肥厚新发缺血性新发缺血性心脏病心脏病P=0.02 P=0.05P=0.007 1.Luther JM Kidn Int 2008;73:667-6682.K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients.Am J Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1153.透析高血压患者平均动脉压每增加透析高血压患者平均动脉压每增加10mmHg，心

7、血管事件风险显著增加心血管事件风险显著增加降压降压治疗降低透析患者死亡风险治疗降低透析患者死亡风险8 8项随机对照前瞻性研究荟萃分析结果显示：项随机对照前瞻性研究荟萃分析结果显示：Heerspink HJL,et al.Lancet 2009;373:100915.8 8项随机对照前瞻性研究荟萃分析结果显示：项随机对照前瞻性研究荟萃分析结果显示：降压降压治疗显著降低透析患者全因死亡和心血管死亡的风险治疗显著降低透析患者全因死亡和心血管死亡的风险Heerspink HJL,et al.Lancet 2009;373:100915.三、MHD高血压特点u水钠潴留，容量负荷增加u肾素-血管紧张素-醛

8、固酮系统激活u交感神经系统兴奋u尿毒症毒素u重组人促红细胞生成素对血压的影响u内皮素依赖性血管扩张受损MHDMHD患者高血压患者高血压特点特点-影响因素多影响因素多u透析处方uPTH增高u透析液盐浓度Am J Kidney Dis 33:682-687，1999MHDMHD患者高血压特点患者高血压特点白天血压波动大、白天血压波动大、透析后透析后3-43-4小时下降的最低小时下降的最低透析间期进行性升高、诊室血压高估或低估透析间期进行性升高、诊室血压高估或低估透析中升高血压者间期血压始终高水平透析中升高血压者间期血压始终高水平，而而降低者透析后缓慢上升。降低者透析后缓慢上升。Clin J Am

9、Soc Nephrol 6:16841691,2011MHDMHD患者高血压特点患者高血压特点MHDMHD患者高血压特点患者高血压特点-水钠渚留和细胞外液增加水钠渚留和细胞外液增加水钠潴留引起细胞外液量增加水钠潴留引起细胞外液量增加血管反应性收缩防止器官高灌注内皮细胞ET、PDGF和FGF等表达改变血管反应性收缩使血压升高,同时血管反应性收缩使血管张力和剪切力增加Charra研究表明,通过限制饮食中盐的摄入、充分透析并保持理想干体重,无需服用降压药就可以使 85%90%的MHD患者的高血压得到控制。Moody WE,et al.Atherosclerosis.2012;223(1):86-94

10、.CADCKD RAAS激活激活氧化应激炎症胰岛素抵抗内皮功能障碍高血压动脉硬化 冠脉灌注减少动脉粥样硬化 MI卒中GFR下降PP，左室肥厚左心衰GFR下降MHDMHD患者高血压特点患者高血压特点-RAAS-RAAS异常激活异常激活l透析患者RAS系统激活是其血压升高的重要机制之一透析超滤肾动脉灌注压刺激球旁细胞RASRAS活性活性肾素分泌戴军，梅长林。中国血液净化戴军，梅长林。中国血液净化 20072007；6 6（1 1）:5-8.:5-8.MHDMHD患者高血压特点患者高血压特点-RAAS-RAAS异常激活异常激活l用微神经电图方法测得外周交感神经释放频率用微神经电图方法测得外周交感神经

11、释放频率3 3倍倍于于正常人正常人l可能的机制：尿毒症代谢产物活化了肾脏内化学受体起了可能的机制：尿毒症代谢产物活化了肾脏内化学受体起了重要作用。活化这些化学受体导致神经反射，沿传入旁路重要作用。活化这些化学受体导致神经反射，沿传入旁路到中枢神经系统，使交感神经传出张力升高，交感神经兴到中枢神经系统，使交感神经传出张力升高，交感神经兴奋性增加，其末梢释放儿茶酚胺增多，从而引起小动脉和奋性增加，其末梢释放儿茶酚胺增多，从而引起小动脉和静脉收缩、心输出量增加，使血压升高静脉收缩、心输出量增加，使血压升高MHDMHD患者高血压特点患者高血压特点-交感神经系统活性亢进交感神经系统活性亢进代谢产物代谢产

12、物尿毒症尿毒症肾脏内肾脏内化学受体化学受体释放释放儿茶酚胺儿茶酚胺交感神经交感神经系统兴奋系统兴奋CNSlEPOEPO相关性高血压发生率为相关性高血压发生率为20%20%，剂量剂量/Hb/Hb目标值依赖性血压升高，目标值依赖性血压升高，但血压升高但血压升高幅度小，收缩压幅度小，收缩压5-8mmHg/5-8mmHg/舒张压舒张压4-6mmHg4-6mmHgl大多发生于治疗的前大多发生于治疗的前3 3个月个月l易发者为治疗前有高血压、基础易发者为治疗前有高血压、基础HctHct值高及贫血快速纠正值高及贫血快速纠正者者l全血黏度增加，总外周阻力增加，全血黏度增加，总外周阻力增加，ET-IET-I增加

13、，直接缩血管增加，直接缩血管作用作用l合理的合理的EPOEPO剂量多不引起血压剂量多不引起血压升高升高MHDMHD患者高血压特点患者高血压特点-EPO-EPO相关性高血压相关性高血压1.Krapf R,et al.Clin J Am Soc Nephrol.2009 Feb;4(2)470-80.2.Abraham PA,et al.J Am Soc Nephrol.1991,2(4):927-36.四、MHD高血压控制靶目标既往既往lADAADA、NKFNKF、JNCJNC以及以及ISNISN推荐：推荐：CKD CKD患者高血压靶目标：患者高血压靶目标：13013080mmHg80mmHg以

14、下以下lK KDOQIDOQI：CKD CKD患者患者高血压靶高血压靶目标：目标：13013080mmHg80mmHg 尿尿蛋白超过蛋白超过1g1gd d：12512575mmHg75mmHg高血压控制目标变迁高血压控制目标变迁l 140/85 mmHg ESC/ESH 2013 140/85 mmHg ESC/ESH 2013 l 140/90 mmHg JNC8 2013140/90 mmHg JNC8 2013l 140/80 mmHg ADA 2014140/80 mmHg ADA 2014高血压控制目标变迁高血压控制目标变迁lK/DOQI 2005 guidelines on car

15、diovascular disease in dialysis patients-透析前血压透析前血压 140/90mmHg-透析后血压透析后血压130/80mmHg respectively(C)lK/DOQI 2006 update of hemodialysis adequacy guidelines-没有推荐血液透析患者血压控制目标值没有推荐血液透析患者血压控制目标值 lK/DOQI 2007 clinical practice guidelines for diabetes and CKD-CKD1-4期血压目标值期血压目标值 130/80mmHg(B)-没有推荐血液透析患者血压控制

16、目标值没有推荐血液透析患者血压控制目标值高血压控制目标变迁高血压控制目标变迁l糖尿病并收缩压（糖尿病并收缩压（SBPSBP）升高导致心血管事件的增加）升高导致心血管事件的增加 心血管心血管死亡增加一倍。死亡增加一倍。目标目标血压为血压为 130/80 mmHg130/80 mmHg JNC7 JNC7 20032003、ESC/ESH 2007 ESC/ESH 2007、ADAADA 20112011l靶目标定为靶目标定为SBP SBP 150 150 mmHgmmHg 使糖尿病使糖尿病患者非致死性心梗和致死性缺血性心脏病减患者非致死性心梗和致死性缺血性心脏病减少少54%54%，致死性和非致死

17、性心脏事件减少，致死性和非致死性心脏事件减少57%57%，卒中减少，卒中减少44%44%UKPDS UKPDS 英国糖尿病前瞻性研究英国糖尿病前瞻性研究,SHEP,SHEP高血压控制目标变迁高血压控制目标变迁透析后患者血压与死亡风险的关系54335433名名MHD SBPMHD SBP180mmHg180mmHg、110mmHg110mmHg死亡风险显著增加，死亡风险显著增加，呈呈“U”U”型关系型关系Zager PG,et al.Kidney Int 1998;54(2):561-569透析后患者血压与死亡风险的关系一项纳入一项纳入54335433名血液透析患者的研究显示：名血液透析患者的研

18、究显示：透析透析后患者后患者DBPDBP90mmHg90mmHg的患者死亡风险显著增加的患者死亡风险显著增加Zager PG,et al.Kidney Int 1998;54(2):561-5691695916959例透析患者，初始透析时例透析患者，初始透析时SBP120mmHgSBP150mmHgSBP150mmHg与死亡率增加与死亡率增加相关相关Stidley CA,et al.J Am Soc Nephrol 2006;17(2):513-520.透析患者透析前血压与死亡风险的关系透析患者透析前血压与死亡风险的关系SBP SBP 改变改变(透析后透析后 -透析前透析前)与全因死亡呈与全因

19、死亡呈 U U 型型关系关系SBP 30 mmHg SBP 30 mmHg 以内的患者预后较好，最佳为以内的患者预后较好，最佳为14mmHg14mmHgKidney International(2013)84,795802透析期血压变化的重要性！透析患者透析患者透析期血压变化与透析期血压变化与死亡风险的关系死亡风险的关系MHDMHD患者患者血压血压控制靶目标控制靶目标透析前血压透析前血压160/90mmHg160/90mmHg应适合大多数的血液透析患者应适合大多数的血液透析患者透析前血压透析前血压140/90mmHg140/90mmHg可能更适合年轻或预期存活大可能更适合年轻或预期存活大于于3

20、 3年的患者年的患者透析过程中血压平稳？下降（透析过程中血压平稳？下降（15mmHg15mmHg）？）？适度的高适度的高脂血症、高血压、高同型半胱氨酸血症、脂血症、高血压、高同型半胱氨酸血症、肥胖可肥胖可能能对对MHDMHD具有保护作用，改善患者的具有保护作用，改善患者的生存？生存？MHDMHD患者有待探讨证实的问题患者有待探讨证实的问题MHDMHD患者如何降压患者如何降压DietDiet：低盐饮食：低盐饮食Dry weightDry weight：达到干体重：达到干体重Dialysis timeDialysis time：延长透析时间长：延长透析时间长DenervationDenervati

21、on：肾动脉去交感神经：肾动脉去交感神经 DrugDrug：药物治疗：药物治疗 哪种降压药物推荐用于透析患者？哪种降压药物推荐用于透析患者？MHDMHD患者患者Levin NW,et al.Kidney Int 2010;77(4):273-84.RAASRAAS抑制剂抑制剂阻滞剂阻滞剂CCBCCBRAASRAAS过度活跃过度活跃交感神经性兴奋性增加交感神经性兴奋性增加钙离子过度内流钙离子过度内流推荐用于透析患者的降压药物的评估标准推荐用于透析患者的降压药物的评估标准降压疗效降压疗效在透析患者中的药代动力学在透析患者中的药代动力学耐受性耐受性独立的心保护作用独立的心保护作用其它保护作用其它保护

22、作用哪种降压药物推荐用于透析患者？哪种降压药物推荐用于透析患者？Levin NW,et al.Kidney Int 2010;77(4):273-84.EPOEPO相关性高血压的治疗相关性高血压的治疗l降低实际干体重降低实际干体重l正确应用正确应用EPOEPOl给予或增加给予或增加降压药降压药的的剂量剂量l恶性高血压恶性高血压者终止治疗者终止治疗，待血压控制满意后在从小剂量开，待血压控制满意后在从小剂量开始使用始使用EPOEPOEPOEPO升高血压不应看作是副作用升高血压不应看作是副作用Tsubakihara Y,et al.Ther Apher Dial.2010 Jun;14(3):240-75.日本指南指出EPO引起的轻度血压升高应当看作改善贫血带来的反应而非副作用小结lMHD高血压发病率高达，标率低lMHD高血压风险高，特别是透析期血压的变化与死亡风险密切相关lMHD高血压影响因素多lMHD高血压控制靶目标有待进一步评估修订谢谢您的聆听！谢谢您的聆听！谢谢您的聆听！谢谢您的聆听！