心脏检查幻灯片.ppt

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1、心心 脏脏 检检 查查(physical examination of heart)诊断基本功诊断基本功：正确选择仪器检查正确选择仪器检查提供参考提供参考 常规仪器检查不能发现：常规仪器检查不能发现：心音心音 杂音杂音 奔马律奔马律 交替脉交替脉视视 诊诊 (Inspection)二、二、心尖搏动心尖搏动(Apical impulse)由于心脏收缩时心脏摆动由于心脏收缩时心脏摆动 心尖冲击前胸壁心尖冲击前胸壁 (1)正常：正常：位于胸骨左缘第位于胸骨左缘第5肋间肋间 锁骨中线内锁骨中线内0.51.0cm，范围，范围2.0-2.5cm (2)心尖搏动位置的改变心尖搏动位置的改变 影响因素：横膈、

2、纵膈、心脏大小、体位影响因素：横膈、纵膈、心脏大小、体位 横隔移位：横隔移位：胸部疾病：胸部疾病：肺气肿：心尖搏动向下，可达第肺气肿：心尖搏动向下，可达第6肋间肋间 腹部疾病：腹部疾病：大量腹水、恶性肿瘤大量腹水、恶性肿瘤 胸廓或脊柱畸形胸廓或脊柱畸形 心脏疾病：心脏疾病：左室增大左室增大 左下移位左下移位 右室增大右室增大 左移位左移位 左右室均增大左右室均增大 左下移位、心脏向两侧扩大左下移位、心脏向两侧扩大 右位心右位心 病理情况：病理情况：搏动增强：左室肥大、甲亢、贫血、高热搏动增强：左室肥大、甲亢、贫血、高热 搏动减弱：搏动减弱：AMI、心肌病、心包积液、肺气、心肌病、心包积液、肺气

3、 肿、大量胸腔积液或积气肿、大量胸腔积液或积气 负性心尖搏动负性心尖搏动(inward impulse)心脏收缩时，心尖搏动内陷：心脏收缩时，心尖搏动内陷：粘连性心包炎粘连性心包炎 右室明显肥大右室明显肥大顺钟向转位：左心室后顺钟向转位：左心室后 移位移位胸骨左缘第胸骨左缘第34肋间搏动：肋间搏动：右室肥大右室肥大胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间搏动：肋间搏动：肺动脉高压、肺动脉扩张肺动脉高压、肺动脉扩张 正常青年人运动也可出现正常青年人运动也可出现 胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间搏动肋间搏动 主主A弓瘤、升主弓瘤、升主A扩张扩张触触 诊诊(Palpation)用以确定心界用以确定心界 判定心脏大小、形

4、状判定心脏大小、形状 包括包括绝对浊音界绝对浊音界和和相对浊音界相对浊音界 绝对浊音界：绝对浊音界：心脏左右缘不被肺遮盖的部分心脏左右缘不被肺遮盖的部分 相对浊音界：相对浊音界：心脏左右缘被肺遮盖的部分心脏左右缘被肺遮盖的部分 反映心脏实际大小反映心脏实际大小 1、叩诊要点：、叩诊要点：叩诊手法：间接叩诊法叩诊手法：间接叩诊法 仰卧位：仰卧位：左手叩诊板指与心缘垂直，即与肋间平行左手叩诊板指与心缘垂直，即与肋间平行 坐位：坐位：板指与肋间垂直板指与肋间垂直 (2)叩诊力度适中、均匀叩诊力度适中、均匀 按顺序进行按顺序进行:先叩左界，后叩右界先叩左界，后叩右界 由下而上，由外向内由下而上，由外向

5、内 心上界：心上界：指第指第3肋骨前端下缘以上肋骨前端下缘以上 心下界：心下界：第第3肋骨前端下缘以下肋骨前端下缘以下 由右室及左室心尖部组成的部份由右室及左室心尖部组成的部份 心底部浊音区：心底部浊音区：第第2肋间以上，相当于主动脉、肺动脉段肋间以上，相当于主动脉、肺动脉段 主动脉与左室交处向内凹陷，称为心腰主动脉与左室交处向内凹陷，称为心腰心包积液：心包积液：心界向两侧扩大心界向两侧扩大 坐位时心界呈三角形（烧瓶形）坐位时心界呈三角形（烧瓶形）仰卧位时心底部浊音区增宽仰卧位时心底部浊音区增宽 绝对浊音界和相对浊音界几乎相等绝对浊音界和相对浊音界几乎相等 肺实变或肿瘤：肺实变或肿瘤：如与心浊

6、音界重叠，心界叩不出如与心浊音界重叠，心界叩不出 大量腹水、腹腔肿瘤：大量腹水、腹腔肿瘤：心脏横位，叩诊心界扩大心脏横位，叩诊心界扩大 听听 诊诊(Ausculation)体位：体位：卧位卧位 坐位坐位 二尖瓣狭窄：左侧卧位二尖瓣狭窄：左侧卧位 主动脉关闭不全：坐位、上半身前倾主动脉关闭不全：坐位、上半身前倾 听诊器：听诊器：钟型钟型：低音低音 膜型膜型：高音高音 二尖瓣区二尖瓣区 心尖部（心尖搏动最强位置）心尖部（心尖搏动最强位置）肺动脉瓣区肺动脉瓣区 胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间主动脉瓣区主动脉瓣区 胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 胸骨左缘第三肋间

7、胸骨左缘第三肋间三尖瓣区三尖瓣区 胸骨左缘第胸骨左缘第4、5肋间肋间二、心脏听诊顺序二、心脏听诊顺序：一般按逆时针方向：一般按逆时针方向：二尖瓣区二尖瓣区 肺动脉瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区三尖瓣区 听诊特点：听诊特点：音调低，强度弱，持续时间短音调低，强度弱，持续时间短 在心尖部及其内上方听诊较清楚在心尖部及其内上方听诊较清楚 仰卧或左侧卧位清晰仰卧或左侧卧位清晰 坐位或立位时减弱或消失坐位或立位时减弱或消失 呼气末清楚呼气末清楚 可见于健康的儿童和青少年可见于健康的儿童和青少年 S1：主要取决心室收缩时二尖瓣、三间瓣位置：主要取决心室收

8、缩时二尖瓣、三间瓣位置 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄:P-R缩短，心室充盈减慢减少缩短，心室充盈减慢减少 心室收缩时二尖瓣位置最低心室收缩时二尖瓣位置最低 心室收缩时左室内压上升加速、收缩时心室收缩时左室内压上升加速、收缩时 间缩短间缩短瓣膜关闭震动幅度大瓣膜关闭震动幅度大 瓣膜病变严重瓣膜病变严重S1低弱低弱 心肌收缩力强、心动过速：心肌收缩力强、心动过速：高热、贫血、甲亢高热、贫血、甲亢 0AVB：心房、心室几乎同时收缩时心房、心室几乎同时收缩时-大炮音大炮音 S1：二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 心心室室舒舒张张期期过过度度充充盈盈二二尖尖瓣瓣漂漂浮浮心心室室收收缩前二尖瓣位置较高缩前二尖瓣位置较

9、高瓣膜关闭震动幅度小瓣膜关闭震动幅度小 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 P-R延长延长 心肌收缩力弱：心肌收缩力弱：心肌炎、心肌病、心肌炎、心肌病、AMI和左心衰竭和左心衰竭S1 强弱不等强弱不等：房颤、室速、：房颤、室速、0AVBS2：主要取决肺循环阻力、半月瓣解剖：主要取决肺循环阻力、半月瓣解剖 青少年青少年P2 A2 成年成年P2=A2 老年老年P2 100次次/分）分）似马奔跑时的蹄声似马奔跑时的蹄声奔马律是心肌严重受损病变的重要体征奔马律是心肌严重受损病变的重要体征 舒张早期奔马律舒张早期奔马律(protodiastolic gallop)：最常见最常见 实际上是病理性实际上是病理

10、性S3与与S1、S2构成的节律构成的节律 又称又称第三心音奔马律第三心音奔马律 产生的机制是产生的机制是舒张期舒张期心室负荷过重心室负荷过重 心肌张力减低心肌张力减低 心室壁顺应性减退心室壁顺应性减退 在舒张早期心房血液快速注入心室时在舒张早期心房血液快速注入心室时 引起已过度充盈的心室壁产生振动所致引起已过度充盈的心室壁产生振动所致 室性奔马律室性奔马律 据其来源：据其来源：左左、右右室奔马律室奔马律Ausculation-Extra cardiac sound听诊特点：听诊特点：1、听诊部位：、听诊部位：左室奔马律于心尖部或其内侧听诊清楚左室奔马律于心尖部或其内侧听诊清楚 呼气时响亮呼气时

11、响亮 右室奔马律于剑突下或胸骨左缘第右室奔马律于剑突下或胸骨左缘第5肋间肋间 吸气时响亮吸气时响亮 2、音调低、强度弱、音调低、强度弱 3、S2后，与后，与S1和和S2的间距相仿的间距相仿 4、频率常、频率常100次次/分分Ausculation-Extra cardiac sound生理性生理性S3与舒张早期奔马律鉴别：与舒张早期奔马律鉴别：前者多见于健康者，如青少年前者多见于健康者，如青少年 后者见于有严重器质性心脏病患者后者见于有严重器质性心脏病患者 前者前者HR100次次/分分 前者坐、立位时消失前者坐、立位时消失 后者不受体位影响后者不受体位影响 病理性病理性S3距距S2较远较远舒张

12、晚期奔马律舒张晚期奔马律(Late diastolic gallop):由病理性由病理性S4与与S1、S2构成的节律，也称构成的节律，也称第四心第四心音奔马律、房性奔马律、收缩期前奔马律音奔马律、房性奔马律、收缩期前奔马律 多由于心室舒张末期压力增高或顺应性降低多由于心室舒张末期压力增高或顺应性降低 心房收缩力增强所致心房收缩力增强所致 多见于因多见于因阻力负荷增高阻力负荷增高所致的心肌肥厚所致的心肌肥厚 如：高血压、肥厚性心肌病，主动脉瓣狭窄如：高血压、肥厚性心肌病，主动脉瓣狭窄 听诊特点：听诊特点：音调低、强度弱音调低、强度弱 距距S2较远，而离较远，而离S1较近较近(约前约前0.1S)；

13、于心尖部稍内侧听诊较清楚于心尖部稍内侧听诊较清楚舒张早、晚期奔马律舒张早、晚期奔马律(舒张期四音律舒张期四音律)：同时存在舒张早期和舒张晚期奔马律同时存在舒张早期和舒张晚期奔马律 听诊时可闻及四个心音听诊时可闻及四个心音 见于心肌病、心力衰竭见于心肌病、心力衰竭 如果心率过快、如果心率过快、PR间期过长，两音重叠，则间期过长，两音重叠，则为为重叠型奔马律重叠型奔马律(Summation gallop)(2)开瓣音开瓣音:听诊特点：听诊特点：二窄时二窄时S2后（后（0.07秒）出现一个高调而清脆的秒）出现一个高调而清脆的额外音额外音 呈拍击样呈拍击样 呼气时增强呼气时增强 听诊部位在心尖部及其内

14、侧听诊部位在心尖部及其内侧 机理：机理：MS时，舒张早期血流由左房快速流入左室时时，舒张早期血流由左房快速流入左室时弹性尚好的瓣叶弹性尚好的瓣叶快速开放后突然停止，使瓣叶震快速开放后突然停止，使瓣叶震动所致的拍击样声音动所致的拍击样声音(3)心包叩击音心包叩击音(pericardial Knock)听诊特点：听诊特点：在在S2后约后约0.1秒出现的中频、较响而短促的额秒出现的中频、较响而短促的额外心音外心音 心尖部和胸骨左缘明显心尖部和胸骨左缘明显 机理：机理：见于缩窄性心包炎见于缩窄性心包炎 为心包增厚，致使心室于舒张过程中突然停为心包增厚，致使心室于舒张过程中突然停 止，室壁振动所致止，室

15、壁振动所致Ausculation-Extra cardiac sound(4)肿瘤扑落音肿瘤扑落音(Tumor plop)听诊特点：听诊特点：于于S2 0.080.12S 性质类似开瓣音性质类似开瓣音 音调较低音调较低 心尖部其内侧胸骨左缘心尖部其内侧胸骨左缘3、4肋间听诊较清肋间听诊较清 随体位改变随体位改变 机理：机理：心房粘液瘤心房粘液瘤 心室舒张时瘤体进入左室，撞碰房、室壁所心室舒张时瘤体进入左室，撞碰房、室壁所 致致(5)收缩早期喷射音收缩早期喷射音(Early systolic ejection sound)听诊特点：听诊特点：又名收缩早期喀喇音又名收缩早期喀喇音(click)，为

16、高频爆，为高频爆裂样声音，高调、短促而清脆，裂样声音，高调、短促而清脆，S1后后0.050.07S，心底部听诊最清楚，心底部听诊最清楚 机理：机理：扩张扩张的肺的肺A或主或主A于心室射血时血管壁发生于心室射血时血管壁发生振动；或主振动；或主A、肺、肺A压力增高压力增高时，半月瓣用力开时，半月瓣用力开启；或半月瓣瓣启；或半月瓣瓣叶叶增厚突然开启时产生振动所致增厚突然开启时产生振动所致 按发生部位分：按发生部位分：肺肺A收缩期喷射音收缩期喷射音：肺：肺A办听诊区最响、吸气时办听诊区最响、吸气时减弱、呼气时增强。肺动脉高压，原发性肺动脉减弱、呼气时增强。肺动脉高压，原发性肺动脉扩张，肺狭，房缺，室缺

17、扩张，肺狭，房缺，室缺 主主A收缩期喷射音：收缩期喷射音：主主A办听诊区最响，不受呼办听诊区最响，不受呼吸影响：高血压，主狭，主闭吸影响：高血压，主狭，主闭(6)收缩中、晚期喷射音收缩中、晚期喷射音(Middle and late systolic clicks)听诊特点：听诊特点：S 1后后0.08S中期，中期，0.08S晚期晚期 高调、短促、清脆，如关门落锁的高调、短促、清脆，如关门落锁的Ka-Ta音音 心尖部及其内侧最响心尖部及其内侧最响 随体位的改变而变化随体位的改变而变化机理：机理：多见于二尖办脱垂，如同时并有收缩晚期杂音多见于二尖办脱垂，如同时并有收缩晚期杂音 则为二尖瓣脱垂综合征

18、则为二尖瓣脱垂综合征(7)医源性额外心音医源性额外心音 人工心脏起搏器音：人工心脏起搏器音：由起搏电极引起，由起搏电极引起，发生于发生于S1之前，之前，于心尖部胸于心尖部胸骨左缘第骨左缘第4、5肋间清晰肋间清晰 人工瓣膜音：人工瓣膜音：6、心脏杂音、心脏杂音(Cardiac murmurs)指心音和额外心音之外，由心室壁、瓣膜或血指心音和额外心音之外，由心室壁、瓣膜或血 管壁振动产生的异常声音管壁振动产生的异常声音 杂音性质判断对疾病诊断具有重要意义杂音性质判断对疾病诊断具有重要意义杂音产生的机制杂音产生的机制 血液在正常情况下于血管中呈血液在正常情况下于血管中呈层流层流(Luminar fl

19、ow),不产生杂音不产生杂音 在某些因素的作用下，层流变成了在某些因素的作用下，层流变成了湍流湍流 (Turbulent flow)，甚至，甚至旋涡旋涡(Vortices)时，时，心壁、心瓣膜、腱索、大血管壁发生振动，产心壁、心瓣膜、腱索、大血管壁发生振动，产 生杂音生杂音 血流加速血流加速:产生旋涡产生旋涡:发热、甲亢、剧烈运动后、贫血发热、甲亢、剧烈运动后、贫血 血流粘稠度降低血流粘稠度降低:易产生旋涡而产生杂音易产生旋涡而产生杂音:中、重度贫血中、重度贫血 瓣膜口狭窄或关闭不全瓣膜口狭窄或关闭不全:血流通过时产生旋涡，是产生杂音常见原因血流通过时产生旋涡，是产生杂音常见原因 器质性器质性

20、狭窄或关闭不全狭窄或关闭不全 相对性相对性狭窄或关闭不全狭窄或关闭不全 异常血流通道异常血流通道:室缺室缺 动脉导管未闭动脉导管未闭 心腔异常结构心腔异常结构:乳头肌或腱索断裂，断端在心腔内摆动，干乳头肌或腱索断裂，断端在心腔内摆动，干 扰血流，产生旋涡扰血流，产生旋涡 血管腔扩张或狭窄血管腔扩张或狭窄:动脉瘤、肾动脉狭窄动脉瘤、肾动脉狭窄心脏杂音听诊要点心脏杂音听诊要点:1、确定最响部位：、确定最响部位：与病变位置有关与病变位置有关2、确定传导方向：、确定传导方向：沿血流方向传导沿血流方向传导 确定杂音来源及病理性质确定杂音来源及病理性质(最响部位和传导方向最响部位和传导方向)二尖瓣关闭不全

21、二尖瓣关闭不全:向左腋下、左肩胛下传导向左腋下、左肩胛下传导 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄:向颈部、胸骨上窝传导向颈部、胸骨上窝传导 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全:向心尖部向心尖部3、确定出现的时期：、确定出现的时期：收缩期杂音收缩期杂音(systolic murmur)舒张期杂音舒张期杂音(diastolic murmur)連续性杂音連续性杂音(continuous murmur)双期杂音双期杂音 早期早期 中期中期 晚期晚期 全期杂音全期杂音 舒张期杂音和連续性杂音舒张期杂音和連续性杂音-器质性器质性 收缩期杂音收缩期杂音-器质性、功能性器质性、功能性4、确定性质：确定性质：不同病变产生杂

22、音的性质不同不同病变产生杂音的性质不同 按音色分为按音色分为:吹风样吹风样 隆隆样隆隆样 叹气样叹气样 机器样机器样 乐音样乐音样 鸟鸣样鸟鸣样 按音调分为按音调分为:柔和柔和 粗糙粗糙5、确定强度与形态：、确定强度与形态：杂音的强度取决于：杂音的强度取决于：狭窄程度狭窄程度 血流速度血流速度 压力阶差压力阶差 心肌收缩力心肌收缩力 收缩期杂音强度通常采用收缩期杂音强度通常采用Levine 6级分级法级分级法 杂音记录方法：杂音记录方法：2/6级级 3/6级及以上多为器质性级及以上多为器质性 级别级别 响度响度 听诊特点听诊特点 震颤震颤 1 最轻最轻 很弱，须仔细听诊才能听到很弱，须仔细听诊

23、才能听到 无无2 轻度轻度 较易听到，不太响亮较易听到，不太响亮 无无3 中度中度 明显的杂音，较响亮明显的杂音，较响亮 无或可能有无或可能有 4 响亮响亮 杂音响亮杂音响亮 有有 5 很响很响 杂音很强，且向四周甚至背部传导杂音很强，且向四周甚至背部传导 明显明显6 最响最响 杂音震耳，既使听诊器离胸壁一定杂音震耳，既使听诊器离胸壁一定 强烈强烈 距离也能听到距离也能听到 杂音的形态：杂音的形态：指心动周期中强度变化规律指心动周期中强度变化规律 心音图记录心音图记录 有有5种：种：递增型递增型(MS)递减型递减型(AI)递增递减型（菱形）递增递减型（菱形）(AS)连续型连续型(PDA)一贯型

24、一贯型(MI)6、体位、呼吸和运动对杂音的影响：、体位、呼吸和运动对杂音的影响：体位改变：体位改变：某些体位某些体位使一些杂音容易听到使一些杂音容易听到 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄:左侧卧位杂音明显左侧卧位杂音明显 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全:坐位前倾杂音明显坐位前倾杂音明显 二、三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全二、三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全:仰卧时杂音仰卧时杂音 更明显更明显 体位快速改变：体位快速改变：可使回心血量、血液的重新分可使回心血量、血液的重新分 布发改变布发改变 卧、蹲位突然立位卧、蹲位突然立位:杂音减弱杂音减弱:二、三尖瓣和肺、主动脉瓣关闭二、三尖瓣和肺、主动脉瓣关闭 不全不全 杂音增强

25、杂音增强:肥厚性梗阻性心肌病肥厚性梗阻性心肌病 呼吸运动：呼吸运动：通过影响左、右心的排血量及心脏的位置而通过影响左、右心的排血量及心脏的位置而 影响杂音的强度影响杂音的强度 深吸气时深吸气时:右心排血增多，心脏发生顺钟向转位右心排血增多，心脏发生顺钟向转位 三尖瓣更贴近胸壁，使右心发生的杂三尖瓣更贴近胸壁，使右心发生的杂 音（三窄、三漏、肺窄、肺漏）增强音（三窄、三漏、肺窄、肺漏）增强 深呼气时深呼气时:左心发生的杂音（如二窄、二漏、主左心发生的杂音（如二窄、二漏、主 窄、主漏）增强窄、主漏）增强 Valsalva动作动作:深吸气后紧闭声门用力做呼气动作深吸气后紧闭声门用力做呼气动作 胸腔压

26、力增高胸腔压力增高,回心血量回心血量 减少减少 左、右心发生的杂音均减弱左、右心发生的杂音均减弱 特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音增强特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音增强 运动时：运动时：心率增快，循环血量增加，心排出量增加，血心率增快，循环血量增加，心排出量增加，血 流速度加速流速度加速 器质性杂音增强器质性杂音增强 常可发生较弱的杂音常可发生较弱的杂音 杂音的临床意义杂音的临床意义 杂音对判定心血管疾病有重要意义杂音对判定心血管疾病有重要意义 但不能据此来确定有无心脏病但不能据此来确定有无心脏病 根据产生杂音的部位有无器质性变化：根据产生杂音的部位有无器质性变化：功能性杂音功能性杂音 器质

27、性杂音器质性杂音 根据杂音的临床意义部位：根据杂音的临床意义部位：病理性杂音病理性杂音 生理性杂音生理性杂音 功能性杂音功能性杂音:生理性杂音生理性杂音 全身疾病造成血流动力学改变全身疾病造成血流动力学改变 有临床病理意义相对性关闭不全或狭窄有临床病理意义相对性关闭不全或狭窄 限于收缩期、心脏无增大、杂音柔和、吹风限于收缩期、心脏无增大、杂音柔和、吹风 样样 病理性杂音病理性杂音:有临床病理意义相对性关闭不全或狭窄与器有临床病理意义相对性关闭不全或狭窄与器 质性病变质性病变(杂音部位有器质性病变杂音部位有器质性病变)统称统称收缩期生理性和器质性杂音鉴别收缩期生理性和器质性杂音鉴别鉴别点鉴别点生

28、理性生理性器质性器质性年龄年龄儿童、青少年儿童、青少年不定不定部位部位肺肺A办区、心尖部办区、心尖部不定不定性质性质柔和、吹风样柔和、吹风样粗糙、吹风样高调粗糙、吹风样高调持续时间持续时间短促短促较长较长强度强度3/6级常伴有级常伴有传导传导局限局限沿血流方向，广沿血流方向，广 杂音的特点和意义杂音的特点和意义 收缩期杂音收缩期杂音 二尖瓣区二尖瓣区 功能性：功能性：发热、运动、贫血、妊娠、甲亢发热、运动、贫血、妊娠、甲亢 杂音性质柔和、吹风样；强度杂音性质柔和、吹风样；强度2/6 时限短；局限时限短；局限(传导传导)；无震颤；无震颤 相对性：相对性：左心扩大左心扩大(高心病，扩心、缺血性心肌

29、高心病，扩心、缺血性心肌 病、贫血性心脏病病、贫血性心脏病)；特点如上；特点如上 器质性：器质性：风心病二尖瓣关闭不全；二尖瓣脱垂风心病二尖瓣关闭不全；二尖瓣脱垂 杂音性质粗糙、吹风样；强度杂音性质粗糙、吹风样；强度3/6；时限长，甚全收缩期；向左腋下传导时限长，甚全收缩期；向左腋下传导 可有震颤可有震颤 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 生理性：生理性：多见，常发生在儿童、青少年多见，常发生在儿童、青少年 杂音性质柔和、吹风样；强度杂音性质柔和、吹风样；强度2/6；时限短时限短,局限局限(传导传导)；无震颤；无震颤 相对性：相对性：见于肺见于肺A高压，肺血增多所致的肺高压，肺血增多所致的肺A 扩张扩张(

30、二尖瓣狭窄、房缺二尖瓣狭窄、房缺)。杂音性质。杂音性质 同上同上,P2亢进亢进 器质性：器质性：肺肺A瓣狭窄瓣狭窄,杂音性质粗糙、喷射样；杂音性质粗糙、喷射样；强度强度 3/6；时限长；可有震颤；时限长；可有震颤,P2减减 弱弱 主动脉瓣区主动脉瓣区 相对性相对性:见于升主见于升主A扩张扩张(高血压、动脉粥样硬高血压、动脉粥样硬 化。杂间音性质同肺化。杂间音性质同肺A办相对性狭窄办相对性狭窄 常有常有A2亢进亢进 器质性器质性:见于各种原因引起的主见于各种原因引起的主A瓣狭窄瓣狭窄 杂音性质粗糙、喷射样；强度杂音性质粗糙、喷射样；强度 3/6；时限长；向颈部传导，可有震颤。且时限长；向颈部传导

31、，可有震颤。且 A2减弱减弱 三尖瓣区三尖瓣区 相对性：相对性：见于右心扩大见于右心扩大(二窄并右心衰竭、肺二窄并右心衰竭、肺 心心)。杂音吹风样、柔和；强度小于。杂音吹风样、柔和；强度小于 3/6；吸气时增强。杂音可随病情的；吸气时增强。杂音可随病情的 好转，右心室腔的缩小而消失好转，右心室腔的缩小而消失 器质性：器质性：极少见，听诊类似于二尖瓣关闭不极少见，听诊类似于二尖瓣关闭不 全，但不传导至腋下，但有颈静脉、全，但不传导至腋下，但有颈静脉、肝脏收缩期搏动。肝脏收缩期搏动。舒张期杂音舒张期杂音 二尖瓣区二尖瓣区 器质性：器质性：见于风心病。杂音为心尖部舒张中、见于风心病。杂音为心尖部舒张

32、中、晚期隆隆样、递增型，较局限，不晚期隆隆样、递增型，较局限，不 向远处传导，常有震颤，向远处传导，常有震颤，S1亢进亢进 可闻及开瓣音可闻及开瓣音 相对性：相对性：见于主见于主A瓣关闭不全，此时左室血瓣关闭不全，此时左室血 容量增多及舒张期压力增高，使二容量增多及舒张期压力增高，使二 尖瓣处于较高位置，呈相对性狭窄尖瓣处于较高位置，呈相对性狭窄 产生杂音，称产生杂音，称Austin-Flint杂音杂音器质性器质性相对性相对性杂音特杂音特点点舒张中、晚期，粗糙的隆舒张中、晚期，粗糙的隆隆样，递增型，常有震颤。隆样，递增型，常有震颤。舒张早期，柔和，舒张早期，柔和，递减型，无震颤递减型，无震颤拍

33、击性拍击性S1常有常有无无开瓣音开瓣音可有可有无无房颤房颤常有常有无无X线心线心影影呈二尖瓣型，右室、左房呈二尖瓣型，右室、左房大大呈主动脉型，左呈主动脉型，左室增大室增大二尖瓣器质性与相对性狭窄的鉴别二尖瓣器质性与相对性狭窄的鉴别 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 器质性：器质性：病变病变(风心、先心风心、先心)少见少见 相对性：相对性：关闭不全多见，为肺动脉扩张所致关闭不全多见，为肺动脉扩张所致 (如二尖瓣狭窄、肺心、原发性肺动如二尖瓣狭窄、肺心、原发性肺动 脉高压脉高压)，此时所产生的杂音为此时所产生的杂音为 Graham Steel杂音，听诊于胸骨左杂音，听诊于胸骨左 缘第二肋间最响，向第三肋间传

34、导缘第二肋间最响，向第三肋间传导 为吹风或叹气样、递减型，平卧位为吹风或叹气样、递减型，平卧位 及吸气时增强，常有及吸气时增强，常有P2亢进亢进 主动脉瓣区主动脉瓣区 见于风心、先心、主动脉瓣脱垂、梅毒性升见于风心、先心、主动脉瓣脱垂、梅毒性升 主动脉炎，马凡氏综合征等所致的主动脉瓣主动脉炎，马凡氏综合征等所致的主动脉瓣 关闭不全关闭不全 为为舒张早期、递减的、叹气样的杂音，常向舒张早期、递减的、叹气样的杂音，常向 胸骨左缘和心尖部传导，坐位前倾、主动脉胸骨左缘和心尖部传导，坐位前倾、主动脉 瓣第二听诊区听诊清楚瓣第二听诊区听诊清楚 其他：其他：連续性杂音連续性杂音(如如PDA时时Gibson

35、杂音杂音)常见常见于先心病动脉导管未闭。杂音粗糙、响亮、持续于先心病动脉导管未闭。杂音粗糙、响亮、持续整个心脏周期。整个心脏周期。心包磨擦音心包磨擦音(Pericardial friction sound)听诊特点听诊特点 粗糙，呈搔抓样，与心跳一致，与呼吸无关，粗糙，呈搔抓样，与心跳一致，与呼吸无关，屏气时磨擦音仍出现，胸骨左缘屏气时磨擦音仍出现，胸骨左缘3、4肋音最响，肋音最响，坐位前倾时明显坐位前倾时明显 与胸膜磨擦音主要区别是屏住呼吸时胸膜磨擦与胸膜磨擦音主要区别是屏住呼吸时胸膜磨擦 音消失，心包磨擦音仍存在音消失，心包磨擦音仍存在血血 管管 检检 查查脉脉 搏搏 方法：方法：触诊，脉

36、搏计描记，表浅动脉，检查者手指并触诊，脉搏计描记，表浅动脉，检查者手指并 拢，两侧均需触诊拢，两侧均需触诊 内容：内容：脉率、脉律、脉搏的紧张度和动脉壁的弹性、脉率、脉律、脉搏的紧张度和动脉壁的弹性、强弱、波形强弱、波形 脉脉 率率 正常成人脉率为正常成人脉率为60 100次次/分分 在某些生理和病理情况下脉率可加快在某些生理和病理情况下脉率可加快(速脉速脉)或或 减慢减慢(缓脉缓脉)注意脉率与心率是否一致注意脉率与心率是否一致 脉脉 律律 正常人脉律规整正常人脉律规整 在心律失常时，可出现脉律不整在心律失常时，可出现脉律不整 如房颤、早搏如房颤、早搏脉搏的紧张度动脉壁的弹性：脉搏的紧张度动脉

37、壁的弹性：紧张度与血压紧张度与血压(SBP)有关有关 正常的动脉管壁光滑柔软，有一定的弹性正常的动脉管壁光滑柔软，有一定的弹性 强弱强弱:决决定定于于心心输输出出量量、脉脉压压、血血管管阻阻力力的的大大小小，洪洪脉脉、细脉细脉脉波：脉波：正常脉波：正常脉波：A波：波：收缩早期，左室射血冲击主动脉壁所致收缩早期，左室射血冲击主动脉壁所致 B波波：收收缩缩中中、晚晚期期，血血流流部部分分逆逆反反冲冲击击动动脉脉壁壁C波：波：舒张期折回后又向前、主动脉壁弹性回缩舒张期折回后又向前、主动脉壁弹性回缩Vascular exam-Pulse 水冲脉水冲脉(water hammer pulse)：脉脉搏搏骤

38、骤起起骤骤落落，如如潮潮水水冲冲涌涌，由由于于脉脉压压増増大大所所致致。见见于于甲甲亢亢、严严重重贫贫血血、动动脉脉导导管管未未闭闭、动动静静脉漏、主脉漏、主A瓣关闭不全瓣关闭不全 交替脉交替脉(pulsus alternans)：节节律律规规则则，强强弱弱交交替替的的脉脉搏搏，由由于于左左室室收收缩缩力力强强弱弱交交替替所所致致。为为左左室室心心力力衰衰竭竭的的体体征征见见于于高高心心病、急性心肌梗死、主病、急性心肌梗死、主A瓣关闭不全。瓣关闭不全。奇奇 脉脉(paradoxical pulse)：平平静静吸吸气气时时脉脉搏搏明明显显减减弱弱甚甚至至消消失失的的现现象象。测测血血压压于于吸吸

39、气气时时动动脉脉音音明明显显减减弱弱，且且伴伴有有血血压压较较呼呼气气时时降降低低10mmHg以以上上。见见于于心心包包积积液液、缩缩窄窄性性心包炎心包炎 无脉症：无脉症：血血 压压(Blood pressure)测量方法测量方法 直接法：直接法：不受周围动脉收缩的影响不受周围动脉收缩的影响 间接法：间接法：袖带加压法：简便、易行袖带加压法：简便、易行 易受多种因素影响易受多种因素影响 汞柱式汞柱式 弹簧式弹簧式 电子血压计电子血压计 半小时内禁烟、禁咖啡半小时内禁烟、禁咖啡 安静状态下休息安静状态下休息5分钟分钟 仰卧位或坐位仰卧位或坐位 上肢伸直并轻度外展上肢伸直并轻度外展 肘部置于心脏同

40、一水平肘部置于心脏同一水平 袖带下缘在肘窝上袖带下缘在肘窝上2-3 cm 血压至少测量血压至少测量2次次 袖带宽度：成人标准袖带宽度：成人标准1213 cm；加宽；加宽20 cm；儿童儿童78 cm Korotkoff分期（分期（5期）确定期）确定SBP和和DBP 1期：响亮拍击声：收缩压期：响亮拍击声：收缩压 2期：柔和吹风样杂音期：柔和吹风样杂音 3期：压力降低期：压力降低-动脉动脉血血流量增加流量增加-拍击声拍击声 4期：音调沉闷期：音调沉闷 5期：声音消失期：声音消失脉压：收缩压脉压：收缩压-舒张压舒张压平均动脉压：舒张压平均动脉压：舒张压+1/3脉压脉压 血压标准血压标准(1999)

41、Blood pressure 血压变动意义血压变动意义 高血压：排除干扰高血压：排除干扰 至少测量至少测量3次非同日血压次非同日血压 低血压低血压:90/60mmHg以下以下 两上肢血压不对称两上肢血压不对称:正常两上肢血压差别正常两上肢血压差别 可为可为5-10mmHg 上下肢血压差异：上下肢血压差异：下肢可高上肢下肢可高上肢2040mmHg 脉脉压压改改变变：增增大大-见见于于甲甲亢亢、动动脉脉硬硬化化等等；减小减小-见于主狭、心包积液等。见于主狭、心包积液等。动态血压动态血压(Ambulary blood pressure monitoring,ABPM)波动大波动大 白大衣现象白大衣现

42、象 低血压现象低血压现象 降压效果差降压效果差参考标准：参考标准：24 hrs:130/80 mmHg Day time:135/85mmHg Night time:125/75mmHg Two peak:8am10am;4pm6pm Two trough:1pm3pm;oam4am 勺型：勺型：MAP(night-day)/day10%血管杂音及周围血管征血管杂音及周围血管征静脉杂音静脉杂音 静脉压力低静脉压力低,不易出现涡流不易出现涡流,杂音不明显杂音不明显 颈静脉杂音颈静脉杂音:见于见于颈根部近锁骨处。颈根部近锁骨处。颈静脉血液快速回流入上腔静脉颈静脉血液快速回流入上腔静脉 营营声、右侧

43、、低调、柔和、连续性营营声、右侧、低调、柔和、连续性 坐位及站立明显坐位及站立明显 动脉杂音动脉杂音：见于周围动脉、肺动脉、冠状动脉见于周围动脉、肺动脉、冠状动脉 甲亢：局部血流丰富甲亢：局部血流丰富 多发性大动脉炎多发性大动脉炎 肾动脉狭窄：上腹、腰背部肾动脉狭窄：上腹、腰背部周围血管征周围血管征 脉压增大：脉压增大：水冲脉水冲脉(water hammer pulse)枪击音枪击音(pistol shot sound)：股动脉短促，如射枪：股动脉短促，如射枪 Duroziez双重杂音：稍加压股动脉，双期吹风样双重杂音：稍加压股动脉，双期吹风样 杂音杂音 毛细血管搏动征毛细血管搏动征(capi

44、llary pulsation)手指轻压指甲末端玻片、轻压口唇黏膜，使局手指轻压指甲末端玻片、轻压口唇黏膜，使局 部发白，心脏收缩舒张时出现规则红、白交替部发白，心脏收缩舒张时出现规则红、白交替 见于见于 主动脉瓣重度关闭不全主动脉瓣重度关闭不全 甲亢甲亢 重度贫血重度贫血循环系统常见疾病的循环系统常见疾病的主要症状和体征主要症状和体征二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(mitral stenosis)常见的心脏瓣膜病常见的心脏瓣膜病 主要病因为风湿性主要病因为风湿性 遗留的慢性心脏瓣膜损害遗留的慢性心脏瓣膜损害 近年呈下降趋势近年呈下降趋势 老年人退行性瓣膜钙化老年人退行性瓣膜钙化增多增多 正常二尖瓣口径

45、面积正常二尖瓣口径面积:4.0 6.0cm瓣口狭窄程度分为三度：瓣口狭窄程度分为三度：轻度狭窄：瓣口面积缩小至轻度狭窄：瓣口面积缩小至2.0cm中度狭窄：瓣口面积缩小至中度狭窄：瓣口面积缩小至1.5cm重度狭窄：瓣口面积重度狭窄：瓣口面积1.0cm 病理解剖改变病理解剖改变:瓣叶交界处发生瓣叶交界处发生:炎症炎症 水肿水肿 相互粘连相互粘连 融合融合 严重病变时瓣膜严重病变时瓣膜 增增厚厚 硬化硬化 健索缩短健索缩短 相互粘连相互粘连 造成瓣膜狭窄进一步加重造成瓣膜狭窄进一步加重 根据狭窄程度和代偿状态分为三期：根据狭窄程度和代偿状态分为三期：代偿期：代偿期：瓣口面积减少至瓣口面积减少至2.0

46、cm 左房排血受阻左房排血受阻 代偿性扩张和肥厚代偿性扩张和肥厚 增强左房容量和收缩增强左房容量和收缩 增加瓣口血流量增加瓣口血流量左房失代偿：左房失代偿：辨口面积减小到辨口面积减小到1.5cm 左房压进一步升高左房压进一步升高 瓣口面积为瓣口面积为1.0cm，左房压显著增高。，左房压显著增高。左房失代偿左房失代偿 左心房与肺静脉之间无瓣膜左心房与肺静脉之间无瓣膜 肺静脉和肺毛细血管压升高肺静脉和肺毛细血管压升高 血管扩张、瘀血血管扩张、瘀血 间质性肺水肿和肺血管壁增厚间质性肺水肿和肺血管壁增厚 肺顺应性降低肺顺应性降低呼吸困难呼吸困难右心衰竭期：右心衰竭期：长期肺动脉高压长期肺动脉高压 右心

47、室负荷增加右心室负荷增加 右心室肥厚与扩张右心室肥厚与扩张 右心衰竭右心衰竭【症状症状】呼吸困难呼吸困难 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 休息时呼吸困难休息时呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难 急性肺水肿急性肺水肿 咳嗽咳嗽 活动或夜间睡眠活动或夜间睡眠 劳累时加重劳累时加重 多为干咳多为干咳 咯血咯血 血丝痰：支气管内膜微血管或肺泡内血丝痰：支气管内膜微血管或肺泡内 毛细血管破裂毛细血管破裂 大量鲜血：粘膜下支气管静脉破裂大量鲜血：粘膜下支气管静脉破裂 粉红色泡沫粉红色泡沫痰：痰：急性肺水肿急性肺水肿声嘶：声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神扩大的左房和肺动脉压迫

48、左喉返神经致其麻痹经致其麻痹 吞咽困难：吞咽困难：左心房明显扩张压迫食管左心房明显扩张压迫食管【体征体征】视：视：二尖瓣面容：两颧红色二尖瓣面容：两颧红色 口唇轻度发绀口唇轻度发绀 心尖搏动向左移位心尖搏动向左移位 触：触：心尖搏动左移心尖搏动左移 心尖部舒张期震颤：左侧卧明显心尖部舒张期震颤：左侧卧明显 叩：叩：梨形心界梨形心界 听：听：心尖区低调、隆隆样、舒张中晚期心尖区低调、隆隆样、舒张中晚期递递 增型杂音，左侧卧位时更明显增型杂音，左侧卧位时更明显 最重要而最重要而有特征性的体征有特征性的体征 心尖区心尖区S1亢进亢进 拍击音（开瓣音）：心尖区内侧紧跟拍击音（开瓣音）：心尖区内侧紧跟S

49、2S2后的发生高调、短促、响亮的声音后的发生高调、短促、响亮的声音-瓣膜瓣膜弹性及活动度尚好弹性及活动度尚好 肺动脉肺动脉P2P2亢进及分裂：亢进及分裂：肺动脉高压肺动脉高压 主动脉压力低于正常主动脉压力低于正常 两瓣不能同步关闭两瓣不能同步关闭 Graham Stee11Graham Stee11杂音：杂音：肺动脉扩张肺动脉扩张 肺动脉瓣相对关闭不全肺动脉瓣相对关闭不全 肺动脉瓣区肺动脉瓣区舒张早期杂音舒张早期杂音 胸骨左第胸骨左第4 4、5 5肋间收缩期吹风性杂音：肋间收缩期吹风性杂音：右室扩大伴三尖瓣关闭不全右室扩大伴三尖瓣关闭不全 晚期患者可出现心房颤动晚期患者可出现心房颤动二尖瓣关闭

50、不全二尖瓣关闭不全(mitral insufficiency)急性与慢性两种类型急性与慢性两种类型 急性急性:感染感染 缺血坏死缺血坏死 引起腱索断裂或乳头肌坏死引起腱索断裂或乳头肌坏死 病情危急病情危急 预后严重预后严重 慢性慢性:风湿性风湿性 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 冠心病乳头肌功能失调冠心病乳头肌功能失调 老年性二尖瓣退行性变老年性二尖瓣退行性变左心房收缩期接收：左心房收缩期接收：左心室反流至左心房左心室反流至左心房 肺静脉回流至左心房肺静脉回流至左心房 左房压力增加左房压力增加左心室舒张期接收：左心室舒张期接收：左心室来不及代偿，其急性扩张能力有限左心室来不及代偿，其急性扩张能力有限左左