流行性出血热()描述.ppt

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1、流行性出血热南南 京京 市市 第第 二二 医医 院院南京大学医学院教学医院南京大学医学院教学医院姚文虎姚文虎l流行性出血热流行性出血热(EHF)，又名肾综合征出血又名肾综合征出血热热(HFRS)，属于病毒性出血热中的一种，属于病毒性出血热中的一种，为自然疫源性疾病。临床上以发热、休为自然疫源性疾病。临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为主要克、充血出血和急性肾功能衰竭为主要表现。本病流行于世界表现。本病流行于世界 许多国家，我国许多国家，我国是高疫区。是高疫区。病原学病原学 病原学病原学 l流行性出血热病毒属布尼亚病毒科汉坦流行性出血热病毒属布尼亚病毒科汉坦病毒属。为单链病毒属。为单链

2、RNA病毒，形态呈圆形病毒，形态呈圆形或卵圆形，有双层包膜，平均直径为或卵圆形，有双层包膜，平均直径为80115nm。其基因其基因RNA可分为大、中、可分为大、中、小三个片段，即小三个片段，即L、M和和S。其中其中S基因编基因编码核衣壳蛋白码核衣壳蛋白(NP)；M基因编码膜蛋白，基因编码膜蛋白，是一种糖蛋白；是一种糖蛋白；L基因编码聚合酶。核基因编码聚合酶。核衣壳蛋白抗原性强，抗体出现早，可用衣壳蛋白抗原性强，抗体出现早，可用于早期诊断。于早期诊断。病原学病原学lEHFV抵抗力弱，不耐热和不耐酸，高于抵抗力弱，不耐热和不耐酸，高于37和和pH50以下易灭活，以下易灭活，5630分钟分钟和和10

3、01分钟可灭活。对紫外线及一般分钟可灭活。对紫外线及一般消毒剂如酒精、碘酒、乙醚、氯仿和去消毒剂如酒精、碘酒、乙醚、氯仿和去氧胆酸盐等均敏感。氧胆酸盐等均敏感。汉坦病毒的血清分型汉坦病毒的血清分型l血清型血清型 致病情况致病情况 宿主动物宿主动物 流行地区流行地区型型 汉滩病毒汉滩病毒 重型重型 黑线姬鼠黑线姬鼠 中国、韩国中国、韩国型型 汉城病毒汉城病毒 中型中型 褐家鼠褐家鼠 中国、韩国、中国、韩国、大白鼠大白鼠 日本日本 型型 普马拉病毒普马拉病毒 轻型轻型 棕背平棕背平 欧洲、俄国欧洲、俄国型型 希望山病毒希望山病毒 未明未明 草原田鼠草原田鼠 美国美国贝尔格莱德病毒贝尔格莱德病毒 重

4、型重型 黄颈姬鼠黄颈姬鼠 南斯拉夫南斯拉夫泰国病毒泰国病毒 未明未明 泰国泰国索托帕拉雅病毒索托帕拉雅病毒 未明未明 棉鼠棉鼠 印度印度辛诺柏病毒辛诺柏病毒 重型重型 鹿鼠鹿鼠 美国美国汉坦病毒的血清分型汉坦病毒的血清分型l汉坦病毒肺综合征汉坦病毒肺综合征 l辛辛诺柏诺柏病毒、长沼病毒、黑渠巷病毒、病毒、长沼病毒、黑渠巷病毒、纽约病毒纽约病毒流行病学流行病学宿主动物与传染源宿主动物与传染源 l 有有广广泛泛的的动动物物宿宿主主，已已发发现现约约170多多种种，我国有我国有67种，大多为偶然感染。种，大多为偶然感染。l鼠鼠类类是是主主要要传传染染源源，在在我我国国黑黑线线姬姬鼠鼠和和褐褐家家鼠鼠

5、为为主主要要宿宿主主动动物物和和传传染染源源，林林区区则则是是大大林林姬姬鼠鼠。大大白白鼠鼠可可造造成成实实验验室室感感染染。其其他他动动物物如如猫猫、狗狗及及家家兔兔亦亦可可携携带带病毒。人不是主要传染源。病毒。人不是主要传染源。传播途径传播途径 l1.动物传播动物传播 为主要传播途经为主要传播途经l(1)呼呼吸吸道道传传播播 通通过过气气溶溶胶胶经经呼呼吸吸道道而而感感染。染。l(2)消消化化道道传传播播 进进食食被被鼠鼠排排泄泄物物所所污污染染的的食食物和水。物和水。l(3)接接触触传传播播 被被鼠鼠咬咬伤伤或或破破损损伤伤口口接接触触污污染染物。物。l2母婴传播母婴传播 病毒可经胎盘感

6、染胎儿。病毒可经胎盘感染胎儿。l3虫媒传播虫媒传播 有认为革螨或恙螨具有传播作用。有认为革螨或恙螨具有传播作用。流行特征流行特征l地地区区性性 主主要要分分布布于于亚亚洲洲，其其次次为为欧欧洲洲和和非非洲洲。目目前前世世界界上上31个个发发病病国国家家和和地地区区中中，我我国国疫疫情情最最重重，除除青青海海和和新新疆疆外外，其其余余29个个省省市市和和自自治治区区均均有有病病例例报报告告。老疫区减少，新疫区增加。老疫区减少，新疫区增加。l季季节节性性 全全年年可可发发病病，但但有有季季节节高高峰峰。野野鼠鼠型型11月月1月月份份为为高高峰峰，57月月为为小小高峰。家鼠型高峰。家鼠型35月为高峰

7、。月为高峰。流行特征流行特征l3.周期性周期性 发病呈一定周期性波动，野鼠发病呈一定周期性波动，野鼠型一般相隔数年有一次较大流行，而家型一般相隔数年有一次较大流行，而家鼠型不明显。鼠型不明显。l4.疫区流行类型疫区流行类型 根据宿主动物种类的不根据宿主动物种类的不同可分为同可分为姬鼠型疫区；姬鼠型疫区；家鼠型疫区；家鼠型疫区；混合型疫区；混合型疫区；平鼠型疫区；平鼠型疫区；田鼠田鼠型疫区。型疫区。易感性易感性 l人人群群普普遍遍易易感感，男男多多于于女女，以以男男性性青青壮壮年年农农民民和和工工人人发发病病较较多多。其其他他人人群群亦亦可可发发病病，不不同同人人群群发发病病的的多多少少与与接接

8、触触传传染染源源的的机机会会多多少少有有关关。本本病病隐隐性性感感染染率率低低，野野鼠鼠型型为为1%4%，家家鼠鼠型型为为5%16%。病后血清抗体病后血清抗体2周达高峰，可获持久免疫。周达高峰，可获持久免疫。发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖 发病机制发病机制l目前尚末完全明了。目前尚末完全明了。l病毒进入机体后引起病毒血症，有发热及中毒病毒进入机体后引起病毒血症，有发热及中毒症状，而后引起免疫损伤造成全身小血管及多症状，而后引起免疫损伤造成全身小血管及多数脏器的损伤。血管通透性增加，皮肤充血、数脏器的损伤。血管通透性增加，皮肤充血、出血及血浆外渗，引起水肿、休克及多脏器损出血及血浆外渗，引

9、起水肿、休克及多脏器损伤。肾血流不足及免疫损伤，可发生急性肾衰。伤。肾血流不足及免疫损伤，可发生急性肾衰。小血管广泛损伤及释放的凝血因子激活凝血系小血管广泛损伤及释放的凝血因子激活凝血系统，可导致统，可导致DIC及继发性纤溶，进一步加重休及继发性纤溶，进一步加重休克、出血、肾损。克、出血、肾损。发病机制发病机制l病毒直接作用病毒直接作用l 临床上患者有病毒血症期，临床上患者有病毒血症期，不同血不同血清型的病毒致病性不同清型的病毒致病性不同患者血管内皮患者血管内皮细胞内可检出细胞内可检出EHF抗原抗原;体外试验证实体外试验证实病毒可造成直接损害。病毒可造成直接损害。l病毒损害血管内皮细胞，造成血

10、管通透病毒损害血管内皮细胞，造成血管通透性增加性增加。发病机制发病机制l免疫作用免疫作用l免免疫疫复复合合物物引引起起损损伤伤(型型变变态态反反应应)：本本病病患患者者早早期期血血清清补补体体下下降降，血血循循环环中中存存在在特特异异性性免免疫疫复复合合物物。损损害害血血管管内内皮皮细胞，引起休克和肾损。细胞，引起休克和肾损。l其其他他免免疫疫应应答答：、型型变变态态反反应应也在本病发病中起重要作用。也在本病发病中起重要作用。发病机制发病机制l各种细胞因子和介质的作用各种细胞因子和介质的作用 l 如白细胞介素如白细胞介素1(IL1)和肿瘤坏死因子和肿瘤坏死因子(TNF)能引起发热，一定量的能引

11、起发热，一定量的TNF能引起能引起休克和器官衰竭。休克和器官衰竭。l血浆内皮素、血栓素血浆内皮素、血栓素B2、血管紧张素血管紧张素-等等能显著减少肾血流量和肾小球滤过率，能显著减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾衰的发生。促进肾衰的发生。：病理生理：病理生理l休休克克 血血管管通通透透性性增增加加，血血浆浆外外渗渗使血容量下降，为中毒性失血浆性休克使血容量下降，为中毒性失血浆性休克;lDIC发发生生，使使血血液液循循环环淤淤滞滞，因因而而进进一一步降低有效血容量。步降低有效血容量。l继继发发性性休休克克主主要要是是 大大出出血血、继继发发感感染染和水与电解质补充不足。和水与电解质补充不足。l出出

12、血血 血血管管壁壁的的损损伤伤；血血小小板板减减少和功能障碍；少和功能障碍；肝素类物质增加；肝素类物质增加；lDIC。：病理生理：病理生理l急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 l肾血流不足，肾血流不足，l肾肾小小球球和和肾肾小小管管基基底底膜膜的的免免疫疫损损伤伤，肾间质水肿和出血，肾间质水肿和出血，l肾小球微血栓形成和缺血性坏死，肾小球微血栓形成和缺血性坏死，l肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 的激活，的激活，l肾小管管腔被蛋白、管型所阻塞。肾小管管腔被蛋白、管型所阻塞。病理解剖病理解剖l血血管管病病变变 基基本本病病变变是是小小血血管管(包包括括小小动动脉脉、小小静静脉脉和和

13、毛毛细细血血管管)内内皮皮细细胞胞肿肿胀胀、变变性性和和坏坏死死。由由于于广广泛泛性性小小血血管管病病变变和和血血浆浆外外渗渗使使周周围围组织水肿和出血。组织水肿和出血。l肾肾病病变变 脏脏器器中中肾肾病病变变最最明明显显，肾肾充充血血、水水肿、出血、细胞变性。肿、出血、细胞变性。l心心脏脏病病变变 肉肉眼眼可可见见右右心心房房内内膜膜下下广广泛泛出出血血，心肌纤维变性、坏死，部分可断裂。心肌纤维变性、坏死，部分可断裂。病理解剖病理解剖l脑脑垂垂体体及及其其他他脏脏器器病病变变 脑脑垂垂体体肿肿大大，前前叶叶显显著著充充血血、出出血血和和凝凝固固性性坏坏死死。后后腹腹膜膜和和纵纵隔隔有胶冻样水

14、肿。有胶冻样水肿。l免疫组化检查免疫组化检查 小血管、毛细血管的内皮细小血管、毛细血管的内皮细胞及肺、肝、肾、肾上腺、脑、胸腺、淋巴结、胞及肺、肝、肾、肾上腺、脑、胸腺、淋巴结、胃、肠、胰等脏器组织中均能检出胃、肠、胰等脏器组织中均能检出EHF病毒抗病毒抗原。原。临床表现临床表现 l潜潜伏伏期期446日日，一一般般为为714日日，以以2周周多多见见。典典型型病病例例病病程程中中有有5期期经经过过。轻轻型型越期，而重型重叠。越期，而重型重叠。发热期发热期 l发发热热 起起病病多多急急骤骤，发发热热3940，以以稽稽留留热热和和弛弛张张热热多多见见。热热程程多多数数为为37日日，体体温温越越高，热

15、程越长，则病情越重。高，热程越长，则病情越重。l全身中毒症状全身中毒症状 “三痛三痛”(头痛、腰痛和眼眶头痛、腰痛和眼眶痛痛)和全身酸痛及腹痛和全身酸痛及腹痛,腹痛剧烈者腹痛剧烈者,易误诊为易误诊为急腹症而手术急腹症而手术.多数病人可出现胃肠中毒症状，多数病人可出现胃肠中毒症状，如食欲减退、恶心、呕吐或腹痛、腹泻。严重如食欲减退、恶心、呕吐或腹痛、腹泻。严重者可出现中毒性神经精神症状者可出现中毒性神经精神症状,如嗜睡、烦躁如嗜睡、烦躁,谵妄或抽搐等。谵妄或抽搐等。发热期发热期 l毛细血管损害毛细血管损害 l充充血血与与出出血血 皮皮肤肤充充血血主主要要见见于于颜颜面面、颈颈、上上胸胸部部显显著

16、著潮潮红红(三三红红)，呈呈酒酒醉醉貌貌,眼眼结结膜膜、咽咽部部充充血血。皮皮肤肤出出血血多多见见于于腋腋下下和和胸胸背背部部，常常呈呈搔搔抓抓样样或或条条索索点点状状淤淤点点；粘粘膜膜出出血血常常见见于于软软腭腭呈呈针针尖尖样样出出血血点点，眼眼结结膜膜呈呈片片状状出出血血。少少数数患患者者有有鼻鼻衄、咯血、黑便或血尿。衄、咯血、黑便或血尿。发热期发热期l渗渗出出与与水水肿肿 表表现现在在球球结结膜膜水水肿肿，轻轻者者眼眼球球转转动动时时结结膜膜有有漪漪涟涟波波，重重者者球球结结膜膜呈呈水水泡泡样样，甚甚至至突突出出睑睑裂裂。也也可可伴伴有有面面部部浮浮肿肿及及腹腹水水。渗渗出出水水肿肿征征

17、越越重重，病病情情也越重。也越重。l4.肾肾损损害害 主主要要表表现现在在蛋蛋白白尿尿和和尿尿镜镜检检发发现管型等。现管型等。低血压休克期低血压休克期 l一一般般发发生生于于46病病日日，在在发发热热末末期期或或热热退退同同时时出出现现血血压压下下降降，热热退退后后病病情情反反而而加加重重是是本本病病特特点点。持持续续时时间间数数小小时时6日日，一一般般为为13日日。其其持持续续时时间间长长短短与与病病情情轻轻重重，治治疗疗措措施施是是否否及及时时和和正正确确有有关关。症症状状：血血压压下下降降，脉脉搏搏加加快快；可可有有意意识识障障碍碍；末末梢梢循循环环障障碍碍，如如脸脸色色苍苍白白、口口唇

18、唇紫紫绀绀，四四肢肢厥厥冷冷、脉脉搏搏细细弱弱；少少尿尿或或无无尿尿。顽顽固固性性休休克克时时可可并并发发DIC、脑脑水水肿肿、成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征(ARDS)和急性肾功能衰竭。和急性肾功能衰竭。少尿期少尿期 l少少尿尿期期发发生生于于58病病日日，持持续续时时间间25日日，尿尿量量少少于于500m1为为少少尿尿，少少于于50m1为无尿。为无尿。l尿尿毒毒症症：厌厌食食、恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹胀胀、腹腹泻泻，常常有有顽顽固固性性呃呃逆逆，可可有有烦烦躁躁、嗜嗜睡睡甚甚至至昏昏迷迷、抽抽搐搐，出出血血现现象象加加重重，如如皮皮肤肤淤淤斑斑增增加加、鼻鼻出出血血、便便血血、呕呕血

19、血、咯血、血尿或阴道出血。咯血、血尿或阴道出血。少尿期少尿期l2、酸酸中中毒毒和和水水、电电解解质质紊紊乱乱：呼呼吸吸增增快快或或Kussmaul深深大大呼呼吸吸，低低血血钠钠、高高血血钾。钾。l3、渗渗出出性性水水肿肿加加重重：球球结结膜膜、面面颈颈水水肿肿加重，少数可有腹水。加重，少数可有腹水。l4、高血容量综合征：表现为体表静脉充、高血容量综合征：表现为体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差增大，脸部胀满盈，脉搏洪大，脉压差增大，脸部胀满和心率增快，易促发心衰、肺水肿、脑和心率增快，易促发心衰、肺水肿、脑水肿。水肿。多尿期多尿期 l多多在在病病程程914日日。持持续续时时间间114日日，长长者者

20、可可达达数数月月以以上上。根根据据尿尿量量和和氮氮质质血血症症情情况况可可分分以以下下三三期期：移移行行期期：每每日日尿尿量量由由500mI增增加加至至、2000m1，此此期期虽虽尿尿量量增增加加但但血血BUN和和Cr反反而而上上升升，症症状状加加重重，可可因因并并发发症症死死亡亡。多多尿尿早早期期：每每日日尿尿量量超超过过2000m1。多多尿尿后后期期：尿尿量量每每日日超超过过3000m1，并并逐逐日日增增加加，氮氮质质血血症症逐逐步步下下降降，精精神神食食欲欲逐逐日日好好转转。一一般般每每日日尿尿量量可可达达4000一一8000m1。此此期期若若水水和和电电解解质质补补充充不不足足或继发感

21、染，可发生继发性休克。或继发感染，可发生继发性休克。恢复期恢复期 l尿尿量量逐逐步步恢恢复复为为2000m1以以下下，精精神神、食食欲欲基基本本恢恢复复，体体力力增增加加，一一般般需需13个个月才能完全恢复。月才能完全恢复。l临床分型临床分型l 非典型非典型 轻型轻型 中型中型 重型重型l体温体温 38以下以下 39以下以下 3940 40l中毒症状中毒症状 无无 轻轻 较重较重 严重严重l出血出血 散在出血点散在出血点 出血点出血点 有明显出血有明显出血 有皮肤淤斑有皮肤淤斑l 和腔道出血和腔道出血l渗出渗出 无无 轻或无轻或无 明显明显 球结膜水肿球结膜水肿l 严重严重l休克休克 无无 无

22、无 收缩压低于收缩压低于 收缩压低于收缩压低于l 90mmHg 70mmHgl尿蛋白尿蛋白 土土 +严重严重 l肾损肾损 无无 轻轻 较重较重 可见膜状物可见膜状物l少尿少尿 无无 无无 有有 3天左右天左右 持续持续5日日l 以内或无尿以内或无尿2日内日内l危危重重型型：在在重重型型基基础础上上并并出出现现以以下下6项项病病变变之之一情况者：一情况者：l难治性休克，难治性休克，l有重要脏器出血，有重要脏器出血，l少少尿尿超超出出5日日或或尿尿闭闭2日日以以上上或或BUN超超出出4284mm01/L，l出现心力衰竭、肺水肿，出现心力衰竭、肺水肿，l出出现现脑脑水水肿肿、脑脑出出血血或或脑脑疝疝

23、等等中中枢枢神神经经并并发发症，症，l严重感染。严重感染。实验室检查实验室检查（一）血常规检查（一）血常规检查l白白细细胞胞计计数数升升高高，中中性性粒粒细细胞胞增增多多，重重症症患患者者可可见见幼幼稚稚细细胞胞呈呈类类白白血血病病反反应应。出现异型淋巴细胞。出现异型淋巴细胞。l血红蛋白和红细胞明显升高。血红蛋白和红细胞明显升高。l血小板减少。血小板减少。（二）尿常规检查（二）尿常规检查l蛋白尿，肾损早期，见尿必查。蛋白尿，肾损早期，见尿必查。l尿中出现膜状物，为大量蛋白和脱落尿中出现膜状物，为大量蛋白和脱落上皮的凝聚物。上皮的凝聚物。l尿沉渣中发现巨大的融合细胞，可检尿沉渣中发现巨大的融合细

24、胞，可检出出EHF病毒抗原。病毒抗原。l管型和红细胞管型和红细胞（三）血液生化检查（三）血液生化检查l血血BUN和和Cr升高，升高，l血气分析常见呼碱、代酸以及电解质紊血气分析常见呼碱、代酸以及电解质紊乱。乱。(四四)凝血功能及其他检查凝血功能及其他检查lDIC时血小板明显下降，纤维蛋白原降低、时血小板明显下降，纤维蛋白原降低、凝血酶元时间延长、凝血时间延长。继凝血酶元时间延长、凝血时间延长。继发纤溶亢进时纤维蛋白降解物发纤溶亢进时纤维蛋白降解物(FDP)升高。升高。l肝功能肝功能 ALT升高，少数黄疸升高。升高，少数黄疸升高。l心电图改变心电图改变 可心肌损害、传导阻滞。可心肌损害、传导阻滞

25、。l胸片胸片 可见肺淤血、肺水肿、胸腔积液。可见肺淤血、肺水肿、胸腔积液。（五）免疫学检查（五）免疫学检查l可用免疫荧光或酶联免疫法检出可用免疫荧光或酶联免疫法检出EHF病病毒抗原以及特异性毒抗原以及特异性IgM、G抗体。抗体。l病毒抗原病毒抗原 血清、外周血粒细胞、尿沉渣血清、外周血粒细胞、尿沉渣细胞。细胞。l特异性抗体特异性抗体 IgM 1 20阳性阳性(确诊本病的确诊本病的主要方法主要方法)。lIgG1 40为阳性，双份血清滴度为阳性，双份血清滴度4倍以上倍以上升高有诊断价值。升高有诊断价值。并发症并发症并发症并发症l腔道出血腔道出血 l如如呕呕血血、咯咯血血、便便血血、阴阴道道出出血血

26、及及腹腹腔腔出血，常引起继发性休克死亡。出血，常引起继发性休克死亡。l中枢神经系统合并症中枢神经系统合并症 l包括脑炎和脑膜炎；脑水肿；高血压脑包括脑炎和脑膜炎；脑水肿；高血压脑病和颅内出血等。病和颅内出血等。CT颅脑检查有助于以颅脑检查有助于以上诊断。上诊断。并发症并发症l肺水肿肺水肿 常见于休克期和少尿期常见于休克期和少尿期 l成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征(ARDS)是由于是由于严重肺间质水肿所致的低氧血症、急性严重肺间质水肿所致的低氧血症、急性呼衰。表现为呼吸急促、缺氧、紫绀，呼衰。表现为呼吸急促、缺氧、紫绀，氧氧 分压及血氧饱和度明显下降。汉坦病分压及血氧饱和度明显下降。汉坦病

27、毒肺综合征，即以毒肺综合征，即以ARDS为主要表现，病为主要表现，病死率高达死率高达67%。l心衰性肺水肿心衰性肺水肿 由高血容量或心肌受由高血容量或心肌受损、过量补液所引起。损、过量补液所引起。并发症并发症l(四四)继发性感染继发性感染l可引起呼吸道、消化道或泌尿道感染，可引起呼吸道、消化道或泌尿道感染，亦可引起败血症，多为细菌感染所致。亦可引起败血症，多为细菌感染所致。l(五五)重要脏器损伤重要脏器损伤l可引起心肌损害、肝脏损害、自发性肾可引起心肌损害、肝脏损害、自发性肾破裂，甚至多个脏器病变及多脏器功能破裂，甚至多个脏器病变及多脏器功能衰竭。衰竭。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断依据诊断

28、依据 l流行病学史：疫区、季节、鼠接触史。流行病学史：疫区、季节、鼠接触史。l临床特征临床特征 3大主症及大主症及5期经过。期经过。l实验室检查实验室检查 WBC升高，升高，异型淋异型淋巴细胞出现，巴细胞出现，血小板减少，血小板减少，尿蛋白尿蛋白大量出现，大量出现，血清和尿沉渣细胞中检出血清和尿沉渣细胞中检出EHF病毒抗原，病毒抗原，血清中检出特异性血清中检出特异性IgM抗体。抗体。PCR检测检测EHF病毒病毒RNA。l高热面红醉酒貌高热面红醉酒貌l头痛腰痛象感冒头痛腰痛象感冒l皮肤黏膜出血点皮肤黏膜出血点l恶心呕吐蛋白尿恶心呕吐蛋白尿鉴别诊断鉴别诊断 l发热期发热期 上感，败血症，急性胃肠炎

29、、钩上感，败血症，急性胃肠炎、钩体病等鉴别。体病等鉴别。l休克期休克期 其他感染性休克其他感染性休克(如流脑、败血如流脑、败血症、毒痢等症、毒痢等)鉴别。鉴别。l少尿期少尿期 急性肾炎及其他原因引起的急性急性肾炎及其他原因引起的急性肾功能衰竭相鉴别。肾功能衰竭相鉴别。l出血出血 流脑、消化性溃疡出血、血小板减流脑、消化性溃疡出血、血小板减少性紫癜和其他原因所致少性紫癜和其他原因所致DIC鉴别。鉴别。预后预后 l病死率已由病死率已由10降为降为3一一5。l死死因因主主要要为为尿尿毒毒症症及及严严重重并并发发症症，如如腔腔道道大大出出血血、心心衰衰肺肺水水肿肿、颅颅内内出出血血及及继继发感染等。发

30、感染等。l“三三早早一一就就”（早早期期发发现现，早早期期休休息息，早早期期治治疗疗和和就就近近治治疗疗），“把把好好三三关关”（休休克克、肾功能衰竭和出血）。肾功能衰竭和出血）。治疗治疗(一一)发热期发热期 l原原则则：控控制制感感染染，减减轻轻外外渗渗，改改善善中中毒毒症症状状和和预防预防DIC。l控控制制感感染染 发发病病4日日以以内内 利利巴巴韦韦林林每每日日0.81.0，静静滴滴，持持续续57日日，或或/和和干干扰扰素素300万万/d，肌注，每肌注，每12小时一次，共小时一次，共4次。次。l减轻外渗减轻外渗 早期卧床休息。为降低血管通透早期卧床休息。为降低血管通透性可给予路丁，维生素

31、性可给予路丁，维生素C等。每日输注平衡盐等。每日输注平衡盐液和葡萄糖盐水液和葡萄糖盐水1000m1左右，高热、大汗或呕左右，高热、大汗或呕吐、腹泻者可适当增加。也可予甘露醇吐、腹泻者可适当增加。也可予甘露醇125250m1静滴，减轻外渗和组织水肿。静滴，减轻外渗和组织水肿。(一一)发热期发热期 l改改善善中中毒毒症症状状 高高热热以以物物理理降降温温为为主主，忌忌用用强强烈烈发发汗汗退退热热药药，中中毒毒症症状状重重者者可可给给予予地地塞塞米米松松510mg/d静静滴滴，有有助助于于降降温温和和减减轻轻中中毒毒症症状。状。l预预防防DIC 予予低低右右或或丹丹参参静静滴滴，以以降降低低血血液液

32、粘粘滞滞性性。DIC高高凝凝状状态态时时，予予小小剂剂量量肝肝素素抗抗凝凝，一一般般0.51mgkg，612小小时时1次次缓缓慢慢静静注注。再再次次用用药药前前宜宜作作凝凝血血时时间间，若若试试管管法法凝凝血血时时间间大于大于25分钟，应暂停分钟，应暂停1次。疗程次。疗程l一一3日。日。l其他其他 免疫调节剂，如环磷酰胺、免疫调节剂，如环磷酰胺、PHA等等(二二)低血压休克期低血压休克期 l原原则则：积积极极补补充充血血容容量量，注注意意纠纠酸酸和和改改善微循环。善微循环。l 补充血容量补充血容量 一早二快三适量。争一早二快三适量。争取取4小时内血压稳定。液体应晶胶结合。小时内血压稳定。液体应

33、晶胶结合。以平衡盐为主，切忌单纯输入葡萄糖液。以平衡盐为主，切忌单纯输入葡萄糖液。胶体溶液常用低右、甘露醇、血浆和白胶体溶液常用低右、甘露醇、血浆和白蛋白，原则是蛋白，原则是“先晶后胶，晶先晶后胶，晶3胶胶1，胶，胶不过千不过千”。不宜应用全血。不宜应用全血。(二二)低血压休克期低血压休克期 l纠纠正正酸酸中中毒毒 代代酸酸可可加加重重休休克克，影影响响抗抗休休克克疗疗效效，促促进进DIC。可可用用5碳碳酸酸氢氢钠钠溶溶液液，根根据据二二氧氧化化碳碳结结合合力力结结果果分分次次补补充充，或或每每次次5mlkg。l3、血血管管活活性性药药物物与与肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素的的应应用用 经经补补

34、液液、纠纠正正酸酸中中毒毒后后血血压压仍仍不不稳稳定定者者可可应应用用血血管管活活性性药药物物，如如多多巴巴胺胺、山山莨莨菪菪碱碱(6542)、阿阿拉拉明明、酚酚妥妥拉拉明明等等。同同时时亦亦可可用用地地塞塞米米松松1020mg静滴。静滴。(三三)少尿期少尿期 l原则：稳定内环境，促进利尿，导泻和透析。原则：稳定内环境，促进利尿，导泻和透析。l稳定内环境稳定内环境 l严严格格控控制制输输入入量量：量量出出为为入入，宁宁少少勿勿多多。每每日日补补液液量量为为前前一一日日尿尿量量和和呕呕吐吐量量加加500700m1。补补液液成成分分除除纠纠正正酸酸中中毒毒所所需需5碳碳酸酸氢氢钠钠溶溶液液外，主要

35、输入葡萄糖液。外，主要输入葡萄糖液。l供供给给充充分分热热量量，减减少少蛋蛋白白分分解解 主主要要输输入入高高渗葡萄糖液渗葡萄糖液(含糖量含糖量200一一300g)。l 有酸中毒时纠酸。有酸中毒时纠酸。(三三)少尿期少尿期 l促进利尿促进利尿 l20甘露醇甘露醇125m1静注，以减轻肾间质水肿。静注，以减轻肾间质水肿。l高高效效利利尿尿药药物物 速速尿尿，可可从从小小量量开开始始，逐逐步步加加大大剂剂量量至至100一一300mg次次。酚酚妥妥拉拉明明10mg，或或山山莨莨菪菪碱碱1020mg，每每日日23次次，静静脉脉注注射。射。l利尿合剂：酚妥拉明利尿合剂：酚妥拉明60mg、多巴胺多巴胺30

36、mg、速尿速尿200mg+10%GS250ml，每日每日12次。次。(三三)少尿期少尿期 l导导泻泻和和放放血血疗疗法法 常常用用甘甘露露醇醇25g，每每日日23次次日日服服。亦亦可可应应用用硫硫酸酸镁镁25g或或中中药药大大黄黄20-30g煎水口服。放血疗法目前已少用。煎水口服。放血疗法目前已少用。l透透析析疗疗法法 明明显显氮氮质质血血症症，高高血血钾钾或或高高血血容容量量综综合合征征患患者者，可可应应用用血血液液透透析析或或腹腹膜膜透透析析。透透析析指指针针：BUN32mmol/L或或7.15/d；高高血血钾钾 6.5mmol/L;严严重重高高血血容容量量综综合合症症(肺肺水水肿肿、脑脑

37、水肿水肿)；无尿；无尿2d或少尿或少尿5d以上。以上。多尿期多尿期 l 原原则则：维维持持水水和和电电解解质质平平衡衡，防防治治继继发发感染。感染。l维维持持水水与与电电解解质质平平衡衡 给给予予半半流流质质和和含含钾钾食食物物。水水分分补补充充以以口口服服为为主主，不不能能进进食者可以静脉注射。食者可以静脉注射。l防治继发感染防治继发感染 发生感染后应及时诊断发生感染后应及时诊断和治疗。忌用对肾有毒性作用的抗菌药和治疗。忌用对肾有毒性作用的抗菌药物。物。恢复期恢复期 l补充营养，逐步恢复工作补充营养，逐步恢复工作。并发症治疗并发症治疗 l消消化化道道出出血血：DIC用用肝肝素素抗抗凝凝，补补

38、充充凝凝血血因因子子和和血血小小板板，纤纤溶溶亢亢进进则则应应用用六六氨氨基基已已酸酸或或对对羧羧基基苄苄氨氨静静滴滴。肝肝素素类类物物质质增增加加时时，可可应应用用鱼鱼精精蛋蛋白白（50-100mg静静脉脉注注射射）。尿尿毒毒症症所所致致需需透透析析治治疗疗。局局部部治治疗疗可可应应用用凝凝血血酶酶4000U，用用生生理理盐盐水水100mI稀稀释释后后口口服服，每每日日23次次。出出血血严严重重伴伴贫贫血血者者，输输入新鲜血。入新鲜血。并发症治疗并发症治疗l中枢神经系统并发症：中枢神经系统并发症：抽搐时应用安抽搐时应用安定等静脉注射。脑水肿或颅内高压定等静脉注射。脑水肿或颅内高压 头头部冷敷

39、；部冷敷；脱水；脱水；地塞米松；地塞米松；无无尿时应考虑透析治疗。尿时应考虑透析治疗。l心力衰竭肺水肿：心力衰竭肺水肿：严格控制输液速严格控制输液速度与输入量，度与输入量，西地兰强心，西地兰强心，安定镇安定镇静，静，吸酒精氧，吸酒精氧，扩张血管和利尿药扩张血管和利尿药物，物，必要时透析治疗必要时透析治疗并发症治疗并发症治疗 ARDS：可可应应用用大大剂剂量量肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素静静脉脉注注射射，酚酚妥妥拉拉明明10-20mg iv，进进行行高高频频通通气气或或应应用用呼呼吸吸机机进进行行呼呼气气末末正正压压呼吸（呼吸（PEEP）。）。自发性肾破裂：自发性肾破裂：手术治疗手术治疗。预防预防l控制传染源：灭鼠。控制传染源：灭鼠。l切切断断传传播播途途径径：防防止止鼠鼠类类排排泄泄物物污污染染食品，不用手接触鼠类及其排泄物。食品，不用手接触鼠类及其排泄物。l保保护护易易感感人人群群：疫疫苗苗注注射射，肾肾综综合合征征出出血血热热双双价价灭灭活活疫疫苗苗，基基础础免免疫疫2针针，间间隔隔14天天，每每次次1.0ml。6个个月月后后加加强强1针针。适用疫区适用疫区1660岁高危人群。岁高危人群。