冠心病诊治的常见误区.ppt

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1、冠冠心心病诊治病诊治的的常见误区常见误区病例资料 患者男，24岁，因 突发胸闷、气促、咳嗽、不能平卧、大汗淋漓 10小时，于2006年3月29日急诊入院。患者入院前十天有过度劳累史。查体：BP：15690mmHg，HR：135次分，R：28次分，双肺闻及大量湿性啰音，无哮鸣音，双下肢无浮肿。辅助检查：1.入院入院ECG示：示：窦性心动过速,V1-V5 ST段抬高 0.1-0.5mv 2.心肌酶示：心肌酶示：CK：652UL;CK-MB:91UL 3.血脂血脂:正常 4.心超心超:室间隔心尖部室壁稍薄，运动幅度低，室壁运动异常，EF:35。诊疗经过 1.入院诊断：冠心病,急性广泛前壁心肌梗死，急

2、性左心衰，心脏扩大，窦性心动过速 心功能级。2.治疗经过：入院后即予波立维、阿司匹林，克赛、硝酸甘油治疗，并予尿激酶150万u 溶栓，临床指标提示血管未开通。3.即刻行冠脉造影示：冠脉无明显狭窄。冠脉造影（RCA）冠脉造影（LCA）问 题n n1、入入院诊断是否错误？院诊断是否错误？n n2、根据目前临床资料，您的诊断？、根据目前临床资料，您的诊断？目前针对冠心病诊断及其确诊手段是什么？n n1、临床典型心绞痛症状及ECG改变n n2、活动平板检查n n3、冠状动脉造影 n n4、多层（多排）CTn n5、血管内超声（IVUS）冠心病心绞痛的典型特点冠心病心绞痛的典型特点：n n诱因：诱因：常

3、于劳累及情绪激动时发作（而不是劳累 n n 后出现）。n n部位：部位：胸骨后，手掌大小,同一患者部位固定，n n 也有少数出现腹痛、牙痛。n n性质：性质：压榨性，紧缩性疼痛，胸部沉重感。n n持续时间及缓解方式：持续时间及缓解方式：115分钟，多为35分n n 钟。如15分钟，应考虑AMI或AMI前表 n n 现，或非冠心病心绞痛，一般经休息或含n n 服硝酸甘油可缓解。心绞痛疼痛的常见部位心绞痛疼痛的常见部位 不典型心绞痛：不典型心绞痛：伴有严重糖尿病、成人夜间睡眠呼吸暂停综合症（OSAS），高龄等患者症状可不典型或无以上特点。另外，亦有少部分患者可因冠脉痉挛而在休息及夜间发生心绞痛（变

4、异型心绞痛）。因此，心绞痛主要靠详细而准确的病史，结合发作时常规12导联心电图诊断。如不能肯定是否存在心肌缺血（症状性及无症状性），首先考虑做无创性的心电图运动试验，必要时行冠脉造影。心绞痛的诊断心绞痛的诊断心肌梗死诊断确诊 冠脉造影冠脉造影 解剖部位及程度 冠脉血流情况 血管内超声血管内超声 病灶性质 病变血管腔内解剖 临床三项临床三项 典型胸痛 不明原因休克及严重心律失常 心电图改变：STEMI及 NSTEMI 心肌酶n一一.冠脉造影正常冠脉造影正常排外排外冠心病冠心病存在问题 冠脉造影主要能反映冠脉管腔有无狭窄及狭窄程度，而不能更好反映冠脉管壁粥样硬化病变情况。因此，CAG应作为诊断冠心

5、病的一种重要手段，而不是唯一的“金标准”，弥补此项不足的是“IVUS”。通过“IVUS”检查，可发现冠脉内膜和中层病变，在CAG正常的患者中的51.1%检出不同性质斑块。（）冠状动脉病变：）冠状动脉病变：1、冠状动脉持续痉挛使冠状动脉急性闭塞；冠状动脉持续痉挛使冠状动脉急性闭塞；2、各种血液学异常在冠脉正常的背景下导致血各种血液学异常在冠脉正常的背景下导致血 栓形成栓形成（如血液高凝状态）；（如血液高凝状态）；3、继发于毒血症、失血或药物等因素导致的低继发于毒血症、失血或药物等因素导致的低 血压；血压；4、解剖学的变异：如冠状动脉开口异常，冠状解剖学的变异：如冠状动脉开口异常，冠状 动、静脉瘘

6、或心肌桥。动、静脉瘘或心肌桥。冠脉造影正常AMI的可能病因 冠脉造影正常AMI的可能病因（二二）冠冠状状动动脉脉病病变变1、血管内皮功能异常；血管内皮功能异常；2、冠脉病变发生在很小的血管、造影无法显示冠脉病变发生在很小的血管、造影无法显示 3、冠状动脉血栓形成后发生再通（继发自溶或冠状动脉血栓形成后发生再通（继发自溶或 经溶栓后再通）经溶栓后再通）体体会会：,年年轻轻人人，无无冠冠心心病病易易患患因因素素，冠冠脉脉造造影影正正常常的的AMI的的发发病病原原因因多多与与冠冠脉脉痉痉挛挛、不不稳稳定定斑斑块块破破裂裂有有关关。持持续续而而剧剧烈烈的的冠冠脉脉痉痉挛挛可可导导致致内内膜膜损损伤伤，

7、继继而而血血小小板板聚聚集集，凝凝血血系系统统活活化化致致血血栓栓形形成成。冠冠脉脉痉痉挛挛通通常常由由劳劳累累、激激动动等等应应激激因因素素或或大大量量吸吸烟烟所所致致（患患者者在在AMI前前可可有有精精神神创创伤伤：如如下下岗岗、离离异异、痛痛失失亲人等应激状态）。亲人等应激状态）。不稳定斑块不稳定斑块 严重狭窄严重狭窄心梗或死亡在初发冠心病中的比率心梗或死亡在初发冠心病中的比率Levy D et al in Textbook of cardiovascular Medicine,1998狭窄大小与新的心肌梗狭窄大小与新的心肌梗死发生率之间的关系死发生率之间的关系A A AB B BB B

8、 BA A AA A AB B B破裂破裂破裂破裂区域区域区域区域脂质脂质脂质脂质核心核心核心核心粥样粥样斑块斑块管腔管腔管腔管腔三.心律失常 冠心病1.1.早搏早搏:1 1-h h HolterHolter11室性早搏室性早搏 无冠心病男性：无冠心病男性：无冠心病男性：无冠心病男性：33%33%33%33%冠心病男性：冠心病男性：冠心病男性：冠心病男性：58%58%58%58%无冠心病女性：无冠心病女性：无冠心病女性：无冠心病女性：32%32%32%32%冠心病女性：冠心病女性：冠心病女性：冠心病女性：49%49%49%49%24 24-h h HolterHolter11室性早搏室性早搏

9、14 14 14 1416161616岁健康男孩：岁健康男孩：岁健康男孩：岁健康男孩：41414141 健康年轻人：健康年轻人：健康年轻人：健康年轻人：50-60%50-60%50-60%50-60%健康老年人：健康老年人：健康老年人：健康老年人：84%84%84%84%Framingham 心脏研究心脏研究2.心房颤动:n n冠心病如未合并冠心病如未合并AMIAMI或或CHFCHF，房颤发生率房颤发生率2 2n nCASSCASS研究研究（coronary artery surgical studycoronary artery surgical study）1800018000例造影证实的

10、冠心病，房颤发生率例造影证实的冠心病，房颤发生率0.6%0.6%FraminghamFramingham心脏研究心脏研究男男性性和和女女性性冠冠心心病病，房房颤颤发发生生率率为为其其他他患患者者的的2.22.2和和0.50.5倍倍n n冠冠心心病病合合并并房房颤颤与与缺缺血血性性二二尖尖瓣瓣反反流流和和左左心心衰衰有有关，与冠心病本身无关关，与冠心病本身无关四四.心绞痛心绞痛冠心病冠心病引起心绞痛的其他原因n n主动脉瓣狭窄n n肥厚性心肌病（梗阻性或非梗阻性）n n重度贫血五五.CKCK升高升高心肌梗死心肌梗死n nCK-MB和cTnI是心肌特异性的损伤标志物n n仅CK升高，或升高倍数CK

11、CK-MB6n n肌炎（他汀类药物等）n n剧烈运动后n n甲状腺功能低下（TSH干扰CK测定结果）n n非特异性的原因病例1 多发性肌炎误诊为急性心肌梗死女，女，4545岁岁 无诱因出现胸背部疼痛，感觉行走无力无诱因出现胸背部疼痛，感觉行走无力3 3月月 CK 3264 U/LCK 3264 U/L，CK-MB 93U/LMB 93U/L；ECG ECG 无无STST段抬高段抬高 心前区背部肌肉压痛，四肢肌力减退，双侧股内侧肌压心前区背部肌肉压痛，四肢肌力减退，双侧股内侧肌压痛痛 血沉血沉6666mm/hmm/h；抗核抗体阳性；肌肉活检确诊多发性抗核抗体阳性；肌肉活检确诊多发性肌炎肌炎 经糖

12、皮质激素治疗后，病情缓解经糖皮质激素治疗后，病情缓解 CKCK升高升高心肌梗死心肌梗死病例 2 干性心包心肌炎误诊为急性心肌梗死男，男，2020岁岁 无诱因发热无诱因发热1 1天入院天入院 T 39 T 39 ECG STECG ST段抬高段抬高0.10.10.70.7mV mV 7h 7h CK 1557 U/L1557 U/L，CK-MB 67 U/L 67 U/L 2d 2d CK 1513 U/L1513 U/L，CK-MB 47 U/L 47 U/L UCG EF70%，未见节段性室壁运动异常未见节段性室壁运动异常CAG 冠脉管壁光滑冠脉管壁光滑2 2周后心电图、周后心电图、CKCK

13、恢复正常，好转出院恢复正常，好转出院 CKCK升高升高心肌梗死心肌梗死CKCK升高升高心肌梗死心肌梗死病例3 服他汀后CK升高误诊为急性心肌梗死 男，男，7171岁岁 因胸痛因胸痛2 2年年,加重加重1 1周行周行PTCA+PTCA+支架置入术支架置入术 术后术后3 3天出院天出院,服氯比格雷、辛伐他汀等治疗服氯比格雷、辛伐他汀等治疗 术后术后3 3月月 CK 1247 U/L CK-MB 42 U/L TnT检测阴性检测阴性 ECG ECG 无动态改变无动态改变 停服辛伐他汀，复查停服辛伐他汀，复查CKCK，逐渐降至正常范围逐渐降至正常范围六六.胸痛胸痛冠心病冠心病n n胸痛占心内科门诊第胸

14、痛占心内科门诊第1 1位，位，1/21/2非冠心病非冠心病n n胸痛占急诊胸痛占急诊202030%30%，2/32/3非冠心病非冠心病有助于鉴别胸痛原因的几个问题有助于鉴别胸痛原因的几个问题问题问题回答回答典型典型心绞痛心绞痛不典型不典型心绞痛心绞痛爬山或运动时，爬山或运动时，10次会有几次出现胸痛？次会有几次出现胸痛？10/1010/1010次胸痛中，次胸痛中，有几次是在休息时出现？有几次是在休息时出现？2/102/10胸痛通常持续几分钟？胸痛通常持续几分钟？45岁、女性岁、女性55岁的患者岁的患者不建议常规筛选不建议常规筛选运动心电图不同人群价值不同运动心电图不同人群价值不同运动心电图运动

15、心电图敏感性为敏感性为67%；特异性为；特异性为72%l适用于判定中度适用于判定中度CAD可能性的病人可能性的病人l 在瓣膜病、在瓣膜病、LVH、静息静息ST段压低段压低及服用地高辛者假阳性率高及服用地高辛者假阳性率高1.预激综合征 2.起搏心律3.左束支传导阻滞 4.运动前基线ST段压低大于1mm 运动心电图不是所有患者都适合运动心电图不是所有患者都适合运动心电图的诊断价值运动心电图的诊断价值l低危人群低危人群：假阳性率高，排除诊断意义更大：假阳性率高，排除诊断意义更大l高危人群高危人群：即使假阴性，也不应放弃：即使假阴性，也不应放弃运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊断价值吗？病

16、例：病例：男，男，55岁。胸痛岁。胸痛2年，活动中加重，休息或服用年，活动中加重，休息或服用硝酸甘油后症状能缓解硝酸甘油后症状能缓解 PE:BP 120/80mmHg，HR75bpm，否认高血否认高血压、糖尿病病史，有血脂异常病史压、糖尿病病史，有血脂异常病史3年，服用年，服用“舒舒降之降之”ECG：正常正常 为了解患者运动耐量，行运动心电图检查为了解患者运动耐量，行运动心电图检查运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊断价值吗？运动后运动后运动前运动前 左冠正常左冠正常 右冠严重狭窄右冠严重狭窄运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊断价值吗？冠心病治疗中的误区冠心病治疗中的误区

17、-受体阻滞剂使用率仍低受体阻滞剂使用率仍低 中国急性心肌梗死临床诊治情况调查中国急性心肌梗死临床诊治情况调查中国急性心肌梗死临床诊治情况调查中国急性心肌梗死临床诊治情况调查 （全国近（全国近（全国近（全国近2,0002,0002,0002,000家医院调查结果）家医院调查结果）家医院调查结果）家医院调查结果）35.3 43.0-受体阻滞受体阻滞剂剂使用率使用率（%）心梗后二心梗后二级预级预防住院防住院期期急性心肌梗死住院期急性心肌梗死住院期 -受体阻滞剂使用剂量不足受体阻滞剂使用剂量不足 美托洛尔剂量（美托洛尔剂量（/日日日日）505050100mg50-100mg 100mg 使用比率（使用

18、比率（%）58.8 35.2%0.7%58.8 35.2%0.7%指南推荐使用剂量指南推荐使用剂量 美托洛尔美托洛尔50-20050-200mgmg/日日 中国急性心肌梗塞临床诊治情况调查中国急性心肌梗塞临床诊治情况调查中国急性心肌梗塞临床诊治情况调查中国急性心肌梗塞临床诊治情况调查 （全国近（全国近（全国近（全国近2,0002,0002,0002,000家医院调查结果）家医院调查结果）家医院调查结果）家医院调查结果）CMACMACMACMA心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南 无无并发症并发症AMI不

19、必卧床不必卧床n n床上排便，增加心肌耗氧量n n卧床增加深静脉血栓和肺栓塞的发生率n n早期康复治疗使患者早期回归工作n n无心律失常、心力衰竭者应在24h内下床心脏事件 0.03%非致死性MI 0.09%严重心律失常（包括VT）1.4%AMI 7天后运动试验的安全性天后运动试验的安全性 -受体阻滞剂耐受性没有种族差异受体阻滞剂耐受性没有种族差异 研究期间口服药提前终止率（%）研究名称 倍他乐克组(%)(%)安慰剂组(%)(%)MIAMI 15.3 13.8 CCS-2 13.5 8.0 两项研究所用的剂量均为两项研究所用的剂量均为200200mgmg禁用于：禁用于：收缩压收缩压 90 mm

20、Hg 严重心动过缓严重心动过缓(HR50 bpm)慎用于：慎用于：下壁和右室心肌梗死患者下壁和右室心肌梗死患者ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Myocardial InfarctionAMIAMI不都适合使用硝酸类药物不都适合使用硝酸类药物 平均压平均压8080mmHgmmHg时，可使时，可使MIMI面积面积 AMIAMI不都适合使用硝酸类药物不都适合使用硝酸类药物 Jugdutt.BI.Cir.1988;78:906-919MAP80mmHg MAP80mmHg MAP80mmHg MAP80mmHg CK-CK-

21、心梗面积心梗面积心梗面积心梗面积P P0.00520%20%）100100mg/dlmg/dl 任选目标：任选目标：7070mg/dlmg/dl中度高危：中度高危：2+2+危险因子危险因子（1010年危险年危险1020%1020%）130130mg/dl mg/dl 任选目标：任选目标：100100mg/dlmg/dl中危：中危：2+2+危险因子危险因子（1010年危险年危险10%10%）130mg/dl130mg/dl低危：低危：0-10-1危险因子危险因子160mg/dl200mg/dl 200mg/dl 或或 HDL-CHDL-C 40mg/dl40mg/dl）4.4.急性冠脉综合征急性

22、冠脉综合征NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39使使用他汀用他汀治疗达标治疗达标根据我国根据我国“血脂异常防治建议血脂异常防治建议”（19971997）标准）标准血脂控制达标率仅为血脂控制达标率仅为26.526.52002年全国高胆固醇血症控制状况多中心研究协作组调查年全国高胆固醇血症控制状况多中心研究协作组调查使使用他汀用他汀治疗达标治疗达标治疗达标治疗达标停停用他汀用他汀n n 他汀类药物与ASA及降压、降糖药物一样，需要终身服用n n 他汀类药物一般不必减量未使用他汀类药物的原因未使用他汀类药物的原因北京同仁医院北京同仁医院2001.12-2003

23、.122001.12-2003.12住院经冠脉造影等确诊住院经冠脉造影等确诊CHDCHD患者患者258258 例，平均随访例，平均随访1717个月个月。期间共有。期间共有8989例患者停服他汀类药物例患者停服他汀类药物具体原因如图所示：具体原因如图所示：冠心病阿司匹林使用率仍低冠心病阿司匹林使用率仍低中国阿司匹林的使用率中国阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中卒中:14%*IMS:diary in Shanghai in 2003*Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress 症状缓解症状缓解停用阿司匹林停用

24、阿司匹林P=0.001Ferrari E et al.J Am Coll Cardiol.2005 Feb 1;45(3):456-9ST段抬高急性冠脉综合征发生率长期阿司匹林长期阿司匹林出血率升高出血率升高小剂量小剂量小剂量小剂量（75-15075-150mg/dmg/d）阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率不良事件发生率不良事件发生率不良事件发生率Womens Health StudyWomens Health Study，N Engl J Med 2005,352:1

25、295阿司匹林阿司匹林安慰剂安慰剂P=NSP=NS出血性卒中出血性卒中胃肠道不良事件胃肠道不良事件 小剂量：小剂量：75-150mg 首剂：首剂：300mg服用时间：没有特殊要求服用时间：没有特殊要求冠心病阿司匹林使用的具体方法冠心病阿司匹林使用的具体方法PCI正成为冠心病的首选治疗方式正成为冠心病的首选治疗方式 大部分患者可采取大部分患者可采取PCI治疗治疗 ACS的首选血运重建措施的首选血运重建措施 择期择期PCI将来可在门诊进行将来可在门诊进行 因急性血管闭塞需因急性血管闭塞需CABG的比例非常低的比例非常低 DES进一步扩展了进一步扩展了PCI治疗的适应证治疗的适应证血管重建术后血管重

26、建术后冠心病治愈冠心病治愈冠心病冠心病冠心病冠心病 药物使用率（药物使用率（药物使用率（药物使用率（%）P P0.0010.001 刘晓惠等刘晓惠等,DESIRE 注册研究注册研究戒烟对中国老年人的益处戒烟对中国老年人的益处戒烟对中国老年人的益处戒烟对中国老年人的益处 总死亡危险总死亡危险总死亡危险总死亡危险 56%56%56%56%冠心病冠心病冠心病冠心病 93%93%93%93%戒烟戒烟 亡羊亡羊补补牢，犹未牢，犹未为为晚晚戒烟与中国老年人群死亡的前瞻性研究戒烟与中国老年人群死亡的前瞻性研究戒烟与中国老年人群死亡的前瞻性研究戒烟与中国老年人群死亡的前瞻性研究 (何耀等何耀等何耀等何耀等 A

27、nnals Annals Epidemiol Epidemiol 20022002，)我国中老年吸烟者普遍存在一种误解：长期我国中老年吸烟者普遍存在一种误解：长期吸烟的人突然戒烟，吸烟的人突然戒烟，会促进死亡会促进死亡冠心病治疗不能只救不管冠心病治疗不能只救不管n n主要的二级预防包括:n n他汀他汀n n阿司匹林阿司匹林n nACE-IACE-In n 受体阻断受体阻断剂剂n n合并糖尿病的二级预防还包括:n n口服降糖药口服降糖药逆转斑块，防病变逆转斑块，防病变逆转左室重构，防心衰逆转左室重构，防心衰防血栓防血栓防猝死防猝死冠心病治疗不能只救不管冠心病治疗不能只救不管二级预防的目标：三达标

28、n n血压达标血压达标n n血糖达标血糖达标n n血脂达标血脂达标冠心病治疗不能只救不管冠心病治疗不能只救不管血糖达标三步曲：血糖达标三步曲：1.问糖尿病病史问糖尿病病史2.查空腹血糖查空腹血糖3.查餐后查餐后2小时血糖小时血糖术后更应重视二级预防术后更应重视二级预防改善高危因素改善高危因素n n 戒烟戒烟n n 体育锻炼体育锻炼n n 健康饮食健康饮食n n 健康的心态健康的心态冠脉血运重建术冠脉血运重建术治愈冠心病治愈冠心病 5 5 百万年百万年百万年百万年 50 50 年年年年体育锻炼体育锻炼体能体能训练训练 禁忌大运动量的项目禁忌大运动量的项目 （长跑、短跑、举重物、足球、篮球等）（长

29、跑、短跑、举重物、足球、篮球等）禁忌参加有竞争性的体育活动禁忌参加有竞争性的体育活动 禁忌体位改变过快的运动项目（健美操等）禁忌体位改变过快的运动项目（健美操等）注意运动环境（野外湖泊、江、海中游泳、）注意运动环境（野外湖泊、江、海中游泳、）运 动n n唱歌跳舞有益身心唱歌跳舞有益身心n n漫步登高乐在其中漫步登高乐在其中n n贵在参与重在坚持贵在参与重在坚持n n量力而行不计胜负量力而行不计胜负健康饮食健康饮食 节节食、素食食、素食油、油、盐盐、糖、糖肉、魚、豆肉、魚、豆蛋蛋类类、奶、奶类类蔬菜蔬菜类类、水果、水果类类五五谷谷根根茎淀粉类茎淀粉类健康健康饮食饮食的金字塔式的金字塔式饮食饮食生

30、活方式生活方式每天水果蔬菜摄入每天水果蔬菜摄入蔬菜：400-500g天水果：100g天健康的心态同样重要健康的心态同样重要抗抑郁药降低心梗后病人心脑血管事件的风险抗抑郁药降低心梗后病人心脑血管事件的风险 Alexander H,et al.JAMA.2002;288:701-719和异类愉快相处健康的心态同样重要健康的心态同样重要L：Learning 学习学习(终生学习终生学习)K：Kind to others 关关心心别别人人K：Kind to yourself 善待自己善待自己L K K 别忘了多休息！Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks