中国医院质量安全管理第2-33部分：患者服务随访服务(T-CHAS 10-2-33—2019).pdf

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1、ICSICS 11.020 C C 07 团体标准 T/CHAS 10-2-332019中国医院质量安全管理 第 2-33 部分：患者服务 随访服务 Quality and safety management of Chinese hospital Part 2-33:Patient serviceFollow-up service 2019-05-31 发布2019-10-01 实施中国医院协会 发 布T/CHAS 10-2-332019I 目 次 前言.III 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语与定义.1 4 关键要素.2 5 要素规范.2 5.1 随访准备.2 5.2 随访实

2、施.3 5.3 随访质量控制.4 附录 A（资料性附录）出院随访工作流程.5 附录 B（资料性附录）常规随访记录表.6 附录 C（资料性附录）癌痛出院随访记录表.7 参考文献.8 T/CHAS 10-2-332019III 前 言 中国医院质量安全管理分为以下部分：第 1 部分：总则 第 2 部分：患者服务 第 3 部分：医疗保障 第 4 部分：医疗管理 中国医院质量安全管理 第 2 部分：患者服务包括以下部分：第 2-1 部分：患者服务 患者安全目标 第 2-2 部分：患者服务 院前急救 第 2-3 部分：患者服务 急救绿色通道 第 2-4 部分：患者服务 急诊服务 第 2-5 部分：患者服

3、务 预约服务 第 2-6 部分：患者服务 门诊服务 第 2-7 部分：患者服务 门诊处方 第 2-8 部分：患者服务 住院服务 第 2-9 部分：患者服务 手术服务 第 2-10 部分：患者服务 镇痛、麻醉服务 第 2-11 部分：患者服务 重症监护 第 2-12 部分：患者服务 临床用药 第 2-13 部分：患者服务 临床用血 第 2-14 部分：患者服务 临床检验 第 2-15 部分：患者服务 临床病理 第 2-16 部分：患者服务 医学影像 第 2-17 部分：患者服务 放射治疗 第 2-18 部分：患者服务 介入治疗 第 2-19 部分：患者服务 内镜治疗 第 2-20 部分：患者服务

4、 血液净化 第 2-21 部分：患者服务 器官移植 第 2-22 部分：患者服务 疼痛治疗 第 2-23 部分：患者服务 高压氧治疗 第 2-24 部分：患者服务 住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）防治 第 2-25 部分：患者服务 日间手术 第 2-26 部分：患者服务 多学科联合诊疗 第 2-27 部分：患者服务 中医诊疗 第 2-28 部分：患者服务 康复治疗 第 2-29 部分：患者服务 临床营养 第 2-30 部分：患者服务 健康体检 第 2-31 部分：患者服务 孕产妇保健 第 2-32 部分：患者服务 儿童保健 第 2-33 部分：患者服务 随访服务 T/CHAS 10-2-332

5、019 IV 本标准是第2-33部分。本标准按照 GB/T 1.1-2009 给出的规则起草。本标准由中国医院协会提出并归口。本标准主要起草单位：浙江大学医学院附属第二医院，中南大学湘雅医院，苏北人民医院。本标准主要起草人：金静芬、赵小英、王华芬、宋剑平、徐双燕、徐彩娟、宣烨菁、郑亚萍、卢芳燕、贺红、袁叶、谢萍、刘丽华、方来英、刘谦。T/CHAS 10-2-332019 1 中国医院质量安全管理第 2-33 部分 患者服务 随访服务 1 范围 本标准规范了出院患者随访准备、随访实施与随访管理等主要质量安全管理相关的医疗随访服务标准，明确了医疗随访服务关键要素。本标准适用于医疗机构临床医务人员开

6、展出院患者医疗随访服务及其质量安全的管理与评价。2 规范性引用文件 下列文件对于本标准分册的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本标准分册。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准分册。医疗机构病历管理规定 国卫医发201331 号 3 术语与定义 下列术语和定义适用于本文件。3.1 随访 medical follow-up 本标准特指“医疗随访”，是指医院根据出院患者需要，以通讯或其他的方式保持联系，或预约患者定期来院复查，以了解出院后患者疾病疗效、病情变化和指导患者康复的一种观察方法和工作手段。随访包括常规随访和专病随访。3.2 常规随访

7、regular follow-up 适用于所有需随访的出院患者，是根据患者出院后康复和后续诊疗的需要，对患者进行限定时间的随访，促进患者康复。3.3 专病随访 follow-up of special diseases 适用于慢性病、肿瘤、内置物、器官移植、罕见病等，针对专科疾病内容制定随访方案，在指定的时间内通过随访有效提高患者对于疾病知识的知晓度、遵医行为和患者的自信心，有效地控制疾病，提高生活质量。3.4 失访 loss of follow-up 是指因各种原因医务人员无法有效联系到随访对象，导致随访工作无法完成。T/CHAS 10-2-332019 2 3.5 随访率 the rate

8、 of follow-up 随访率=期内实际随访例数（期内应随访例数-失访例数）/期内应随访例数100%3.6 失访率 the rate of lost to follow-up 失访率=期内失访例数/期内应随访例数100%。4 关键要素 图1 随访服务质量安全管理关键要素图 5 要素规范 5.1 随访准备 5.1.1 各级医疗机构宜对所有出院患者开展随访服务，手术后患者、尚未治愈需进一步诊疗、诊断尚未明确、住院期间反复出现危急值、置管患者等应实施出院随访。5.1.2 医疗机构应确立出院患者常规随访的基本内容，包括对患者身体状况的评估、健康指导、复诊和复查等,包括但不限于以下内容：a)患者一般

9、情况：情绪、饮食、睡眠、排泄等情况。b)患者出院带药的给药情况，药物的效果，有无不良反应。c)患者的伤口愈合/造口管理情况。d)带管出院患者管道的维护情况，如 PICC 管、T 管、胃管等。e)患者居家治疗的执行情况，如雾化治疗、口腔护理等。随访准备随访准备 随访实施随访实施 随访质量控制随访质量控制 随访前评估 随访计划 随访前指导 随访方式 随访执行 随访记录 随访组织架构 随访质量指标 随访信息系统 T/CHAS 10-2-332019 3 f)康复评估和指导，如功能锻炼、正确使用家用医疗设备/护理产品等。g)出院后监测项目的实施，如化验、检查等。h)掌握疾病变化突发事件的预防处置流程，

10、如注射胰岛素的患者低血糖的预防和处置等。i)需紧急就医的情况等。5.1.3 医疗机构可根据患者的需求及医疗机构的条件建立专病随访方案，应由专科医疗团队确立。5.1.4 出院前，主管医生和责任护士应对患者进行全面的随访前评估，内容包含常规随访的基本内容，以及是否纳入专病随访范畴和是否有保护性医疗的需求，必要时事先确立随访联系人。5.1.5 医护人员应根据出院随访前评估结果制定患者随访计划，随访计划应包括随访时间、随访方式、随访内容、随访者等。视患者病情需要及随访前评估结果，确定随访频次。5.1.6 出院前，医务人员应提供适合患者需求的随访前指导，可包括目前治疗方案、随访计划、自我保健、何种情况需

11、紧急就医和如何在紧急情况下得到医疗帮助等，以取得患者的知情和配合。5.1.7 随访前指导应以书面、口头等形式告知患者和/或家属，取得理解和配合，并在出院记录中体现。如果患者因病情或能力无法理解随访指导的内容，则家属应参与此随访前指导的过程。如家属参与后续的医疗过程，也应请他们参与随访前指导。5.1.8 医疗机构应准确采集患者的联系信息，保护患者信息不外泄。5.2 随访实施 5.2.1 医疗机构应采用多种随访方式，如门诊随访、电话随访、网络随访、居家随访等，医务人员应根据出院患者个体需求和随访计划，与患者共同选择合适的随访方式实施随访。5.2.2 医疗随访应由医务人员执行。随访人员应具有相应的能

12、力并通过培训考核。首次随访和专病随访宜由专科医务人员执行。5.2.3 首次随访宜在出院后 2 周内完成，根据情况可适当延长，建议不超过 1 月。5.2.4 随访人员实施随访时应了解患者的住院、出院情况和随访计划。宜根据患者随访前评估的结果开展个性化随访，了解患者的治疗效果、病情变化和恢复情况，为患者提供用药、康复、回院复诊、注意事项、病情变化后的处置意见等专业技术性指导，尽量采用通俗易懂的非医学用语。5.2.5 对于纳入专病随访患者，随访人员应按照已确立的专病随访方案实施随访。5.2.6 对实施保护性医疗的患者，随访时应根据保护性医疗的要求执行。T/CHAS 10-2-332019 4 5.2

13、.7 随访过程中发现病情变化等突发事件，应及时指导患者紧急就医。有条件的医疗机构可建立对接重点随访患者的绿色通道。5.2.8 随访人员应将有特殊情况的案例告知患者主管医师，主管医师根据随访结果调整或制定后续随访计划或终止随访。5.2.9 每次随访应有记录，并重点详细记录随访期间出现病情变化的病例。随访记录宜按照门（急）诊病历时限保存。5.3 随访质量控制 5.3.1 随访纳入全院统一管理。医疗机构应明确患者随访工作的主管部门，可建立随访中心或配备专职人员管理与实施随访工作，随访中心人员宜由医护团队合作进行。5.3.2 医疗机构应按照本标准制定随访管理制度，内容包括随访准备、随访实施、随访质量管

14、理等。5.3.3 医疗机构可制定随访工作质量评价标准，实施过程监控，持续提高随访工作质量。5.3.4 医疗机构应监控随访率、失访率和随访期内发现的不良事件。定期分析随访反馈中的患者安全相关各种风险因素，监控患者紧急就医情况。5.3.5 医疗机构可建立随访相关医疗安全质量结果指标，包括但不限于如下指标：a)患者出院 215 天内非计划再入院率 b)患者出院 1631 天内非计划再入院率 c)院外非计划拔管率 d)患者满意度等 5.3.6 医疗机构宜分析随访期内患者医疗不良事件的原因，根据原因确立随访重点对象。5.3.7 医疗机构宜建立“随访信息管理系统”或建立与社区服务中心数据共享的“随访信息网

15、络”。5.3.8 医疗机构应落实随访患者隐私和信息安全保护工作。T/CHAS 10-2-332019 5 附 录 A（资料性附录）出院随访工作流程 出院随访评估和指导 患者出院 2 周内进行首次随访 随访结束 评估、指导患者 制定随访计划，是否纳入专病随访 风险 指导处理，必要时紧急就医 有 无 记录 否 后续随访 是 根据需要调整随访计划 T/CHAS 10-2-332019 6 附 录 B（资料性附录）常规随访记录表 尊敬的患者/家属：您好！我们是*医院的医护人员，出院随访是医院医疗服务的延伸，我们想了解您出院后是否已得到科学、专业、规范的康复指导，请您配合完成以下随访问卷。1 出院后身体

16、恢复情况如何？好转 一般 没有好转 2 医院要求的饮食是否能执行？基本能执行 不能执行 3 睡眠是否正常？正常 异常 4 大便是否正常？正常 异常 5 小便是否正常？正常 异常 6 日常生活能否自理？能 不能 7 伤口愈合情况如何？正常 异常 无 8 是否按医嘱正常用药？是 否 无需服药 9 是否按时服用止痛药物？是 否 无需服用 10 是否坚持正确的功能锻炼？是 否 无需 11 能否正确使用家用医疗设备/护理产品？是 否 无需 12 是否按时完成血常规、血生化及必要检查？是 否 无需 13 是否按时维护管路？是 否 无需 14 是否按时来医院复诊？是 否 15 有无其他异常情况？是 否 异常

17、症状（具体说明）：谢谢您的支持，并参与我们的工作！上述内容仅为随访内容，若有疑问或病情变化发生及时联系您的主管医生或至医院就诊。最后祝您早日康复，回归社会！T/CHAS 10-2-332019 7 附 录 C（资料性附录）癌痛出院患者随访记录表 1随访对象：出院带药中有阿片类药物的患者。2随访内容：（1）疼痛评分（数字疼痛评分法，NRS）（2）服用镇痛药物情况：服药情况（有无按时服用等）；副作用：有无恶心呕吐、瘙痒、尿潴留、便秘、嗜睡、呼吸抑制、其他等。（3）对生活的影响：有无失眠；有无活动受限；有无焦虑抑郁。3随访频次：出院后 1 周、2 周、1 月。入院时间 出院时间 主管医生 病案号 姓

18、名 性别 年龄 联系电话 诊 断 入院 NRS 出院 NRS 药物及剂量 随访内容 NRS 服药情况 药物副作用 疼痛对生活的影响 出院后 1 周随访 出院后 2 周随访 出院后 1 月随访 停药原因 备注：服药情况：a.按时服药 b.不按时服药 c.停药 药物副作用：A.便秘 B.恶心呕吐 C.瘙痒 D.尿潴留 E.嗜睡 F.瞳孔缩小 G 呼吸减慢 疼痛对生活的影响：1.失眠 2.活动受限 3.焦虑 4.哭泣 停止原因：W.死亡 X.再次入院 Y.疼痛控制良好 Z.其他，具体说明 T/CHAS 10-2-332019 8 参 考 文 献 1 国家卫生健康委员会.三级综合医院评审标准实施细则:卫办医管发2011148号Z.2011.2 曹荣桂，刘爱民.医院管理学病案管理分册M.北京:人民卫生出版社，2017:108-119.3 美国医疗机构评审国际联合委员会.美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准（第6版）M.郦忠、蒋宋怡，等译.北京:中国协和医科大学出版社,2017:55-60._