各类肿瘤的治疗原则.pdf

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1、第四章各类肿瘤的治疗原则一、头颈部恶性肿瘤头颈部恶性肿瘤是指颅底到锁骨上、颈椎前这一解剖范围内的所有恶性肿瘤，这些肿瘤可以来源于耳鼻咽喉、口腔、涎腺、头面部软组织、颈部软组织和甲状腺等部位，一般不包括颅内、颈椎及眼内的肿瘤。头颈部的恶性肿瘤大部分为鳞癌。本章只讨论鼻咽癌、鼻腔和鼻旁窦恶性肿瘤、喉癌和甲状腺癌。【头颈部恶性肿瘤的治疗原则】1抗肿瘤药物治疗前需取得明确的病理学或细胞学诊断，治疗期间应定期评估疗效。2头颈部恶性肿瘤的治疗方法复杂，各种治疗手段间的配合繁复，对个体化的要求较高，因此建议在有经验的中心治疗，并且以综合治疗组（MDT）的形式开展。3头颈部恶性肿瘤的各种治疗手段可能造成并发症

2、，疾病本身和治疗都可能影响患者的营养状况，因此需重视患者的营养支持治疗、并发症的预防与处理。还需重视患者的对症治疗和护理。在制定治疗计划时，应充分考虑到患者的耐受性。4患者的合并症会影响诊断、治疗、预后和生活质量。合并症评价应在治疗前完成，在制定整个治疗计划时应考虑合并症因素。5应重视生活质量的评估与改善。6由于同步化放疗的效果优于单纯放疗或序贯化放疗，但不良反应较重。因此建议在有经验的中心进行，并需重视不良反应的处理。7鼓励患者戒烟、戒酒，以免降低疗效。（一）鼻咽癌鼻咽癌传统上的标准治疗是放疗，但这一疾病在头颈部肿瘤中最易发生远处转移，并且局部晚期鼻咽癌在单纯放疗后局部复发率也较高，化疗在本

3、病的治疗中发挥着越来越重要的作用。【适用范围和治疗目标】1同步放化疗和辅助化疗：对于局部晚期的鼻咽癌患者，同步化放疗序贯辅助化疗，与单纯放疗相比，可降低局部、区域和远处复发率，提高无进展生存率和总生存率。这一治疗策略适于T1-2aN1-3M0 以及T2b-4 N0-3M0 的患者。在同步化放疗后可加用。2对于III/IV 期鼻咽癌，可采用靶向治疗联合放疗。3远处转移患者的单纯化疗：对于M1 患者，先行化疗，若达到完全缓解可行根治性放疗。【药物临床应用】1同步化放疗序贯辅助化疗：同步化放疗中采用顺铂单药，辅助化疗方案采用顺铂/5-氟尿嘧啶。2靶向治疗联合放疗：采用尼妥珠单抗。3远处转移患者的化疗

4、：化疗采用含铂的联合化疗方案，具体参阅喉癌部分。此外，吉西他滨对鼻咽癌有效。（二）鼻腔和鼻旁窦恶性肿瘤原发于鼻腔和鼻旁窦的恶性肿瘤以鳞癌最为常见，也包括腺癌、肉瘤、淋巴瘤、恶性黑色素瘤、成感觉神经细胞瘤(成嗅神经细胞瘤)以及鼻腔鼻旁窦未分化癌等。原发于蝶窦和额窦的肿瘤较为罕见。【适用范围和治疗目标】1可切除病例的术后同步化放疗：手术完整切除后，若有不良预后因素(切缘阳性或侵及颅内)，可考虑行化/放疗。上颌窦癌术后神经周围侵犯时，应考虑化/放疗。术后同步化/放疗的目的是减少局部复发和远处转移。2不可切除、远处转移和复发病例的同步化放疗和单纯化疗：此部分内容参阅喉癌。3淋巴瘤、恶性黑色素瘤、成感觉

5、神经细胞瘤、鼻腔鼻旁窦未分化癌应进行全身化疗。【药物临床应用】鼻腔和鼻旁窦鳞癌化疗和同步化放疗的方案选择参阅喉癌部分，但淋巴瘤、恶性黑色素瘤、成感觉神经细胞瘤和鼻腔鼻旁窦未分化癌的化疗方案依据各自病理类型决定，与喉癌不同。（三）喉癌喉癌根据原发肿瘤部位的不同分为声门上型、声门型和声门下型3 类，其中声门上型占30%-35%，声门型占60%-65%，声门下型仅占约5%。声门型喉癌大部分为早期，治愈率较高。由于声门上区有丰富的淋巴引流，故淋巴结转移常见，需更强的局部和全身性治疗。【适用范围和治疗目标】1可切除病例：对于可切除病例，治疗目标为治愈。化疗在可切除病例中的应用主要为同步化放疗。（1）同步

6、化放疗：同步化放疗用于可切除病例，可作为喉部保全手段，或作为术后辅助治疗。前者可以避免手术所致的功能障碍(如发音与吞咽)，后者可改善局部区域控制率和无瘤生存率及总生存率。（2）诱导化疗：一般是在同步化放疗前使用，较少单独应用。同步化放疗和诱导化疗在喉癌中的应用指征详见表2。2不可切除病例：对不可切除病例，治疗仍力求治愈。对于体力状态为ECOG 评分0 或 1 的患者，标准治疗为同步化放疗，也可考虑诱导化疗后同步化放疗。体力状态ECOG 评分为 2 的患者，推荐的治疗为单纯放疗或同步化放疗。对于ECOG 评分为3 的患者，推荐的治疗手段一般为单独放疗，对于某些患者可给予最佳支持治疗。3复发病例：

7、可切除的局部复发性肿瘤推荐手术切除，若无放疗史，通常加用放疗。若复发肿瘤不可切除且无放疗史，则推荐ECOG 评分为0 或 1 的患者使用同步化放疗。对于不适合根治性放疗或手术的复发性肿瘤，治疗方案和远处转移病例一致。4远处转移病例：治疗目的为延长生存期或提高生活质量。抗肿瘤药物治疗是主要治疗手段，包括细胞毒类药物治疗和分子靶向药物治疗。含顺铂方案可延长生存期。联合化疗与单药相比，缓解率提高但总生存期无明显延长。体力状态良好（ECOG 评分为0-1）的患者可给予联合或单药化疗；ECOG 评分为2 的患者，更适合用单药化疗或最佳支持治疗。ECOG 评分为3 的患者应接受最佳支持治疗。表 2 化疗在

8、可切除喉癌中的应用声门上型声门型部保喉放疗同 步 化不需要全喉切除，T1-2，N+和选择性的T3-4a，N0-1 需要全喉切除，大多数，T3 N2-3 需要全喉切除大多数T3，N0-1 需要全喉切除，大多数T3，N2-3 全诱 导 化疗 后 同 步 化放疗需要全喉切除，大多数T3，N2-3 需要全喉切除，大多数T3，N2-3 和经选择的T4a 术同 步 化不需要全喉切除，T1-2，N+需要全喉切除后辅放疗和选择性的T3-4a，N0-1 且有不大多数T3，N1 且有不助良预后因素良预后因素需要全喉切除，大多数T3，N2-3 需要全喉切除，大多数且有不良预后因素T3，N2-3 且有不良预后因素T4

9、a，N2-3 软骨破坏，皮肤受侵或舌根严重T4a，任何N 受侵【药物临床应用】1可切除病例：（1）同步化放疗：以喉部保全为目的的同步化放疗，与放疗联合使用的化疗方案，推荐顺铂单药。其他可选用的方案包括：5-氟尿嘧啶/羟基脲、顺铂/紫杉醇、顺铂/持续静脉输注 5-氟尿嘧啶、卡铂/持续静脉输注5-氟尿嘧啶，或西妥昔单抗单药。术后辅助化放疗应采用顺铂单药。诱导化疗：推荐使用多西他赛/顺铂/5-氟尿嘧啶或顺铂/5-氟尿嘧啶。2不可切除病例：同步化放疗中应采用顺铂单药或含卡铂的方案。诱导化疗采用含顺铂方案。3复发病例：同步化放疗采用含顺铂或卡铂的方案。对于不适合根治性放疗或手术的复发性肿瘤，治疗方案和远

10、处转移病例一致。4远处转移病例：常用的单药包括顺铂、卡铂、紫杉醇、多西他赛、5-氟尿嘧啶、甲氨喋呤、异环磷酰胺、博来霉素和西妥昔单抗。常用联合方案包括：顺铂或卡铂+5-氟尿嘧啶西妥昔单抗、顺铂或卡铂+紫杉醇、顺铂+西妥昔单抗。（四）甲状腺癌甲状腺癌是发生于内分泌系统的肿瘤，主要分为三种病理类型：分化型(包括乳头状癌、滤泡癌、H rthle 细胞癌)、髓样癌和间变癌(未分化癌)，其中分化型超过90%。甲状腺癌的治疗手段包括手术、放疗、131I 放射性核素治疗等，抗肿瘤药物治疗其次。【药物治疗原则】1抗肿瘤药物治疗前需取得明确的病理学或细胞学诊断。2抗肿瘤药物治疗期间应定期评估疗效，并重视不良反应

11、的监测和处理。3晚期患者抗肿瘤药物治疗的疗效有限，推荐患者参加合适的临床研究。【适用范围和治疗目标】1分化型甲状腺癌：分化型甲状腺癌，术后存在复发风险或残存病灶，应行左旋甲状腺素治疗使TSH 保持低水平，以减少疾病复发，延缓疾病进展。对于不适合手术、放疗或放射性核素治疗的晚期患者，可参加临床研究，或考虑靶向治疗和细胞毒类药物治疗。2甲状腺髓样癌：晚期播散性病例可在以下治疗中选择：临床研究、局部减症性放疗、靶向治疗、细胞毒类药物或最佳支持治疗。3间变癌：间变癌恶性程度高，治疗选择包括：临床研究、化放疗或最佳支持治疗。【药物临床应用】1分化型甲状腺癌：患者服用左旋甲状腺素时应监测血TSH 水平。对

12、于残存肿瘤或高复发风险者应使TSH 水平保持在0.1mU/L 以下，低复发风险者的TSH 水平可略低于或略高于正常值低限。已无瘤生存数年的患者其TSH 水平可维持在正常值范围内。TSH 长期抑制的患者需保障足量的钙(1200 mg/d)和维生素D(800 U/d)摄入。晚期患者的靶向治疗可使用小分子酪氨酸激酶抑制剂(如索拉非尼或舒尼替尼)，化疗应采用含多柔比星的方案。2甲状腺髓样癌：靶向治疗可使用小分子酪氨酸激酶抑制剂(如索拉非尼或舒尼替尼)，化疗应选用含达卡巴嗪的方案。3间变癌：化疗与放疗结合使用，采用增敏剂量的多柔比星。二、胸部肿瘤（一）非小细胞肺癌非小细胞肺癌（Non-Small Cel

13、l Lung Cancer，NSCLC）包括鳞癌、腺癌和大细胞癌。早期非小细胞肺癌的治疗以手术为主，化疗和放疗作为辅助。局部晚期患者需要根据具体病情，综合使用多种治疗手段。晚期患者的治疗以内科治疗为主，放疗作为辅助。【药物治疗原则】1抗肿瘤药物治疗前需取得明确的病理学或细胞学诊断。2抗肿瘤药物治疗期间应定期评估疗效，并重视不良反应的监测和处理。3晚期患者的一线治疗推荐4-6 个周期，部分患者行维持治疗有益。二线和三线化疗时应充分考虑患者的耐受性。4研究表明，表皮生长因子受体的基因型与表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂的疗效相关，突变型的效果好。5对于 期患者，同步化放疗的效果优于序贯化放疗，但不

14、良反应较重。建议在有经验的中心进行，并需重视不良反应的处理。【适用范围和治疗目标】1姑息性药物治疗：用于B 期和 IV 期患者的初始治疗，以及化疗后复发的患者。可以减轻患者的症状，改善生活质量，延长生存期。细胞毒类药物和分子靶向药物均可用于姑息治疗。接受细胞毒类药物治疗的患者ECOG 评分应为0-2。对于化疗4-6 周期后近期疗效评价为缓解或稳定的患者，维持治疗有益。2辅助化疗，可以消灭可能存在的微小转移灶，提高治愈率和生存率。适用于期和A 期患者，也用于有选择的期患者和经手术治疗的少数B 期患者。3新辅助化疗：对部分患者可以降低肿瘤负荷并及早控制远处转移，抑制术中肿瘤播散；使不能手术变为可以

15、手术。主要用于A 期患者。4同步化放疗：与放疗配合，某些药物有放射增敏作用，如顺铂、紫杉醇等。主要用于A 和B 期患者。【药物临床应用】1姑息性药物治疗：（1）一线治疗：化疗采用含铂两药方案静脉注射。铂类可以采用顺铂或卡铂，与铂类联合的常用药物包括紫杉醇、多西他赛、吉西他滨和长春瑞滨等，其他如伊立替康、依托泊苷和长春花碱等也可使用。对于不能耐受含铂方案的患者，不含铂的两药化疗方案可作为备选方案。ECOG 评分为2 的患者或老年患者，可使用单药方案或两药方案。顺铂联合长春瑞滨化疗时可以联合重组人内皮抑制素。我国已批准吉非替尼单药用于表皮生长因子受体酪氨酸激酶基因具有敏感突变的局部晚期或转移性非小

16、细胞（NSCLC）患者的一线治疗。以下药物经临床研究表明可用于一线治疗，但目前我国尚未获批准相应适应证：对于表皮生长因子受体突变阳性的患者，给予厄洛替尼；对于非鳞癌且无显著咯血的患者，给予贝伐珠单抗联合化疗；对于非鳞癌的患者，给予培美曲塞联合顺铂；对于非小细胞肺癌患者，给予西妥昔单抗联合长春瑞滨/顺铂。（2）维持治疗：对于经4 个周期以铂类为基础的一线化疗后未出现进展的局部晚期或转移性的非鳞状细胞型非小细胞肺癌患者，可采用培美曲塞维持治疗。此外，临床研究表明采取以下维持治疗有益，但我国尚未批准适应证：延续性维持治疗：对于非鳞癌，一线方案分别含有贝伐珠单抗或西妥昔单抗，采用相应药物单药维持治疗，

17、而对于鳞癌患者，一线方案含有西妥昔单抗者，采用此药单药维持；换药维持：一线方案分别不含有厄洛替尼或多西他赛者，分别采用相应药物单药维持治疗。其他的治疗选择包括使用原方案至疾病进展或观察。（3）二线治疗：可采用多西他赛单药静脉注射或吉非替尼单药口服，对于非鳞状细胞型非小细胞肺癌亦可培美曲塞单药静脉注射。我国批准吉非替尼治疗既往接受过化学治疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌，既往化学治疗主要是指铂剂和多西紫杉醇治疗。美国和欧盟已批准厄洛替尼用于至少一个化疗方案治疗失败的局部晚期和转移性非小细胞肺癌，但我国尚未批准该药二线治疗的适应证。（4）三线治疗：我国批准的厄洛替尼适应证是：用于两个或两个以上化疗

18、方案失败的局部晚期或转移的非小细胞肺癌的治疗。对于未用过表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂的患者，吉非替尼可作为三线治疗药物。其他对晚期非小细胞肺癌有效的药物包括：异环磷酰胺、丝裂霉素等，也可用于晚期或转移患者的姑息治疗，但疗效不如推荐方案。2辅助化疗：长春瑞滨/顺铂方案是辅助化疗中证据较为充分的方案，也可采用顺铂联合依托泊苷或顺铂联合长春花碱。其他可接受的方案包括：吉西他滨/顺铂、多西他赛/顺铂、以及限于非鳞癌患者的培美曲塞/顺铂。存在其他合并症或不能耐受顺铂患者可采用紫杉醇/卡铂方案。3新辅助化疗：使用含铂的联合方案。4同步化放疗：与放疗同步使用的方案首选顺铂/依托泊苷和顺铂/长春花碱。紫杉

19、醇/卡铂方案亦可考虑。5序贯化放疗：可采用顺铂/长春花碱或紫杉醇/卡铂。（二）小细胞肺癌小细胞肺癌（Small Cell Lung Cancer,SCLC）是对化学治疗十分敏感的肿瘤，对于各期患者，化疗均是主要的治疗。放疗用于控制局部病灶和预防局部并发症，尤其是治疗与预防中枢神经系统转移。手术仅适用于早期患者，术后亦需进行化疗。【药物治疗原则】1抗肿瘤药物治疗前需取得明确的病理学或细胞学诊断。2抗肿瘤药物治疗期间应定期评估疗效，并重视不良反应的监测和处理。3小细胞肺癌患者可伴有副肿瘤综合征、出现急症和并发症，应行相应处理和及时治疗，并应重视支持治疗。4化疗对中枢神经系统病灶控制不佳，出现脑转移

20、或脊髓压迫征时，需配合放疗。治疗达到完全缓解或接近完全缓解后，无论对于局限期还是广泛期的患者，均应行预防性颅照射。5广泛期患者的局部症状应行放疗或手术配合，如上腔静脉综合征、阻塞性肺炎或肺不张和骨转移等。6对于一般状况好的局限期患者，同步化放疗的效果优于序贯化放疗，但不良反应较重。建议在有经验的中心进行，需重视不良反应的处理。【适用范围和治疗目标】化学治疗用于小细胞肺癌，可使大部分患者的病灶明显缩小，症状缓解，生活质量改善，生存期延长。亦可使部分患者长期生存。1局限期：行为状况好（ECOG 评分 0-2）的患者，推荐行同步化放疗。由于小细胞肺癌所致行为状况差（ECOG 评分3-4）的患者，行序

21、贯化放疗或单纯化疗。其他原因所致行为状况差，行支持治疗。2广泛期：对于一般状况好（ECOG 评分 0-2）的患者，进行化疗，配合支持治疗。一般状况差(ECOG 评分3-4)的患者，可根据患者的情况行支持治疗或化疗。放疗用于症状控制和并发症防治。3复发患者：多数患者化疗后仍会复发，若可耐受，可行解救化疗，部分患者仍可达到缓解。【药物临床应用】1局限期：依托泊苷/顺铂方案或依托泊苷/卡铂方案，更推荐前者。共4-6 个周期。当联合放疗时，推荐使用依托泊苷/顺铂方案。2广泛期：可以从以下方案中选择：依托泊苷/顺铂、依托泊苷/卡铂、伊立替康/顺铂、伊立替康/卡铂。使用4-6 个周期。3复发后的解救治疗。

22、复发患者可参加临床研究，也可以根据表3 选择药物。表 3 小细胞肺癌复发患者化疗药物选择复 发6 个2-3 个月且 2 或者 Child-Pugh 肝功能评分B、C 级，可以考虑试用索拉非尼，应用目的为控制病情发展，延长生存时间。3可以介入治疗的晚期肝癌患者，可以考虑试行联合使用索拉非尼，应用目的为控制病情发展，延长生存时间。【药物临床应用】1索拉非尼推荐剂量400mg bid，口服给药，给药时限应为直至病情进展。2索拉非尼应注意联合用药的相互作用，包括诱导的药物以及经代谢的药物，如塞来昔布、双氯芬酸、华法林等。3注意分子靶向药物特殊的不良反应。如：腹泻、皮疹脱屑、疲劳、手足部皮肤反应、脱发、

23、恶心、呕吐、瘙痒、高血压和食欲减退。4常规化疗药物仅推荐经验性用于无法应用索拉非尼或者索拉非尼治疗进展的患者。四、乳腺癌乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤之一，我国每年约有20 万新发乳腺癌患者。改善乳腺癌患者生存质量的关键在于早期诊断和综合治疗水平的提高。如手术、放疗水平提高，化疗、内分泌药物的发展和新的生物靶向治疗的临床应用。乳腺癌的药物治疗可在手术前、手术后，以及复发转移后，控制患者的疾病发展，增加手术切除机会，提高治愈率。针对不同患者采用分类治疗的策略，选择合适的药物治疗可以最大限度保证患者的临床获益，体现合理用药的原则。（一）复发转移乳腺癌药物治疗【药物治疗原则】1复发转移乳腺癌药物

24、治疗需要考虑既往辅助治疗曾用药物、术后无瘤间期、是否存在有症状的内脏转移。要获取病理学诊断和肿瘤组织性激素受体（ER/PR）和人表皮生长因子受体（Her-2）状态，尽可能对复发转移病灶进行活检，重新检测ER、PR 和 HER-2。2有影像学明确诊断骨转移的患者，应该首先给予双膦酸盐治疗，可以和其他抗肿瘤药物合用。3连续3 种化疗方案无缓解或ECOG 体力状态评分3 的复发转移乳腺癌，建议给予最佳支持治疗或临床试验。【适应范围和治疗目标】1内分泌治疗适用于全身疾病的复发转移性乳腺癌，激素受体（ER 和/或 PR）阳性，骨、软组织、或没有症状的内脏转移。2化学治疗适用于激素受体阴性、疾病进展迅速、

25、有症状的内脏转移的患者，或即使激素受体阳性但内分泌治疗无效的患者。3靶向 Her-2 的曲妥珠单抗适用于HER-2 阳性患者，通常联合化疗或内分泌药物治疗。复发转移乳腺癌治疗目标是减轻肿瘤相关症状，改善生活质量，延长生命。【药物临床应用】1复发转移乳腺癌内分泌治疗可以选择阿那曲唑、来曲唑和依西美坦等芳香化酶抑制剂(Aromatase inhibitor,AI)，三苯氧胺（Tamoxifen,TAM）、托瑞米芬和氟维司群等抗雌激素药物，醋酸甲地孕酮和甲羟孕酮等孕激素类药物。2复发转移乳腺癌内分泌药物的临床应用原则：绝经后TAM 治疗失败的患者首选AI 治疗；AI 失败的患者，可选择孕激素或氟维司

26、群；非甾体类AI（阿那曲唑或来曲唑）治疗失败的患者，可选甾体类AI（依西美坦）、孕激素或氟维司群；既往未曾接受过抗雌激素治疗者仍可选择TAM 或托瑞米芬。绝经前TAM 辅助治疗失败，可以在有效的卵巢功能抑制后参见绝经后患者内分泌治疗原则。3复发转移乳腺癌化疗可选择蒽环类药物（阿霉素、表阿霉素、脂质体阿霉素）、紫杉类（紫杉醇、多西紫杉醇、纳米白蛋白紫杉醇）、抗代谢药（5-氟尿嘧啶、卡培他滨、吉西他滨）、长春碱（长春瑞宾）、烷化剂（环磷酰胺、塞替派）和顺铂、卡铂、丝裂霉素、依托泊苷等药物。4复发转移乳腺癌化疗药物临床应用原则：辅助治疗未用过蒽环类和紫杉类化疗的患者，首选蒽环类联合紫杉类的AT 方案

27、，部分用过但临床未判定耐药和治疗失败的患者也可使用；蒽环类辅助治疗失败患者，可选择的方案有XT（卡培他滨联合多西紫杉醇）和 GT（吉西他滨联合紫杉醇）方案；紫杉类治疗失败的患者，可以考虑的药物有卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨和铂类，采取单药或联合化疗。5蒽环类化疗失败的HER-2 阳性乳腺癌，曲妥珠单抗联合紫杉醇或多西紫杉醇。紫杉类治疗失败的HER-2 阳性乳腺癌，曲妥珠单抗可以联合长春瑞滨、铂类、卡培他滨、吉西他滨等其他化疗药物。HER-2 同时激素受体（ER/PR）阳性绝经后转移性乳腺癌，可以用曲妥珠单抗联合AI。（二）可手术乳腺癌术后抗肿瘤药物治疗【药物治疗原则】1可手术乳腺癌治疗在外科手

28、术后，根据不同情况给予术后预防复发转移的辅助放疗、化疗、内分泌治疗和分子靶向治疗。2需要辅助化疗的患者应在术后2-4 周内开始化疗。按St.Gallen 国际专家共识的复发转移风险分低危、中危和高危，给予不同化疗方案。辅助化疗要强调标准的药物、剂量、治疗间隙和治疗周期数。3术后辅助内分泌治疗应在完成辅助化疗后开始，TAM 可用于绝经前、后患者，但AI 必须在明确判定患者绝经后开始使用。4靶向Her-2 辅助治疗的适应证是Her-2 阳性，即免疫组化Her-2(+)或荧光原位杂交（FISH）阳性。【适应范围和治疗目标】1术后辅助化疗适用于术后腋窝淋巴结阳性的患者；腋淋巴结阴性但至少有以下复发转移

29、危险因素之一的患者，如术后病理（pT）2cm、病理分级为2-3 级、有肿瘤周边血管侵犯、ER 和 PR 阴性、HER-2 阳性、年龄小于35 岁。2辅助内分泌治疗适用于那些内分泌反应性（Endocrine responsive）患者,即肿瘤组织 ER 和或 PR 阳性(1%细胞表现为阳性染色)。3靶向Her-2 辅助治疗的适应证是Her-2 阳性患者，即肿瘤组织免疫组化Her-2(+)或荧光原位杂交（FISH）阳性。辅助治疗目标降低术后复发转移风险，改善无瘤生存期，延长总生存期。【药物临床应用】1需要化疗的中低危患者可以选择：4 个周期AC（EC）或 4 周期 TC 化疗。腋结阴性的中危患者可

30、以选择：4 周期TC、6 周期FAC（FEC）、4 周期 AC 序贯、4 周期 T(紫杉类)。Her-2 阴性的中高危患者可以选择：AC P1(紫杉醇周疗)或 D3（多西紫杉醇三周方案），FEC 3 T 3，TAC；也可以采用每两周一次的剂量密集化疗，即dd AC 4 dd T 4。2绝经后激素受体阳性患者，术后辅助内分泌治疗可以选择：术后5 年 AI；已经服用2 3 年 TAM 的患者，可以换用AI 用满 5 年内分泌治疗，或者可以再换用5 年 AI；已经服用5 年 TAM 的患者,可后续强化使用5 年 AI;各种原因不能承受AI 的患者，仍然可以用5 年TAM。3绝经前激素受体阳性患者可以

31、选择：5 年 TAM；先用23 年 TAM，进入绝经期改用AI。如果23 年 TAM 后依然未绝经，可以继续使用TAM 至 5 年，如5 年后进入绝经期，再行后续强化治疗。对部分不适合用TAM 治疗，或有高危复发转移因素的绝经前患者，可以考虑有效的卵巢功能抑制后，参见绝经后女性的原则，选择使用AI 作为辅助治疗。4 Her-2 阳性乳腺癌的曲妥株单抗辅助治疗可采用AC-TH 方案，即阿霉素(或表阿霉素)联合环磷酰胺4 周期后，曲妥珠单抗联合紫杉醇或多西紫杉醇4 周期，化疗结束后继续使用曲妥珠单抗至1 年；不适合蒽环类药物的患者可以用TCH 方案；或标准化疗结束后，单用曲妥珠单抗治疗1 年。五、

32、泌尿系统、男生殖系统肿瘤（一）肾上腺肿瘤肾上腺肿瘤包括嗜铬细胞瘤、皮质醇症、原发性醛固酮增多症、肾上腺皮质癌、多发性内分泌肿瘤等。针对不同的肿瘤有相应的外科治疗、药物治疗方案。【药物治疗原则】1肾上腺肿瘤的药物治疗不仅要针对肿瘤，还要针对肿瘤引起的症状。2密切观察相关症状、体征、内分泌激素变化。【适用范围和治疗目标】1嗜铬细胞瘤：良性嗜铬细胞瘤治疗手段以手术切除为主，不必辅以其他治疗。恶性嗜铬细胞瘤需要辅以药物治疗，放射性核素治疗用于无法手术或所发转移、MIBG 或奥曲肽显像阳性者，大剂量治疗能延长生存、缓解症状，但长期疗效欠佳。外放疗用于治疗无法手术切除的肿瘤或缓解骨转移所致疼痛。恶性嗜铬细

33、胞瘤也可使用化疗。2皮质醇增多症：对于ACTH 依赖性皮质醇增多症，药物治疗用于术前准备、各种原因造成的无法手术、隐匿性异位ACTH 综合征者、严重或恶性相关的皮质醇增多症的姑息治疗。对于 ACTH 非依赖性皮质醇增多症，肾上腺皮质癌的放疗和化疗不敏感，不能耐受手术的ACTH 非依赖性肾上腺大结节增生可考虑甲吡酮和基于受体学说的生长抑素制剂、醋酸亮丙瑞林和 受体阻滞剂等治疗。3原发性醛固酮增多症：主要是盐皮质激素受体拮抗剂、钙离子通道阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂等。醛固酮合成抑制剂尚在研究中。用于特发性醛固酮增多症、糖皮质激素可抑制性家族性醛固酮增多症、不能耐受手术或不愿手术的醛固酮腺瘤患者

34、。4肾上腺皮质癌：药物主要用于晚期肿瘤或术后有残余病灶的患者。【药物临床应用】1嗜铬细胞瘤：最常用的放射性核素是131I-MIBG，肿瘤体积应小于2 cm 以保证药物的良好摄取。化疗推荐CVD 方案(环磷酰胺、长春新碱、氮烯唑胺)，联合MIBG 可提高疗效。2皮质醇增多症：对于ACTH 依赖性皮质醇增多症，可用肾上腺阻断剂(美替拉酮、酮康唑、氨基导眠能、密妥坦和依托咪酯)和神经调节药物(溴隐亭、罗格列酮、奥曲肽、卡麦角林)。3原发性醛固酮增多症：可用螺内酯、依普利酮，降压、保钾，以维持血钾上限为度。肾功能受损患者慎用此两种药物。另外还有钠通道拮抗剂、钙离子通道阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血

35、管紧张素受体阻断剂、糖皮质激素。药物治疗期间需监测血压、血钾、肾功能。肾上腺皮质癌：密妥坦是国外推荐首选的药物，最有效。细胞毒药物包括EDP/M 方案(顺铂、依托泊甙、多柔比星、密妥坦)和 Sz/M 方案(链尿霉素、密妥坦)。（二）肾脏肿瘤肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，简称肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80%-90%，不包括来源于肾间质和肾盂尿路上皮系统的各种肿瘤。2004 年 WHO 肾癌病理分类标准：肾透明细胞癌、肾乳头状腺癌、肾嫌色细胞癌、未分类肾细胞癌、Bellini集合管癌、髓样癌、多房囊性肾细胞癌、Xp11 易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、粘液性管状及梭形细胞癌。目前

36、国内用于肾癌治疗的药物分为细胞因子、分子靶向药物、化疗。【药物治疗原则】1患者应是经病理组织学确诊的肾细胞癌，且一般状况能耐受药物治疗。2中、高剂量IFN-是治疗转移性肾透明细胞癌的可选择用药。3分子靶向药物是转移性肾癌的一、二线治疗用药。4治疗过程中要监测不良反应，及时处理。并应用实体瘤疗效评定标准(RESIST)评价治疗疗效。【适用范围和治疗目标】1术后辅助治疗：局限性肾癌术后尚无可推荐的辅助治疗方案。局部进展性肾癌术后尚无标准辅助治疗方案。2转移性肾癌的治疗：对于一般状况良好、低危因素的患者，应先行切除原发病灶及孤立转移性病灶，随后进行内科治疗。【药物临床应用】1细胞因子治疗：包括IL-

37、2、IFN-。IFN-联合IL-2可提高对转移性肾细胞癌治疗的有效率，但不能改善无进展生存率。2分子靶向治疗：肾透明细胞癌的可选择用药为舒尼替尼、索拉非尼和贝伐单抗加干扰素等。对于非透明细胞癌推荐舒尼替尼、索拉非尼等。3化疗：包括吉西他滨、5-氟尿嘧啶或卡陪他滨、顺铂。吉西他滨联合5-氟尿嘧啶或卡培他滨主要治疗肾透明细胞癌。吉西他滨联合顺铂主要治疗非透明细胞癌。若含有肉瘤样成分，可以联合阿霉素。（三）尿路上皮癌泌尿系统的肾盂、输尿管、膀胱、尿道均被覆尿路上皮，发生于尿路上皮的恶性肿瘤统称为尿路上皮癌，其病因、病理相似，临床诊治和药物治疗原则也有共同之处。【药物治疗原则】1患者应是经病理组织学确

38、诊的尿路上皮癌。2非肌层浸润性尿路上皮癌可以在保留器官的手术后进行灌注化疗或灌注免疫治疗。3 T2-T4 期尿路上皮癌患者可以进行新辅助化疗、辅助化疗。4转移性尿路上皮癌应常规进行系统化疗。5同时应该进行对症支持治疗。【适用范围和治疗目标】1灌注化疗：适应范围：非肌层浸润性膀胱癌经尿道膀胱肿瘤电切（TUR-BT）术后，膀胱癌行膀胱部分切除术后。可以降低和延缓肿瘤的复发。2灌注免疫治疗：适应范围：高危非肌层浸润性膀胱癌的治疗，特别是对于复发膀胱癌、膀胱原位癌以及T1G3 膀胱癌患者，可以预防膀胱癌的进展。3新辅助化疗：适应范围：对于可手术的T2-T4 期尿路上皮癌患者，术前可行新辅助化疗。主要目

39、的是控制局部病变，使肿瘤降期，降低手术难度和消除微转移灶，提高术后远期生存率。4辅助化疗：适应范围：对于临床T2 或 T3 期尿路上皮癌患者，根治性器官切除术后病理若显示淋巴结阳性或为pT3，术后可采用辅助化疗。膀胱部分切除患者术后病理若显示淋巴结阳性或切缘阳性或为pT3，术后亦可采用辅助化疗。临床T4a 及 T4b 患者，若CT 显示淋巴结阴性或发现不正常淋巴结经活检阴性的，可行化疗、或化疗放疗，或手术 化疗。辅助化疗可以推迟疾病进展，预防复发。5全身系统化疗：适应范围：转移性尿路上皮癌，尤其是无法切除、弥漫性转移、可测量的转移病灶。身体状况不宜或不愿意接受根治性器官切除术者也可行全身系统化

40、疗放疗。6动脉导管化疗：适应范围：常用于新辅助化疗，通过对双侧髂内动脉灌注化疗药物达到对局部肿瘤病灶的治疗作用，对局部肿瘤效果较全身化疗好。【药物临床应用】1灌注化疗：膀胱灌注化疗可选择药物：表柔比星、丝裂霉素、吡柔比星、阿霉素、羟基喜树碱等。给药方法：TUR-BT 术后24 小时内即刻膀胱灌注化疗，但术中有膀胱穿孔时不宜采用；维持膀胱灌注化疗。推荐每周1 次，共4-8 周，随后进行膀胱维持灌注化疗，每月1 次，共 6-12 个月；还可以联合免疫调节剂，如干扰素，进一步预防膀胱肿瘤复发。2灌注免疫治疗：可选择药物：卡介苗（BCG）。给药方法：BCG 灌注一般在TUR-BT 术后2 周开始，需维

41、持BCG 灌注1-3 年，以保持和加强疗效。3化疗：可选择药物：顺铂、吉西他滨、氨甲喋呤、长春花碱、阿霉素、紫杉醇、卡铂、异环磷酰胺等。尿路上皮癌对含顺铂的化疗方案比较敏感。给药方法：（1）新辅助化疗：至少要用2-3 个周期基于顺铂的联合化疗。（2）动脉导管化疗：药物可选用氨甲喋呤+顺铂或单用顺铂或5-氟尿嘧啶+阿霉素+顺铂+丝裂霉素。（3）辅助化疗和常规化疗推荐联合化疗方案：GC（吉西他滨和顺铂）方案；MVAC（氨甲喋呤、长春花碱、阿霉素、顺铂）方案；其他化疗方案：TC（紫杉醇和顺铂）方案，TCa（紫杉醇和卡铂）方案，DC（多西紫杉醇和顺铂）3 周方案，GT（吉西他滨和紫杉醇）方案，以及 C

42、M（V 氨甲喋呤联合长春花碱和顺铂）方案和CAP（环磷酰胺联合阿霉素和顺铂）方案。其中GC（吉西他滨和顺铂）方案被认为是目前尿路上皮癌的标准一线治疗方案。（四）前列腺癌前列腺癌在欧美发病率极高，在我国相对少见，但近年发病率迅速增加。前列腺癌大多数为激素依赖型，其发生发展与雄激素关系密切。内分泌治疗通过降低体内雄激素浓度、抑制肾上腺来源雄激素的合成或阻断雄激素与其受体的结合可以抑制或控制前列腺癌细胞的生长。但经过中位时间14-30 个月后，几乎所有患者的病变都将逐渐发展为激素非依赖型前列腺癌。因此不同激素依赖状态和不同肿瘤分期药物治疗的原则存在明显差异。【药物治疗原则】1患者在接受针对前列腺癌的

43、药物治疗前推荐进行病理组织学诊断。2激素依赖型前列腺癌多采用一线内分泌治疗，一线内分泌治疗失败后可采用二线内分泌治疗。3内分泌治疗后进展为激素非依赖型前列腺癌患者可以采用化疗。4针对前列腺癌骨转移的治疗。【适用范围和治疗目标】1一线内分泌治疗：适应证包括：转移前列腺癌；局限早期前列腺癌或局部进展前列腺癌，无法行根治性前列腺切除术或放射治疗；根治性前列腺切除术或根治性放疗前的新辅助内分泌治疗；配合放射治疗的辅助内分泌治疗；治愈性治疗后局部复发，但无法再行局部治疗；治愈性治疗后远处转移；雄激素非依赖期前列腺癌的雄激素持续抑制。可以抑制肿瘤，延长总生存期。2二线内分泌治疗：适应证为激素非依赖型但对二

44、线内分泌治疗仍有效的前列腺癌患者。可以抑制肿瘤，延长总生存期。3化学治疗：对于内分泌治疗失败的激素非依赖型前列腺癌可以选择化疗，部分患者可以延长生存期。4前列腺癌骨转移的治疗：对于有骨转移的激素非依赖型前列腺癌可以应用双膦酸盐、放射性核素和镇痛药物治疗。可以缓解骨痛，预防和降低骨相关事件的发生，提高生活质量，提高生存率。【药物临床应用】1一线内分泌治疗：可选择药物：黄体生成素释放激素类似物（LHRH-a），如：戈舍瑞林、曲普瑞林、醋酸亮丙瑞林；雌激素，最常见的雌激素是乙烯雌酚；抗雄激素药物，主要有两大类：一类是类固醇类药物，其代表为醋酸甲地孕酮；另一类是非类固醇药物，主要有比卡鲁胺和氟他胺。给

45、药方法：LHRH-a：由于初次注射LHRH-a 时有睾酮一过性升高，故应在注射前两周或当日开始,给予抗雄激素药物至注射后两周，以对抗睾酮一过性升高所导致的病情加剧；雌激素：应用小剂量乙烯雌酚同时需应用低剂量华法令或低剂量阿司匹林来预防心血管方面的不良反应；抗雄激素药物：通常推荐抗雄激素药物与去势治疗联合应用，可以持续或间断用药。2二线内分泌治疗：可选择药物：比卡鲁胺、氟他胺、酮康唑、氨基苯乙哌啶酮、皮质激素、雌二醇、甲地孕酮等。给药方法：加用抗雄激素药物:对于采用单一去势治疗的患者，可加用抗雄激素药物；抗雄激素药物互换：氟他胺与比卡鲁胺相互替换，少数患者仍有效；加用肾上腺雄激素抑制剂：如酮康唑

46、，氨基苯乙哌啶酮，皮质激素；应用低剂量的雌激素药物，如雌二醇，甲地孕酮等。3化学治疗：接受一线和二线内分泌治疗后仍然进展的前列腺癌称为激素难治性前列腺癌（HRPC），目前有以下化疗方案可供选择：1)以多烯紫杉醇为基础的化疗方案：多烯紫杉醇+强的松口服，目前为标准化疗方案。2)以米托蒽醌为基础的化疗方案：米托蒽醌+强的松。3)其他可选择的化疗方案有：雌二醇氮芥+长春花碱。雌二醇氮芥+VP-16。4激素非依赖型前列腺癌的骨转移治疗：可选择药物：双膦酸盐、放射性核素89锶和153钐、镇痛药物治疗。给药方法：推荐有前列腺癌骨转移及骨相关事件患者应用双膦酸盐治疗，其中可口服氯膦酸盐，或静脉使用其他双膦酸

47、盐类药物。骨痛患者可以选择放射性核素治疗，疼痛明显患者按 WHO 疼痛治疗规范，按阶梯服药：从非阿片类药物至弱阿片类，再至强阿片类药物的逐级上升，同时进行适当的辅助治疗。（五）阴茎肿瘤最常见的阴茎恶性肿瘤是阴茎鳞状细胞癌。手术治疗是主要的治疗方式，包括局部切除、阴茎部分切除术、阴茎全切术和腹股沟淋巴结清扫术。阴茎癌对放疗的敏感度较高。阴茎癌对化疗药物多不敏感。【药物治疗原则】1患者是经病理组织学确诊的阴茎癌，患者一般状况能够耐受药物治疗。2多采用以顺铂、博来霉素和（或）甲氨蝶呤为主的联合化疗方案，化疗过程中要定期评估疗效，注意观察不良反应，及时防治。【适用范围和治疗目标】1姑息化疗：已有区域性

48、淋巴结广泛转移或已有远处转移而且原发肿瘤已不能手术切除的晚期患者，延长生存期。2辅助化疗：早期浅表性阴茎癌患者行包皮环切术后局部应用化疗药物，降低复发率。3新辅助化疗：部分中晚期阴茎癌患者，在术前给予药物治疗，淋巴结转移性肿大可消退，以提高手术根治性切除率，延长生存期。【药物临床应用】1转移性阴茎癌的姑息化疗：可选择药物：顺铂、博来霉素、甲氨蝶呤、长春新碱、放线菌素D 等。给药方法：推荐以顺铂、博来霉素和（或）甲氨蝶呤为主的联合化疗方案。2早期浅表性阴茎癌患者行包皮环切术后辅助化疗：可选择药物：氟尿嘧啶。给药方法：氟尿嘧啶软膏局部涂敷或局部注射。3中晚期患者的新辅助化疗：可选择药物：博来霉素、

49、顺铂、甲氨蝶呤、长春新碱、放线菌素D 等。给药方法：推荐以博来霉素为基础的联合化疗方案，或博来霉素单药方案。（六）睾丸肿瘤最常见的睾丸肿瘤为生殖细胞肿瘤，并根据其组织来源进一步分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤。手术治疗主要包括睾丸根治性切除术和腹膜后淋巴结清扫术。睾丸肿瘤放疗效果良好。化疗在睾丸肿瘤治疗中也占据重要地位。【药物治疗原则】1患者是经过病理组织学确诊的睾丸肿瘤，患者一般情况能够耐受药物治疗。2多采用以铂类药物、博来霉素、长春新碱或依托泊甙为基础的联合方案，化疗过程中要定期评估疗效，注意观察不良反应，及时防治。【适用范围和治疗目标】1精原细胞瘤的化疗：适用于C 期和期精原细胞瘤患者，可以

50、延长生存期，部分患者可获得长期无瘤生存。2非精原细胞瘤的化疗：对于高危的 期、A 期和 B 期患者可在术后进行辅助化疗，降低复发率。对于 C 期和 期患者可先进行化疗，再视化疗反应情况配以手术治疗。对于术后复发患者可进行补救性化疗，延长生存期。【药物临床应用】1C 期和期精原细胞瘤的辅助化疗：可选择药物：顺铂、卡铂、博来霉素、长春新碱、依托泊甙、异环磷酰胺。给药方法：推荐以顺铂为基础的联合化疗方案。2高危的 期、A 期和 B 期非精原细胞瘤的辅助化疗：可选择药物：顺铂、博来霉素、依托泊甙。给药方法：推荐顺铂、博来霉素和依托泊甙的小剂量短期联合化疗方案。3C 期和期非精原细胞瘤患者的初始化疗：可