【精编】广东省生育登记表.pdf

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1、广东省生育登记表编号：注：本登记表本一式两份：县（市、区）或市级卫生计生局、镇（街）卫生计生机构各存一份。女方姓名出生日期联系电话身份证号码户籍地地址现居住地地址居 住 证 发 证 机关办理时间男方姓名出生日期联系电话身份证号码户籍地地址现居住地地址目前婚姻状况女方：未婚初婚再婚；男方：未婚初婚再婚结婚日期：目前孕育状况当前子女状况：女方：已生育男女男方：已生育男女当前孕情：未怀孕；现孕周；已生育，生育时间年月，出生医学证明号码：承诺本人保证以上情况及提供的相关材料属实。如有不实，所取得的生育登记自动失效，无条件退还申领到的各项奖励、待遇，并承担一切法律责任。夫妻双方（签名并按手印）：年月日信

2、息核查情况 属实无法核实受理机构意见（盖办证专用章）联系电话：经办人审核人登记时间申领广东省计划生育服务证信息登记表编号：申 请 人姓名女方：男方：出 生 日期年月日民族年月日民族户 口 性质农业（农村）非农业（城镇）其他农业（农村）非农业（城镇）其他证 件 类型身份证户口簿其他身份证户口簿其他证 件 号码户 口 所在地户 口 地详址现 居 住地现居住地详址工 作 单位联 系 电话婚 姻 状况初婚再婚离婚丧偶未婚复婚初婚再婚离婚丧偶未婚复婚婚姻登记时间年月日婚姻登记号码申 请 时生育收养子女情况（含 夫妻双方）个姓名出生日期生父姓名生母姓名姓名出生日期生父姓名生母姓名姓名出生日期生父姓名生母姓名姓名出生日期生父姓名生母姓名姓名出生日期生父姓名生母姓名姓名出生日期生父姓名生母姓名本孕次预产期年月日申 请 人夫妻声明（单身 亲申请 人 只需 本 人签署）我们夫妻（本人）郑重声明：上述所载信息均为我们夫妻（本人）真实、完整的婚育情况并由我们填写，可以作为申办广东省计划生育服务证和计划生育部门建立育龄信息之依据。如果我们（本人）所填写内容存在虚假，据此取得的广东省服务证自动失效并愿承担一切法律责任。声 明 人：（男 方）（女 方）年月日声明签署地点：见证人：以下由发证机构负责填写收到的材料：核查方法：办理结果：经 办人办理时间