伤残鉴定申请书格式.pdf

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伤残鉴定申请书格式伤残鉴定申请书申请人：_，男，汉族，19XX年 8 月 28 日生，住 _县石庙镇经二路 XXX号。身份证号码：37230119XX08280036.监护人：_，男，汉族，19XX年 10 月 5 日生，住 _县石庙镇柳编彭村。身份证号码：37232119XX10051310.联系电话：13061029568.被申请人：滨州市优抚医院，负责人地址：长江一路与渤海十一路路口向西路北。申请事项：伤残等级鉴定，护理等级鉴定，护理期限，误工时间 申请事实与理由20XX年 10 日 17 日下午二点多，原告在滨州市优抚医院被人打伤，伤至颈部，左侧眉弓受伤，在被告处简单缝合，被其送往滨州市医学院附院，入院诊断为颅脑外伤，颈脊髓损伤，完全不能自理。由于附院治疗效果不明显，原告被迫转院到滨州市中心医院治疗，经过中心医院的治疗，出院时不能自行小便，厌食，对光反应灵敏，完全不能自理。现在申请人已经出院，因人身损害赔偿需要对伤残等级、护理等级、护理期限、误工时间等进行鉴定，特向贵院申请，请法院批准。此致滨州市滨城区人民法院申请人：_ 监护人：_ 二 0 一一年一月十日