【精编】健康评估实验报告.pdf

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1、健康评估实训报告学院医学院专业 13 级护理学班级学号姓名指导老师时间 2014 学年第 2 学期台州学院课题：多媒体模拟诊断综合训练肺脏听诊流程：(1.目的要求 2.准备 3.内容、步骤、方法 4.结果/讨论/体会)(一)目的要求掌握肺脏听诊的常见异常表现及其特点；熟悉肺脏检查的内容和操作要领。(二)实验准备检查各多媒体模型处于良好备用状态。(三)步骤和方法打开电脑主机，解开模拟人身上衣服(团置于头顶上)。打开电脑桌面的肺脏听诊程序，点击界面进入。先选择基础听诊，分别体会啰音、肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音等的听诊特点，并填写相应实验报告内容。再体会鉴别听诊内容。最后还可练习桌面

2、程序-听诊考核-肺脏听诊的内容。应注意模拟人身上设定的听诊位置比较固定，与正常人体上的听诊不同。老师巡视指导和答疑。实验结束后，关闭电脑，穿好模拟人衣服，填写实验设备使用登记。(四)内容和结果1练习基础听诊啰音：干啰音的特点是音调较高，声音清楚连续，以呼气时相较多而明显；湿啰音的特点是呈断续的水泡破裂音，以吸气终末时更明显。请体会：干啰音类型：_、_、_；湿啰音类型：_、_、_、_。肺泡呼吸音：体会_、_、_、_。支气管呼吸音：体会正常、异常支气管呼吸音（病因_、_、_）。胸膜摩擦音：体会听诊特点，音质粗糙，以_较清楚、屏气消失，在_部位易听到；体会胸膜摩擦感的触诊特点。其常见病因为：_。小儿

3、呼吸音：体会听诊特点，类型有_、_、_、_。2练习鉴别听诊正常呼吸音比较：肺泡呼吸音_，支气管呼吸音_ _，支气管肺泡呼吸音_。体会：肺泡呼吸音与肺泡呼吸音增强、肺泡呼吸音粗糙；肺实变与肺空洞的异常支气管呼吸音。体会：干啰音与湿啰音；哨笛音、鼾音、哮鸣音；大中 小水泡音、捻发音；干啰音与胸膜摩擦音。(五)思考1肺炎症实变时可闻及_呼吸音和 _啰音；支气管哮喘时闻及_啰音。2肺淤血时在_部位闻及 _音；肺水肿时在_部位闻及 _音。3阻塞性肺气肿患者的胸部体征特点是：课题：多媒体模拟诊断综合训练心脏听诊流程：(1.目的要求 2.准备 3.内容、步骤、方法 4.结果/讨论/体会)(一)目的要求掌握心

4、脏听诊的常见异常表现及其特点；熟悉心脏检查的内容和操作要领。(二)实验准备检查各多媒体模型处于良好备用状态。(三)步骤和方法打开电脑主机，解开模拟人身上衣服(团置于头顶上)。打开电脑桌面的心脏听诊程序，点击开始-OK 进入。先选择基础听诊，分别体会正常心音、异常心音、心脏杂音、心律失常等的听诊特点，并填写相应实验报告内容。再体会鉴别听诊内容。最后还可练习桌面程序-听诊考核-心脏听诊的内容。应注意模拟人身上设定的听诊位置比较固定，与正常人体上的听诊不同。老师巡视指导和答疑。实验结束后，关闭电脑，穿好模拟人衣服，填写实验设备使用登记。(四)内容和结果1练习基础听诊正常心音：S1部位 _，特点 _；

5、S2部位 _，特点 _。异常心音：心音强度改变，S1增强（病因 _、_、_）、P2增强、A2增强、S1减弱、S2减弱；心音分裂，第一心音分裂、第二心音分裂；舒张期奔马律、二尖瓣开放拍击音。心脏杂音：生理性杂音，一般在_听诊区，闻及_样_期杂音，传导_。常见的杂音特点出现部位杂音性质出现时期杂音的传导二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全室间隔缺损动脉导管未闭心律失常：窦性心律不齐，期前收缩，心房颤动（听诊特点_）。其它：心包摩擦音、心包摩擦感，钟摆律、奔马律，喀喇音、心包叩击音等。2练习鉴别听诊正常心音与心音分裂、奔马律，奔马律与开瓣音，心音增强，期前收缩与心房颤动等的鉴别。器质

6、性与功能性杂音，主狭与主闭、二狭与二闭，室缺与动脉导管未闭、主狭等的鉴别。(五)思考1一般心脏瓣膜区的听诊顺序为：_。2二尖瓣狭窄合并心房颤的听诊特点有哪些？课题：多媒体模拟诊断综合训练腹部触诊流程：(1.目的要求 2.准备 3.内容、步骤、方法 4.结果/讨论/体会)(一)目的要求掌握腹部触诊的常见异常表现及其特点；熟悉腹部检查的内容和操作要领。(二)实验准备检查各多媒体模型处于良好备用状态。(三)步骤和方法打开电脑主机，解开模拟人身上衣服(团置于大腿根部)。先在电脑桌面状态下等待教师机来统一启动程序、统一示教；示教结束后自行打开桌面的腹部触诊程序，进入“电子标准化病人应用”“电子标准化病人

7、的功能”界面下进行练习，对不同程度的肝大、脾大、墨菲氏征阳性、阑尾炎压痛、反跳痛等项目逐一进行体会，并填写相关的实验报告内容。应注意模拟人身上设定的触点位置比较固定，与正常人体的触诊不同。老师巡视指导和答疑。实验结束后，关闭电脑，穿好模拟人衣服，填写实验设备使用登记。(四)内容和结果1教师示教：学生机保持在桌面状态，由教师机启动程序，示教肝脏触诊、胆囊触诊和脾脏触诊的方法、操作要领、内容。肝脏触诊：常用方法是_，触诊内容包括：_。胆囊触诊：正常胆囊在右肋缘下_触及。Murphy 征检查时，护士用_置于_（胆囊点），其余四指与肋骨垂直，嘱病人深吸气，若在深呼气过程中出现_，称墨菲氏征阳性。脾脏触

8、诊：常用方法是_，触诊内容包括：_，脾肿大分度为轻度_，中度 _，重度 _。2练习与体会：进入“电子标准化病人的功能”界面，对不同项目逐一进行体会。肝脏肿大：在_（部位），触及肝脏肋下_cm，质地 _，表面 _。脾脏肿大：在_（部位），触及脾脏肋下_cm，质地 _，表面 _。胆囊触痛：在_（部位），触及 Murphy 征阳性，意义是_。肝脾肿大：在_（部位），触及肝脏肿大_cm，质地 _，表面 _；在_（部位），触及脾脏肿大_cm，质地 _，表面 _。压痛：在 _（部位）触及压痛，考虑_（病因）。反跳痛：在_（部位）触及反跳痛，考虑_（病因）。(五)思考1急性肝炎、肝瘀血、肝硬化、肝癌时的肝肿

9、大特点如何？2腹部触诊时应注意哪些事项？课题：体格检查综合训练全身状态、皮肤、头部、颈部检查流程：(1.目的要求 2.准备 3.内容、步骤、方法 4.结果/讨论/体会)(一)目的要求掌握体格检查的基本方法；掌握生命征、瞳孔、扁桃体和甲状腺的检查要领；熟悉全身状态检查、皮肤和淋巴结检查、头部和颈部检查的内容和方法。(二)实验准备器材如听诊器、血压计、手电筒、压舌板等。(三)步骤和方法教师讲解和演示主要检查项目及其操作要领。学生分2 人/组，互相练习，并完成相关的实验报告。教师巡视做好个别指导。实验结束，整理好实验用具，搞好卫生。(四)内容和结果1.体检基本方法：练习视诊、触诊（有_、_、_、_）

10、、叩诊、听诊、嗅诊。2.全身状态：生命征：T_ P_ 次/分 R_ 次/分 BP_/_mmHg 意识：清醒模糊谵妄昏睡昏迷(浅中度深)表情：正常淡漠痛苦面容 _ 面色：正常潮红苍白黄染其他 _ 营养：身高 _cm 体重 _kg 体重指数(BMI)_ 近 3个月体重增减：无有 _ 体形：一般消瘦肥胖步履：自如蹒跚醉酒共济失调卧床其它 _ 体位：自动被动强迫仰卧位强迫俯卧位强迫侧卧位强迫坐位其它 _3.皮肤：正常黄染发绀淤斑蜘蛛痣皮疹瘙痒完整破损褥疮 _皮肤饱满度：正常脱水干燥水肿(部位 _ 程度 _)4.浅表淋巴结：未触及触及 _5.头部：头发：黑密稀疏花白其他 _ 头颅外形：正常畸形 _眼：眉

11、毛：黑密稀疏脱落眼睑：正常睑内翻上睑下垂闭合障碍水肿倒睫结膜：正常充血苍白出血颗粒滤泡巩膜黄染：无有(描述 _)角膜：透明云翳软化溃疡眼球：正常突出凹陷斜视复视震颤瞳孔：大小(左_mm 右 _mm)对光反射：灵敏迟钝(左右)消失(左右)视力：正常低下(左右)失明(左右)其他 _耳：外形正常畸形 _ 乳突压痛无有听力正常减退(左右)失聪(左右)鼻：外形：正常蛙状鼻鞍状鼻酒渣鼻分泌物：无血性脓性其他 _鼻窦压痛：无有 _口：唇：红润疱疹溃疡口腔粘膜：完整破损其他 _ 龋齿：无有 _扁桃体肿大：无度度度脓性分泌物：无有 _6.颈部：对称斜颈活动：自如受限 _ 颈静脉：无显露怒张甲状腺：未触及触及(度

12、度度质软中等质硬表面光滑结节)压痛震颤血管杂音气管：居中偏左偏右(五)思考1甲状腺如何检查？触及甲状腺肿大时应注意哪些特征？有哪些可能的病因？课题：体格检查综合训练胸部、周围血管检查流程：(1.目的要求 2.准备 3.内容、步骤、方法 4.结果/讨论/体会)(一)目的要求熟悉胸部体表标志、胸壁和胸廓检查的内容和方法；熟悉肺脏和心脏检查的内容和方法，掌握语音震颤、肺下界、呼吸音检查、心尖搏动、心浊音界、心音检查的操作要领，掌握心脏瓣膜听诊区的位置和听诊顺序；熟悉周围血管检查的内容和方法。(二)实验准备器材如听诊器、血压计等。(三)步骤和方法教师讲解和演示主要检查项目及其操作要领。学生分2 人/组

13、，互相练习，并完成相关的实验报告。教师巡视做好个别指导。实验结束，整理好实验用具，搞好卫生。(四)内容和结果1胸廓与胸壁：外形：正常桶状胸扁平胸鸡胸其他 _ 胸壁静脉：未见充盈曲张皮下气肿：无有(部位 _)胸壁压痛：无有(部位 _)2肺脏：评估对象取坐位或卧位，平静呼吸，正确暴露前胸与后背。视诊：呼吸运动：正常增强减弱呼吸困难：无有(特点 _)呼吸频率 _次/min 呼吸深度：适宜Kussmaul 呼吸呼吸节律：规则潮式呼吸间停呼吸呼吸停止触诊：语音震颤：正常增强减弱(描述 _)胸膜摩擦感：无有叩诊：叩诊音：正常异常(呈_音)肺下界(肩胛角线)：左 _ 右_ 肺下界移动范围_cm听诊：病人取坐

14、位或卧位，微张口均匀呼吸。由肺尖开始，分别听诊前胸、侧胸和后背，自上而下的肋间进行，左右对称部位对比。呼吸音：正常增强减弱增粗管状呼吸音(描述 _)干啰音：无有(描述 _)湿啰音：无有(描述 _)语音共振：正常增强减弱(描述 _)胸膜摩擦音：无有3心脏：评估对象取仰卧位，平静呼吸，正确暴露心前区。视诊：心前区外形：平坦饱满隆起心尖搏动位置：正常改变(描述 _)心尖搏动强度：正常增强减弱(描述 _)心前区其它搏动：无有 _触诊：心前区震颤：无有 _叩诊：心浊音界如右图示：听诊：按顺序进行：二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣第一听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区。心率 _次/分心律：整齐不整(描述 _)心音

15、：正常改变(描述 _)额外心音：无有(描述 _)杂音：无有(描述 _)心包摩擦音：无有(描述 _)4周围血管：脉搏：正常异常(描述 _)周围血管征：无有(描述 _)(五)思考1正常呼吸音如何分类？有哪些听诊特点？2如何正确听诊心音、区别第一心音与第二心音？心音异常有哪些表现？额外心音有哪些？右(cm)肋间左(cm)左锁骨中线至前正中线_cm。课题：体格检查综合训练腹部、脊柱四肢、神经系统检查流程：(1.目的要求 2.准备 3.内容、步骤、方法 4.结果/讨论/体会)(一)目的要求熟悉腹部体表标志、腹部检查的内容和方法；掌握腹肌紧张度、压痛反跳痛触诊和肝、胆、脾、肾和膀胱触诊方法，掌握移动性浊音

16、、肠鸣音、振水音的检查方法；熟悉脊柱和四肢检查、神经系统检查的内容和方法，掌握神经反射和脑膜刺激征的检查要领。(二)实验准备器材如听诊器、叩诊锤、棉签等。(三)步骤和方法教师讲解和演示主要检查项目及其操作要领。学生分2 人/组，互相练习，并完成相关的实验报告。教师巡视做好个别指导。实验结束，整理好实验用具，搞好卫生。(四)内容和结果1腹部：评估对象取仰卧位，头垫低枕，两上肢自然放于身侧，两膝关节屈曲并稍分开，腹肌放松。(1)视诊：腹部外形：平坦饱满隆起低平凹陷腹壁静脉：未见曲张(描述 _)胃蠕动波：无有胃型：无有肠蠕动波：无有肠型：无有(2)听诊：肠鸣音：正常活跃亢进减弱消失振水音：阴性阳性(

17、3)叩诊：肝浊音界：正常异常(描述 _)移动性浊音：阴性阳性肝区叩痛：无有(4)触诊：腹壁紧张度：软紧张(板状腹揉面感)松弛压痛：无有(部位 _)反跳痛：无有(部位 _)肝脏：未触及触及(描述 _)胆囊：未触及触及(描述 _)胆囊触痛征(Murphy 征)：阴性阳性脾脏：未触及触及(描述 _)膀胱：未触及触及尿潴留 _2脊柱四肢：先取坐位检查脊柱四肢外形、有无压痛，再取立位检查其运动状况。(1)脊柱：外形：正常畸形 _ 运动：正常障碍 _ 压痛：无有 _(2)四肢：外形：正常杵状指匙状指其它 _ 运动：正常障碍 _3神经系统：肌力_级(瘫痪形式 _)肌张力：正常增加减弱震颤：无有角膜反射：存在

18、减弱消失(直接间接)腹壁反射：存在减弱消失(上中下)肱二头肌反射：存在增强减弱(左右)肱三头肌反射：存在增强减弱(左右)膝腱反射：存在增强减弱(左右)跟腱反射：存在增强减弱(左右)病理征：阴性阳性(Babinski征 Oppenheim 征 Gordon 征 左右)阵挛：阴性阳性颈强直：阴性阳性 Kernig征：阴性阳性(左右)Brudzinski征：阴性阳性(五)思考1腹部触诊时应注意哪些事项？如何进行肝脏触诊？2神经反射检查有哪些常用项目？其正常或异常表现有哪些特点？课题：体格检查综合训练全身体格检查流程：(1.目的要求 2.准备 3.内容、步骤、方法 4.结果/讨论/体会)(一)目的要求

19、熟悉全身体格检查的内容和检查顺序；掌握常用检查项目的操作要领。(二)实验准备器材如听诊器、血压计、手电筒、压舌板、叩诊锤、棉签等。(三)步骤和方法教师讲解和演示主要检查项目及其操作要领。学生分2 人/组，互相练习，并完成相关的实验报告。教师巡视做好个别指导。实验结束，整理好实验用具，搞好卫生。(四)内容和结果全身状态：T_ P_ R_ Bp_ 发育 _ 营养 _ 表情 _ 体位 _ 意识 _头颈部：头颅外形_ 运动 _ 结膜 _ 巩膜 _ 瞳孔对光反射_ 角膜反射 _ 两侧外耳及耳后区_ 粗测听力 _ 鼻外形 _ 鼻腔 _ 鼻窦 _ 口唇 _ 颊粘膜 _ 牙齿 _ 牙龈 _ 舌_ 软腭 _ 口

20、咽部 _ 扁桃体 _ 颈部外形 _ 运动 _ 两侧头颈部淋巴结_ 颈静脉 _ 甲状腺 _ 气管 _前胸和侧胸：胸部外形_ 皮肤 _ 呼吸运动 _ 乳房 _ 双侧腋窝淋巴结_ 胸廓扩张度 _ 双侧语颤 _ 胸膜摩擦感 _ 叩诊双侧前胸和侧胸_ 听诊双侧前胸和侧胸_ 双侧语音共振 _ 心尖搏动 _ 心前区搏动 _ 心脏浊音界如右图心率 _ 心律 _ 心音 _ 杂音 _ 摩擦音 _背部：脊柱 _ 叩击痛 _ 皮肤 _ 呼吸运动 _ 胸廓扩张度 _ 双侧语颤 _ 叩诊双侧后胸部_ 肺下界 _移动度 _ 听诊后胸部 _ 语音共振 _ 腹部：腹部外形_ 皮肤 _ 腹式呼吸 _ 肠鸣音 _ 移动性浊音 _

21、肝区叩痛 _ 腹壁紧张度 _ 压痛 _ 反跳痛 _ 触诊肝脏 _ 肝颈静脉反流征_ 胆囊压痛 _ 触诊脾脏 _ 触诊膀胱 _ 触诊两侧腹股沟淋巴结_上肢：皮肤 _ 指甲 _ 关节(指/腕/肘/肩)_ 肌张力 _ 肌力 _ 肱二头肌 _ 肱三头肌反射 _下肢：皮肤 _ 趾甲 _ 关节(踝/膝/髋)_ 肌张力 _ 肌力 _ 足背动脉 _ 膝腱反射 _ 跟腱反射 _ Babinski征_ Oppenheim 征_ Kernig 征_ Brudzinski征_ Lasegue征_步态与腰椎：步态_ 腰椎运动 _(五)思考1全身体格检查的基本要求有哪些？2复述全身体检的基本项目及其主要内容。右(cm)肋

22、间左(cm)左锁骨中线至前正中线_cm。课题：体格检查综合技能考核流程：(1.目的要求 2.准备 3.内容、步骤、方法 4.结果/讨论/体会)(一)目的要求考核学生对体格检查主要项目和技能的掌握情况；督促学生及时掌握相关技能。(二)实验准备器材如听诊器、压舌板、手电筒、叩诊锤、棉签等。(三)步骤和方法组织学生有序考核。学生每人一组，独立完成考核过程。考核内容当场抽签决定。考核前考生准备检查用具，考核后整理相关用具。监考老师按下列标准评分。(四)考核项目、要求和分值项目分值操作要求扣分仪表态度4衣帽穿戴整齐，事先洗手；态度和蔼，语气亲切。准备工作4准备好评估所需用物，与评估对象沟通以取得理解和配

23、合。操作规范8站立位置正确，举止稳重；体位正确；操作规范、熟练；按顺序进行。考核项目模块(一)模块(二)模块(三)视诊12肺脏视诊：胸廓外形、呼吸运动呼吸节律、频率、深度心脏视诊：心前区外形、心尖搏动心前区其它搏动腹部视诊：腹部外形、腹壁静脉胃肠型与蠕动波触诊13肺脏触诊：胸廓扩张度触觉语颤心脏触诊：心尖搏动强度心前区震颤腹部触诊：腹壁紧张度、压痛、反跳痛肝触诊、胆囊触痛征叩诊12肺部叩诊：肺下界叩诊心脏叩诊：心浊音界叩诊腹部叩诊：移动性浊音听诊13肺部听诊：呼吸音、啰音心脏听诊：心脏瓣膜听诊区心律、心率、心音、杂音腹部听诊：肠鸣音、振水音头部颈部评估15颈部评估：甲状腺、气管口腔评估：咽及扁

24、桃体眼部评估：瞳孔对光反射神经系统评估15脑膜刺激征：颈项强直、克匿格征布鲁辛斯基征病理征：巴彬斯基征奥本海姆征神经反射评估：角膜反射膝腱反射评估结束4与被评估者言语交待，整理用物；向老师报告评估结果。课题：心电图机使用与分析方法实训流程：(1.目的要求 2.准备 3.内容、步骤、方法 4.结果/讨论/体会)(一)目的要求掌握心电图机的使用方法和心电图的描记技巧；熟悉心电图的分析方法和技巧；熟悉心电图各波群的组成特点和正常值范围。(二)实验准备心电图机及耗材、分规等。(三)步骤和方法教师讲解和演示心电图描记的操作要领与方法。学生分2人/组，分别作为操作者和“病人”进行心电图描记。教师巡视做好个

25、别指导。教师指导学生对描记的心电图进行图谱分析，并完成相关的实验报告。实验结束，整理好实验用具，搞好卫生。(四)内容和结果1心电图描记：连接并检查心电图机接线(导联线、电源线、接地线)。患者取 _位，四肢平置放松，卸除手表、手链、脚链等金属饰品。连接导联线：在局部皮肤涂擦酒精或导电浆糊，以消除皮肤电阻。上肢电极固定于腕关节屈侧上方3cm处，下肢电极固定于踝关节内侧上部7cm处，对应导联线颜色为右上肢 _、左上肢 _、左下肢 _、右下肢 _；胸部电极吸附于胸部导联位置。设定走纸速度 _mm/s，则 1mm 宽度占时 _s。可根据需要按亮交流干扰抑制和肌电干扰抑制。增益分 1/2、1、2 三档，当

26、增益为1 时，定标1mV=_mm 振幅；当增益为1/2 时，1mV=_mm。手动操作时，先将导联置于test，描记定准电压；再利用导联键切换，顺次描记各个导联的心电图。利用观察档和移位旋钮，将心电图波形置于记录纸的中间位置。除导联描记8 10 个心动周期外，其余导联描记的长度约为46 个心动周期。2心电图分析：步骤包括一般浏览、判断心脏位置、确定主导心律、分析P波和 QRS 波群、观察ST-T 波、得出结论。常用的分析工具为_。记录的导联数为_联。伪差：无交流电干扰肌颤干扰基线漂移心电轴(目测法)：不偏左偏右偏不确定心脏转位：无顺钟向转位逆钟向转位平均 P-P 间期或 R-R间期 _秒，心率

27、_次/min 心律：窦性异位(房性交界性室性)P波形态：导联_ aVR 导联 _ V1导联 _ V5导联 _ QRS 波群形态：导联_ aVR 导联 _ V1导联 _ V5导联 _ T波形态：导联_ aVR 导联 _ V1导联 _ V5导联 _ 测量 P波时间 _秒 P-R间期 _秒 QRS 波群时间 _秒 Q-T间期 _秒导联：P波电压 _mV R 波电压 _mV ST段 位于基线压低抬高(_mV)异常描述：心电图诊断：(五)思考1简述分析心电图的方法与步骤。2简述正常心电图的波形特点与正常值。课题：心电图谱分析实训与图谱考核流程：(1.目的要求 2.准备 3.内容、步骤、方法 4.结果/讨

28、论/体会)(一)目的要求掌握心电图图谱的分析方法与技巧；熟悉常见心律失常的心电图诊断；了解心肌梗死和房室肥大的心电图诊断。(二)实验准备心电图图谱若干例；分规。(三)步骤和方法分析典型的心电图图谱，领会分析方法与技巧。教师做好点评和指导。学生独立完成所提供的图谱分析，记录如下。(四)内容和结果图谱编号：心率 _次/min 心律 _ 心电轴(目测法)_ 心脏钟向转位 _心电图所见：心电图诊断：图谱编号：心率 _次/min 心律 _ 心电轴(目测法)_ 心脏钟向转位 _心电图所见：心电图诊断：图谱编号：心率 _次/min 心律 _ 心电轴(目测法)_ 心脏钟向转位 _心电图所见：心电图诊断：课题：

29、问诊与健康资料收集实训流程：(1.目的要求 2.准备 3.内容、步骤、方法 4.结果/讨论/体会)(一)目的要求熟悉健康评估资料收集方式；掌握问诊的方法与技巧；掌握全身体格检查技巧。(二)实验准备典型护理病例两例。(三)步骤和方法学生课前熟悉病例内容。将学生分为5-7 人/组，小组讨论和分析相关的病例特点，练习问诊方法。学生代表汇报讨论结果。教师做相关点评和总结。学生完成下列实验报告。(四)内容和结果患者姓名 _ 性别 _ 年龄 _ 婚姻 _ 民族 _ 籍贯 _ 临床诊断：_主诉：_现病史：_健康感知与健康管理：既往病史：无有 _ 家族史：无有 _自觉健康状况：良好一般较差差对疾病的认识：完全

30、认识部分认识不认识过敏史：药物：无不详有 _ 食物：无不详有 _吸烟：无有 _ 嗜酒：无有 _ 药物依赖/药瘾/吸毒：无有 _营养代谢：饮食：普食软食半流质流质禁食其它 _饮食习惯：偏食忌食其它 _ 食欲：正常亢进减退吞咽困难无有_近 6 个月体重变化：无增加/减少 _kg 饮水：正常多饮 _ml/d 限制饮水 _ml/d排泄：排便：正常便秘腹泻 _次/日失禁:无有 _ 应用泻药：无有 _排尿：正常增多 _ 减少 _ 颜色 _ 排尿异常 _活动运动：生活自理：完全自理部分自理完全不能自理活动耐力：正常易疲劳体位：自动被动强迫 _ 步态：正常异常 _ 咳嗽咳痰：无有 _睡眠休息：正常入睡困难多梦

31、早醒失眠午睡：无有(约_小时)休息后精力是否充沛：是否(原因 _)辅助睡眠：无有 _认知感知：疼痛：无有(部位 _ 性质 _程度 _持续时间 _)眩晕：无有 _ 语言：正常失语障定向力：正常障碍视力：正常近视远视失明听力：正常减退耳聋味觉：正常减退异常自我概念：对自我看法：肯定否定 _ 情绪：焦虑恐惧绝望抑郁其它 _角色关系：就职情况：胜任不胜任(短期/长期)家庭结构 _ 家庭关系：和谐紧张社交情况：正常较少回避角色适应：良好不良经济收入：良好一般较差性与生殖：月经：正常失调痛经绝经经量：正常多生育史 _压力应对：对疾病与住院反应：否认适应依赖照顾者：胜任勉强不胜任价值信念：宗教信仰：无佛教基

32、督教天主教其它 _课题：护理病历书写实训流程：(1.目的要求 2.准备 3.内容、步骤、方法 4.结果/讨论/体会)(一)目的要求掌握健康评估记录的方法与技巧；熟练完成典型病例的健康资料收集和记录。(二)实验准备常见病护理病例两例。(三)步骤和方法学生课前熟悉病例内容。将学生分为5-7 人/组，小组讨论和分析相关的病例特点。学生代表汇报讨论结果。教师做相关点评和总结。学生完成下列实验报告。(四)内容和结果患者姓名 _ 性别 _ 年龄 _(岁)临床诊断：_入院方式：步行扶行轮椅平车入院医疗诊断：_简要病情：_T_ P_ 次/分 R_ 次/分 BP_/_mmHg 意识：清醒 模糊谵妄 昏睡 昏迷面

33、色：正常 潮红苍白 黄染 其他 _表情：正常淡漠痛苦面容营养身高 _cm 体重 _kg 近 3 个月体重增减无有 _ 体形一般 消瘦 肥胖皮肤评估：正常黄染发绀 淤斑 蜘蛛痣 皮疹 瘙痒 完整 破损褥疮(部位 _ 大小 _)皮肤饱满度：正常 脱水 干燥 水肿(部位_ 程度 _)口腔粘膜：完整破损其它 _ 假牙：无有(上牙/下牙、活动/固定)食欲：正常不振增加恶心呕吐咀嚼困难吞咽困难饮食：普食软食流质半流普食低盐低脂鼻饲造瘘管静脉营养饮食禁忌 _ 偏好 _ 吸烟无有 _ 饮酒无有 _ 吸毒无有 _排尿：正常失禁潴留尿频尿急尿痛排尿困难少尿无尿尿色正常异常_排便：正常便秘腹泻(_ 次/日)失禁大便

34、变细颜色：正常异常 _活动：正常易疲劳室内活动能坐轮椅活动床上活动卧床不起偏瘫截瘫自理能力：自理需帮助(喂饭个人卫生上厕所穿衣)完全依赖睡眠：正常失眠易惊醒梦魇梦游日夜颠倒服药(药名 _剂量 _)感觉：视力：正常低下/失明(左右)听力：正常减退/耳聋(左右)疼痛：无有(部位 _性质 _持续时间 _间隔时间 _)过敏史：无有_(过敏药物 _表现 _)曾患疾病：无有_ 曾做过手术：无有_ 家族史：无有_沟通方式：语言文字手势表达理解能力：良好差与人交流：良好差对疾病认识：完全明白一知半解不知住院顾虑：无有(经济照顾家庭其它_)近期重大事件：无有(结婚离婚丧偶其它_)家属态度：关心不关心过于关心附件

35、一：心电图图谱资料图 01 正常窦性心律心电图所见：各导联的 PQRS T 波群均未见异常。（分析：P波规律出现，形态呈窦性，P-R 间期 0.12s；心率 60-100次/min；同一导联中P-P 间期差值应 0.12s；QRS T 波群形态、电压与时间均为正常；心电轴不偏。）图 02 窦性心律不齐心电图所见：导联的PQRS T 波群未见异常，但P-P 间期差值 0.12s。（分析：P 波规律出现，形态呈窦性，P-R间期 0.12s；心率 60-100 次/min；QRS T 波群形态、电压与时间均为正常。）图 03 频发多源性房性期收缩心电图所见：导联可见第3、第 6 个 P波提前出现，其

36、形态与窦性P波略有不同，P-R 间期 0.12s，其后的 QRS波群形态近似窦性，代偿间歇不完全。且第3 个与第 6 个的 P QRS 波群的形态有差异，提前为多源性房性期收缩。图 04 频发交界性期前收缩心电图所见：aVF导联可见第3、第 6 个 QRS波提前出现，其形态与窦性相似；其前的P波形态呈逆行性（aVF导联倒置），P-R 间期 0.12s，代偿间歇完全。图 05 频发室性期前收缩心电图所见：导联可见第2、第 6 个 QRS 波提前出现，其形态宽大畸形，时限常0.12s，T 波与 QRS 主波方向相反，其前无 P波，代偿间歇完全。图 06 房性期前收缩心电图所见：图 07 频发交界性

37、期前收缩心电图所见：图 08 室性期前收缩心电图所见：图 09 房性心动过速心电图所见：图 10 室性心动过速心电图所见：图 11 心房颤动心电图所见：图 12 心房扑动心电图所见：图 13 一度房室传导阻滞心电图所见：图 14 二度型房室传导阻滞心电图所见：图 15 二度型房室传导阻滞心电图所见：图 16 三度房室传导阻滞心电图所见：图 17 心房颤动心电图所见：图 18 房性期前收缩（三联律）心电图所见：图 19 室性期前收缩（三联律）心电图所见：图 20 窦性心动过缓心电图所见：附件二：病案资料【案例 1】男性，50 岁，驾驶员。因活动后胸闷半年，加重1 周而入院。患者于半年前出现上四楼

38、有胸闷发作，持续约 5 分钟，休息后能缓解。近 1 周来上述症状加重，稍活动即感胸闷，发作频繁，每天 34 次，每次发作持续810 分钟，休息及含硝酸甘油能缓解。同时半夜也有胸闷发作，伴气促，坐起后较为好转。既往有高血压史10 年，高血脂史5 年，吸烟史20 年，每日1 包。体格检查：T37，P1O0次/分，R2O次/分，BP165/110mmHg。一般情况良好。颈静脉无怒张。甲状腺无肿大，两肺呼吸音清晰。心尖搏动向左下移位，心界向左下扩大，心率100 次/分，第一心音减弱，心尖部闻及级吹风样收缩期杂音，向左腋下传导，A2P2。腹平软，无压痛，未扪及肿块。肝脾未扪及。下肢无浮肿。辅助检查：血常

39、规(-)，尿常规(-)，血胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L，HDL-C 1.O9mmol/L，LDL-C 5.1Ommol/L，Apo-A O.93g/L，Apo-B 1.38g/L，血糖 6.1mo1/L。ECG示窦性心律，V1 V5 导联 ST段下斜型压低0.15mV，T 波浅倒。胸部X线示两肺纹理增多，肺门阴影增大，心影向左下扩大。超声心动图示左室轻度扩大，左室舒张功能减退。【案例 2】患者，男性，30 岁。反复中上腹隐痛3 年，近 1 月余加重。3 年前常于饥饿时中上腹隐痛，灼烧样，进少许饼干或面包可缓解。常反酸、嗳气，服硫糖铝等可使症状缓解，但未能明确诊断，也未做

40、任何正规治疗。每年秋冬或冬春季节交替时症状加重，夏天较轻。近 1 月余不仅饥饿时痛，并常有夜间痛，尤以午夜或凌晨为重，常常痛醒。曾有黑粪但未介意。吸烟每日1 包，约 78 年，平日喜甜食。查体：一般状况可。心肺无特殊。腹平软，中上腹部轻度压痛，以脐有上方为重，未扪及包块。肝脾无肿大，腹水征(-)。血清胃泌素正常。BUS：肝胆胰脾无异常。GI：十二指肠球部变形并有龛影及激惹症。内镜：十二指肠球部大弯侧偏前壁0.5cmO.5cm 溃疡，中央覆黄苔，周围粘膜明显充血水肿，粘膜皱襞纠集，球后无异常。胃窦粘膜Hp快速尿素酶试验(+)。ECG 正常。【案例 3】患者，女性，67 岁。多饮、多食、消瘦十余年

41、，下肢浮肿伴麻木一个月。十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6 两/日增至 1 斤/日，体重在 6 个月内下降 5kg，门诊查血糖12.5mmol/L,尿糖(+)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7 年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。查体：T36，P78 次/分，R18 次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及

42、，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。化验：血 Hb123g/L,WBC6.5 109/L,N65%,L35%，Plt235 109/L。尿蛋白(+)，尿糖(+)，WBC 0-3/HP。血糖 13mmol/L。BUN 7.0mmol/L。【案例 4】张女士，42 岁，主诉乏力、头昏1 年。平时月经量多，饮食偏，不喜肉食。体检面色苍白。其血常规检查如化验单1，大便常规 +隐血检查结果阴性。问：患者的贫血属哪一种程度？如何分析其形态学分类？其可能病因是什么？如何进一步明确诊断？附单 1：医院检验报告单【血常规】姓名：张女士病历号：床号：科别：样本号：20111012

43、-803372 性别：女样本：抗凝-紫色医师：郑诊断：乏力待查年龄：42 岁来源：门诊其他：项目结果参考值项目结果参考值白细胞计数7.7(4.0-10.0)x109/L 红细胞计数2.80 F(3.50-5.00)x1012/L 中性粒细胞百分数50.0(55.0-75.0)%血红蛋白71 F110-150g/L 淋巴细胞百分数36.8(20.0-40.0)%红细胞压积20.4 F(35.0-45.0)%单核细胞百分数8.6(4.0-16.0)%平均红细胞体积73.0 82.0-100.0fl 嗜酸性粒细胞百分数3.8(1.0-6.0)%平均血红蛋白含量23.0 26.0-32.0pg 嗜碱性

44、粒细胞百分数1.0(0.0-2.0)%平均血红蛋白浓度274 320-360g/L 中性粒细胞绝对数3.80(2.00-7.00)x109/L 红细胞分布宽度12.0(11.5-14.8)%淋巴细胞绝对数2.80(0.80-4.00)x109/L 血小板计数220(100-360)x109/L 单核细胞绝对数0.60(0.10-1.50)x109/L 平均血小板体积7.8 6.5-11.5fl 嗜酸性粒细胞绝对数0.30(0.05-0.50)x109/L 血小板压积0.18(0.11-0.28)%嗜碱性粒细胞绝对数0.07(0.01-0.10)x109/L 血小板分布宽度12.0(9.8-18

45、.1)%网织红细胞计数3.0(0.5-1.5)%接收：俞报告：俞审核：曲【案例 5】王某，男性，19 岁，学生。因发热、咳嗽、咳痰1 周就诊。查体：体温39.5，咽部轻度充血，左下肺闻及少许湿啰音，余无殊。其血常规检验如附单2。胸片提示为左下肺炎。问：该患者的血常规有哪些异常？分析时应注意与哪些病因区别？如何进一步做出病因诊断？附单 2：医院检验报告单【血常规】姓名：王某病历号：床号：科别：样本号：20111012-803473 性别：男样本：抗凝-紫色医师：郑诊断：肺炎年龄：19 岁来源：门诊其他：项目结果参考值项目结果参考值白细胞计数19.5(4.0-10.0)x109/L 红细胞计数4.

46、20 F(3.50-5.00)x1012/L 中性粒细胞百分数85.0(55.0-75.0)%血红蛋白125 F110-150g/L 淋巴细胞百分数10.0(20.0-40.0)%红细胞压积42.0 F(35.0-45.0)%单核细胞百分数3.0(4.0-16.0)%平均红细胞体积83.0 82.0-100.0fl 嗜酸性粒细胞百分数0.0(1.0-6.0)%平均血红蛋白含量28.0 26.0-32.0pg 嗜碱性粒细胞百分数0.0(0.0-2.0)%平均血红蛋白浓度340 320-360g/L 中性粒细胞绝对数14.6(2.00-7.00)x109/L 红细胞分布宽度13.0(11.5-14

47、.8)%淋巴细胞绝对数1.95(0.80-4.00)x109/L 血小板计数225(100-360)x109/L 单核细胞绝对数0.59(0.10-1.50)x109/L 平均血小板体积9.0 6.5-11.5fl 嗜酸性粒细胞绝对数0.00(0.05-0.50)x109/L 血小板压积0.14(0.11-0.28)%嗜碱性粒细胞绝对数0.00(0.01-0.10)x109/L 血小板分布宽度15.0(9.8-18.1)%镜检：中性杆状核粒细胞10%，中性晚幼粒2%，中性粒细胞浆中可见分布不均粗大的黑色颗粒。接收：俞报告：俞审核：曲附件三：体格检查操作考核要求一般要求仪表和态度，4 分：衣、帽

48、穿戴整齐，事先洗手；态度和蔼，语气亲切。操作前准备，4 分：准备好评估所需用物；与评估对象沟通以取得理解和配合。操作要求，8 分：站立位置正确、举止稳重；评估对象体位正确；操作规范、熟练；检查有序。评估结束，4 分：与被评估者言语交待；整理用物；检查结果报告合理。（注：以上各项每项2 分）模块一肺脏评估视诊 12 分：胸廓外形，呼吸运动，呼吸的节律、频率和深度。利用侧面光束观察。报告结果：正常成人胸；呼吸运动两侧对称，以胸式呼吸运动为主；呼吸频率？次/分，节律整齐，深浅适宜。触诊 13 分：胸廓扩张度、语音震颤。在前胸和背部对称位置判断胸廓扩张度，注意手法；在前胸和背部比较两侧语音震颤，注意被

49、评估对象的发音配合。报告结果：胸廓扩张度两侧对称，语音震颤两侧对称。叩诊 12 分：肺下界。叩诊左、右侧肩胛角线上的肺下界，要求叩诊手法规范，叩诊音判断正确。报告结果：左侧或右侧肺下界位于肩胛下角线第10 肋间隙。听诊 13 分：呼吸音、啰音。分别在相应的位置听诊支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音和肺泡呼吸音；同时在前、侧、后全面听诊有无啰音。报告结果：两侧肺泡呼吸音清楚，未闻及异常支气管呼吸音和干、湿性啰音。颈部检查 15 分：甲状腺、气管。视诊颈部，触诊甲状腺，与吞咽动作配合，检查气管。报告结果：颈部对称，甲状腺未触及，气管居中。脑膜刺激征15 分：颈项强直、克匿格征、布鲁辛斯基征。检查手法正

50、确，两侧对比。结果报告：阴性。模块二心脏评估视诊 12 分：心前区外形、心尖搏动和心前区其它搏动。利用侧面光束观察。报告结果：心前区平坦，心尖搏动未见（或报出位置），未见心前区其它搏动。触诊 13 分：心尖搏动、心前区震颤。用手指端或手掌尺侧缘或手掌心触诊心尖搏动与心前区震颤。报告结果：心尖搏动位于左侧第5 肋间隙锁骨中线内侧？cm，强度适中；未触及心前区震颤。叩诊 12 分：心浊音界。在左侧第5 肋间隙叩诊心浊音界，沿肋间隙自外侧向内侧叩诊，分别指出清音、浊音和实音点，测量浊音点距前正中线距离为？cm，要求叩诊手法规范。报告结果：心浊音界，左侧第5 肋间隙距前正中线距离为？cm。听诊 13