新病历书写规范解读.ppt

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1、新病历书写标准解读病历概念：v 病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门急诊病历和住院病历。v病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进展归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。v病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档那么为病案。v不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历资料，如入院证、申请单和病理切片、X线片。2021/11/142病历分类：按种类：v门诊病历v门诊手册v急诊病历v急诊留观病历v住院病历按时间：v运行病历v出院病历2021/11/143门急诊病历的组成v1、

2、病历首页手册封面。v2、病历记录。v3、化验单检验报告。v4、医学影像检查资料等。2021/11/144住院病历的组成7大项v1、住院病案首页v2、入院记录v3、病程记录v4、知情同意书v5、医嘱单v6、体温单v7、辅助检查报告单2021/11/145住院病历的组成v1、住院病案首页。v2、入院记录：v 入院记录v 再次或屡次入院记录v 24小时内入出院记录v 24小时内入院死亡记录2021/11/146住院病历的组成v3、病程记录v 1首次病程记录v 2日常病程记录v 3上级医师查房记录v 4疑难病例讨论记录v 5交接班记录v 6转科记录v 7阶段小结8抢救记录9有创诊疗操作记录10会诊记录

3、11术前小结12术前讨论记录13麻醉术前访视记录14麻醉记录2021/11/147住院病历的组成v3、病程记录v 15手术记录v 16手术平安核查记录v 17手术清点记录v 18术后首次病程记录v 19麻醉术后访视记录v v 20出院记录21死亡记录22死亡病例讨论记录23病重病危患者护理记录等。2021/11/148住院病历的组成v4、知情同意书v 1手术同意书v 2麻醉同意书v 3输血血液制品治疗知情同意书v 4 特殊检查特殊治疗同意书v 5 病危重通知书等。2021/11/149住院病历的组成v5、医嘱单 长期医嘱单 临时医嘱单2021/11/1410住院病历的组成v6、体温单2021/

4、11/1411住院病历的组成v7、辅助检查报告单 检验报告单 医学影像检查报告单 病理报告单 其他各种检查报告单2021/11/1412病历价值v反映病情：疾病全过程、安康档案、民事权利、个人隐私v反映医疗质量病历质量是医疗质量的文字表达v反映学术水平v反映管理水平v为医、教、研提供根底资料v为医院管理、政府决策提供医疗信息v判定法律责任的依据v付费凭据v表达医疗开展史2021/11/1413病历意义v培养医师思维的根本方法，提高业务水平的途径v 检验临床医师实际工作能力的标准之一，它表达书写者工作态度、责任心、知识水平、实践经历、表达能力、文字修养、法律意识、病历书写管理制度的理解执行情况。

5、v表达医疗核心制度执行2021/11/1414充分表达核心制度执行情况充分表达核心制度执行情况v1、首诊负责制、首诊负责制v2、三级医师查房制度、三级医师查房制度v3、分级护理制度、分级护理制度v4、疑难、危重病例会诊讨论制度、疑难、危重病例会诊讨论制度v5、死亡病例讨论制度、死亡病例讨论制度v6、危重病人抢救制度、危重病人抢救制度v7、会诊制度、会诊制度v8、手术分级管理制度、手术分级管理制度v9、术前讨论制度、术前讨论制度v10、查对制度、查对制度v11、病历书写标准与管理制度、病历书写标准与管理制度v12、医师交接班制度、医师交接班制度v13、手术平安核查制度、手术平安核查制度 2021

6、/11/1415书写人员书写人员医务人员：医务人员：v临床医师临床医师v护士护士v医技科室人员医技科室人员v实习医务人员实习医务人员 需冠签需冠签v试用期试用期医务人员医务人员 v进修进修医务人员：医务人员：认定后独立认定后独立书写病历书写病历 2021/11/1416病历书写原那么v12个字v客观、真实、准确、v及时、完整、标准。2021/11/1417病历书写的根本要求v12个方面2021/11/1418v1、病历书写：应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。医务人员：本医疗机构注册的医务人员：本医疗机构注册的v临床医师临床医师v护士护士v医技科室人员医技科室

7、人员v实习医务人员实习医务人员 需冠签需冠签v试用期试用期医务人员医务人员 v进修进修医务人员：医务人员：认定后独立认定后独立书写病历书写病历2021/11/14192、字体颜色、字体颜色v蓝黑墨水蓝黑墨水v碳素墨水碳素墨水v需需复写复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔圆珠笔 2021/11/14203、文字、文字v中文注意错别字中文注意错别字v通用的外文缩写入院录、首程诊断通用的外文缩写入院录、首程诊断v 第一次使用第一次使用v无正式中文译名无正式中文译名-外文外文v 病症病症v 体征体征v 疾病名称等疾病名称等2021/11/1421v4、术语：标准使

8、用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2021/11/14225、日期时间、日期时间v阿拉伯数字阿拉伯数字v2424小时制小时制v日期：日期：2021-01-08 8 2021-01-08 8 位数位数v时间：时间：14:30 4 14:30 4 位数位数2021/11/1423?医疗机构病历书写标准医疗机构病历书写标准?一、根据一、根据?标准标准?第一章根本要求中第九第一章根本要求中第九条的内容，增加条的内容，增加“病历书写一律使用阿病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用拉伯数字书写日期和时间，采用2424小时小时制记录。制记录。2021/11/14246、错

9、误修改、错误修改v双线划在错字上双线划在错字上v保存原记录清楚、可辨保存原记录清楚、可辨v注明修改时间，修改人签名注明修改时间，修改人签名v不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹除原来的字迹2021/11/1425错误修改v违规不一定违法，符合标准不一定合法违规不一定违法，符合标准不一定合法v修改病历即使符合标准，只要对病程、修改病历即使符合标准，只要对病程、治疗有绝对影响，医院就要对此进展说治疗有绝对影响，医院就要对此进展说明、举证明、举证v违规操作违规操作违法行医违法行医2021/11/14267、审查v上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责

10、任。2021/11/14278、权限：v按规定由相应医务人员书写、签名，入院记录、首程、转科记录、交接班记录、死亡讨论等须由执业医师书写；手术记录、知情同意书应由术者或第一助手书写。v 试用、实习人员书写本机构注册执业医师审阅、修改、签名；v 进修医师由医疗机构认定；v 病程记录内容超过半行、未超半行，医师签名应在下一行、同一行签名。v 模仿/代签名是不允许的；2021/11/14289、时限v门急诊病历:患者就诊时及时完成。v抢救记录：抢救完毕后6小时内v首次病程记录：8小时内 v入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：24小时内v会诊记录：常规会诊48小时内；急会诊10

11、分钟到场。即刻完成会诊记录。v上级医师首次查房记录：48小时内 v死亡病例讨论记录：一周内 v阶段小结：每个月v病程记录：最长不超过3天v化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历，由医生粘贴。v病案首页：24小时内 2021/11/1429v10、页码：v门急诊病历、住院病历。v病历中各种记录单眉栏填写齐全姓名、病历号等，标注页码，排序正确。v每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.页，病程记录第1、2.页等。v纸张大小、质地：医院统一规定，满足病历保存。2021/11/1430v11、知情同意书：v本人签署；v无民事能力：代理人签名；v保护医疗：近亲属或法定代理人、关系

12、人；v因病无法签字：授权书，授权人和被授权人可多个签名；v抢救时，所有患方相关人员无法签字者，医疗机构负责人或授权的负责人签字。2021/11/1431v12、计算机打印病历：v按照卫生部?病历书写标准?的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。v医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。v打印病历编辑过程中应当按照权限要求进展修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。2021/11/1432 病历首页病历首页2021/11/1433关于 号码v 号码：应在住院须知中要求，患者所提供号码：应在住院须知中要求，患者所提供 应应2424小时小时

13、畅通。病情发生变化或出现其它问题，便于及时沟通。畅通。病情发生变化或出现其它问题，便于及时沟通。v如病人离擅自开科室如病人离擅自开科室v 1 1在规定的护理巡视时间内发现在规定的护理巡视时间内发现v 2 2及时与家人取得联系及时与家人取得联系v 3)3)保存联系证据保存联系证据v 4)4)记录于病历包括护理病历中记录于病历包括护理病历中2021/11/1434出院记录出院记录v完成时间：患者出院后完成时间：患者出院后2424小时内小时内v住院期间诊断治疗合理，符合诊疗标住院期间诊断治疗合理，符合诊疗标准要求准要求 v 扣扣1010分分乙级乙级v出、入院诊断填写应严谨出、入院诊断填写应严谨v对要

14、求自动出院的病人尤其要重视对要求自动出院的病人尤其要重视2021/11/1435死亡记录死亡记录v患者死亡后患者死亡后2424小时内完成小时内完成v重点记录重点记录病情演变、抢救经过病情演变、抢救经过v记录死亡时间应当记录死亡时间应当具体到分钟具体到分钟2021/11/1436死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录v由科主任或具有副主任医师以上专业技术职由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进展讨务任职资格的医师主持，对死亡病例进展讨论、分析论、分析v患者死亡一周内完成患者死亡一周内完成v内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业

15、技术职务、具体讨论意见及主持人小结专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等意见、记录者的签名等v应打草稿，尽量回避有锋利矛盾的学术争论应打草稿，尽量回避有锋利矛盾的学术争论2021/11/1437v死亡病例讨论死亡病例讨论v疑难病历讨论疑难病历讨论v术前讨论术前讨论v备注：但凡讨论记录制止写备注：但凡讨论记录制止写“同同意意XXX医师意见。医师意见。v记录形式根本一样记录形式根本一样v1、参加人员具体意见、参加人员具体意见v2、主持人小结归纳性总结意见、主持人小结归纳性总结意见2021/11/1438出院死亡记录三个单项乙级出院死亡记录三个单项乙级v缺出院死亡记录或缺出院死亡

16、记录或24h完成完成v诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗标诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗标准要求准要求v缺死亡讨论缺死亡讨论v 扣扣10分分乙级乙级2021/11/1439入院记录入院记录=入院志入院志v入院记录包括再次或屡次入院记录入院记录包括再次或屡次入院记录 入院后入院后24h24h内完成内完成v24h24h内入出院记录内入出院记录 出院后出院后24h24h内完成内完成 v24h24h内入院死亡记录内入院死亡记录 死亡后死亡后24h24h内完成内完成 v由经治医师记录、签名由经治医师记录、签名v入院病历俗称大病历在入院记录根底上增加系入院病历俗称大病历在入院记录根底上增加系统回忆、病史摘

17、要，由实习医师、试用期医师书写，统回忆、病史摘要，由实习医师、试用期医师书写，不能代替入院记录，出院不归入病案。不能代替入院记录，出院不归入病案。2626分分丙级丙级 未在规定时间内未在规定时间内完成扣几分？完成扣几分？2021/11/1440入院记录入院记录(住院志住院志)2525分分v主诉主诉v现病史现病史v病史小结病史小结 v诊断诊断表达医师水平！表达医师水平！2021/11/1441现病史现病史v是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书等方面的详细情况，应当按时间顺序书写写v内容包：括发病情况、主要病症特点及内容包：括发病情

18、况、主要病症特点及其开展变化情况、伴随病症、发病后诊其开展变化情况、伴随病症、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等阴性资料等2021/11/1442发病以来诊治经过及结果发病以来诊治经过及结果v记录患者发病后到入院前：记录患者发病后到入院前：院内院内 院外院外v其他医疗机构诊疗情况应注明其他医疗机构诊疗情况应注明v 其他医疗机名称其他医疗机名称v 检查工程、结果检查工程、结果v 治疗方案、疗程、副反响治疗方案、疗程、副反响v 防止防止“代人受过！代人受过！v患者提供的药名、诊断

19、和手术名称需加引号患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“(“阿莫西林阿莫西林“感冒药感冒药“胃药胃药“胃病胃病“心脏病心脏病“冠心病冠心病)以示区别以示区别2021/11/1443发病以来一般情况发病以来一般情况v简要记录患者发病后的简要记录患者发病后的v 精神状态精神状态 睡眠睡眠 食欲食欲 v 大小便大小便 体重体重v与本次疾病虽无严密关系、但仍需治与本次疾病虽无严密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录起一段予以记录 2021/11/1444既往史既往史v既往一般安康状况既往一般安康状况v疾病史疾病史v传染病史传染病史 预防接种史

20、预防接种史v手术外伤史手术外伤史 输血史输血史v食物或药物过敏史等。食物或药物过敏史等。2021/11/1445v特别是本次住院需治疗的其他疾病，特别是本次住院需治疗的其他疾病，应有记录及诊断应有记录及诊断v手术病人或进展特殊诊疗胃镜的手术病人或进展特殊诊疗胃镜的病人，应记录合并可能引起较严重并病人，应记录合并可能引起较严重并发症的疾病：发症的疾病：EHEH、CHDCHD、DMDM等易出现较等易出现较严重并发症的疾病情况严重并发症的疾病情况2021/11/1446个人史个人史v有无烟必须记录v 酒 嗜好v 药物v职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史2021/11/1447v2.

21、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶安康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。v3.家族史：父母、兄弟、姐妹安康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病三代、必有父母情况v陈述者签名:一致性、时间2021/11/1448体格检查体格检查v与病史相符：手术史与病史相符：手术史疤痕描写疤痕描写v异常情况应描述、记录详细异常情况应描述、记录详细v与本次住院疾病相关查体工程不充与本次住院疾病相关查体工程不充分分v鉴别诊断有关的体检工程不充分鉴别诊断有关的体检工程不充分2021/11/1449专科情况v外科、妇产科

22、、口腔科、眼科、耳鼻喉科等需写专科情况。v主要记录与本专科有关的体征。v体格检查相应项可不必书写，只写见专科情况。2021/11/1450辅辅助助检检查查1 1记录与本次疾病相记录与本次疾病相关的主要检查及其关的主要检查及其结果，应分类按检结果，应分类按检查时间顺序记录检查时间顺序记录检查结果。写明检查查结果。写明检查日期日期、外院检查注、外院检查注明明医院名称、医院名称、编号。编号。有辅助检查结果未有辅助检查结果未记录或记录有缺陷记录或记录有缺陷v病历中要求必病历中要求必为原件为原件v复印外院结果复印外院结果附附在病历中必须在病历中必须有患方签名，并有患方签名，并注明：复印属实。注明：复印属

23、实。110%2021/11/1451辅助检查辅助检查 1分分v指指入院前入院前所作的所作的与本次疾病相关与本次疾病相关的主的主要检查及其结果要检查及其结果v分类按检查时间顺序记录分类按检查时间顺序记录检查结果检查结果v其他医疗机构所作检查，应写明该机其他医疗机构所作检查，应写明该机构名称及构名称及检查编号检查编号。2021/11/1452v对待查病例应列出可能性较大的诊断对待查病例应列出可能性较大的诊断v无无 -2分；诊断不合理、不标准、排序分；诊断不合理、不标准、排序有缺陷有缺陷 -1分分 v 经治医师根据患者入经治医师根据患者入院时情况，综合分析院时情况，综合分析所作出的诊断所作出的诊断如

24、初步诊断为多项时，如初步诊断为多项时，应当主次清楚应当主次清楚初步诊断初步诊断2021/11/1453签签 字字人群：人群：新职工新职工 进修生进修生 实习学生实习学生 有资格未注册有资格未注册 注册地点未变更注册地点未变更2021/11/1454v各种医疗文件应当有各种医疗文件应当有书写者书写者的的亲笔亲笔签名并字迹清楚签名并字迹清楚v不得不得摹仿摹仿或或代替代替他人签名他人签名v签名不得签名不得连笔连笔。2021/11/1455代签字代签字=伪造病历伪造病历v永远不要伪造医疗文件！永远不要伪造医疗文件！2021/11/1456再次或屡次入院记录再次或屡次入院记录v是指患者因同一种疾病再次或

25、屡次住入同一医疗机构时书写是指患者因同一种疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容根本同入院记录。主诉是记录患者本次的记录。要求及内容根本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要病症入院的主要病症(或体征或体征)及持续时间及持续时间v现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进展小结，现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进展小结，然后再书写本次入院的现病史。然后再书写本次入院的现病史。2021/11/1457病程记录病程记录v手术科室：手术科室：25分分+围手术期记录围手术期记录12分分 v 1乙乙2丙丙 5丙丙1乙乙v非手术科室：非手术科室：37分分1乙乙2丙丙202

26、1/11/1458(一一)首次病程记录首次病程记录v由经治医师或值班医师书写由经治医师或值班医师书写v患者入院患者入院8 8小时内完成小时内完成v内容：内容：1 1、病例特点、病例特点v 2 2、拟诊、拟诊+讨论讨论(诊断依据及诊断依据及v 鉴别诊断鉴别诊断)v 3 3、诊疗方案等、诊疗方案等v缺或缺或8h8h完成完成丙级丙级2021/11/14591.1.病例特点病例特点v对病史、体格检查、辅助检查对病史、体格检查、辅助检查v全面分析、归纳、整理、提炼全面分析、归纳、整理、提炼v 写出本病例特征写出本病例特征v包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性病症和体征等

27、性病症和体征等v要求：重点突出，逻辑性强要求：重点突出，逻辑性强 v过繁过简、条理不清、照搬入过繁过简、条理不清、照搬入v 院病史、体检及辅助检查均酌情扣分院病史、体检及辅助检查均酌情扣分2021/11/14602.2.拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)v根据病例特点，提出初步诊断和诊根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据与入院记录初步诊断一致断依据与入院记录初步诊断一致v对诊断不明的写出鉴别诊断并进展对诊断不明的写出鉴别诊断并进展分析分析2021/11/1461v提出具体的检查及治疗措施安排药提出具体的检查及治疗措施安排药名具体名具体v对下一步诊治措施进展分析对下一步诊治

28、措施进展分析v诊疗方案用套话、无针对性、无具体诊疗方案用套话、无针对性、无具体内容内容 -1分分v缺诊断相关辅助检查、术前检查主要缺诊断相关辅助检查、术前检查主要工程治疗原那么工程治疗原那么+主要措施主要措施 -2分分2021/11/1462上级医师查房记录上级医师查房记录 是指上级医师查房时对患者是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的疗措施疗效的分析分析及及下一步诊疗下一步诊疗意见意见等的记录等的记录2021/11/1463首次首次上级医师查房记录上级医师查房记录v时间：患者入院时间：患者入院4848小时内完成小时内完成v标题：查房医师的

29、姓名、专业技术职务不换标题：查房医师的姓名、专业技术职务不换行行v内容：补充的病史和体征有、无内容：补充的病史和体征有、无-1-1分分v 诊断依据与鉴别诊断的分析诊断依据与鉴别诊断的分析-2-2分分v 诊疗方案和具体医嘱等诊疗方案和具体医嘱等v 忌与首次病程记录中的内容雷同忌与首次病程记录中的内容雷同-2-2分分2021/11/1464(二二)日常病程记录日常病程记录v书写人书写人：经治医师经治医师 实习医务人员或试用期医务人员，但应有实习医务人员或试用期医务人员，但应有 经治医师经治医师签名签名v格式格式：标明记录时间，标明记录时间，另起一行另起一行记具体内容记具体内容2021/11/146

30、5(二二)日常病程记录日常病程记录v频率：频率：v1 1、病危：根据病情变化随时书写、病危：根据病情变化随时书写v 每天至少每天至少1 1次次v2 2、病重：至少、病重：至少2 2天记录一次病程记录天记录一次病程记录v3 3、病情稳定：至少、病情稳定：至少3 3天记录一次病程天记录一次病程记录记录v取消病情稳定取消病情稳定5 5天记录一次病程记录天记录一次病程记录v4 4、主治医师查房记录、主治医师查房记录 2 2次次/周周v 副主任医师查房记录副主任医师查房记录 1 1次次/周周2021/11/1466内容：内容：v记录患者自觉病症、体征，分析其原因，记录患者自觉病症、体征，分析其原因，有针

31、对性地观察并记录所采取的处理措有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果施及效果 v记录异常的辅助检查结果及临床意义，记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果有分析、处理意见及效果 v记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果更改的理由及效果 2021/11/1467病程记录常见错误病程记录常见错误v有医嘱病程记录无记录有医嘱病程记录无记录v 抢救记录无相关反映抢救记录无相关反映v危重病人：危重病人：“继观、继观、“密观密观v休克病人只注重血压监测记录，无视休克病人只注重血压监测记录，无视末梢循环、肢温、尿量、心率末梢循环、肢温、尿量、

32、心率*等等2021/11/1468例：病程记录v当日病情当日病情血钾，严重低钾，口服、静血钾，严重低钾，口服、静脉补钾，密切观察病情变化脉补钾，密切观察病情变化v无针对性记录：无针对性记录：是否乏力、呼吸困难是否乏力、呼吸困难 心率、心律心率、心律 心电图表现心电图表现 每日应最少补充多少钾每日应最少补充多少钾 明确观察内容明确观察内容2021/11/1469v记录住院期间记录住院期间向患者及其近亲属告向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名重患者，必要时请患方签名 2021/11/1470何种情况进展疑难病例讨论？何种情况进展疑难

33、病例讨论？v入院入院7天诊断不明确天诊断不明确v治疗治疗7天效果欠佳天效果欠佳 未及时讨论未及时讨论-3分分2021/11/1471疑难病例讨论疑难病例讨论内容内容v讨论日期讨论日期v主持人及参加人员姓名主持人及参加人员姓名v专业技术职务专业技术职务v讨论意见等讨论意见等v主持人审阅并签名主持人审阅并签名无分析、内容简单，或记录内容有明显无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷、缺缺陷、缺主持人审阅并签名主持人审阅并签名 -1-1分分/项项2021/11/1472会诊单书写会诊单书写v常规会诊意见记录应常规会诊意见记录应4848小时内完成小时内完成v急会诊急会诊1010分钟内到场，并在会诊完分钟

34、内到场，并在会诊完毕后即刻完成会诊记录毕后即刻完成会诊记录v应记录到达邀请会诊科室时间，最应记录到达邀请会诊科室时间，最后记录会诊单书写时间后记录会诊单书写时间2021/11/1473会诊记录会诊记录(病程病程)v申请会诊记录：简要载明患者病情及诊申请会诊记录：简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的非急疗情况、申请会诊的理由和目的非急会诊应有上级医师同意记录会诊应有上级医师同意记录v申请会诊医师应在病程记录中记录会诊申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况意见执行情况2021/11/1474有创诊疗检查治疗操作记录有创诊疗检查治疗操作记录v操作者在操作完毕后操作者在操作完毕后

35、完成完成v 缺、非即刻缺、非即刻-10-10分：乙级分：乙级v有创诊疗操作介入、胸穿、骨穿等有创诊疗操作介入、胸穿、骨穿等记录应书写操作时间、名称、步骤、结记录应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、果及患者一般情况，记录过程是否顺利、患者有无不良反响、术后本卷须知，是患者有无不良反响、术后本卷须知，是否向患者说明以及操作者姓名同手术否向患者说明以及操作者姓名同手术记录记录即刻即刻2021/11/1475输输 血血v输血知情同意书改为输血知情同意书改为 输血输血治疗治疗知情同意书知情同意书v输血目的输血目的输血指征输血指征v预选输血成分预选输血成分拟输血成分拟输血成分

36、2021/11/1476平安用血平安用血专项检查专项检查v输血或使用血液制品当天病程中应有记录输血或使用血液制品当天病程中应有记录输血病程记录输血病程记录3 3个个v内容包括：内容包括：v 输血输血11、指征、指征v 2 2、种类、种类v 3 3、量血量与血单一致、量血量与血单一致v 4 4、有无输血反响、有无输血反响v 5 5、屡次输血，应每次沟通归、屡次输血，应每次沟通归 v 纳记录纳记录v 白蛋白？白蛋白？2021/11/1477输血病程记录输血病程记录时间时间 输血指征、理由记录输血指征、理由记录 患者患者XXX,(XXX,(输血指征、理由描述输血指征、理由描述XXXXXX,XXXXX

37、X,结合患者病情，有输血指征，经医患沟结合患者病情，有输血指征，经医患沟通同意，予以申请血液品种通同意，予以申请血液品种XXXX(XXXX(剂量剂量XXXXXXXX，密观患者病情变化。，密观患者病情变化。医师签名：医师签名：时间时间 输血过程记录输血过程记录 输注血型：输注血型：A AB B或或O O或或ABAB型型Rh(D)Rh(D)阴阴(或阳性或阳性 输注开场时间输注开场时间:XXXX:XXXX年年X X月月X X日日X X时时X X分分 输注完毕时间：输注完毕时间：XXXXXXXX年年X X月月X X日日X X时时X X分输注品种及剂量：分输注品种及剂量：XXXXXX XXXXXX 输血

38、不良反响：输血不良反响：XXXXXXXXXXXX。医师签名：医师签名：时间时间 输血效果评价输血效果评价 输血后效果描述输血后效果描述 XXXXX XXXXX 。医师签名：医师签名：2021/11/1478抢救记录抢救记录v抢救完毕后抢救完毕后6 6小时内据实补记，并加以注明小时内据实补记，并加以注明v内容：内容：1 1、参加抢救的医务人员姓名及专业、参加抢救的医务人员姓名及专业 v 技术职称技术职称v 2 2、病情变化情况、病情变化情况v 3 3、抢救措施、抢救措施v 4 4、抢救时间、抢救时间v使用抢救措施的原因、效果如何，重要措使用抢救措施的原因、效果如何，重要措施未采用的原因等施未采用

39、的原因等v抢救医嘱与抢救记录内容相一致抢救医嘱与抢救记录内容相一致2021/11/1479抢救记录抢救记录v抢救记录应书写记录时间、病情变化情抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。员姓名及职称。v开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致v时间记录准确到分时间记录准确到分2021/11/1480抢救记录抢救记录抢救时间抢救时间v专人记录、准确到分钟专人记录、准确到分钟v开场抢救时间病情转危重多长时间内开场抢救？开场抢救时间病情转危重多长时间内开场抢救？v完毕抢救时间完毕抢救时间v病情重要变化

40、时间好转、恶化病情重要变化时间好转、恶化v处置开场实施时间处置开场实施时间v各种措施有效时间各种措施有效时间v参与抢救人员参与抢救人员v假设死亡，其在场家人姓名，关系，对抢救、死亡假设死亡，其在场家人姓名，关系，对抢救、死亡等有无异议等有无异议1010天诊断不确切天诊断不确切 v诊疗方案查病人诊疗方案查病人 v内固定材料：包括型号、材质、国内固定材料：包括型号、材质、国产或进口、价格、是否需更换、充产或进口、价格、是否需更换、充分交代术后可能到达的效果等分交代术后可能到达的效果等 2021/11/14104知情知情同意同意v 名称名称 目的目的 优缺点优缺点 风险风险v 放弃或拒绝的风险放弃或

41、拒绝的风险2021/11/14105知情同意书签字知情同意书签字v患者本人签署 v患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字v患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字2021/11/14106授权委托书授权委托书v非患者签名无授权委托书非患者签名无授权委托书 乙级乙级v非授权委托人签署的知情同意书非授权委托人签署的知情同意书 乙级乙级 2021/11/14107知情同意书签字知情同意书签字v为为抢救抢救患者，在法定代理人或被授权人患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由无法及时签字的情况下，可由医疗机构医疗机构负责人或者授权的负责人负责人或者授权的负责人签字签字v注明

42、患者不能签字的原因注明患者不能签字的原因v右利手用左手签字应注明v不会写字按手印应注明哪一手指 一般右手拇指2021/11/14108知情同意书签字知情同意书签字v因实施保护性医疗措施不宜向患者说明因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。无近亲属的或者患者近亲属及时记录。无近亲属的或者患者近亲属关系证明无法签署同意书的，由患关系证明无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书者的法定代理人或者关系人签署同意书2021/11/14109v手术、麻

43、醉、输血及特殊检查治疗病手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例应有患者签署意见并签名的知情同例应有患者签署意见并签名的知情同意书特别昂贵检查治疗意书特别昂贵检查治疗v 单项否决丙级单项否决丙级v v门诊知情同意书应交由病人保管，院门诊知情同意书应交由病人保管，院方只保存病人签字的已将同意书取走方只保存病人签字的已将同意书取走的本子的本子2021/11/14110知情同意书知情同意书v多针对一般性情况多针对一般性情况v最好一式两份最好一式两份2021/11/14111 病危病危(重重)通知书通知书v是指因患者病情危、重时，由经治医师是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由

44、或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名患方签名的医疗文书。内容包括患者姓的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。写日期。一式两份，一份交患方保存，一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存另一份归病历中保存2021/11/14112病危病危(重重)通知书通知书v告知对象：家属，不告知病人告知对象：家属，不告知病人v多人签：如多名家属在场多人签：如多名家属在场v 也可按相关法律规定顺序排也可按相关法律规定顺序排在前家属签在前家属签v“告知义务：告知义务：“以上病

45、情情，并向其以上病情情，并向其他家属转告他家属转告v 获知病情家属有义务向其他家属获知病情家属有义务向其他家属转告患者的病情转告患者的病情2021/11/14113 医疗机构名称医疗机构名称 病危病重通知书病危病重通知书 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 科别科别 病病区区 床号床号 住院病历号住院病历号 目前诊目前诊断：断：病情危重情况：病情危重情况：经治医师签名：经治医师签名：通知时间：通知时间：年年 月月 日日 时时 分分 以上病情情并向其它家属转达。以上病情情并向其它家属转达。患方签名：患方签名：与患者关系：与患者关系：知晓时间：知晓时间：年年 月月 日日 时时 分分2021/11/141

46、142021/11/14115一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。v说明：说明：v1 1、病危重通知书是指因患者病情危、重时，、病危重通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。由患方签名的医疗文书。v2 2、告知病情时，有多名家属在场，可多人在、告知病情时，有多名家属在场，可多人在“患患方签名处签名，也可按照相关法律规定的顺序方签名处签名，也可按照相关法律规定的顺序由排在前面的家属签名。由排在前面的家属签名。v3 3、获知病情的家属有义务向其他家属

47、转告患者的、获知病情的家属有义务向其他家属转告患者的病情。病情。2021/11/14116授权委托书授权委托书v授权委托书适用于授权委托书适用于:v患者本人不能或者不愿意亲自签署知情同意书的情患者本人不能或者不愿意亲自签署知情同意书的情况况v因保护性医疗措施而尚不宜与具有完全民事行为能因保护性医疗措施而尚不宜与具有完全民事行为能力的患者本人谈话及签署知情同意书的情况力的患者本人谈话及签署知情同意书的情况v术中可能更改手术方案，需近亲属签字术中可能更改手术方案，需近亲属签字2021/11/14117v非患者非患者签名授权委托书签名授权委托书v非授权委托人非授权委托人签署的知情同意书签署的知情同意

48、书-10-10分分 乙级乙级2021/11/14118医医 嘱嘱v标准取消标准取消 1临时医嘱取消：格子不够长可盖住临时医嘱取消：格子不够长可盖住签名签名v 2多行取消应逐行取消同多行医嘱形式多行取消应逐行取消同多行医嘱形式v制止有非医嘱内容制止有非医嘱内容v每项医嘱开具或停顿均应有医师的亲笔签名每项医嘱开具或停顿均应有医师的亲笔签名v每行一个内容每行一个内容v病程记录中应有病程记录中应有“一致性记录一致性记录v顶格书写顶格书写2021/11/14119v单项否决丙级病历：单项否决丙级病历：1、入院记录：入院记录：2、首次病程记录：、首次病程记录：3、小手术缺、小手术缺 手术手术4、择期中等以

49、上手术缺、择期中等以上手术缺5、缺急诊抢救手术记录、缺急诊抢救手术记录 24h缺或入院记录未在患者入院后缺或入院记录未在患者入院后 内未完成内未完成缺或未在患者入院后缺或未在患者入院后8小时内小时内完成完成术前小结术前小结术前讨论记录术前讨论记录2021/11/14120 单项否决丙级病历单项否决丙级病历6、手术记录：、手术记录：7、麻醉：、麻醉：8、手术、麻醉、输血及特殊检查治、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者的知情同意书疗病例无患者的知情同意书9、有、有涂改或伪造涂改或伪造行为行为缺或未在患者术后缺或未在患者术后24小时内完成小时内完成签名签名 缺麻醉记录单或麻醉记录缺麻醉记录单或

50、麻醉记录2021/11/14121乙级扣乙级扣10分分1、缺出院或死亡记录或未在患者出院、缺出院或死亡记录或未在患者出院或死亡后或死亡后 完成完成2、诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗标、诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗标准要求准要求3、缺死亡病例讨论记录、缺死亡病例讨论记录4、无上级医师首次查房记录或未在患者入、无上级医师首次查房记录或未在患者入院后院后 完成完成24小时内小时内48小时内小时内2021/11/14122乙级扣乙级扣10分分5、无有创检查治疗操作记录或未在、无有创检查治疗操作记录或未在 操作完毕后操作完毕后 完成完成6、非患者签名授权委托书、非患者签名授权委托书7、非授权委托人