新生儿黄疸的诊治进展-2013.ppt

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1、新生儿黄疸的诊治进展-2013红细胞数量代偿性升高红细胞数量代偿性升高过多的红细胞破坏过多的红细胞破坏新生儿红细胞寿命短早产儿新生儿红细胞寿命短早产儿70天，足月儿约天，足月儿约80天天血红蛋白的分解速度是成人的血红蛋白的分解速度是成人的2倍倍肝脏和其他组织中的血红素及骨髓红细胞前体较多肝脏和其他组织中的血红素及骨髓红细胞前体较多出生后血氧分压升高出生后血氧分压升高胎儿期血氧分压低胎儿期血氧分压低1、胆红素、胆红素生成过多生成过多2 2、血浆白、血浆白蛋白联结胆蛋白联结胆红素的才能红素的才能缺乏缺乏3 3、肝细胞、肝细胞处理胆红素处理胆红素才能差才能差胆红素胆红素+白蛋白白蛋白胆红素与白蛋白连

2、结减少胆红素与白蛋白连结减少早产儿胎龄越小，白蛋白含量越低早产儿胎龄越小，白蛋白含量越低酸中毒酸中毒未结合胆红素未结合胆红素 UDPGT+Y、Z蛋白蛋白 结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素生成少生成少Y蛋白少蛋白少UDPGT含量低、活性差含量低、活性差肝细胞排泄结合胆红素到肠道的才能暂时低下肝细胞排泄结合胆红素到肠道的才能暂时低下22021/2/234.肠肝循环肠肝循环特点特点尿胆尿胆原及原及其氧其氧化产化产物物随粪便排出随粪便排出结肠结肠肾脏肾脏排泄排泄肝脏：肝脏：变成变成结合结合胆红胆红素素细菌细菌未结合胆未结合胆红素增加红素增加肠肠肝肝循循环环增增加加排泄延迟排泄延迟肠肠道道：结结

3、合合胆胆红素红素葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶细菌缺乏细菌缺乏32021/2/23传传 统统 诊诊 断断 标标 准准：足足 月月 儿儿 12.9mg/dl，早早 产产 儿儿15mg/dl我国足月新生儿血清总胆红素峰值：我国足月新生儿血清总胆红素峰值：1012.1 mg/dl国国内内:25%(34.4%)安安康康足足月月儿儿总总胆胆红红素素程程度度大大于于13mg/dl美国美国:TSB427umol/L(25mg/dl):1/650-1,000活产婴儿活产婴儿TSB510umol/L(30mg/dl):1/10,000三、新生儿高胆红素血症的诊断标准三、新生儿高胆红素血症的诊断标准42021/2/

4、2352021/2/2362021/2/2372021/2/23病理性黄疸病理性黄疸胆红素生成过多胆红素生成过多红细胞增多症：见于母-胎或胎-胎间输血等血管外溶血：较大的头颅血肿、皮下血肿等同族免疫性溶血：见于血型不合如ABO或Rh血型不合感染：细菌、病毒、螺旋体、衣原体等感染肠肝循环增加：先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚红细胞酶缺陷：G-6-PD、丙酮酸激酶缺陷等红细胞形态异常：遗传性球形红细胞增多症等血红蛋白病：地中海贫血，血红蛋白F-Poole等其他：维生素E缺乏和低锌血症等缺氧和感染：见于窒息和心力衰竭等Crigler-Najjar综合征：即先天性UDPGT缺乏Gilbert综合征：先天

5、性非溶血性未结合胆红素增高症Lucey-Driscoll综合征：家族性暂时性新生儿黄疸药物：如磺胺、水杨酸盐、VitK3、消炎痛、西地兰新生儿肝炎：见于乙型肝炎病毒、巨细胞病毒等先天性代谢缺陷病：见于1-抗胰蛋白酶缺乏症等Dubin-Johnson综合征：先天性非溶血性结合胆红素增高症胆管阻塞：先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿肝脏胆红素代谢障碍肝脏胆红素代谢障碍胆汁排泄障碍胆汁排泄障碍其他：先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下82021/2/23正 常直接胆红素升高黄 疸总胆红素足月儿12.9mg/dl早产儿15mg/dl或每日升高5mg/dl（生理性黄疸）足月儿12.9mg/dl早产儿15m

6、g/dl或每日升高5mg/dl（病理性黄疸）改良Coombs试验阳 性阴 性Rh、ABO及其他血型不合直接胆红素RBC压积正常或降低升 高RBC形态网织RBC感染、胎胎输血母胎输血、SGALGA、脐带延迟结扎异 常红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药物性溶血、感染、DIC窒息、感染、头颅血肿、IDM幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综合征Grigler-Najiar综合征Gilbert综合征、甲低母乳性黄疸细菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血症、酪氨酸血症、囊性纤维化、胆总管囊肿、胆道闭锁1抗胰蛋白酶缺乏间接胆红素升高92021/2/23四四.美国对新生儿高胆红素血症处理

7、的变化美国对新生儿高胆红素血症处理的变化临床实际临床实际1994 AAP指南指南 2004 AAP指南指南方法方法临床医师推动临床医师推动系统方法系统方法母乳喂养母乳喂养因黄疸可中断母乳因黄疸可中断母乳强力鼓励和促进母强力鼓励和促进母乳喂养乳喂养胎龄胎龄只针对足月儿只针对足月儿35周新生儿周新生儿黄疸黄疸基于对黄疸的识别基于对黄疸的识别定义黄疸的限度定义黄疸的限度总胆红素总胆红素每天的值每天的值时段时段,列线图上列线图上102021/2/23四四.美国对新生儿高胆红素血症处理的变化美国对新生儿高胆红素血症处理的变化临床实际临床实际1994 AAP指南指南2004 AAP指南指南经皮胆红素经皮胆

8、红素肤色的影响肤色的影响新技术的应用新技术的应用胆红素胆红素:白蛋白白蛋白明确生物学作用明确生物学作用推荐：作为临床换血的推荐：作为临床换血的指导指导干预干预定义光疗和换血定义光疗和换血界限界限按照胎龄和危险因素调按照胎龄和危险因素调整整TSB的界限的界限推荐使用推荐使用IVIG出院前风险评估出院前风险评估推荐针对所有出院前的推荐针对所有出院前的婴儿婴儿（循证医学依据）（循证医学依据）出院后随访出院后随访依据临床鉴别依据临床鉴别来推荐来推荐对所有婴儿强制性对所有婴儿强制性随访随访（年龄（年龄3-5天时）天时）112021/2/23黄黄疸疸管管理理流流程程图图122021/2/231.出生后每出

9、生后每8-12小时评估黄疸小时评估黄疸2.根据小时根据小时-胆红素曲线胆红素曲线(Bhutani曲线曲线)评估危评估危险性险性3.假设假设TSB95th%：评估原因；根据光疗：评估原因；根据光疗/换换血曲线处理；血曲线处理；4-24h复测复测TSB4.假设存在危险因素，年龄假设存在危险因素，年龄0.5mg/h0.5mg/h的严的严重者，减少换血率重者，减少换血率(4/56 vs 16/56)(4/56 vs 16/56)，但对后期贫血无差异，但对后期贫血无差异单剂单剂(1g/kg)IVIG(1g/kg)IVIG 两次两次(1g/kg)IVIG(1g/kg)IVIG 单纯光疗比较单纯光疗比较(I

10、nt J Hematol.5.25)(Int J Hematol.5.25)492021/2/23IVIG-AAP(2004指南指南)502021/2/23新生儿黄疸的光疗问题新生儿黄疸的光疗问题1958年年Cremer等证实等证实胆红素的光氧化胆红素的光氧化构构 造造 异异 构构 体体 structure isomer 光光 红红 素素 ：lumiribin构象异构体构象异构体:configuration isomer,4Z,15Z4Z,15E 4E,15Z,4E,15E光氧化胆红素：光氧化胆红素：photo-oxidation512021/2/23522021/2/23光穿透率和有效波长光

11、穿透率和有效波长532021/2/23影响光疗效率的因素影响光疗效率的因素光源间隔光源间隔：间隔：间隔 与光照与光照 强度有关强度有关光照强度：光照强度：强光疗：强光疗：30 W/cm2/nm(430490 nm)标准光疗：标准光疗：10 W/cm2/nm皮肤暴露面积皮肤暴露面积单面单面vs双面光疗双面光疗542021/2/23光疗方法光疗方法蓝光蓝光(波长波长425-475nm)绿光绿光(波长波长510nm)白炽灯白炽灯光导纤维光疗毯光导纤维光疗毯(波长波长500nm)发光二极管光疗装置发光二极管光疗装置(波长波长430nm)552021/2/23蓝色荧光灯的波长蓝色荧光灯的波长200400

12、 600800Wavelength(nm)562021/2/23蓝色蓝色LEDLED波长波长200400 600800Wavelength(nm)572021/2/23582021/2/23LED光疗仪光疗仪592021/2/23光疗的不良反响光疗的不良反响常见不良反响：体温不稳定、皮疹、大便常见不良反响：体温不稳定、皮疹、大便稀、不显性失水增加等稀、不显性失水增加等持续光疗与间歇光疗持续光疗与间歇光疗光疗的效率问题光疗的效率问题光疗对生物节律的影响光疗对生物节律的影响其他其他.602021/2/23新生儿光疗与皮肤黑素细胞痣的争议新生儿光疗与皮肤黑素细胞痣的争议蓝光光疗与黑素细胞痣无关：蓝光

13、光疗与黑素细胞痣无关：828例，例，22%新生儿光疗，新生儿光疗，9岁时评估，平均黑素岁时评估，平均黑素细胞痣细胞痣16.7，与非光疗组无差异，与非光疗组无差异Emmanuel Mah，Pediatrics,蓝光光疗与黑素细胞痣有关：蓝光光疗与黑素细胞痣有关：747例新生儿，例新生儿，2-7岁随访岁随访发生黑素细胞痣：发生黑素细胞痣：19.1 vs 25.2,RR 1.32Csoma,Pediatrics 2007争议：对新生儿蓝光光疗者进展皮肤筛查的做法争议：对新生儿蓝光光疗者进展皮肤筛查的做法为时过早为时过早(Maisels，Pediatrics,2007)612021/2/23光疗光疗与

14、皮与皮肤和肤和眼色眼色素层素层的黑的黑色素色素细胞细胞 622021/2/23新生儿光疗与外周细胞新生儿光疗与外周细胞DNADNA损伤损伤Ali Aycicek,J Pediatr(Rio Ali Aycicek,J Pediatr(Rio J).J).65例足月儿，光疗例足月儿，光疗48hDNA 损伤与两组光疗间的胆红素程度、抗氧化程度无关损伤与两组光疗间的胆红素程度、抗氧化程度无关组别组别例数例数 DNA损伤积分损伤积分 氧化状态氧化状态双面强光疗双面强光疗2332918.1 4.2单面一般光疗单面一般光疗2328 916.9 4.4对照组对照组1921 713.5 4.2P3mg/dl)

15、可能与胆红素光氧化产物经胆道排除受阻有关可能与胆红素光氧化产物经胆道排除受阻有关停光疗后常能恢复停光疗后常能恢复642021/2/23光疗与青铜症的危险因素光疗与青铜症的危险因素阻塞性黄疸阻塞性黄疸78%换血换血67%出血出血60%肝功能损害肝功能损害30%感染感染27%红细胞增多红细胞增多20%Downs20%652021/2/23光疗对血液动力学影响光疗对血液动力学影响Benders.Eur J Pediatr 1999Benders.Eur J Pediatr 199912足月儿，足月儿，3.5天承受光疗天承受光疗光疗前和光疗后光疗前和光疗后30mim,2h,12h监测监测:LVO,MP

16、BF,CBF,RBFV结果：光疗后结果：光疗后CO即下降，即下降，CBFV增加，增加，RBFV降低。降低。上述变化在停光疗后消失上述变化在停光疗后消失结论：光疗影响心输出量和脏器血流，但停光疗结论：光疗影响心输出量和脏器血流，但停光疗后恢复后恢复662021/2/23光疗与新生儿生物节律光疗与新生儿生物节律Chen and Du.Pediatric Research 2005672021/2/23光疗与血压节律光疗与血压节律光疗光疗对照对照682021/2/23光疗与节律基因表达692021/2/23茵栀黄治疗新生儿黄疸问题茵栀黄治疗新生儿黄疸问题J Hepatol.2004 Oct;41(4

17、):691-3.茵栀黄治疗新生儿黄疸存在争议茵栀黄治疗新生儿黄疸存在争议茵栀黄激活核受体茵栀黄激活核受体constitutive androstane receptor (CAR,NR1I3)在肝脏的胆红素代谢调节中起关键作用在肝脏的胆红素代谢调节中起关键作用 茵栀黄注射茵栀黄注射3天后天后,加速静脉注射胆红素的加速静脉注射胆红素的 消退速率消退速率;茵栀黄能诱导茵栀黄能诱导UGT和其他与和其他与 胆红素代谢有关胆红素代谢有关 的机制。的机制。在野生型或表达人类在野生型或表达人类CAR的小鼠，的小鼠，但在但在CAR基因敲除动物基因敲除动物 不能诱导不能诱导结论：结论：CAR介导茵栀黄对胆红素代谢的增加介导茵栀黄对胆红素代谢的增加.702021/2/23THANK YOU！712021/2/23