血液净化步骤与护理.ppt

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1、血液净化步骤与护理 内容提要内容提要T简介简介T上机步骤上机步骤T预冲预冲T完毕治疗步骤完毕治疗步骤T护理护理T体外循环护理体外循环护理TCBP患者的护理患者的护理T液体管理液体管理T仪器保养仪器保养 简介简介 连续血液净化技术连续血液净化技术(Continuous Blood(Continuous Blood Purification,CBP)Purification,CBP)模仿人的自然肾脏功能，模仿人的自然肾脏功能，生理性和温和地维持病人的废物去除、体液平生理性和温和地维持病人的废物去除、体液平衡，使内环境得到持续的稳定和减少脏器的工衡，使内环境得到持续的稳定和减少脏器的工作压力，为身体

2、机能的恢复创造有利条件和保作压力，为身体机能的恢复创造有利条件和保护器官免受进一步的损害护器官免受进一步的损害 简介简介v技术优势技术优势v稳定的血流动力学稳定的血流动力学v持续稳定地控制氮质血症及电解质和水持续稳定地控制氮质血症及电解质和水钠代谢钠代谢v不断去除循环中存在的毒素和中分子物不断去除循环中存在的毒素和中分子物质质v单纯治疗肾衰单纯治疗肾衰 救治救治MODS MODS MOSTMOSTv近年被认为是脓毒血症治疗最重要的进近年被认为是脓毒血症治疗最重要的进展之一展之一简介简介PRISMAPRISMAFLEX费森尤斯费森尤斯简介简介n组成：组成：4/54/5个蠕动泵个蠕动泵n 1 1个

3、肝素泵个肝素泵n 3/4 3/4个称重装置个称重装置n 4 4个膜式压力传感器个膜式压力传感器n超滤准确率超滤准确率:0.45%:0.45%PrismaPrisma系统系统功能特点功能特点Waste Pump 废液泵Dialysis Pump 透析液泵Replacement Pump 置换液泵Blood Pump 血泵Five Pumps Five Pumps 五泵五泵Heparin Pump 肝素泵简介简介透析液透析液废液秤废液秤置换液秤置换液秤透析液透析液PBP液秤液秤置换液秤置换液秤废液秤废液秤简介简介3 3种滤种滤器大小器大小M100 M100(120ml)(120ml)M60 M60

4、(90ml)(90ml)M10 M10(60ml)(60ml)临床应用临床应用 内容提要内容提要T简介简介T上机步骤上机步骤T预冲预冲T完毕治疗步骤完毕治疗步骤T护理护理T体外循环护理体外循环护理TCBP患者的护理患者的护理T液体管理液体管理T仪器保养仪器保养上机步骤上机步骤v用物准备：液体、滤器、空针、用物准备：液体、滤器、空针、ACTACT等等v开机开机 接通电源接通电源翻开开关翻开开关机器自检机器自检v安装配套滤膜装置安装配套滤膜装置v连接所有的溶液袋翻开所有的开关连接所有的溶液袋翻开所有的开关v预冲预冲 排清空气排清空气v自检自检v手动预冲手动预冲v设置参数设置参数 流速、流速、抗凝剂

5、量抗凝剂量v连接病人连接病人术前准备术前准备上机步骤上机步骤v用物准备：液体、滤器、空针、用物准备：液体、滤器、空针、ACTACT等等v开机开机 接通电源接通电源翻开开关翻开开关机器自检机器自检v安装配套滤膜装置安装配套滤膜装置v连接所有的溶液袋翻开所有的开关连接所有的溶液袋翻开所有的开关v预冲预冲 排清空气排清空气v自检自检v手动预冲手动预冲v设置参数设置参数 流速、流速、抗凝剂量抗凝剂量v连接病人连接病人安装安装电源开启电源开启电源开启电源开启QUERY?QUERY?CONTINUM 继续继续RESTARTRESTART重新激活重新激活重新激活重新激活回到关机前操作屏幕回到关机前操作屏幕选

6、择病人，重新开场治疗选择病人，重新开场治疗CHOOSE PATIENT 选择病人选择病人 MNEW PATIENT MSAME PATIENTMCUSTOM MODEMLAST TREATMENT HISTORYMM新病人新病人新病人新病人MM同一位病人同一位病人同一位病人同一位病人MM开机时预设参数开机时预设参数开机时预设参数开机时预设参数MM上次治疗历史上次治疗历史上次治疗历史上次治疗历史开机时开机时预设参数预设参数新病人新病人上次治上次治疗历史疗历史同一位同一位病人病人HELP帮助CONFIRM PATIENT 确认新病人确认新病人CONTINUE 确认这是新病人确认这是新病人继续继续删

7、除上次病人的治疗记录删除上次病人的治疗记录CANCEL取消新病人选择取消新病人选择取消取消返回前面病人选择屏幕返回前面病人选择屏幕CANCEL取消取消CONTINUE继续继续CHOOSE THERAPY 选择治疗方式选择治疗方式n请直接按压所需的治疗模式键请直接按压所需的治疗模式键SCUF CVVH CVVHD CVVHDF TPE HELP22AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentSCUFCVVHCVVHDCVVHDF治疗方式比较治疗方式比较ReplacementReplacement(pre or post(pre or post dilution

8、)dilution)AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentAccessAccessReturnReturnEffluentEffluentDialysateDialysateReplacementReplacement(pre orpre orpost dilutionpost dilution)I AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentDialysateDialysateCVVHDFCVVHDF连续静静脉连续静静脉血液血液透析透析滤过滤过ContinuousContinuousVeno-VenousVeno-

9、VenousHemodiafiltrationHemodiafiltrationReplacementReplacement置换液置换液置换液置换液DialysateDialysate透析液透析液透析液透析液PRISMA AccessAccess出血出血出血出血ReturnReturn回血回血回血回血EffluentEffluent废液废液废液废液LOAD SET 安装配套安装配套n选择选择CVVHDFn垂直握住滤器，将配套卡匣放入支架垂直握住滤器，将配套卡匣放入支架n按线路图装上置换液和透析液管按线路图装上置换液和透析液管n装人装人4个压力传感器个压力传感器n将废液管黄色标记将废液管黄色标记

10、、废液袋安装、废液袋安装n固定动脉血管，左下角钩挂预充液收集袋固定动脉血管，左下角钩挂预充液收集袋n将静脉管按标准装好将静脉管按标准装好n按按LOAD键键CANCELLOADHELP上机步骤上机步骤v用物准备：液体、滤器、空针、用物准备：液体、滤器、空针、ACTACT等等v开机开机 接通电源接通电源翻开开关翻开开关机器自检机器自检v安装配套滤膜装置安装配套滤膜装置v连接所有的溶液袋翻开所有的开关连接所有的溶液袋翻开所有的开关v预冲预冲 排清空气排清空气v自检自检v手动预冲手动预冲v设置参数设置参数 流速、流速、抗凝剂量抗凝剂量v连接病人连接病人CONNECT LINES TO SOLUTION

11、Sn将管连接溶液袋将管连接溶液袋n静脉蓝色静脉蓝色n废液黄色废液黄色n置换液紫色置换液紫色n透析液绿色透析液绿色n翻开所有的管路，按翻开所有的管路，按PRIME开场自动预充开场自动预充PRIME HELP 内容提要内容提要T简介简介T上机步骤上机步骤T预冲预冲T完毕治疗步骤完毕治疗步骤T护理护理T体外循环护理体外循环护理TCBP患者的护理患者的护理T液体管理液体管理T仪器保养仪器保养Loading pumps，please waitn泵管安装进展中，请等待泵管安装进展中，请等待准备溶液准备溶液预充液，抗凝剂，置换液预充液，抗凝剂，置换液continue预充液预充液vNS 3000ml+900m

12、gNS 3000ml+900mg肝素肝素v休克或胶体渗透压低的可用血浆或人工胶体预充管路休克或胶体渗透压低的可用血浆或人工胶体预充管路v新生儿可全血预充体外循环管路新生儿可全血预充体外循环管路注意问题注意问题v排清空气排清空气v不可卸下任何压力传感器不可卸下任何压力传感器v漏血报警器漏血报警器v密切观察管路有无渗漏密切观察管路有无渗漏预冲预冲PRIMING TEST PASSED 预充检测完成预充检测完成预充检测完成并通过自检预充检测完成并通过自检1.确认以下数字正确确认以下数字正确092.编号正确，编号正确，continue。取掉预冲液袋和预冲液收集袋。取掉预冲液袋和预冲液收集袋警告：如果编

13、号错误，请关机，并通知维修警告：如果编号错误，请关机，并通知维修REPRIME重复预充重复预充MANUAL REPRIME手动预充手动预充CONTINUE继续继续HELP帮助帮助自检未通过的，重复预自检未通过的，重复预充充上机步骤上机步骤v用物准备：液体、滤器、空针、用物准备：液体、滤器、空针、ACTACT等等v开机开机 接通电源接通电源翻开开关翻开开关机器自检机器自检v安装配套滤膜装置安装配套滤膜装置v连接所有的溶液袋翻开所有的开关连接所有的溶液袋翻开所有的开关v预冲预冲 排清空气排清空气v自检自检v手动预冲手动预冲v设置参数设置参数 流速、流速、抗凝剂量抗凝剂量v连接病人连接病人参数设置参

14、数设置n血流量血流量新生儿新生儿婴儿婴儿体重体重 20kg 20kg 20kgml/minml/min10-2010-2020-4020-4050-7550-7575-10075-100 参数设置参数设置v置换液：血流量的置换液：血流量的 1/5-1/10 1/5-1/10v透析液：透析液：15-20 ml/min/m 15-20 ml/min/m2 2BSABSAv超滤量：超滤量：2-5ml/kg/h2-5ml/kg/hSET FLOW RATES 设置流速设置流速n按医嘱设置的初始参数按医嘱设置的初始参数n准备完毕准备完毕CONTINUE 超滤率是血液流速的超滤率是血液流速的2%注意注意

15、用箭头调节设置值用箭头调节设置值BLOOD血液流速血液流速PT.FLUIDREMOVAL脱水量脱水量REPLACESOLUTION置换液流速置换液流速DIALYSATTE透析液流速透析液流速CONTINUE HELPMODIFY ANTICOAGn按需要改变按需要改变n维持维持5-15u/kg/h5-15u/kg/hn10u/kg 10u/kg 提高提高3030秒秒CONTINUE调整抗凝剂的量调整抗凝剂的量CONNECT PATIENT 病人上机病人上机n夹住以下管道：预冲液收集袋、动脉管道、回路夹住以下管道：预冲液收集袋、动脉管道、回路管道管道n从收集袋解下动脉管道，连接到导管从收集袋解下

16、动脉管道，连接到导管n从预冲液袋上解下回路管道，连接到导管从预冲液袋上解下回路管道，连接到导管n夹住所有不使用夹住所有不使用 的管道，确认，的管道，确认，STARTSTARTn抗凝剂抗凝剂START 内容提要内容提要T简介简介T上机步骤上机步骤T预冲预冲T完毕治疗步骤完毕治疗步骤T护理护理T体外循环护理体外循环护理TCBPCBP患者的护理患者的护理T液体管理液体管理T仪器保养仪器保养完毕治疗步骤完毕治疗步骤v停顿肝素停顿肝素3030分钟分钟v准备肝素盐水封管液、注射器、准备肝素盐水封管液、注射器、2 2个肝素帽个肝素帽v将置换液、将置换液、PBPPBP、脱水调、脱水调“0“0v血泵流速降低血泵

17、流速降低v“停顿停顿 快速断开动脉端快速断开动脉端“恢复恢复 回血回血20mlNS20mlNS脉冲推注血路动脉端脉冲推注血路动脉端 肝素肝素NSNS封管封管v断开静脉端断开静脉端“完毕治疗完毕治疗关机；关机；20mlNS 20mlNS脉冲推脉冲推注血路静脉端注血路静脉端 肝素肝素NSNS封管封管v盖上无菌帽盖，无菌纱布包裹，胶布固定盖上无菌帽盖，无菌纱布包裹，胶布固定v随访随访ACT 30ACT 30分钟、分钟、1 1小时、小时、2 2小时、小时、4 4小时小时 内容提要内容提要T简介简介T上机步骤上机步骤T预冲预冲T完毕治疗步骤完毕治疗步骤T护理护理T体外循环护理体外循环护理TCBPCBP患

18、者的护理患者的护理T液体管理液体管理T仪器保养仪器保养护理护理v体外循环护理体外循环护理vCBPCBP患者的护理患者的护理v液体管理液体管理护理护理体外循环的护理监测体外循环的护理监测v设备专人管理设备专人管理,定期检查、检测定期检查、检测v血液净化仪器的监测血液净化仪器的监测v准确设定各项参数反复校对准确设定各项参数反复校对v每小时详细每小时详细记录记录各压力数据及各种液体量各压力数据及各种液体量v及时预测、判断、处理报警及时预测、判断、处理报警v定时监测血管通路保证体外循环持续运转定时监测血管通路保证体外循环持续运转护理护理v漏血监测：探测超滤液的透明度或颜色漏血监测：探测超滤液的透明度或

19、颜色 黄疸、利福平可影响黄疸、利福平可影响v其他监测：漏电保护、温度监测其他监测：漏电保护、温度监测37-4037-40血液净化仪器平安性的监测血液净化仪器平安性的监测动脉压动脉压-50 to 150滤器压滤器压+100 to 250废液压废液压+50 to-150静脉压静脉压+50 to 150压力监测压力监测 实时监测的压力实时监测的压力压力监测范围压力监测范围-250-150015025045035050010-10动脉压动脉压(-250 to 50)静脉压静脉压(-50 to 350)滤器压滤器压(10 to 500)废液压废液压(-350 to 50)-350血液净化的压力监测血液净

20、化的压力监测动脉压动脉压血泵抽吸产生，负压血泵抽吸产生，负压反响血管通路所能提供的血流量反响血管通路所能提供的血流量流量缺乏时负压值增大流量缺乏时负压值增大血液净化的压力监测血液净化的压力监测静脉压静脉压v血液流回体内的压力血液流回体内的压力v静脉入口通畅与否的指标静脉入口通畅与否的指标v血流量小、滤器位置高于心脏可出现负值血流量小、滤器位置高于心脏可出现负值v加大血流量加大血流量血液净化的压力监测血液净化的压力监测滤器压滤器压 v是体外循环最高压力是体外循环最高压力v与血流量、滤器阻力、静脉段压力有关与血流量、滤器阻力、静脉段压力有关v血流量与血流量与PVPV不变，不变，PBFPBF升高提示

21、滤器凝血升高提示滤器凝血v过度升高导致管路接头崩裂、失血、破膜过度升高导致管路接头崩裂、失血、破膜血液净化的压力监测血液净化的压力监测TMP TMP 跨膜压跨膜压=(=(过滤器压过滤器压+静脉压静脉压)-)-滤滤液侧压液侧压 2 2压力过大提示凝血或设定的超滤率过大压力过大提示凝血或设定的超滤率过大与最初值比较增加与最初值比较增加 150mmHg 150mmHg 提示凝血提示凝血 最高限最高限450mmHg450mmHg降低措施：减低置换液流速降低措施：减低置换液流速/减低脱水流速减低脱水流速护理护理v体外循环护理体外循环护理vCBPCBP患者的护理患者的护理v液体管理液体管理护理护理 -CB

22、PCBP治疗中患者的监护治疗中患者的监护v生命体征的监护与一般护理生命体征的监护与一般护理v预防感染与管路护理预防感染与管路护理v滤器的管理与抗凝滤器的管理与抗凝v其他护理其他护理体位体位压疮压疮疼痛疼痛体温体温注意保暖注意保暖 暖箱或远红外床暖箱或远红外床采用血液加温仪采用血液加温仪集集中中操操作作、防防止止过过多多暴暴露露降温降温血压血压 有创监测有创监测生命体征的监护与一般护理生命体征的监护与一般护理预防感染与管路护理预防感染与管路护理v发生率：发生率：ICU 5-10%ICU 5-10%，随时间延长而增加，随时间延长而增加v感染途经：置管过程、皮肤污染、接头污染、感染途经：置管过程、皮

23、肤污染、接头污染、各管路的连接口、置换液的更换、血液的体外各管路的连接口、置换液的更换、血液的体外循环循环v病症：发热、穿刺点脓性分泌物病症：发热、穿刺点脓性分泌物管路的护理管路的护理v置管时严格无菌操作置管时严格无菌操作 带口罩、帽子、穿隔离衣带口罩、帽子、穿隔离衣v每日局部消毒及更换无菌敷料每日局部消毒及更换无菌敷料 v每次使用前用安尔碘消毒每次使用前用安尔碘消毒v导管口不要长时间暴露，减少导管开放次数导管口不要长时间暴露，减少导管开放次数v使用一次性导管小帽使用一次性导管小帽管路的护理管路的护理v不用于静脉高营养、血制品输入不用于静脉高营养、血制品输入v妥善固定，防止受压、扭曲及脱管妥善

24、固定，防止受压、扭曲及脱管v适当使用镇静剂保持血管通路的畅通适当使用镇静剂保持血管通路的畅通管路的护理管路的护理v导管使用前护理导管使用前护理:v常规消毒常规消毒v抽出导管内肝素盐水和血凝块抽出导管内肝素盐水和血凝块v生理盐水反复冲洗生理盐水反复冲洗 v封管方法封管方法:v B.B.注入相当于导管腔容积注入相当于导管腔容积1.3-1.5ml)1.3-1.5ml)的肝素盐水的肝素盐水v C.2ml C.2ml肝素肝素+8mlNS +8mlNS v导管堵塞导管堵塞:v5000-10000u/ml5000-10000u/ml尿激酶尿激酶,注入管腔注入管腔(1.3-1.5ml)(1.3-1.5ml)夹

25、管，夹管，0.5-0.5-1h1h后抽出，无效可重复使用后抽出，无效可重复使用 滤器的管理滤器的管理v及及早早发发现现凝凝血血征征兆兆：超超滤滤率率逐逐渐渐下下降降、跨跨膜膜压压进进展展性性上上升升及及滤滤器器纤纤维维色色变变深深、管管路路内内有有无无血血液分层液分层v洗膜洗膜 NS NS或置换液冲洗或置换液冲洗v气泡是导致凝血的重要原因气泡是导致凝血的重要原因v调整前后稀释比例调整前后稀释比例v定时测定定时测定ACTACT，及时调整肝素剂量，及时调整肝素剂量滤器的管理滤器的管理v全身肝素化抗凝：全身肝素化抗凝：ACT,170ACT,170220sec,250sec220sec,250sec

26、首剂首剂50-100u/kg;50-100u/kg;维持维持5-15u/kg/h5-15u/kg/h 根据根据ACTACT随时调整随时调整 肝素化溶液预冲滤器后浸泡肝素化溶液预冲滤器后浸泡3030分钟分钟v无肝素化：活动出血或高危出血无肝素化：活动出血或高危出血v低分子肝素：凝血稳定，低分子肝素：凝血稳定，XaXa活性监测，血小板影响小活性监测，血小板影响小其他护理其他护理v体位与压疮体位与压疮 定时更换体位，在骨突出贴保护膜定时更换体位，在骨突出贴保护膜v疼痛护理疼痛护理 v心理护理心理护理液体管理液体管理n预冲液预冲液:1000ml 0.9%:1000ml 0.9%盐水盐水+300mg+3

27、00mg肝素肝素n透析液：百特透析液：百特1.5%1.5%葡萄糖葡萄糖 乳酸盐乳酸盐5000ml5000mln置换液：改进置换液：改进PORTPORT配方配方n第一组：第一组：0.9%0.9%盐水盐水3000ml3000mln 5%5%葡萄糖葡萄糖1000ml1000mln 10%10%氯化钙氯化钙10ml10mln 50%50%硫酸镁硫酸镁1.6ml 1.6ml n第二组：第二组：5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml250mln两组液体不能混合但可用同一通道同步输入两组液体不能混合但可用同一通道同步输入n根据需要参加根据需要参加10%KCl10%KCln 根据实际情况调配根据实际情况调配配液原

28、那么配液原那么v严格校对医嘱严格校对医嘱v严格无菌操作严格无菌操作v严格识别液体严格识别液体 正确配制和存放正确配制和存放 必要的标识必要的标识液体管理液体管理v准确评估患者液体出入量准确评估患者液体出入量v准确制定液体平衡目标准确制定液体平衡目标v准确记录及计算单位时间内的液体出入量准确记录及计算单位时间内的液体出入量v准确设置透析液、置换液及超滤液速度，准确设置透析液、置换液及超滤液速度，及时纠正偏差及时纠正偏差液体管理的三级方式液体管理的三级方式v一级水平：最根本的液体管理水平。预计液体的一级水平：最根本的液体管理水平。预计液体的出超量出超量v二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小二

29、级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡，从而实现时的液体平衡，从而实现2424小时的液体平衡小时的液体平衡v三级水平：理想的液体管理水平。调节每小时的三级水平：理想的液体管理水平。调节每小时的液体平衡，到达要求的血液动力学指标，如液体平衡，到达要求的血液动力学指标，如CVPCVP、PAWPPAWP、MAPMAP CBPCBP出入量统计表出入量统计表CRRTCRRT液体管理医护配合液体管理医护配合v配方一定要准确配方一定要准确v脱水方案执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而改变脱水方案执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而改变v正确决定出超滤正确决定出超滤 v 输入液量输入液量 由医生决定

30、由医生决定v 预计脱水量预计脱水量 由医生决定由医生决定v 出量出量 根据病人实际情况根据病人实际情况v CRRT CRRT出超出超 由护士执行由护士执行机器日常保养机器日常保养n清洁机器外表n利用温和的清洁剂去除机器外表的溢出物n使用90%乙醇、70%异丙醇或0.1%的次氯酸钠消毒机器外表n 使用其他高浓度的清洗剂可能机器损坏或褪色n清洁漏血探测器n使用无尘布清理传感器内部，轻柔擦拭，清洁应彻底保持枯燥n清洁屏幕护理支持模式护理支持模式uICU护士承担全部护士承担全部CBP护理工作护理工作u透析护士全部透析护士全部CBP护理工作护理工作u透视护士和透视护士和ICU护士合作护士合作小结小结v准确的目标、严密的监测及连续性准确的目标、严密的监测及连续性理论教育是为患者提供平安、成熟、理论教育是为患者提供平安、成熟、高效的高效的CBPCBP治疗的保证治疗的保证v一批具有丰富临床技术经历的护士一批具有丰富临床技术经历的护士对于对于CBPCBP的成功是必不可少的的成功是必不可少的护理护理 -CBPCBP治疗中患者的监护治疗中患者的监护v生命体征的监护与一般护理生命体征的监护与一般护理v预防感染与管路护理预防感染与管路护理v滤器的管理与抗凝滤器的管理与抗凝v其他护理其他护理体位体位压疮压疮疼痛疼痛