2022妊娠期高血糖诊治指南（下篇）.docx

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1、2022妊娠期高血糖诊治指南（下篇）摘要妊娠期高血糖包括妊娠期不同类型的糖代谢异常,与巨大胎儿、剖 宫产术分娩、早产、子痫前期等不良妊娠结局明确相关,且远期母儿代 谢综合征的发生风险增高。伴随我国生育政策的不断调整,妊娠期高血 糖的发生率升高,妊娠期规范化管理能明确降低上述不良妊娠结局的发 生。本指南旨在进步改善妊娠期高血糖的母儿结局。指南第一部分已 发表于中华妇产科杂志2022年第57卷第1期,内容包括妊娠期 高血糖的分类、诊断、孕前保健、营养管理、运动管理、药物治疗。本 文为指南第二部分,内容包括孕妇糖脂代谢等指标的监测、母儿并发症、 围产期处理、产后管理与随访、妊娠期糖尿病的预防。六、孕

2、妇糖脂代谢等指标的监测（-）妊娠期血糖监测的方法【推荐及共识】6-1建议妊娠期高血糖孕妇使用微量血糖仪进行自我血糖监测 空腹和餐后血糖水平;孕前糖尿病 合 并妊娠（pregestational diabetes mellitus , PGDM八 使用胰岛素泵或基础胰岛素注射的 孕妇还应监测餐前血糖水平（推荐等级:B级）。6-2持续动态血糖监测有助于糖化血红蛋白(hemoglobin Ale, HbAlc )水平达标,降低 1 型糖尿病(type 1 diabetes mellitus , T1DM )孕妇巨大儿和新生儿低血糖的发生风险(推荐等级:B级)， 但持续动态血糖监测不能代替自我血糖监测

3、以实现最佳的餐前和餐 后血糖控制目标(推荐等级:C级)。6-3鼓励并逐渐规范微创、无创、远程等血糖监测新技术在妊娠 期的应用(推荐等级:C级)。血糖监测方法及技术的使用应根据疾病的不同程度和不同阶段合 理选择。微量血糖仪使用方便,是应用时间最长、最基础的自我血糖 监测方法,但其准确性取决于仪器的正确使用,定期对孕妇自我血糖 监测的数据进行分析、解读,可以提高自我血糖监测的有效性和及时 性2,83。临床上最常用的监测糖尿病患者血糖水平的途径是通过检测空腹 和餐后的末梢血糖水平。空腹血糖(fasting plasma glucose ,FPG ) 可以了解患者糖代谢的基础状态,并可指导基础胰岛素的

4、使用,且 FPG与糖尿病孕妇的子代体脂含量、子代肥胖和糖尿病发病相关【48 因此,FPG是糖尿病孕妇管理中必不可少的重要监测指标。餐后血糖水平有助于了解患者的胰岛功能以及胰岛素抵抗的程度, 同时也可指导餐前胰岛素的使用,除此之外糖尿病孕妇餐后血糖的监 测有助于达到更好的血糖控制目标【84-86。监测餐后1 h血糖水平 可协助血糖控制,且降低因大于胎龄儿和头盆不称导致的剖宫产率 【87。目前尚缺乏证据明确自我血糖监测的频率和区分餐后lh或 是2 h血糖监测的优劣,通常推荐每天监测4次,即空腹及三餐 后血糖,同时根据血糖的监测情况调整用药。由于餐后血糖峰值在餐 后90 min左右,因此,餐后血糖的

5、监测时间为餐后1 h或2 h均 可,当血糖控制稳定后,监测频率可根据孕周及妊娠情况再行调整。应用持续动态血糖监测后,T1DM孕妇的HbAlc水平轻度改善 且未增加低血糖的发生,同时,新生儿结局得到明显改善,大于胎龄 儿和新生儿低血糖的发生风险降低,住院时间缩短,证实了持续动态 血糖监测在T1DM孕妇中的应用价值【88 。目前,使用微创血糖测量设备在T1DM患者减少低血糖发生方 面的价值已被肯定89;其血糖监测结果低于末梢血糖90,据此 对治疗方案进行调整的准确率可能受到影响;但仍有一些小样本量研 究肯定了其在T1DM孕妇中血糖监测的准确率及其对HbAlc水平 达标的积极作用91-92 （二）妊

6、娠期血糖监测的频率【推荐及共识】6-4 推荐妊娠期糖尿病 gestational diabetes mellitus fGDM ）孕妇在诊断后行自我血糖监测并记录空腹及餐后血糖,如血糖控制良 好,可以适当调整监测频率;A1型GDM至少每周监测1 d空腹 和三餐后血糖,A2型GDM至少每23天监测三餐前后血糖（推荐 等级:C级）。6-5推荐PGDM 包括T1DM合并妊娠和2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus , T2DM ）合并妊娠孕妇血糖控制不达标者 每日行自我血糖监测并记录空腹、餐前及餐后血糖,如血糖控制良好, 可以适当调整监测频率（推荐等级:C级）。6-6推荐睡前胰

7、岛素应用初期、夜间低血糖发作、增加睡前胰岛 素剂量但FPG仍控制不佳的情况下加测夜间血糖（推荐等级:C级）0目前,尚缺乏充分的循证医学证据明确最佳的妊娠期血糖监测频 率,既往的队列研究发现,GDM孕妇每日监测四段血糖（空腹及三 餐后）与每周1次的实验室血糖监测相比,巨大儿和大于胎龄儿的发 生风险明显下降【93】;而近期的多中心随机对照试验（randomized controlled trial ,RCT）研究94提示,对于血糖控制良好的GDM 孕妇,隔日1次或每日1次四段血糖监测对新生儿出生体重的影响 并无明显差异,因此认为,在血糖控制良好的情况下,GDM孕妇的 血糖监测频率可以适当调整,但该

8、研究仅评估了新生儿出生体重这 项结局指标,对其他的妊娠、分娩和新生儿结局未进行有效地评估。 另一方面，单中心的RCT研究95提示,GDM孕妇应用实时的持 续动态血糖监测和间断性的自我血糖监测进行血糖监测,其血糖的控 制和母儿结局并无显著差异;但也有观察性研究96发现对新诊断的 GDM,持续动态血糖监测与自我血糖监测比较,能够提供更全面的 对夜间高血糖的评估并对GDM进行更有针对性地干预。(三)妊娠期血糖控制的目标【推荐及共识】6-7推荐GDM或PGDM孕妇的妊娠期血糖控制目标为餐前 及控制目标为餐前及FPG5.3 mmol/L.餐后1 h血糖7.8 mmol/L或餐后2 h血糖6.7 mmol

9、/L 避免夜间血糖3.3 mmol/L (推荐等级:B级)。目前,还缺乏高质量的RCT研究比较GDM和PGDM孕妇不 同的空腹和餐后血糖控制目标,本指南推荐的血糖控制目标与2021 年美国糖尿病协会(American Diabetes Association , ADA )以及 2018 年美国妇产科医师协会(American College of Obstetricians and Gynecologists , ACOG )的推荐3,48一致。在临床实践中, 对于T1DM患者,要达到该血糖控制目标同时又不发生低血糖具有 一定的挑战性,尤其是对于反复出现低血糖或无症状低血糖者。如果 无法在没

10、有明显低血糖的情况下达到血糖控制目标时,建议根据临床 经验和孕妇的个体情况,适当放宽血糖控制目标1971。总之,妊娠期 需规律监测血糖水平,如血糖水平未能达到上述控制目标,尤其是监 测血糖结果中超过1/3的血糖值未能达标,则必须增加监测频率。（四）监测HbAlc水平在妊娠期血糖管理中的作用【推荐及共识】6-8推荐PGDM孕妇在妊娠早、中、晩期至少监测1次HbAlc 水平（推荐等级:C级）。6-9推荐HbAlc用于GDM的首次评估,A2型 GDM孕妇每23个月监测1次（推荐等级:C级）。6-10妊娠期无低血糖风险者HbAlc水平控制在6%以内为 最佳,若有低血糖倾向,HbAlc的控制目标可适当放

11、宽至7%以内（推荐等级:B级）。HbAlc水平反映了近23个月的血糖平均水平,但并不能反映 每天血糖的动态变化或低血糖的发生频率【98-99 HbAlc的监测频率取决于糖尿病的类型和（或）治疗方法,妊娠 期HbAlc的最佳监测频率目前尚无定论。当糖尿病患者合并妊娠时 可能需要增加监测频率,推荐从初次产前检查开始,应在每个妊娠阶 段至少检测1次HbAlc水平48 ,考虑到妊娠期红细胞动力学及血 糖的生理性变化,HbAlc的监测频率可调整至每12个月1次3。 对于GDM孕妇,目前尚不清楚HbAlc适宜的监测频率,但对于 需要胰岛素治疗的GDM孕妇,推荐至少每2个月检测1次。孕妇HbAlc水平升高会

12、增加不良妊娠结局的发生率,例如先天 性畸形、子痫前期、早产、巨大儿、大于胎龄儿、肩难产等I。“。Z】; 妊娠中期HbAlc水平即使轻度升高也可能增加不良妊娠结局的发 生率,但其预测效能不如血糖监测【1。31。对于PGDM孕妇,在妊娠 早期,HbAlc水平控制在6.0%6.5%之间,胎儿不良事件（自然 流产、先天性畸形等）的发生率最低;在妊娠中、晩期,HbAlc水 平控制在6.%以内,妊娠不良事件如子痫前期、早产、大于胎龄儿 的发生率最低。结合妊娠早期HbAlc的控制目标综合考虑,无低血 糖风险者（HbAlc水平控制在6.0%以内为最佳,若有低血糖倾向, HbAlc水平控制目标可适当放宽至7%以

13、内97。（五）妊娠期血糖管理中血脂的监测【推荐及共识】6-11妊娠期高血糖孕妇应监测血脂,妊娠期血脂水平较非妊娠 期升高,是母亲优先向胎儿供给营养的适应性改变;但血脂异常升高 与不良妊娠结局相关（推荐等级:C级）。妊娠期除了会发生胰岛素抵抗外,血脂代谢也会出现相应的变化。荟萃分析结果显示,与非GDM孕妇相比,GDM孕妇的整个妊娠 期三酰甘油水平均显著升高,妊娠中、晚期高密度脂蛋白胆固醇水平 显著降低I。4】。大样本量前瞻性队列研究结果显示,胰岛素抵抗严 重的GDM孕妇出现血脂紊乱更严重,与正常糖耐量孕妇和胰岛素敏 感孕妇相比,高胰岛素抵抗孕妇妊娠期空腹三酰甘油、低密度脂蛋白 胆固醇及总胆固醇水

14、平更高，正常糖耐量孕妇与胰岛素敏感孕妇的空 腹血脂水平相同血脂异常与不良妊娠结局相关。基于中国人 群的研究显示,孕妇高水平三酰甘油会增加GDM、子痫前期、妊娠 期肝内胆汁淤积症、大于胎龄儿及巨大儿的风险,相对低水平的高密 度脂蛋白胆固醇会增加GDM及巨大儿的风险【1。6】。（六）妊娠期血糖管理中甲状腺功能的监测【推荐及共识】6-12妊娠期高血糖孕妇应加强甲状腺功能的监测,监测频率目 前暂无统标准,有条件者可在妊娠的早、中期各检测1次（推荐等 级:C级）。甲状腺功能的改变可能影响妊娠期高血糖孕妇的糖耐量,从而出 现糖代谢紊乱，甲状腺激素水平升高会增加高血糖的发生风险,而甲 状腺功能减退也可能会对

15、糖尿病患者的血糖控制产生不利影响。与甲状腺功能正常的糖尿病患者相比,甲状腺功能亢进的糖尿病 患者发生严重高血糖的风险增加,甚至可并发糖尿病酮 症 酸中毒（diabetic ketoacidosis , DKA ）o甲状腺功能亢进时, 胰岛素降解速率增加,胰岛素半衰期降低,无活性的胰岛素前体增多, 肝脏葡萄糖生成和肠内葡萄糖吸收增加,从而导致血糖异常升高。甲 状腺功能亢进可使糖尿病患者的糖代谢严重恶化,是导致DKA的促 发因素。临床或亚临床甲状腺功能减退都是以胰岛素抵抗为特征的疾 病。甲状腺功能减退时,肝脏葡萄糖生成减少【1。7】,机体对胰岛素 的需要量下降。由于内源性葡萄糖生成减少,甲状腺功能

16、减退的发展 可能潜在增加低血糖的风险。另外,糖尿病患者合并甲状腺功能减退 时更易并发糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变。糖尿病孕妇妊娠期甲状腺功能障碍的发生率是非糖尿病孕妇的3 倍,尤其是妊娠前3个月和产后1年内【1。81。高达25%的T1DM 孕妇可能会出现产后甲状腺功能障碍,这是由于未确诊的桥本甲状腺 炎孕妇产后自身免疫过程的反弹效应。与非糖尿病孕妇比较,T1DM 孕妇在妊娠期更易出现甲状腺自身抗体（TPOAb ）阳性11。9）。妊娠 早期发现的与自身免疫甲状腺疾病相关的血清促甲状腺素水平升高 也与GDM风险增加有关【H。L（七）妊娠期血糖管理中酮体的监测【推荐及共识】6-13妊娠期高血糖治疗期

17、间要及时监测尿酮体（推荐等级:C级）。6-14妊娠期高血糖孕妇出现不明原因的恶心、呕吐、乏力等症 状并伴高血糖时要高度警惕DKA的发生,需及时监测血、尿酮体水 平（推荐等级:C级）。当孕妇的糖代谢发生严重障碍时,脂肪分解增加,酮体生成增多, 当体内血酮体浓度超过肾阈值（70 g/L ）时,就会产生酮尿。孕妇妊 娠期的基础酮体水平较妊娠前增高,妊娠期尿酮体阳性率较非妊娠期 升高1m妊娠期尿酮体升高与能量摄入不足如饥饿、妊娠剧吐或 高血糖所致的DKA等有关，因此当出现上述症状或者GDM饮食管 理后体重不增时应及时检测尿酮体。七、母儿并发症（-）妊娠期DKA【推荐及共识】7-1妊娠期高血糖孕妇出现不

18、明原因的恶心、呕吐、乏力、头痛 甚至昏迷者,要高度警惕DKA （推荐等级:B级）。7-2随机血糖水平11.1 mmol/L时应及时监测尿酮体和血酮 体,出现酮症时建议行血气分析明确诊断（推荐等级:C级）。7-3 DKA 经确诊,应启动多学科会诊,静脉补液和小剂量胰 岛素持续静脉泵入治疗DKA （推荐等级:B级）。DKA是妊娠合并糖尿病的严重并发症,发病诱因包括:妊娠期间 漏诊、未及时诊断或治疗的糖尿病、胰岛素治疗不规范、饮食控制不 合理、产程中和手术前后应激状态、合并感染、应用糖皮质激素等 【I-。防治DKA的关键在于及早识别,DKA的临床表现包括: 恶心、呕吐、乏、口渴、多饮、多尿,少数伴有

19、腹痛、胎心率异常、 不明原因的死胎、皮肤黏膜干燥、眼球凹陷、呼气有酮臭味,病情严 重者出现意识障碍或昏迷;实验室检查可发现:随机血糖13.9 mmol/L、尿酮体阳性、血pH值7.35、二氧化碳结合力 13.8mmol/U血酮体5mmol/L、电解质紊乱等。T1DM和 T2DM合并妊娠的患者在孕产期更容易并发DKA ,应加强预防和识 别DKA的宣教，配备尿酮体检测或血酮体检测试纸。孕产期DKA的处理原则同非妊娠期,初始治疗的关键在于快速 静脉补充生理盐水和胰岛素,尽管目前产科医师掌握了一些胰岛素使 用的技巧,但内分泌科医师处理DKA的经验更为丰富,因此,在DKA 的救治过程中要尽快启动包括内分

20、泌科在内的多学科会诊。（二）妊娠期低血糖【推荐及共识】7-4妊娠期要警惕低血糖的发生,常见于T1DM合并妊娠和 T2DM合并妊娠妇女（推荐等级:B级）。7-5妊娠期高血糖孕妇监控随机血糖不得低于3.3 mmol/L （推荐等级:C级）。低血糖症状包括头晕、心悸、冷汗等。目前尚缺乏充分的循证医 学证据来制定妊娠期低血糖的定义和分类,但一般情况下随机血糖不 得低于3.3 mmol/L34o由于妊娠期血糖波动范围大,可能因为膳 食、药物或者应激状态等因素出现低血糖,PGDM妇女在孕早期和 夜间出现低血糖的风险明显增加,同时妊娠导致的反调节机制的改变 可能会降低低血糖的感知能力。必须告知妊娠期高血糖孕

21、妇如何识别 低血糖症状,并学会紧急缓解低血糖的有效措施M,并在妊娠前、 妊娠期和产后为患者及其家庭成员提供关于预防、识别和治疗低血糖 的教育。（三）妊娠期高血糖相关的感染性疾病【推荐及共识】7-6推荐加强妊娠期高血糖孕妇相关感染的监测（推荐等级:C 级）。PGDM和GDM孕妇都可能存在胰岛素抵抗,胰岛素抵抗与机 体的炎症反应有一定的相关性【7。】,PGDM、肥胖或血糖控制不理 想的妊娠期高血糖孕妇产前检查过程中应加强感染监测,妊娠期定期 检查尿常规,必要时进行尿培养,常规筛查阴道分泌物,注意询问孕 妇有无白带增多、外阴瘙痒、尿频、尿急、尿痛等表现。（四）妊娠期高血糖孕妇的胎儿生长发育监测【推荐

22、及共识】7-7妊娠前或妊娠早期血糖控制不理想的PGDM孕妇,在妊娠 早、中期应用超声检查对胎儿进行产前筛査,应注意胎儿中枢神经系 统和心脏的发育,有条件者推荐行胎儿超声心动图检查（推荐等级: C级）。血糖控制不理想的妊娠期高血糖孕妇妊娠早期流产及胎儿畸形的 发生风险明显增加,研究显示,在妊娠的前10周中,糖尿病胚胎的 畸形发生风险增加,特别是无脑畸形、小头畸形、先天性心脏病、肾 畸形和尾部退化综合征,其发生率直接与HbAlc水平呈正相关115。 因此,对血糖控制不理想或具有高危因素的妊娠期高血糖孕妇在妊娠 早、中期应用超声检查对胎儿进行产前筛查。应注意胎儿中枢神经系 统和心脏的发育,有条件者推

23、荐行胎儿超声心动图检查,必要时进 步行产前诊断。7-8推荐妊娠20周后通过动态监测评估胎儿生长状况;对于血 糖控制不佳和使用胰岛素治疗的孕妇妊娠晩期应每24周进行B 超检查以便早期识别胎儿生长发育异常（推荐等级:C级）。7-9妊娠期高血糖孕妇有促胎肺成熟指征时应给予地塞米松促 胎肺成熟，并加强血糖监测;不推荐常规进行有创的胎肺成熟度检测 （推荐等级:C级）。7-10妊娠期高血糖孕妇应动态超声监测羊水量,发现羊水过多时应除外胎儿发育异常并增加血糖的监测频率（推荐等级:C级）。与GDM相关的胎儿生长过度始于妊娠20周,至妊娠28周时 逐渐显著116。妊娠期对胎儿宫内生长的监测从孕20周开始,主 要

24、通过B超检查显示的特征参数如头围、双顶径、腹围、股骨长、 估计胎儿体重等进行评估。GDM诊断试验在妊娠2428周进行, 而胎儿宫内生长的加速发生在228周之间因此,在GDM 诊断之前胎儿生长可能就已经受到母体血糖水平的影响,提示,在诊 断为GDM后再对孕妇血糖、体重进行控制可能对于控制胎儿出生 体重效果不明显116L 有研究认为，国际糖尿病和妊娠研究组协会 制订的口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test ,OGTT ） -2 h血糖诊断值（8.5 mmol/L）对于识别可能出现的胎儿过度生长 有效率较低118 ,提示，使用此诊断值诊断的GDM孕妇需要B超 监测

25、胎儿宫内生长状况。多数情况下并不需要进行胎肺成熟度检测 【1191 ,因为:（1 ）胎肺不成熟而延迟分娩会使母亲或胎儿面临较大 的风险。（2 ）即使确定胎肺已经成熟,胎儿也可能因为延迟分娩而 受益,而这对母亲并无严重危害。（3 ）准确胎龄39周时胎肺已经 成熟,此时的胎肺成熟度检测结果对胎儿呼吸系统结局的预测并不优 于仅采用胎龄这个指标。（4 ）不可为了证明需要在妊娠37或38周 而非39周及之后行择期剖宫产术或引产（如再次剖宫产术、非医 学指征引产）而进行胎肺成熟度检测;即使胎肺成熟度检测结果提示 出现呼吸问题的风险低,妊娠37或38周分娩的新生儿发生不良结 局的风险仍高于未行胎肺成熟度检测

26、的39-40周分娩者;如果没有 适当的临床指征,胎肺成熟度检测结果提示胎肺成熟不能作为提前分 娩的指征。妊娠晚期出现不明原因的羊水过多可能与GDM相关,羊水过多 可导致胎膜早破、早产、胎盘早剥、胎儿窘迫、产后出血等并发症的 发生风险增加。 应注意孕妇的宫高曲线及子宫张,如宫高增 长过快或子宫张增大,及时行B超检查,了解羊水量1I（五）GDM胎儿宫内安全性的评估与监测【推荐及共识】7-11 A1型GDM孕妇,胎心监护应从妊娠36周开始（推荐 等级:C级）。7-12 A2型GDM或PGDM孕妇,胎儿监护应从妊娠32周 开始,如合并其他高危因素,监护孕周可进步提前（推荐等级:C 级）。对于无需用药且

27、血糖控制良好的GDM孕妇,何时进行胎儿监护 尚未达成共识,建议GDM孕妇根据具体情况,适时采用电子胎心 监护、生物物理评分、胎动计数等手段监测胎儿状况,无应激试验 （non-stress test , NST ）异常者进一步进行超声检查。由于血糖控 制欠佳与不良妊娠结局和新生儿不良结局相关,对于需用药物控制血 糖的GDM或PGDM孕妇,可在妊娠32周开始每周1次NST , 妊娠36周开始每周2次NST。、围产期处理（-）妊娠期高血糖孕妇的分娩时机【推荐及共识】8-1 A1型GDM孕妇经饮食和运动管理后,血糖控制良好者, 推荐在妊娠4041周终止妊娠（推荐等级:C级）。8-2 A2型GDM需要胰

28、岛素治疗且血糖控制良好者,推荐在妊娠 3939周+6终止妊娠（推荐等级:C级）。8-3 PGDM血糖控制满意且无其他母儿合并症者,推荐在妊娠 39-39周+6终止妊娠（推荐等级:C级）。8-4 PGDM伴血管病变、血糖控制不佳或有不良产史者,终止 妊娠时机应个体化处理（推荐等级:C级）。（二）妊娠期高血糖孕妇的分娩方式【推荐及共识】8-5糖尿病本身不是行剖宫产术分娩的指征,分娩方式的选择应 根据母儿状况决定（推荐等级:B级）。8-6糖尿病伴严重微血管病变或其他产科手术指征时可行择期 剖宫产术分娩（推荐等级:C级）。8-7妊娠期血糖控制不好且超声检査估计胎儿体重24 000 g者 或既往有死胎、

29、死产史者,可适当放宽剖宫产术指征（推荐等级:B 级）。（三）分娩期和围手术期胰岛素的使用【推荐及共识】8-8手术前后、产程中、产后非正常饮食期间停用皮下注射胰岛 素,改用胰岛素静脉滴注,避免出现高血糖或低血糖（推荐等级:B 级）。8-9手术前、产程中或手术中每12小时必须测定血糖水平, 根据血糖水平维持小剂量胰岛素静脉滴注（推荐等级:C级）。1 .分娩期及围手术期胰岛素的使用原则:手术前后、产程中、产 后非正常饮食期间停用所有皮下注射胰岛素,改用胰岛素静脉滴注, 避免岀现高血糖或低血糖。供给足够葡萄糖,以满足基础代谢需要和 应激状态下的能量消耗。供给胰岛素以防止DKA的发生,控制高血 糖,并有

30、利于葡萄糖的利用。保持适当血容量和电解质代谢平衡。2 .产程中或手术前的检查:必须测定血糖、尿酮体。选择性手术 还需行电解质、血气分析、肝肾功能检查。3 .胰岛素的使用方法:每12小时监测血糖,根据血糖水平维 持小剂量胰岛素静脉滴注。妊娠期应用胰岛素控制血糖者计划分娩时, 临产前胰岛素正常应用,产程中血糖水平的调整见表4。如果出现 DKA ,建议使用输液泵进行治疗。表4产程中不同血糖水平孕妇的小剂量胰岛素的应用血糖(minol/l.)胰岛素（Th）点滴液彼（125ml/h）配伍7.8-10.01.50.9% S6 U胰岛素+5（X） m!液体10.0-12.22.00.9% NS8U胰岛素+5

31、（M） m!液体12.22.50.9% NS10U腆岛素+500 ml液体注:CNS &，简药糖氯化钠注射液;NS衣氯化钠注射液4 .择期手术者前1天睡前正常使用中效胰岛素;手术日停用早 餐前的胰岛素;给予静脉内滴注生理盐水。（四）产后胰岛素的使用原则【推荐及共识】8-10妊娠期应用胰岛素的产妇剖宫产术后禁食或未能恢复正常饮食期间,予静脉输液,胰岛素与葡萄糖比例为1 ： 61 : 4 ,同时监 测血糖水平及尿酮体,根据检测结果决定是否应用或调整胰岛素的用 量（推荐等级:C级）。8-11妊娠期应用胰岛素者,一旦恢复正常饮食,及时行血糖监 测。血糖明显异常者,应用胰岛素皮下注射,产后根据血糖水平调

32、整 并减少胰岛素剂量（推荐等级:C级）。（五）新生儿的处理【推荐及共识】8-12糖尿病母亲的新生儿是发生低血糖的高危儿,分娩后应立 即提供常规新生儿护理,并注意低血糖症状（推荐等级:A级）。母亲患妊娠期高血糖是新生儿低血糖的高危因素之一,存在 PGDM、妊娠期血糖控制不理想、巨大儿等情况时,低血糖风险进 步增加。新生儿应按高危儿处理,出生后需提供常规新生儿护理措施, 并注意低血糖症状。常规护理措施主要包括:评估其他危险因素（早产、小于胎龄儿、 大于胎龄儿、低出生体重儿、巨大儿、窒息、感染、母亲使用B受体 阻滞剂等），保暖（出生后即刻擦干,早期皮肤接触,保持体温36.5-37.5 ）,出生后30

33、-60 min初次喂养,至少23 h喂养1 次,尽量保证母儿同室,密切关注新生儿的一般情况【短?。新生儿低血糖的临床表现缺乏特异性,可能出现的症状包括:震 颤、面色苍白、呼吸困难、呼吸急促、窒息、惊厥、肌张减退、异 常哭闹、低体温、大汗、喂养困难等,一旦出现异常情况需要及时监 测血糖并请儿科医师会诊。8-13定期监测新生儿血糖,监测时间为初次喂养后（出生后1.5 h内）以及出生后24 h内每36小时检测1次喂养前血糖（推 荐等级:B级）。对于无低血糖症状的新生儿,监测血糖时间为初次喂养后（出生 后L5 h内）以及出生后24 h内每3-6小时检测1次喂养前血糖。 有低血糖症状的新生儿需随时监测血

34、糖47 。8-14新生儿血糖监测目标值:出生后4 h内血糖水平2.2 mmol/L , 24 h内血糖水平2.6 mmol/L （推荐等级:B级）。如存在低血糖 症状同时血糖水平低于目标值,及时转诊儿科治疗。如无低血糖症状,血糖水平低于目标值，立即给予高浓度葡萄糖并喂 食母乳或配方奶，30 min后复测血糖。复测达到目标值,此后按正常流程监测。如仍低于目标值,重复上一过程,30 min复测血糖仍低于目标值,及时转诊儿科治疗123 。九、产后管理与随访【推荐及共识】9-1推荐产后进行母乳喂养（推荐等级:B级）。母乳喂养对于母亲和新生儿均有明显的益处,因此,推荐妊娠期 高血糖孕妇在产后进行母乳喂养

35、。增加母乳喂养的次数以及延长母乳 喂养的时间,均有助于预防GDM产妇未来T2DM的发生1哺 乳期间可以应用二甲双服控制血糖。9-2 GDM是T2DM的高危因素,应当对所有GDM产妇进行 随访（推荐等级:B级）。GDM产妇未来发生T2DM的风险是健康妇女的7-10脩5-126 随访!0年的研究发现,GDM产妇发生T2DM者占7.9% ,发生糖 尿病前期者占39.4%127。2018年,ACOG的GDM指南【481 以及2021年ADA妊娠合并糖尿病指南5 均推荐对所有GDM孕 妇进行产后随访。9-3 GDM产妇的初次随访于产后412周进行行75 g OGTT。 结果正常者,推荐此后每13年进行血

36、糖检测,诊断标准参照ADA 非妊娠期诊断标准（推荐等级:B级）。建议所有GDM妇女产后行75 g OGTT ,测定空腹及服糖后2 h 血糖水平,并按照2020年ADA的标准5 明确有无糖代谢异常及 其种类。见表5。OGTT比单纯的FPG测定更能够检出糖耐量受损 (impaired glucose tolerance , IGT )的妇女。HbAlc 水平有可能 会由于产时失血、孕晩期严格控制血糖而导致结果不够准确,因此, 产后推荐行75 g OGTT优于FPG和HbAlc检测。表5非妊娠期血糖异常的分类及诊断标准刈类别空腹血糖 (mmol/L)服糖后2 h血糖 (tnniol/L)正常5.67

37、.85.7糖尿病前期糖耐量受损5.67.8-11.05.76.4空腹血糖受损5.66.925 kg/m2 （ 07?=3.27,95%C/为 2.81-3.80）,多囊卵巢综合征（07?=2.33 ,95%为 1.72-3.17 ）、 糖尿病家族史（0/?=2.77 , 95%为2.22-3.470 ）、GDM病史 （07?=8.42 , 95%C7为 5.35-13.23 ）、巨大儿分娩史（07?=4.41 , 95%为 3.09-6.31 ）、妊娠次数2 次（07?=1.37 , 95%6T为 1.24-1.52 ）、妊娠期高血压疾病（07?=3.20 ,95%为 2.19-4.68 ）

38、均是GDM的危险因素131。此外,妊娠期体重过度增长,可使 GDM的发生风险增加20%30% 132 010-2 GDM的预防包括饮食、运动,肌醇、维生素D补充等可能在GDM的预防中发挥一定的作用（推荐等级:B级）。妊娠前和妊娠期的饮食和生活方式都与GDM的发生风险相关。然而,饮食和运动干预在GDM预防中作用的研究结论存在一定的差 异。2020年一项涉及71项研究23 154例孕妇的荟萃分析显示, 单纯进行饮食或运动管理对预防GDM没有明确的益处或危害,而联 合饮食和运动管理可能对GDM的预防存在一定的益处;肌醇或维生 素D的补充对GDM预防可能有一定的益处;二甲双肌对于肥胖孕 妇具有一定的预

39、防GDM发生的作用導。另项包括87项观察性 研究和25项RCT研究分别涉及55 859和2 445例孕妇的荟萃分析 显示,妊娠期低维生素D水平显著增加GDM的发生风险 (07?=1.850 , 95%CI为 !.471-2.328 )134 此外,GDM 相关 的不健康饮食模式包括大量食用含糖饮料、油炸食品、动物脂肪、精 制谷物、糖果、薯条和披萨等;相反,健康饮食模式包括绿叶蔬菜、 家禽、鱼类、地中海饮食以及坚果和膳食纤维【135对于运动管理我国学者通过开展运动预防超重及肥胖孕妇GDM 的RCT研究证明妊娠早期开始规律的中等强度蹬车运动是安全的, 且可显著降低超重和肥胖孕妇GDM的发生风险,降低幅度近50% (由40.6%降至22.0% )【58。前瞻性队列研究指出，不吸烟、健康饮食以及每周150 min的中等至高强度运动,可以使GDM的发 生降低41%【百。因此,建议孕妇妊娠前和妊娠期采用正确健康的 生活方式，最大程度地预防GDM的发生。