产后出血的有效救治-湖南省妇幼保健院课件.ppt

《产后出血的有效救治-湖南省妇幼保健院课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《产后出血的有效救治-湖南省妇幼保健院课件.ppt（61页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、产后出血的有效救治产后出血的有效救治 提提 纲纲 p 认识产后出血认识产后出血p 产后出血的高危因素产后出血的高危因素p 产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程n病例回顾：病例回顾：病例病例1 1 患者，患者，2323岁，岁，G1P0G1P0，因，因停经停经39+639+6周，见红周，见红1h1h入院。入院。体查：血压体查：血压110/70mmHg110/70mmHg，心率，心率8585次次/分，神清，心肺正常。分，神清，心肺正常。宫高宫高35cm35cm，腹围，腹围94cm94cm，LOALOA，S-3S-3，胎心率，胎心率140140次次/分，宫分，宫缩缩2020“/3-4min

2、/3-4min，宫口开大宫口开大1cm1cm，CSTCST频发晚减频发晚减。B B超：超：BPD91mmBPD91mm，胎盘，胎盘级，羊水指数级，羊水指数1212。血常规：。血常规：HB100g/LHB100g/L，凝血四项、心电图均正凝血四项、心电图均正常常。一一 、认识产后出血（、认识产后出血（PPHPPH）n病例回顾病例回顾：入院诊断：入院诊断：宫内妊娠宫内妊娠39+639+6周，周，LOALOA，活胎，临产；，活胎，临产；宫缩乏力？；宫缩乏力？；胎儿宫内窘迫？胎儿宫内窘迫？处理：处理：急诊剖宫产，胎盘粘连急诊剖宫产，胎盘粘连，人工剥离，胎盘有粗糙面，人工剥离，胎盘有粗糙面，剥离面广泛渗

3、血，子宫收缩差剥离面广泛渗血，子宫收缩差。出血。出血400ml400ml，开始，开始逐级抢逐级抢救。救。一一 、认识产后出血（、认识产后出血（PPHPPH）n病例回顾：病例回顾：病例病例2 2 患者患者2525岁，岁，G4P3G4P3，因，因停经停经37+537+5周，腹痛周，腹痛1h1h入院。入院。入院查：血压入院查：血压100/70mmHg100/70mmHg，心率，心率9595次次/分，神清，心肺分，神清，心肺正常。宫缩正常。宫缩3030“/5-6min/5-6min胎心率胎心率138138次次/分，估计胎重分，估计胎重4100g4100g，羊水过多？，羊水过多？入院诊断：入院诊断：宫内

4、妊娠宫内妊娠37+537+5周，周，LOALOA，活胎，临产；，活胎，临产；巨大儿？巨大儿？羊水过多？羊水过多？一一 、认识产后出血（、认识产后出血（PPHPPH）n病例回顾：病例回顾：处理：处理：5h5h后后宫口开大宫口开大8cm8cm，人工破膜，人工破膜，流出流出2000ml2000ml羊水羊水，肩肩难产难产娩出重度窒息儿、死亡。娩出重度窒息儿、死亡。10min10min（12AM12AM）后产妇突感）后产妇突感不适，面色苍白，不适，面色苍白，Bp80/50mmHgBp80/50mmHg，HR120HR120次次/min/min，R28R28次次/min/min。腹软，宫底平脐，轮廓清腹软

5、，宫底平脐，轮廓清，阴道流血少，阴道宫颈，阴道流血少，阴道宫颈无裂伤，无裂伤，宫腔探查，人工剥离胎盘、宫底有破口？宫腔探查，人工剥离胎盘、宫底有破口？B B超下超下腹穿腹穿5ml5ml不凝血不凝血，抗休克同时准备探查，抗休克同时准备探查，13.4013.40神志不清神志不清,14.1014.10死亡死亡.一一 、认识产后出血（、认识产后出血（PPHPPH）n普遍普遍定义定义：产后：产后2424小时内出血量小时内出血量500mL500mL；n其他定义：红细胞压积降低其他定义：红细胞压积降低1010;“需要输血需要输血”的出血的出血 ;n危重危重：出血量出血量2000mL2000mL或休克、或休克

6、、DICDIC；n威胁产妇血液动力学稳定的出血量；威胁产妇血液动力学稳定的出血量；一一 、认识产后出血（、认识产后出血（PPHPPH）一一 、认识产后出血（、认识产后出血（PPHPPH）p是我国孕产妇死亡的是我国孕产妇死亡的第一杀手；第一杀手；p发生率在发生率在5%5%以上以上;p且有许多不可预知的原因；且有许多不可预知的原因；二二 、PPHPPH高危因素高危因素 凡是可凡是可影响或导致影响或导致;子宫收缩乏力子宫收缩乏力:ToneTone 胎盘因素胎盘因素:TissueTissue 软产道裂伤软产道裂伤:TraumaTrauma 凝血功能障碍凝血功能障碍:ThrombinThrombin 一

7、切因素均是产后出血的高危因素。一切因素均是产后出血的高危因素。二二 、PPHPPH高危因素高危因素 凡是可凡是可影响或导致影响或导致;胎盘因素胎盘因素:TissueTissueo 胎盘异常：位置胎盘异常：位置（前置，副胎盘）、（前置，副胎盘）、结构结构异常异常（胎盘肿瘤、水肿等）、（胎盘肿瘤、水肿等）、黏连黏连（黏连、植入、穿透）（黏连、植入、穿透）等；等；o 胎盘剥离后滞留胎盘剥离后滞留：胎盘嵌顿；：胎盘嵌顿；二二 、PPHPPH高危因素高危因素 凡是可凡是可影响或导致影响或导致;凝血功能障碍凝血功能障碍:ThrombinThrombinp 既往有基础疾病：既往有基础疾病：血友病血友病A A

8、、血小板减少血小板减少症、症、ICPICP、子痫前期子痫前期、死胎死胎、严重感染、胎盘早剥、妊娠期脂肪肝、严重感染、胎盘早剥、妊娠期脂肪肝、重症肝炎、血液系统疾病、重症肝炎、血液系统疾病、DIC DIC 等等凝血功能异常；凝血功能异常；p 严重出血或羊水栓塞后严重出血或羊水栓塞后继发继发的凝血功能异常；的凝血功能异常；评分分者产后出血的阳性预报率评分分者产后出血的阳性预报率100%100%；二二 、PPHPPH高危因素高危因素 二二 、PPHPPH高危因素高危因素 凡是可凡是可影响或导致影响或导致;子宫收缩乏力子宫收缩乏力:局部局部/全身，全身，70%70%；胎盘因素胎盘因素:可预测及不可预测

9、因素，可预测及不可预测因素，10%10%；软产道裂伤软产道裂伤:开放型开放型/隐匿型，隐匿型，20%20%；凝血功能障碍凝血功能障碍:原发原发/继发，继发，1%1%；一切因素均是产后出血的高危因素。一切因素均是产后出血的高危因素。二二 、PPHPPH高危因素高危因素 p 早期识别高危因素早期识别高危因素,作好产后出血的预防作好产后出血的预防/应急抢救措施应急抢救措施,将危险消除在萌芽状态将危险消除在萌芽状态;p 有准备有准备 有预防的分娩有预防的分娩几乎几乎可将产后出血可将产后出血 导致的死亡降为导致的死亡降为0;0;p 你你预防预防了吗了吗?准备准备了吗了吗?三三 、产后出血的有效救治及流产

10、后出血的有效救治及流程程p 原则：快速寻找原因原则：快速寻找原因、止血止血；补充血容量，纠正休克补充血容量，纠正休克；防止并发症；防止并发症；p 要求：要求：建立建立严重产后出血严重产后出血的救治制度的救治制度，一步到位。一步到位。复苏复苏静脉补液静脉补液面罩吸氧面罩吸氧监测监测BP,P,R,U/OBP,P,R,U/O+/-+/-导尿管导尿管+/-+/-监测氧饱和度监测氧饱和度 查找病因查找病因探查子宫探查子宫探查生殖道探查生殖道检查病史记录检查病史记录观察血凝块观察血凝块实验室检查实验室检查血常规血常规凝血功能检查凝血功能检查交叉配血等交叉配血等三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效

11、救治及流程步骤步骤1 1三三 、产后出血的有效救治及流产后出血的有效救治及流程程胎盘胎盘滞留滞留 宫缩佳宫缩佳 软产道裂伤软产道裂伤 （嵌顿）（嵌顿）胎盘部分残留胎盘部分残留 产后出血产后出血 胎盘下段附胎盘下段附着着子宫乏力子宫乏力凝血功能障碍凝血功能障碍 胎盘植入胎盘植入步骤步骤2-2-病因治疗病因治疗三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程步骤步骤2-2-病因治疗病因治疗 胎盘残留（胎盘残留（TissueTissue）p 已娩出，已娩出，残留残留：刮宫术；：刮宫术；p 已剥离嵌顿，立即取出；已剥离嵌顿，立即取出；p未剥离或部分剥离未剥离或部分剥离：胎盘黏连人工剥离，剥离困

12、：胎盘黏连人工剥离，剥离困难或有植入，难或有植入，出血者压迫、捆扎、血管结扎出血者压迫、捆扎、血管结扎/阻断止阻断止血、切除子宫；血、切除子宫；三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程步骤步骤2-2-病因治疗病因治疗 胎盘残留（胎盘残留（TissueTissue）p 胎盘黏连、植入、穿透：胎盘黏连、植入、穿透：胎盘黏连胎盘黏连面渗血以压迫止血为主；面渗血以压迫止血为主；视视植入植入的面积、出量等采用保守的面积、出量等采用保守/切除子宫等；切除子宫等；穿透性胎盘穿透性胎盘：多为切口妊娠发展的结果，术前：多为切口妊娠发展的结果，术前血管血管阻断、术中切除子宫，甚至盆腔压迫。阻断、术

13、中切除子宫，甚至盆腔压迫。三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程步骤步骤2-2-病因治疗病因治疗 软产道裂伤软产道裂伤:TraumaTrauma，按按层次层次、超出顶端超出顶端、消除消除死腔死腔缝合，必要时缝合，必要时压迫、引流或腹会阴联合修补压迫、引流或腹会阴联合修补。p 阴道、宫颈裂伤阴道、宫颈裂伤的缝合：的缝合：p 子宫内翻纠正子宫内翻纠正：内翻时间、坏死内翻时间、坏死p 子宫破裂子宫破裂的修复：的修复：待手术时间待手术时间p 产道血肿产道血肿的处理：血肿大小、变化的处理：血肿大小、变化三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程步骤步骤2-2-病因治疗病因

14、治疗 凝血功能障碍凝血功能障碍:Thrombin:Thrombinp 围分娩期围分娩期积极纠正凝血障碍、治疗原发病积极纠正凝血障碍、治疗原发病；p 术中术中严密缝合、止血，预防出血及血肿形成严密缝合、止血，预防出血及血肿形成；p 子宫切除、压迫、填塞；子宫切除、压迫、填塞；成分血的补充：成分血的补充：6 6：4 4：1 1原则原则步骤步骤3-3-难治性难治性PPHPPH 求助求助 -产科/外科医师 -麻醉师 -实验室/ICU医师 局部治疗局部治疗+/-压迫止血+/-捆扎+/-动脉栓塞BP和凝血功能 -晶体 -血制品三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程加强子宫收缩最有效方法加

15、强子宫收缩最有效方法三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程n纱布：宽纱布：宽4-6cm4-6cm，四层，长，四层，长5 5米、米、1010米；米；n用碘伏或灭滴灵浸透并拧干；用碘伏或灭滴灵浸透并拧干；n有序有序填塞、填塞、压紧不留空隙；压紧不留空隙；n前置胎盘出血时从下往上填（将纱条送至宫颈外口，前置胎盘出血时从下往上填（将纱条送至宫颈外口，由另一人捏住宫颈，直至下段填完），其他情况从上由另一人捏住宫颈，直至下段填完），其他情况从上往下填，填至切口位置打结；往下填，填至切口位置打结；腹会阴联合填塞。腹会阴联合填塞。n缝合子宫切口时缝合子宫切口时避免缝到纱条避免缝到纱条；n放置

16、放置24-4824-48小时取出，注意预防感染小时取出，注意预防感染三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程宫腔纱条填塞宫腔纱条填塞三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程阴道分娩宫腔内填塞纱条阴道分娩宫腔内填塞纱条 三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程纱条填塞压迫下段纱条填塞压迫下段剖宫产术中宫腔内填塞纱条剖宫产术中宫腔内填塞纱条 三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程阴道分娩宫腔内水囊填塞压迫阴道分娩宫腔内水囊填塞压迫 n宫腔水囊填塞宫腔水囊填塞有效性评价：英国（经

17、筛选后纳入有效性评价：英国（经筛选后纳入4646个研个研究）究）水囊填塞水囊填塞84.0%84.0%，B-LynchB-Lynch及其他保守缝合法及其他保守缝合法91.7%91.7%，髂内动脉结扎或子宫血供阻断髂内动脉结扎或子宫血供阻断84.6%84.6%，动脉栓塞动脉栓塞90.7%90.7%，各种方法有效性比较差异无统计学意义；各种方法有效性比较差异无统计学意义；n目前尚无证据证明目前尚无证据证明哪种保守性方法的效果最好哪种保守性方法的效果最好；创伤性最小且最快速的方法创伤性最小且最快速的方法三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程B-Lynch Suture三三 、产后出血

18、的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程手术结扎子宫手术结扎子宫A A、髂内、髂内A A 三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程橡皮止血带捆扎子宫：剖宫产橡皮止血带捆扎子宫：剖宫产三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程三三 、产后出血的有效救治及流产后出血的有效救治及流程程腹主动脉套扎腹主动脉套扎髂总动脉髂总动脉球囊堵塞球囊堵塞髂内动脉栓塞髂内动脉栓塞子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞选择性血管阻断技术选择性血管阻断技术三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程三三 、产后出血的有效救治及流程产后出

19、血的有效救治及流程三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程盆腹腔填塞：子宫切除盆腹腔填塞：子宫切除后后,盆腔仍盆腔仍顽固性顽固性出血、渗血出血、渗血，生命体征，生命体征不稳定不稳定，继续操作，继续操作受限或已出现凝血功能障碍者的患者，采受限或已出现凝血功能障碍者的患者，采用长纱条压迫盆腔，观察止血效果，恢复用长纱条压迫盆腔，观察止血效果，恢复生命体征，或为血管介入做准备。生命体征，或为血管介入做准备。三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程三三 、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程p 产后出血失血量的计算产后出血失血量的计算成分输血成分输血三三 、

20、产后出血的有效救治及流程产后出血的有效救治及流程产后出血处理流程图（2007，美国）积极处理第三产程、胎头娩出后缩宫素的应用不要强行牵拉脐带、胎盘娩出后按摩子宫出血量500ml出血迅速：Bp下降、P增快复办准备：建立2条大的静脉通道面罩给氧监测血压、脉搏、尿量团队合作双手按摩子宫；缩宫素滴入产道检查检查胎盘观察血凝块全血细胞计数参数分析血型检查、交叉合血凝血功能筛查子宫软“沼泽”样产道撕伤；子宫内翻胎盘残留血液不凝卡前列素0.25mg im米索前列醇1.00mg直肠给药甲基麦角新碱0.2mg im缝合裂伤清除3cm血肿恢复子宫解剖位置人工剥离刮宫甲胺喋呤替代因子新鲜冰冻血浆重组因子VIIa血小

21、板注入出血1000ml-1500ml大量出血输RBCs，血小板，凝血因子；血管加压药升压；重症监护（麻醉科、血液科、外科）宫腔填塞/压塞；血管栓塞、结扎；子宫切除n病例病例1 1 患者，患者，2323岁，岁，G1P0G1P0，因，因停经停经39+639+6周，见红周，见红1h1h入院。入院。体查：血压体查：血压110/70mmHg110/70mmHg，心率，心率8585次次/分，神清，心肺正常。分，神清，心肺正常。宫高宫高35cm35cm，腹围，腹围94cm94cm，LOALOA，S-3S-3，胎心率，胎心率140140次次/分，宫分，宫缩缩2020“/3-4min/3-4min，宫口开大宫口

22、开大1cm1cm，CSTCST频发晚减频发晚减。B B超：超：BPD91mmBPD91mm，胎盘，胎盘级，羊水指数级，羊水指数1212。血常规：。血常规：HB100g/LHB100g/L，凝血四项、心电图均正凝血四项、心电图均正常常。病例讨论病例讨论 n病例病例 入院诊断：入院诊断：宫内妊娠宫内妊娠39+639+6周，周，LOALOA，活胎，临产；，活胎，临产；宫缩乏力？；宫缩乏力？；胎儿宫内窘迫？胎儿宫内窘迫？处理：处理：急诊剖宫产，胎盘粘连急诊剖宫产，胎盘粘连，人工剥离，胎盘有粗糙面，人工剥离，胎盘有粗糙面，剥离面广泛渗血，子宫收缩差剥离面广泛渗血，子宫收缩差。出血。出血400ml400m

23、l，开始，开始逐级抢逐级抢救。救。病例讨论病例讨论 逐级抢救经过：逐级抢救经过：n病例病例 患者，患者，2525岁，岁，G4P3G4P3，因，因停经停经37+537+5周，腹痛周，腹痛1h1h入院。入院。入院查：血压入院查：血压100/70mmHg100/70mmHg，心率，心率9595次次/分，神清，心肺分，神清，心肺正常。宫缩正常。宫缩3030“/5-6min/5-6min胎心率胎心率138138次次/分，估计胎重分，估计胎重4100g4100g，羊水过多？，羊水过多？入院诊断：入院诊断：宫内妊娠宫内妊娠37+537+5周，周，LOALOA，活胎，临产；，活胎，临产；巨大儿？巨大儿？羊水过

24、多？羊水过多？病例讨论病例讨论 n病例病例 处理：处理：5h5h后后宫口开大宫口开大8cm8cm，人工破膜，人工破膜，流出流出2000ml2000ml羊水羊水，肩难产肩难产娩出娩出重度窒息儿、死亡。重度窒息儿、死亡。10min10min（12AM12AM）后产妇突感）后产妇突感不适，面色苍白，不适，面色苍白，Bp80/50mmHgBp80/50mmHg，HR120HR120次次/min/min，R28R28次次/min/min。腹软，宫底平脐，轮廓腹软，宫底平脐，轮廓清清，阴道流血少，阴道宫颈无裂伤，阴道流血少，阴道宫颈无裂伤，宫腔探查，人工剥离胎盘、宫腔探查，人工剥离胎盘、宫底有破口？宫底有

25、破口？B B超下腹穿超下腹穿5ml5ml不凝血不凝血，抗休克同时准备探查，抗休克同时准备探查，13.4013.40神志不清神志不清,14.1014.10死亡死亡.病例讨论病例讨论 n病例病例 患者，患者，2525岁，岁，G1P1G1P1，因，因停经停经4040周，阴道流水周，阴道流水1h1h入院。入院。入院查：血压入院查：血压120/80mmHg120/80mmHg，心率，心率8888次次/分，心肺正常。分，心肺正常。无宫缩，估计胎重无宫缩，估计胎重3200g3200g，阴道充血、脓性分泌物。白带，阴道充血、脓性分泌物。白带常规：清洁度常规：清洁度，脓细胞，脓细胞+。入院诊断：入院诊断：宫内妊

26、娠宫内妊娠4040周，周，LOALOA，活胎，临产；，活胎，临产；阴道炎阴道炎病例讨论病例讨论 n病例病例 处理：予菌必治静脉、甲硝唑阴道上药，第处理：予菌必治静脉、甲硝唑阴道上药，第2 2日自然临产，日自然临产，2222：2525胎头拨露后见胎头拨露后见左侧大小阴唇左侧大小阴唇764cm764cm肿块肿块质软，质软，23PM23PM会阴侧切分娩。查左侧大小阴唇至左穹隆部会阴侧切分娩。查左侧大小阴唇至左穹隆部2/32/3软软组织撕裂，深达膀胱壁组织撕裂，深达膀胱壁2/32/3处，右侧阴道侧壁裂伤处，右侧阴道侧壁裂伤43cm43cm、会阴侧切向上延伸、会阴侧切向上延伸5 5cmcm，创面均活动性

27、出血，创面均活动性出血300ml300ml，宫颈完整，手剥胎盘完整。，宫颈完整，手剥胎盘完整。考虑考虑宫缩乏力，宫缩乏力，病例讨论病例讨论 n病例病例 MSMS、压迫止血。、压迫止血。0 0点点主任到，予会阴缝合、促宫缩，输血主任到，予会阴缝合、促宫缩，输血4.5U,4.5U,血浆血浆380ml380ml，查，查Hb70g/LHb70g/L。3 3：4040缝合完毕，出血缝合完毕，出血500ml;500ml;4:104:10再次阴道壁出血再次阴道壁出血 4 400ml,BP50/30,P140R26,00ml,BP50/30,P140R26,予予升压升压,盆腔超声示盆腔超声示76cm76cm肿

28、块肿块,Hb56g/L;5:15Hb56g/L;5:15开腹见开腹见右侧右侧子宫下段裂伤子宫下段裂伤,延及宫颈内口延及宫颈内口,右侧前穹隆右侧前穹隆3cm3cm裂伤裂伤,缝合缝合止血极为困难止血极为困难,请县抢救中心行血管结扎请县抢救中心行血管结扎,9:00,9:00死亡死亡.病例讨论病例讨论 p 阴道分娩：阴道分娩：胎儿娩出后出血，胎儿娩出后出血，促宫缩、剥胎盘促宫缩、剥胎盘；仍出血，；仍出血，查查宫缩宫缩+胎盘胎盘+产道产道，再促宫缩，再促宫缩+纱条纱条/水囊填塞、水囊填塞、清宫、缝合裂伤等；清宫、缝合裂伤等；仍出血仍出血查凝血功能、合血查凝血功能、合血等；等；产后出血的救治体会产后出血的

29、救治体会 p 剖宫产：剖宫产：切开宫壁切开宫壁出血，迅速扩大切口出出血，迅速扩大切口出胎儿，胎儿，钳夹切口钳夹切口，促宫缩、剥胎盘；仍出血促宫缩、剥胎盘；仍出血娩出子宫按摩娩出子宫按摩+清理宫腔；清理宫腔；出血猛出血猛止血带捆扎止血带捆扎子宫下段，子宫下段，缝合切口两端缝合切口两端3cm3cm；促促宫缩放松止血带宫缩放松止血带，血止关闭宫腔；，血止关闭宫腔；血不止纱条填塞血不止纱条填塞；填塞无效填塞无效止血带捆扎切子宫止血带捆扎切子宫或血管介入；切子宫后创或血管介入；切子宫后创面面仍出血盆腔纱条填塞仍出血盆腔纱条填塞，加压包扎，加压包扎，纠正全身情况纠正全身情况。产后出血的救治体会产后出血的救治体会 p 产前产前评估出血的风险；评估出血的风险；p 产时产时严密观察变化、及时预防；严密观察变化、及时预防；p 尽早尽早采取止血的措施；采取止血的措施；p 产后产后关注关注2424小时；小时；重视每一个不寻常的细节！重视每一个不寻常的细节！小小 结结 谢谢 谢！谢！