内分泌高血压临床诊治-课件.ppt

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1、常见内分泌性高血压常见内分泌性高血压的临床诊疗的临床诊疗内分泌性高血内分泌性高血压原原发性性醛固固酮增多症增多症(5-10%)(5-10%)嗜嗜铬细胞瘤胞瘤(0.1-0.2%)(0.1-0.2%)库欣欣综合症合症(0.1%)(160-179/100-109mm Hg(160-179/100-109mm Hg)(8%),3)(8%),3级 (180/110 mm Hg(180/110 mm Hg)(13%),)(13%),或或 顽固性高血固性高血压(17-(17-23%);23%);高血高血压合并自合并自发或服用利尿或服用利尿剂后低后低钾血症血症;高血高血压合并合并肾上腺意外瘤上腺意外瘤(2%)

2、(2%);高血高血压具有早具有早发性高血性高血压家族史家族史 或年或年轻时即即发生生脑血管事件血管事件 (40 years(40 years).).原原发性性醛固固酮增多症的增多症的1 1级亲属属本院可做的检查2424小小时尿尿钠尿尿钾，尿，尿醛固固酮醛固固酮，肾素活性（血管素活性（血管紧张素素I I）和血管）和血管紧张素素 IIII （立位立位2 2小小时，卧位，卧位，清晨保持非卧位状清晨保持非卧位状态，静坐，静坐后采血后采血）同步血同步血钾，必要，必要时血气分析血气分析原原醛的的筛查醛固固酮/肾素素(ARR)19811981年，首次采用血年，首次采用血浆醛固固酮（AldAld）与血）与血浆

3、肾素活性（素活性（PRAPRA）比）比值（ARRARR）作）作为原原醛筛查指指标ARRARR已成目前最常用的已成目前最常用的筛查指指标，在，在门诊开展随开展随机机ARRARR测定，可定，可显著提高著提高该病的病的检出率。出率。迄今迄今为止，至少止，至少2020项前瞻性的研究肯定了前瞻性的研究肯定了ARRARR作作为筛查指指标的的临床意床意义。ARR试验前准前准备尽量尽量纠正低血正低血钾。无需限制。无需限制钠盐摄入。入。停用以下停用以下药物至少物至少4 4周周:安体舒通安体舒通,依普利依普利酮,阿米洛利阿米洛利ARR测定定结果的影响因素果的影响因素年年龄：大于：大于6565岁者，者，肾素水平素水

4、平较醛固固酮下降快，下降快，使使ARRARR升高；升高；采血采血时间、饮食、体位要求；食、体位要求；药物治物治疗情况；情况；采血方法；采血方法；血血钾水平；水平；肌肌酐水平：水平：肾衰竭者，可能有衰竭者，可能有ARRARR的假阳性。的假阳性。确确诊实验 20082008年年，由由欧欧洲洲内内分分泌泌学学会会、欧欧洲洲高高血血压压学学会会、国国际际内内分分泌泌学学会会、国国际际高高血血压压学学会会和和日日本本高高血血压压学学会会共共同同组组织织制制定定的的原原发发性性醛醛固固酮酮增增多多症症临临床床诊诊疗疗指指南南指指出出，所所有有ARRARR阳阳性性患患者者需需选选择择口口服服高高钠钠负负荷荷

5、试试验验、氟氟氢氢可可的的松松抑抑制制试试验验、生生理理盐盐水水试试验验、或或卡卡托托普普利利试试验验中中的的任任何一何一项项以确以确诊诊或排除原或排除原醛醛。原原发性性醛固固酮增多症的确增多症的确诊实验生理生理盐盐水水试验试验:2L2L生理生理盐盐水静脉滴注超水静脉滴注超过过4 4小小时时 滴滴后后醛醛固固酮酮浓浓度度10ng/dl10ng/dl（100pg/ml100pg/ml），原原醛醛诊诊断成立断成立 滴滴后后醛醛固固酮酮浓浓度度 5 5 ng/dlng/dl（50pg/ml50pg/ml），排排除除原原醛醛 原醛的鉴别诊断高血高血压服失服失钾利尿利尿剂或伴慢性腹泻或伴慢性腹泻药物（甘

6、草，物（甘草，闭孕孕药等）等）继发性性醛固固酮增多：增多：肾素，素，醛固固酮都高，血都高，血压高高LiddleLiddle综合症：合症：肾素，素，醛固固酮都低，血都低，血压高高BartterBartter综合症合症:肾素，素，醛固固酮都高，血都高，血压正常正常其它其它盐皮皮质激素分泌激素分泌过多（先天性多（先天性肾上腺皮上腺皮质增增生生1111低低1717高，高，CushingCushing综合症，表合症，表观盐皮皮质激素分激素分泌泌过多）多）原原发性性醛固固酮增多症的分型增多症的分型醛醛固固酮酮瘤瘤 (APA)(APA)特特发发性性醛醛固固酮酮增多症增多症 (IHA)(IHA)原原发发性性肾

7、肾上腺皮上腺皮质质增生增生 (PAH)(PAH)（1%APA1%APA早期？）早期？）分泌分泌醛醛固固酮酮的的肾肾上腺皮上腺皮质质癌癌家族性家族性醛醛固固酮酮增多症增多症 I I型型糖皮糖皮质质激素可抑制性激素可抑制性醛醛固固酮酮增多症增多症 II II型型-ACTH-ACTH-非依非依赖赖性性醛醛固固酮酮增多症增多症原原醛亚型的型的诊断断所有所有诊断断为原原醛的患者都的患者都应进行行肾上腺上腺CTCT。当需要手当需要手术治治疗时，应进行行肾上腺静脉采血上腺静脉采血（AVSAVS）。）。诊断断时年年龄小于小于2020岁，或者有原，或者有原醛家族史，或家族史，或者年者年轻即即发生生脑血管事件者，

8、血管事件者，应进行基因学行基因学检查，以排除糖皮，以排除糖皮质激素可抑制性原激素可抑制性原醛(GRA)(GRA)。肾上腺上腺CT局限性局限性当当显示示为双双侧结节样改改变或者正常或者正常时，易把小，易把小的的APAAPA误认为IHAIHA。部分微腺瘤可能是局部部分微腺瘤可能是局部肾上腺增生，此上腺增生，此时不宜不宜行行单侧肾上腺切除上腺切除术。大于大于4040岁的人群中，无功能的人群中，无功能单侧大腺瘤常大腺瘤常见，CTCT无法与无法与APAAPA区分。区分。单侧的的肾上腺增生区分率上腺增生区分率较低。低。对于小于于小于1cm1cm的腺瘤的腺瘤检测率率较低。低。肾上腺静脉采血（AVS）确确诊为

9、原原醛病人。病人。AVSAVS诊断的敏感性和特异性分断的敏感性和特异性分别为95%95%和和100%100%，因此，因此，AVSAVS被公被公认为原原醛分型分型诊断的断的“金金标准准”AVSAVS并并发症症发生率生率为2.5%2.5%。静脉静脉输注注ACTHACTH可降低由于可降低由于应激引起的激引起的醛固固酮水水平的波平的波动；增加；增加肾上腺静脉和下腔静脉皮上腺静脉和下腔静脉皮质醇醇水平梯度以此确定插管的成功；使腺瘤水平梯度以此确定插管的成功；使腺瘤侧的的醛固固酮分泌增加。分泌增加。其它几个其它几个问题过去，低去，低钾血症被血症被认为是是诊断原断原发性性醛固固酮增多症的必要条件。最近一些研

10、究表明，只增多症的必要条件。最近一些研究表明，只有有9-37%9-37%的原的原醛患者存在低患者存在低钾血症。血症。体位体位试验，螺内，螺内酯试验，不主，不主张应用。用。总结高血压患者同时合并原醛高危因素高血压患者同时合并原醛高危因素筛查筛查ARR确诊实验确诊实验不愿意手术不愿意手术愿意手术愿意手术醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂AVS双侧双侧单侧单侧腹腔镜下患侧肾上腺切除术腹腔镜下患侧肾上腺切除术分型诊断分型诊断CRHHYPOTHALAMUSPITUITARYADENOMAADRENALGLANDS库欣综合征ACTHPLASMA CORTISOLNEGATIVEFEEDBACKWilliam

11、 E.Winter,MDNEGATIVEFEEDBACK库欣综合症的分类 ACTHACTH依赖性依赖性1.1.下下丘丘脑脑垂垂体体性性库库欣欣氏氏综综合合征征库欣氏病库欣氏病(60%)(60%)2.2.异异位位ACTHACTH综综合合症症（支支气气管管、胸腺、胰腺类癌等）胸腺、胰腺类癌等）3.3.异位异位CRH*CRH*综合症综合症(8%)(8%)4.4.大大结结节节性性肾肾上上腺腺皮皮质质增增生生（有自主分泌）（有自主分泌）5.5.医医源源性性：因因ACTHACTH或或其其类类似似物治疗物治疗ACTHACTH非依赖性非依赖性1.1.肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤(25%)(25%)2.2.肾上

12、腺皮质腺癌肾上腺皮质腺癌3.3.肾上腺大结节增生肾上腺大结节增生4.4.肾上腺小结节增生肾上腺小结节增生（MeadorMeador）5.5.肾上腺增生：由于胃抑肾上腺增生：由于胃抑多肽、多肽、vasopressinvasopressin、-肾上腺能类似物、白介素肾上腺能类似物、白介素-1-1等导致肾上腺受体功能等导致肾上腺受体功能与数量异常与数量异常6.6.医源性：长期使用糖医源性：长期使用糖皮质激素皮质激素 少数症状和体征具有鉴别诊断意义新新发皮肤紫皮肤紫纹多血多血质近端肌无力近端肌无力非非创伤性皮肤瘀斑性皮肤瘀斑与年与年龄不相称的骨不相称的骨质疏松疏松诊 断定性诊断定性诊断(初步检查初步检

13、查,进一步检查进一步检查)定位诊断（影像检查）定位诊断（影像检查）Cushing 的定性诊断初步初步检查(对高度高度怀疑疑库欣欣综合征的患者合征的患者,应同同时进行下述行下述至少两至少两项试验)2424小小时尿皮尿皮质醇醇唾液皮唾液皮质醇醇测定定血皮血皮质醇昼夜醇昼夜节律律CUSHING 的诊断24小时尿F(UFC)因因UFC UFC 在在库欣欣综合征患者合征患者变异很大异很大,故至少故至少应该检测2 2 次次24 h UFC24 h UFC在中、重度在中、重度肾功能不全患者功能不全患者,GFR60 ml/,GFR95%95%、儿童患者敏感性、儿童患者敏感性为94%94%。定位诊断血血浆促促肾

14、上腺皮上腺皮质激素（激素（ACTH)ACTH)浓度度大大剂量量DSTDST促促肾上腺皮上腺皮质激素激素释放激素放激素(CRH)(CRH)兴奋试验去氨加去氨加压素素(DDAVP)(DDAVP)兴奋试验影像学影像学检查双双侧岩下岩下窦插管取血插管取血(BIPSS(BIPSS）血浆促肾上腺皮质激素（ACTH)8:00-9:00 8:00-9:00 的的ACTH10 pg/ml(2 pmol/L)ACTH20 pg/ml(4 pmol/L)ACTH20 pg/ml(4 pmol/L)则提示提示为ACTH ACTH 依依赖性性库欣欣综合征。合征。如如ACTH ACTH 浓度度为10-20 pg/ml(2

15、-4 pmol/L)10-20 pg/ml(2-4 pmol/L)时,建建议进行促行促肾上腺皮上腺皮质激素激素释放激素放激素(CRH)(CRH)兴奋试验测定定ACTHACTH大剂量DST大大剂量量肾上腺糖皮上腺糖皮质激素能抑制激素能抑制80%-90%80%-90%库欣病欣病的垂体腺瘤分泌的垂体腺瘤分泌ACTH,ACTH,而异位而异位ACTH ACTH 综合征合征对此此负反反馈抑制不敏感。抑制不敏感。但某些分化但某些分化较好的神好的神经内分泌内分泌肿瘤如支气管瘤如支气管类癌、癌、胸腺胸腺类癌和胰腺癌和胰腺类癌可能会与癌可能会与库欣病欣病类似似,对此此负反反馈抑制抑制较敏感。敏感。影像学检查鞍区磁

16、共振鞍区磁共振显像像(MRI)(MRI)该检查可可显示示60%60%库欣病患者的垂体腺瘤欣病患者的垂体腺瘤;对临床床表表现典型及各典型及各项功能功能试验均支持均支持库欣病欣病诊断的患断的患者者,如如检出垂体病灶出垂体病灶(6 mm)(6 mm)则可确可确诊,不需再做不需再做进一步一步检查。但在正常人群中但在正常人群中MRI MRI 检出垂体瘤的出垂体瘤的比例亦有比例亦有10%,10%,判断判断结果果时需注意。需注意。肾上腺影像学检查推荐首推荐首选双双侧肾上腺上腺CT CT 薄薄层(2 3 mm)(2 3 mm)增增强扫描描,有条件的医院可行三有条件的医院可行三维重建以更清晰地重建以更清晰地显示

17、示肾上上腺病腺病变的立体形的立体形态。肾上腺CT单侧肾上腺腺瘤或腺癌因自主分泌大量皮上腺腺瘤或腺癌因自主分泌大量皮质醇醇,反反馈抑制垂体分泌抑制垂体分泌ACTH,ACTH,故故显示示肿瘤同瘤同侧和和对侧肾上上腺腺细小、甚至萎小、甚至萎缩ACTH ACTH 依依赖性性库欣欣综合征的双合征的双侧肾上腺呈上腺呈现不同程不同程度的弥漫性或度的弥漫性或结节性增粗增大性增粗增大ACTH ACTH 非依非依赖性大性大结节增生患者双增生患者双侧肾上腺也明上腺也明显增大增大,有有单个或多个大小不等的个或多个大小不等的结节;或双或双侧肾上上腺弥漫性增大、腺弥漫性增大、单侧肾上腺大上腺大结节等等半数原半数原发性色素

18、性色素结节性性肾上腺病患者上腺病患者肾上腺大小上腺大小形形态正常正常,典型病例的典型病例的CTCT表表现为串珠串珠样结节改改变。双侧岩下窦插管取血(BIPSS）ACTH ACTH 依依赖性性库欣欣综合征患者如合征患者如临床、生化、影像床、生化、影像学学检查结果不一致或果不一致或难以以鉴别库欣病或异位欣病或异位ACTH ACTH 综合征合征时,建建议行行BIPSS BIPSS 以以鉴别ACTH ACTH 来源来源技技术因素的影响和静脉回流的异常可因素的影响和静脉回流的异常可导致致库欣病欣病患者出患者出现假阴性假阴性结果。果。特殊人群的检查妊娠妊娠:正常妊娠足月正常妊娠足月时UFC UFC 可增高

19、可增高3 3 倍。孕期可能倍。孕期可能会增加会增加DST DST 的假阳性的假阳性结果。故推荐果。故推荐应用用UFC,UFC,而不而不推荐地塞米松抑制推荐地塞米松抑制试验。肾功能衰竭功能衰竭:筛查时建建议用用1 mg 1 mg 过夜地塞米松抑夜地塞米松抑制制试验而不是而不是UFCUFC。周期性周期性库欣欣:推荐使用推荐使用UFC UFC 或午夜唾液皮或午夜唾液皮质醇而不醇而不是是DST,DST,并并应长期随期随诊及反复及反复检查。总结门诊隔夜小隔夜小剂量地米抑制量地米抑制试验小小剂量定性，大量定性，大剂量定位，量定位，（假阳性假阴性，隔夜大（假阳性假阴性，隔夜大剂量）量）生化和影像学不符生化和

20、影像学不符时手手术前注意前注意 嗜嗜铬细胞瘤起源于胞瘤起源于肾上腺髓上腺髓质、交感神、交感神经节和其他部位的嗜和其他部位的嗜铬组织。分泌大量儿茶分泌大量儿茶酚胺，作用于酚胺，作用于肾上腺素能受体，引起以高血上腺素能受体，引起以高血压及代及代谢紊乱紊乱为主的主的综合征候群，合征候群，严重重时并并发高血高血压危象、休克、危象、休克、颅内出血、心力衰竭、内出血、心力衰竭、心室心室纤颤、心肌梗死等、心肌梗死等嗜铬细胞瘤 嗜嗜铬细胞分泌儿茶酚胺胞分泌儿茶酚胺(catecholamine,CA)(catecholamine,CA)，包，包括多巴胺括多巴胺(dopamine,D)(dopamine,D)，肾

21、上腺素上腺素(adrenaline A(adrenaline A，epinephrine E)epinephrine E)，去甲，去甲肾上腺素上腺素(noradrenaline,NA;(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)norepinephrine,NE)n正常肾上腺髓质正常肾上腺髓质CACA分泌量，依大小分别为分泌量，依大小分别为 ENED ENED n肾上腺嗜铬细胞瘤时可分泌肾上腺嗜铬细胞瘤时可分泌NENE和和E,E,分泌量分别为分泌量分别为 NENENENE和和EEEEn家族性嗜铬细胞瘤只分泌家族性嗜铬细胞瘤只分泌E E n肾上腺外嗜铬细胞瘤只分泌肾上

22、腺外嗜铬细胞瘤只分泌NENEn交感神经节后纤维嗜铬细胞瘤可分泌交感神经节后纤维嗜铬细胞瘤可分泌NENE和和D D Tyrosine 酪氨酸酪氨酸羧化化酶(tyrosine carboxylase)dopa 多巴脱多巴脱羧酶(dopa decarboxylase)dopamine -羟化化酶 3-甲氧去甲甲氧去甲肾上腺素上腺素 (normetanephrine,NMN)noradrenaline 3、4-二二羟苦杏仁酸苦杏仁酸 adrenaline 3-甲氧甲氧肾上腺素上腺素 (metanephrine,MN)3-甲氧甲氧-4羟苦杏仁酸苦杏仁酸 (vanillyl mandelic acid,V

23、MA）儿茶酚胺的代谢儿茶酚胺的代谢舒血管舒血管肠肽、P P物物质 面部潮面部潮红鸦片片肽、生、生长抑素抑素 便秘便秘舒血管舒血管肠肽、血清素、胃、血清素、胃动素素 腹泻腹泻神神经肽Y Y 血管收血管收缩、面色、面色苍白白舒血管舒血管肠肽、肾上腺髓上腺髓质素素 低血低血压、休克、休克嗜铬细胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用嗜铬细胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用3 3个个90%90%90%90%位于位于肾上腺上腺90%90%为单侧腺瘤；腺瘤；90%90%为良性良性病 理 1.1.阵发性高血性高血压 三三联征：征：剧烈烈头痛、面色痛、面色苍白、大汗淋漓白、大汗淋漓 2.2.持持续性高血性高血压 3.3.低

24、血低血压、休克或高血、休克或高血压与低血与低血压交替交替 临床表现 持持续性高血性高血压约50%50%常常用用降降压药效效果果不不佳佳，而而钙离离子子拮拮抗抗剂、硝硝普普钠、-受受体阻断体阻断剂有效有效交感神交感神经过度度兴奋如出汗、心如出汗、心动过速速高代高代谢状况如低状况如低热、体重下降、一、体重下降、一过性高血糖性高血糖直直立立性性低低血血压伴伴心心动过缓(长期期过量量CACA，血血容容量量不不足足、交感抑制、交感抑制、肾上腺素能受体敏感性降低上腺素能受体敏感性降低)一、血、尿儿茶酚胺及其代一、血、尿儿茶酚胺及其代谢物物测定定1)241)24小小 时 尿尿 3-3-甲甲 基基-4-4羟

25、基基 苦苦 杏杏 仁仁 酸酸(简 称称 VMA)VMA)测 定定:持持续性高血性高血压及高血及高血压发作后增高作后增高 24h24h尿尿VMAVMA正常正常值5 544mol/d(144mol/d(18mg/d)8mg/d)（本院（本院仅定性，极少阳性，极低的假阳性）定性，极少阳性，极低的假阳性）诊 断2)242)24小小时尿儿茶酚胺尿儿茶酚胺测定：反映定：反映CACA释放量放量 正常正常值为131342g/24h42g/24h 超超过正常正常值2 2倍以上有倍以上有诊断意断意义（金域有做）（金域有做）3)3)血儿茶酚胺血儿茶酚胺测定（本院定（本院刚开始做）开始做）4 4）血血浆NMNNMN和

26、和MNMN测定定(为NENE中中间代代谢产物物)目目前前最最敏感特异，瑞金做）敏感特异，瑞金做）正常正常NMNNMN：9090570pmol/L(18570pmol/L(18102pg/ml)102pg/ml)正常正常MNMN：6060310pmol/L(12310pmol/L(1261pg/ml)61pg/ml)5)5)影响因素影响因素(判断判断结果果时参考参考)：可造成假阳性的物可造成假阳性的物质：含含荧光光反反应物物质：香香蕉蕉、咖咖啡啡、B B族族维生生素素、阿阿司司匹匹林林、氯丙丙嗪、四、四环素、素、红霉素、奎尼丁、异丙霉素、奎尼丁、异丙肾上腺素、上腺素、左旋多巴、茶碱、硝酸甘油、硝

27、普左旋多巴、茶碱、硝酸甘油、硝普钠等等可造成假阴性的物可造成假阴性的物质：乙乙醇醇、芬芬氟氟拉拉明明、利利血血平平、溴溴隐停停、胍胍乙乙啶、放放射射造造影影剂、钙通道阻滞通道阻滞剂等等v肾上腺上腺B B 超：超：肿瘤瘤1cm1cm者，者，检出阳性率出阳性率较高高vMRIMRI：可可检出出 1 12cm2cm肾上腺上腺肿瘤瘤v肾上腺上腺CTCT：90%90%肿瘤可定位，瘤可定位，静脉造影静脉造影剂可引可引发高血高血压，需先用需先用 受体阻滞受体阻滞剂肾上腺肾上腺CTCT右侧肾上腺嗜铬细胞瘤右侧肾上腺嗜铬细胞瘤二、定位诊断定位诊断131131I-MIBGI-MIBG造造影影：131131I I间位

28、位碘碘苄甲甲基基胍胍可可被被瘤瘤体体特特异异性性摄取取、浓集集；适适用于用于转移性、复移性、复发性或性或肾上腺外上腺外肿瘤瘤PET-CTPET-CT静静脉脉导管管术：肾上上腺腺静静脉脉造造影影并并分分段段取取血血测总儿儿茶茶酚酚胺胺浓度度差差别，有助于确定有助于确定肿瘤部位瘤部位膀胱膀胱镜：疑：疑为肾上腺外嗜上腺外嗜铬细胞瘤胞瘤时,可可发现膀胱内膀胱内肿瘤瘤1.1.内科治内科治疗：（1)Regitin1)Regitin为 1 1和和 2 2受体阻滞受体阻滞剂(苯卞胺）苯卞胺）(2)(2)哌唑嗪:1 1-受体阻滞受体阻滞剂(3)-(3)-受体阻滞受体阻滞剂：先用：先用 -受体阻滞受体阻滞剂再用心

29、得安再用心得安(4)(4)其他降其他降压药物物拉拉贝洛洛尔：可以阻断：可以阻断 和和-受体阻滞受体阻滞剂钙离子阻滞离子阻滞剂ACEIACEI：对抗抗ATAT介介导的交感神的交感神经末梢末梢释放放CACA，适用于，适用于左心衰左心衰 治 疗2.2.发作期治作期治疗佩佩尔地平，硝普地平，硝普钠，立其丁等，立其丁等严密密监测血血压、心率、心律、心率、心律血血压控制在控制在150/90mmHg150/90mmHg3.3.手手术治治疗术前准前准备：至少使用：至少使用2 2周周要有要有经验的外科医生和麻醉的外科医生和麻醉师主持主持术中根据血中根据血压变化以及心律失常相化以及心律失常相应处理理 (1)(1)及及时补充血容量充血容量(血血浆或全血或全血)(2)(2)必要必要时静脉滴注适量静脉滴注适量NENE术后后一一月月左左右右,血血压以以及及CACA可可能能不不正正常常,注注意意观察察总 结什么情况要考什么情况要考虑排除嗜排除嗜铬细胞瘤胞瘤生化指生化指标：本院（：本院（VMA)VMA)。本院，金域，省医科所。本院，金域，省医科所(E,NE,D)(E,NE,D)，瑞金医院，瑞金医院(MN,NMN)(MN,NMN)影像学：影像学：CT,MR,PETCTCT,MR,PETCT 间碘卞胍（厦碘卞胍（厦门第一医院）第一医院）术前：苯卞胺前：苯卞胺2 2周，先周，先a a后后b b，补液液扩容容谢 谢！