医学--急诊胸痛诊断思路黄雨晴课件.ppt

《医学--急诊胸痛诊断思路黄雨晴课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学--急诊胸痛诊断思路黄雨晴课件.ppt（50页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、住院患者急性胸痛诊断思路胸痛胸痛n n临床常见的具有挑战性及重要意义的症状。n n致命性没能在第一时间认识到具有潜在威胁的疾病可能导致严重后果包括死亡。n n非致命性对于低危患者进行过度的检查、治疗则将带来不必要的住院、操作及医疗成本增加。Braunwald,etalBraunwalds heart disease:a textbook of cardiovascular medicine,9th ed.,USA;2011:945-89.常见胸痛病因常见胸痛病因心源性胸痛心源性胸痛n n急性冠脉综合征n n急性主动脉综合征n n肺栓塞n n急性心包炎n n急性心肌炎n n肥厚性心肌病n n主动

2、脉瓣狭窄n n外伤处理流程和思路处理流程和思路中华心血管病杂志.2014,42(8):627-632.急性心肌梗死的最新分型急性心肌梗死的最新分型ESC/ACCF/AHA/WHF,Circulation.2007Nov27;116(22):2634-53ACSACS的胸痛特征的胸痛特征n n胸痛为压迫性、紧缩性、刀割样、沉重感n n放射至颈部、下颌、肩部、左臂或其他n n发作较前频繁，疼痛剧烈，持续时间长n n濒死感，伴大汗淋漓n n伴气促或呼吸困难n n伴意识模糊或意识丧失Braunwald,etalBraunwalds heart disease:a textbook of cardiov

3、ascular medicine,9th ed.,USA;2011:945-89.ACSACS检查检查n n血清标志物：心肌酶，肌钙蛋白等，观察是否动态改变；n n心电图：观察是否动态改变；n n生命体征的监测：血氧、血压等；n n超声心动图、胸片，冠脉CTA，冠脉造影等。Braunwald,etalBraunwalds heart disease:a textbook of cardiovascular medicine,9th ed.,USA;2011:945-89.ACSACS心电图定位心电图定位2013ACCF/AHA,Circulation2013Jan29;127(4):e362-

4、425ACS辅助检查-心肌酶学n ncTn，首选心肌损伤标志物，通常在STEMI症状发生后24 h开始升高，1024 h达到峰值，并可持续升高714 d。n n肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高,溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14 h以内）n n肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差。2013ACCF/AHA,Circulation2013Jan29;127(4):e362-425可疑可疑ACSACS的危险分层的危险分层特点特点高度可能（任何一高度可能（任何一种情况）种情况）中等可能（无高度可中等可能（无高度可能性的特点但是存在能性的特点但

5、是存在下列任一特点）下列任一特点）较小可能（无高度和较小可能（无高度和中等可能性的特点但中等可能性的特点但存在下列任一特点）存在下列任一特点）病史病史主要症状是胸痛主要症状是胸痛或左臂痛，既往有或左臂痛，既往有心绞痛病史心绞痛病史既往有冠心病病既往有冠心病病史，包括心肌梗死史，包括心肌梗死主要症状是胸痛或主要症状是胸痛或左臂痛左臂痛年龄大于年龄大于7070岁岁男性男性糖尿病糖尿病可能心肌缺血症状，可能心肌缺血症状，无中等可能性特点无中等可能性特点最近服用可卡因最近服用可卡因检查检查短暂二尖瓣返流短暂二尖瓣返流 、低血压、肺水肿、低血压、肺水肿、湿罗音湿罗音心脏外血管疾病心脏外血管疾病触诊引起的

6、胸部不触诊引起的胸部不适适ECGECG新出现的新出现的STST段移段移位或位或T T波倒置，并波倒置，并伴有症状伴有症状固定的固定的Q Q波波STST段或段或T T波不正常，波不正常，非新出现的非新出现的以以R R波为主导联开始波为主导联开始T T波低平或倒置波低平或倒置正常正常ECGECG心脏标记物心脏标记物CTnITCTnIT或或CK-MBCK-MB升高升高正常正常正常正常中华急诊医学杂志.2016,25(4):397-404.心功能的心功能的KillipKillip分级分级n n用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态n n级：无肺部啰音和第三心音。级：无肺部啰音和第三心音。n n级：肺部有

7、啰音，但啰音的范围小于级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/21/2肺野。肺野。n n级：肺部啰音的范围大于级：肺部啰音的范围大于1/21/2肺野（肺水肿）。肺野（肺水肿）。n n级：心源性休克级：心源性休克 中华急诊医学杂志.2016,25(4):397-404.ACSACS急诊处理急诊处理NSTE-ACSNSTE-ACS常规药物治疗常规药物治疗（抗血小板、抗凝、（抗血小板、抗凝、硝酸酯、硝酸酯、阻滞剂阻滞剂）高危高危低危低危行早期行早期PCIPCI早期无创负荷试验早期无创负荷试验（+）PCI PCI（-）药物治疗药物治疗抗血小板抗血小板阿司匹林负荷阿司匹林负荷300mg300mg，100mg

8、100mg维持维持氯吡格雷负荷氯吡格雷负荷300mg300mg，75mg75mg维持维持抗凝抗凝普通肝素普通肝素oror低分子肝素低分子肝素维持到出院维持到出院 早期诊断，准确危险分层，早期诊断，准确危险分层，早期识别高危患者，早期识别高危患者，根据不同危险分层根据不同危险分层给予不同的治疗方案给予不同的治疗方案ST-ACSST-ACS行早期行早期PCIPCI体格检查体格检查,超声，心电图超声，心电图,心肌酶心肌酶中华急诊医学杂志.2016,25(4):397-404.急性主动脉综合征定义：急性主动脉综合征是威及生命的一组主动脉疾病，包括主动脉夹层、壁间血肿、透壁性溃疡、创伤性主动脉离断、主动

9、脉瘤破裂。急性主动脉综合征-分类n n主动脉瘤主动脉瘤主动脉瘤主动脉瘤n n真性动脉瘤真性动脉瘤真性动脉瘤真性动脉瘤n n假性动脉瘤假性动脉瘤假性动脉瘤假性动脉瘤n n主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层n n内膜撕裂在血流冲击下沿主动脉的弹力层撕裂形成假内膜撕裂在血流冲击下沿主动脉的弹力层撕裂形成假内膜撕裂在血流冲击下沿主动脉的弹力层撕裂形成假内膜撕裂在血流冲击下沿主动脉的弹力层撕裂形成假腔，假腔内压力进行性上升并最终破裂腔，假腔内压力进行性上升并最终破裂腔，假腔内压力进行性上升并最终破裂腔，假腔内压力进行性上升并最终破裂 n n主动脉壁内血肿主动脉壁内血肿主动脉壁内血肿主动脉壁内血肿n

10、 n主动脉壁穿透性溃疡主动脉壁穿透性溃疡主动脉壁穿透性溃疡主动脉壁穿透性溃疡EurHeartJ.2014Nov1;35(41):2873-926.急性主动脉综合征-临床症状n n主动脉瘤主动脉瘤主动脉瘤主动脉瘤n n压迫邻近组织引起胸痛或压迫症状；压迫邻近组织引起胸痛或压迫症状；压迫邻近组织引起胸痛或压迫症状；压迫邻近组织引起胸痛或压迫症状；n n破裂时可出现剧烈胸痛并迅速致死；破裂时可出现剧烈胸痛并迅速致死；破裂时可出现剧烈胸痛并迅速致死；破裂时可出现剧烈胸痛并迅速致死；n n主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层n n撕裂样撕裂样撕裂样撕裂样疼痛，相关动脉闭塞所致相关症状（神经、循疼痛，

11、相关动脉闭塞所致相关症状（神经、循疼痛，相关动脉闭塞所致相关症状（神经、循疼痛，相关动脉闭塞所致相关症状（神经、循环、消化环、消化环、消化环、消化），邻近组织受压），邻近组织受压），邻近组织受压），邻近组织受压n n双侧肢体测血压差增大超过双侧肢体测血压差增大超过双侧肢体测血压差增大超过双侧肢体测血压差增大超过30mmHg 30mmHg 30mmHg 30mmHg（测量四肢血压）（测量四肢血压）（测量四肢血压）（测量四肢血压）n n夹层发生破裂时迅速出现严重休克并继而猝死夹层发生破裂时迅速出现严重休克并继而猝死夹层发生破裂时迅速出现严重休克并继而猝死夹层发生破裂时迅速出现严重休克并继而猝死 n

12、 n主动脉壁内血肿及主动脉穿透性溃疡主动脉壁内血肿及主动脉穿透性溃疡主动脉壁内血肿及主动脉穿透性溃疡主动脉壁内血肿及主动脉穿透性溃疡n n胸痛，有自限性，发生破裂的机会较少胸痛，有自限性，发生破裂的机会较少胸痛，有自限性，发生破裂的机会较少胸痛，有自限性，发生破裂的机会较少 EurHeartJ.2014Nov1;35(41):2873-926.急性主动脉综合征急性主动脉综合征-辅助检查辅助检查n nX X线检查线检查 n n心电图心电图 n n超声检查超声检查 n n超高速超高速CTCT及及MRIMRI检查检查 n n血管造影血管造影 EurHeartJ.2014Nov1;35(41):287

13、3-926.急性主动脉综合症急性主动脉综合症-辅助检查辅助检查TAD/AoDTAD/AoD诊断流程诊断流程-诊断方案评估诊断方案评估n n低危低危低危低危：没有危险因素、典型症状、体征，没有危险因素、典型症状、体征，没有危险因素、典型症状、体征，没有危险因素、典型症状、体征，升主动升主动升主动升主动脉脉脉脉5cm5cm5cm5cm，腹主动脉，腹主动脉，腹主动脉，腹主动脉5.5cm5.5cm5.5cm5.5cm，可密切观察，如发现可密切观察，如发现可密切观察，如发现可密切观察，如发现低血压状态或胸片下纵膈增宽则仍考虑进一步动低血压状态或胸片下纵膈增宽则仍考虑进一步动低血压状态或胸片下纵膈增宽则仍

14、考虑进一步动低血压状态或胸片下纵膈增宽则仍考虑进一步动脉影像学检查；脉影像学检查；脉影像学检查；脉影像学检查；n n中危中危中危中危：根据根据根据根据ECGECGECGECG、胸片、既往病史等资料进一步排、胸片、既往病史等资料进一步排、胸片、既往病史等资料进一步排、胸片、既往病史等资料进一步排除其他特殊疾病，不能排除时尽快进行动脉影像除其他特殊疾病，不能排除时尽快进行动脉影像除其他特殊疾病，不能排除时尽快进行动脉影像除其他特殊疾病，不能排除时尽快进行动脉影像学检查学检查学检查学检查n n高危高危高危高危：尽快安排外科会诊及进行动脉影像学检查尽快安排外科会诊及进行动脉影像学检查尽快安排外科会诊及

15、进行动脉影像学检查尽快安排外科会诊及进行动脉影像学检查（经食道心脏彩超、（经食道心脏彩超、（经食道心脏彩超、（经食道心脏彩超、CTCTCTCT、MRMRMRMR）n n如果确诊急性主动脉综合征进入治疗流程如果确诊急性主动脉综合征进入治疗流程如果确诊急性主动脉综合征进入治疗流程如果确诊急性主动脉综合征进入治疗流程n n不能确诊但无法完全排除，必要时再次复查影像不能确诊但无法完全排除，必要时再次复查影像不能确诊但无法完全排除，必要时再次复查影像不能确诊但无法完全排除，必要时再次复查影像学学学学EurHeartJ.2014Nov1;35(41):2873-926.TAD/AoDTAD/AoD治疗流程

16、治疗流程n n确诊后立即联系外科会诊，必要时安排机构间转诊确诊后立即联系外科会诊，必要时安排机构间转诊确诊后立即联系外科会诊，必要时安排机构间转诊确诊后立即联系外科会诊，必要时安排机构间转诊n n双上肢血压评估、血流动力学指标监测、卧床休息双上肢血压评估、血流动力学指标监测、卧床休息双上肢血压评估、血流动力学指标监测、卧床休息双上肢血压评估、血流动力学指标监测、卧床休息n n非休克状态非休克状态非休克状态非休克状态n n控制心率：静脉用控制心率：静脉用控制心率：静脉用控制心率：静脉用 受体阻滞剂，目标心率受体阻滞剂，目标心率受体阻滞剂，目标心率受体阻滞剂，目标心率60606060次次次次/分分

17、分分n n镇痛：静脉用阿片类药物，目标为胸痛消失镇痛：静脉用阿片类药物，目标为胸痛消失镇痛：静脉用阿片类药物，目标为胸痛消失镇痛：静脉用阿片类药物，目标为胸痛消失n n降压：降压：降压：降压：120/80mmHg120/80mmHg120/80mmHg7070岁岁瘫痪，重大创伤或下肢创伤、下肢骨科瘫痪，重大创伤或下肢创伤、下肢骨科手术手术全身麻醉全身麻醉3030分钟分钟肝素诱导的血小板减少症或抗磷脂抗体肝素诱导的血小板减少症或抗磷脂抗体阳性阳性次要危险因素次要危险因素遗传性高凝状态遗传性高凝状态肥胖或长期制动肥胖或长期制动妊娠或产褥期妊娠或产褥期雌激素治疗雌激素治疗多个因素组合将增加静脉血栓栓

18、塞症的多个因素组合将增加静脉血栓栓塞症的风险风险EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.肺动脉栓塞筛查量表肺动脉栓塞筛查量表项目项目评分评分危险因素 年龄65岁1 下肢静脉曲张或肺栓病史3 1个月内大手术或骨折史2 肿瘤2症状 单侧下肢疼痛3 咯血2体征 心率75-94次/分3 心率95次/分5 单侧下肢触痛或肿胀4注：注：0-3分低度可疑，分低度可疑，4-10分中度可能，分中度可能，11分及以上高度可疑分及以上高度可疑EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315中华心血管杂志.2016,44

19、(3):197-211.辅助检查辅助检查n n血气分析：呼吸衰竭分型血气分析：呼吸衰竭分型血气分析：呼吸衰竭分型血气分析：呼吸衰竭分型n nD-D-D-D-二聚体：敏感性二聚体：敏感性二聚体：敏感性二聚体：敏感性92929292-100-100-100-100，但特异性较低，但特异性较低，但特异性较低，但特异性较低 n n心电图：特征性心电图：特征性心电图：特征性心电图：特征性S S S SQ Q Q QT T T T改变，新发束支传导阻滞，改变，新发束支传导阻滞，改变，新发束支传导阻滞，改变，新发束支传导阻滞，窦性心动过速、室性期前收缩、房性心律失常窦性心动过速、室性期前收缩、房性心律失常窦

20、性心动过速、室性期前收缩、房性心律失常窦性心动过速、室性期前收缩、房性心律失常（房颤、房扑、室上性心动过速）（房颤、房扑、室上性心动过速）（房颤、房扑、室上性心动过速）（房颤、房扑、室上性心动过速）n nX X X X线检查线检查线检查线检查 n n心脏彩色多普勒：肺动脉高压表现心脏彩色多普勒：肺动脉高压表现心脏彩色多普勒：肺动脉高压表现心脏彩色多普勒：肺动脉高压表现 n n放射性核素通气放射性核素通气放射性核素通气放射性核素通气/灌注扫描灌注扫描灌注扫描灌注扫描 n n超高速超高速超高速超高速CTCTCTCT及及及及MRIMRIMRIMRI检查检查检查检查 n n肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造

21、影肺动脉造影EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.肺动脉栓塞肺动脉栓塞-ECG-ECG（S SQ QT T）肺动脉栓塞肺动脉栓塞-超高速超高速CTCT疑似肺栓塞的wells评分项目项目评分评分恶性肿瘤恶性肿瘤1 1咯血咯血1 1既往既往PEPE或或DVTDVT史史1.51.5最近最近4 4周内大手术或制周内大手术或制动动1.51.5心率心率100100次次/分分1.51.5PEPE可能性大于其它疾病可能性大于其它疾病3 3有有DVTDVT临床症状和体征临床症状和体征3 3临床危险分层临床危险分层总分总分PEPE可

22、能性（可能性（%）低低222-62-6中中2-62-617-2417-24高高7 754-7654-76EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.肺栓塞严重指数（肺栓塞严重指数（PESIPESI）项目项目评分评分危险分层危险分层总分总分3030天死亡天死亡率率年龄年龄1/年I I6512512524.424.4心率心率100100次次/分分20收缩压收缩压100mmHg3030次次/分分20神智不清、意识紊乱或昏迷神智不清、意识紊乱或昏迷60SaO290%SaO290%20体温体温3690/60mmHgBP90/60

23、mmHg，每，每5 5分钟舌下含服硝酸甘油分钟舌下含服硝酸甘油1 1片，最多片，最多3 3次次STST段抬高或新发段抬高或新发LBBBLBBB按照按照STEMISTEMI救治救治流程操作是否濒死否否是是急诊室：急诊室：l 吸氧吸氧l 心电、血压监护心电、血压监护l 1212导联心电图（如无）导联心电图（如无）l 抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像l 床旁胸部床旁胸部X X线检查，床旁超声心动图线检查，床旁超声心动图心肺复苏心肺复苏生命体征稳定生命体征稳定高级生命支持高级生命支持否否症状提示为症状提示为ACS()ACS()是是否否非心

24、源性胸痛非心源性胸痛见见ACSACS救治流程救治流程危及生命的胸痛（心率危及生命的胸痛（心率110110次次/分，血压分，血压90/60mmHg90/60mmHg，晕，晕厥或呼吸困难，全身湿冷）厥或呼吸困难，全身湿冷）否否胸胸痛中心观察痛中心观察6-8h6-8h高高血血压压伴伴休休克克体体征征、持持续续撕撕裂裂样样胸胸痛痛、两两上上肢肢血血压压相相差差20mmHg20mmHg以以上心电图无变化上心电图无变化是是l：胸膜炎，肺炎等：胸膜炎，肺炎等l骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，压骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，压缩性骨折等缩性骨折等l胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、急性胃肠道疾病：胃食管返

25、流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等胰腺炎、胃出血穿孔等l精神障碍：惊恐发作精神障碍：惊恐发作l病毒感染：带状疱疹病毒感染：带状疱疹l其它引起胸痛的疾病其它引起胸痛的疾病出院出院顽顽固固性性低低氧氧血血症症，低低血血压压，右右室室负负荷荷重重，晕厥晕厥主主动动脉脉CTCT，心心脏脏超超声声筛查和筛查和/或或MRIMRI检查检查降降压压、控控制制心率、手术心率、手术是是心心脏脏超超声声筛筛查查，肺动脉肺动脉CTCT呼呼吸吸困困难难，一一侧侧肺肺呼呼吸吸音音减减弱弱或或消消失失，胸胸片片提提示气胸示气胸症症状状体体征征提提示示心心包填塞包填塞胸腔闭式引流胸腔闭式引流转科转科抗抗凝凝，评评估估溶溶栓栓指征指征超超声声心心动动图图提提示示心包积液心包积液转入转入CCUCCU是是是是是是总结：急诊胸痛救治流程总结：急诊胸痛救治流程