激素药物选择课件.ppt

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1、1如何选择药物？如何选择药物？2理想的吸入糖皮质激素理想的吸入糖皮质激素 需具有的需具有的5 5个特点个特点特点n脂溶性高，能迅速进入细胞n受体选择性高n受体亲合力高并结合持久 (受体半衰期长)n局部抗炎活性高n肝脏首过代谢率高且无活性代谢产物益处n迅速起效n发挥抗炎作用，避免副作用n在肺部作用持久n临床疗效显著n全身副作用少 用于治疗哮喘的糖皮质激素的发展史用于治疗哮喘的糖皮质激素的发展史19581958196719671974197419761976198419841993 1993 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 (FP)(FP)地塞米松地塞米松丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松(BDP)(BDP)布地

2、奈德布地奈德氟尼缩松氟尼缩松 曲安缩松曲安缩松 90年代的年代的丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松：其抗炎活性和安全性得到了：其抗炎活性和安全性得到了显著的提高显著的提高31 Johnson M.J Allergy Clin.Immunol.1998;101:S434-S4392 Derendorf H.Respiratory Medicine 1997;91 (Supple.A),22-283 Johnson M.J Allergy Clin Immunol 1996;97:169-176糖皮质激素相对受体亲和力2糖皮质激素相对受体选择性1糖皮质激素受体结合半衰期3糖皮质激素受体肺/全身分布比16.0

3、倍倍1.9倍倍10倍倍2.1倍倍丙酸氟替卡松与布地奈德的药理学特性比较丙酸氟替卡松与布地奈德的药理学特性比较4与与人肺糖皮质激素受体人肺糖皮质激素受体 相对亲和力相对亲和力氟氟 替替 卡卡 松松180018001717单单 丙丙 酸酸 倍倍 氯氯 米米 松松1345 1345 布布 地地 奈奈 德德935 935 地地 塞塞 米米 松松100100氟替卡松的受体亲和力更高氟替卡松的受体亲和力更高Hgger P,Rohdewald P.Steroids 1994:59;597-6026氟替卡松与受体结合速度最快氟替卡松与受体结合速度最快0.90.80.70.60.50.40.30.20.1001

4、02030405060708090时间时间 (分钟分钟)丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松布地奈德布地奈德曲安奈德曲安奈德甲强龙甲强龙特异性结合特异性结合(nmol/L)(nmol/L)Johnson M.J Allergy Clin Immunol.1998;101:S434-S4397氟替卡松与受体解离速度最慢氟替卡松与受体解离速度最慢时间时间 (小时小时)100908070605040302010012345678910丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松布地奈德布地奈德曲安奈德曲安奈德地塞米松地塞米松甲甲强强龙龙特异性结合（）特异性结合（）Johnson M.J Allergy Clin Immunol.1

5、998;101:S434-S439810抗炎活性（作用强度）抗炎活性（作用强度）地塞米松地塞米松 1 1 丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松 600 600倍倍布地奈德布地奈德 980 980倍倍氟替卡松氟替卡松 1200 1200倍倍糠酸莫米松糠酸莫米松 1800 1800倍倍首过代谢失活率越高首过代谢失活率越高（安全性越好）（安全性越好）丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松 70%70%布地奈德布地奈德 89%89%氟替卡松氟替卡松 99%99%糠酸莫米松糠酸莫米松 99.99%99.99%1011吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素(ICS)(ICS)的等效剂量的等效剂量药物低剂量(g)中剂量(g)高剂量(g)成

6、人儿童成人儿童成人儿童二丙酸倍氯米松200-500 500-10001000-2000布地奈德200-400 400-800 800-1600氟替卡松100-250 250-500500-1000GINA2006GINA2006修订版：吸入性糖皮质激素每日修订版：吸入性糖皮质激素每日等效剂量等效剂量 (估计值估计值)GINA Revised2006 1113糖皮质受体复糖皮质受体复合物半衰期合物半衰期受体选择性受体选择性全身全身/肺分布比肺分布比丙酸氟替卡松10.5h6:110:1布地奈德5.11:2受体受体 选择性选择性沙美特罗1：3388.4福莫特罗1:331.1舒利迭舒利迭具有协同互补作

7、用具有协同互补作用更好改善肺功能更好改善肺功能Nelson HS et al.J Allergy Clin Immunol 2003;112:29-36.Aubier et alChapman et al*汇总后的差异汇总后的差异Bateman et alVan den Berg et al-8-4416012820Aubier et alChapman et al*汇总后的差异汇总后的差异Bateman et alVan den Berg et al-100-50502000150100250清晨清晨PEF变化（变化（L/min）FEV1（mL）*P=0.005*P=0.054舒利迭舒利迭更

8、有效更有效氟替卡松沙氟替卡松沙美特罗分别吸美特罗分别吸入入更有效更有效舒利迭舒利迭更有效更有效1+12氟替卡松沙氟替卡松沙美特罗分别吸美特罗分别吸入入更有效更有效15舒利迭舒利迭具有协同互补作用具有协同互补作用更多无症状天数及无缓解用药天数更多无症状天数及无缓解用药天数钟南山等.中国结核和呼吸杂志 2002;25(6):371-4.无缓解用药天数无缓解用药天数氟替卡松氟替卡松沙美特罗分沙美特罗分别吸入别吸入n=93氟替卡松氟替卡松沙美特罗分沙美特罗分别吸入别吸入n=93无症状天数无症状天数舒利迭舒利迭n=98*舒利迭舒利迭n=98*P0.05*P0.051+1216布地奈德布地奈德/福莫特罗未

9、实现协同互补福莫特罗未实现协同互补肺功能和缓解用药肺功能和缓解用药林江涛,李龙芸,陈萍等.中国结核和呼吸杂志 2006;29(6):421-3.1+1218舒利迭舒利迭舒利迭舒利迭 氟替卡松氟替卡松氟替卡松氟替卡松+沙美特罗沙美特罗沙美特罗沙美特罗临床研究结果临床研究结果布地奈德布地奈德布地奈德布地奈德/福莫特罗福莫特罗福莫特罗福莫特罗 布地奈德布地奈德布地奈德布地奈德+福莫特罗福莫特罗福莫特罗福莫特罗1+121+121+1=21+1=21920治疗的策略的不同，导致的结果也不同治疗的策略的不同，导致的结果也不同21吸入装置的选择吸入装置的选择对病人的控制也是至关重要的对病人的控制也是至关重要

10、的准纳器与都保的结构特点比较准纳器与都保的结构特点比较n精确的计数窗n密封贮存，不易受潮n吸气阻力低n使用仅需三个步骤n吸气通道长，要求吸气流速高n药物容易受潮，需要内置干燥剂n内置刮药板，需要垂直取药，否则会影响取药的精确性n使用需要七个步骤Vs.22Raw data from Bisgaard et al,ERJ,1998;11:1111-1115准纳器准纳器 4 yr准纳器准纳器 8yr都保都保 4yr都保都保 8 yr024681012Filter0.4m0.7m1.1m2.1m3.3m4.7m准纳器准纳器在不同吸气流速下输出微粒直径峰值在不同吸气流速下输出微粒直径峰值在在2-5m间，

11、且大小比例相对固定间，且大小比例相对固定24Bisgaard et al.Eur Respir J.1998;11:1111-1115.药物微粒占标示剂量比例药物微粒占标示剂量比例%准纳器准纳器准纳器准纳器3030都保都保都保都保 2 m 4.7 m 2 m 4.7 m25252020151510105 50 02.0714.539.4315.0248岁的哮喘患者岁的哮喘患者(n=36)都保都保输出小于输出小于2m的微粒比例约为准纳器的微粒比例约为准纳器的的4倍倍25Assi KH,et al,AJRCCM 2001吸气流速吸气流速(L/min)绝对压力差绝对压力差 cmH2O 舒利迭舒利迭准

12、纳器准纳器信必可信必可 M3型都保型都保普米克普米克普米克普米克 M2M2型都保型都保型都保型都保 0123456780102030405060708090100准纳器准纳器内在吸气阻力低，提高内在吸气阻力低，提高了药物输送有效性，确保临床疗效可靠了药物输送有效性，确保临床疗效可靠准纳器准纳器是低吸气阻力装置是低吸气阻力装置26Hill LS.Respir Med 1998;92:105-10.准纳器准纳器药物剂量输出更准确，更稳定药物剂量输出更准确，更稳定*不同吸气流速下，准纳器不同吸气流速下，准纳器输出剂量均显著高于都保输出剂量均显著高于都保，P0.0001不同吸气流速之间，准纳器药物输出

13、变异性较小，显著优于都保（不同吸气流速之间，准纳器药物输出变异性较小，显著优于都保（P0.0001）060402093%58%准纳器准纳器都保都保输出剂量占标示剂量输出剂量占标示剂量*百分比（百分比（%）1008090%87%46%40%*P0.000190L/min60L/min30L/min*标示剂量：说明书标示剂量：说明书中所标明的标准剂量，中所标明的标准剂量，如：沙丁胺醇气雾剂如：沙丁胺醇气雾剂每喷每喷100g28患者使用准纳器患者使用准纳器的不正确操作的不正确操作率最低率最低P 0.001 P 0.001 P=0.031 Khassaeneh et al Resp Care 2008 Vol 53 pg 324-32929