颅脑外伤病人的病情观察与护理-课件.ppt

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1、 颅脑外伤病人的病情颅脑外伤病人的病情观察与护理观察与护理 主要内容主要内容 n受伤原因受伤原因受伤现场图片受伤现场图片n颅脑外伤的分类颅脑外伤的分类n脑外伤病人的病情观察与护理脑外伤病人的病情观察与护理颅脑外伤的种类颅脑外伤的种类 头皮损伤：头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤头皮损伤：头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤 颅骨损伤：按骨折形态：线形骨折，凹陷性骨折颅骨损伤：按骨折形态：线形骨折，凹陷性骨折 颅盖骨骨折颅盖骨骨折 按骨折部位：按骨折部位：颅前窝骨折颅前窝骨折 颅底骨折颅底骨折 颅中窝骨折颅中窝骨折 颅后窝骨折颅后窝骨折 脑损伤：脑损伤：开放性脑损伤和闭合性脑损伤开放性脑损伤和闭合性脑损伤

2、 原发性脑损伤和继发性脑损伤原发性脑损伤和继发性脑损伤 (脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤、下丘脑损伤脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤、下丘脑损伤)颅内血肿颅内血肿(硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿)生理结构生理结构脑外伤脑外伤-头皮裂伤头皮裂伤n定义：是由锐器或钝器直接作用于头皮所致损伤。头皮血管丰富，头皮裂伤出血较多，定义：是由锐器或钝器直接作用于头皮所致损伤。头皮血管丰富，头皮裂伤出血较多，不易自止，易导致血容量不足；头皮含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，容易隐藏污垢、不易自止，易导致血容量不足；头皮含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，容易隐藏污垢、细菌，损伤后

3、容易导致感染。所幸，头皮血液循环十分丰富，虽然头皮发生裂伤，只细菌，损伤后容易导致感染。所幸，头皮血液循环十分丰富，虽然头皮发生裂伤，只要能够及时施行彻底的清创，感染并不多见。要能够及时施行彻底的清创，感染并不多见。n处理原则：伤后处理原则：伤后48小时内冷敷可减轻疼痛小时内冷敷可减轻疼痛，疼痛剧烈者可遵医嘱适当给予止痛药物；，疼痛剧烈者可遵医嘱适当给予止痛药物；协助医生行清创缝合术协助医生行清创缝合术，观察伤口，有无渗血、渗液及红肿热痛等感染征象，观察伤口，有无渗血、渗液及红肿热痛等感染征象。脑外伤脑外伤-头皮撕脱伤头皮撕脱伤n定义：定义：常因头发卷入机器而使大块头皮自帽状腱膜下或连同颅骨骨

4、膜一并撕脱。常因头发卷入机器而使大块头皮自帽状腱膜下或连同颅骨骨膜一并撕脱。伤后可因大量出血及疼痛而发生休克，女性多见。伤后可因大量出血及疼痛而发生休克，女性多见。n处理原则：处理原则：疼痛剧烈者可遵医嘱适当给予止痛药物；协助医生行清创缝合术疼痛剧烈者可遵医嘱适当给予止痛药物；协助医生行清创缝合术，观察伤口，有无渗血、渗液及红肿热痛等感染征象，观察伤口，有无渗血、渗液及红肿热痛等感染征象，避免压迫创伤局部，避免压迫创伤局部，可取坐位。可取坐位。脑外伤脑外伤-颅盖骨骨折颅盖骨骨折n定义：定义：常因暴力直接作用于颅盖骨所致。其发生率以顶骨及额骨为多，枕骨常因暴力直接作用于颅盖骨所致。其发生率以顶骨

5、及额骨为多，枕骨和颞骨次之。颅盖骨折有和颞骨次之。颅盖骨折有3 3种主要形态，即线性骨折、粉碎性骨折和凹陷骨折，种主要形态，即线性骨折、粉碎性骨折和凹陷骨折，其中以线性骨折最为常见。其中以线性骨折最为常见。n处理原则：处理原则：颅骨凹陷性骨折诊断明确，颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度骨折凹陷深度1cm，临床出现局灶性，临床出现局灶性症状或颅内压增高症状者，需行凹陷症状或颅内压增高症状者，需行凹陷骨折整复术。骨折整复术。线性骨折线性骨折凹陷性骨折凹陷性骨折脑外伤脑外伤-颅底骨折颅底骨折n颅前窝骨折颅前窝骨折表现表现:为眶周及球结膜下淤血斑为眶周及球结膜下淤血斑(熊猫眼熊猫眼)，脑脊液鼻漏，可

6、合并嗅神经、视神经损伤症状，脑脊液鼻漏，可合并嗅神经、视神经损伤症状脑外伤脑外伤-颅底骨折颅底骨折n颅中窝骨折颅中窝骨折表现表现:为耳后乳突部皮下淤血斑，脑脊为耳后乳突部皮下淤血斑，脑脊液鼻漏、耳漏，常合并面神经、听神经损伤症状液鼻漏、耳漏，常合并面神经、听神经损伤症状脑外伤脑外伤-脑震荡脑震荡n是头部受暴力作用后立即出现短暂的大脑功能障碍，但是头部受暴力作用后立即出现短暂的大脑功能障碍，但无明显的脑组织器质性损害。无明显的脑组织器质性损害。n是原发性脑损伤中最轻的一种，其特点是头部外伤后短是原发性脑损伤中最轻的一种，其特点是头部外伤后短暂意识丧失，一般不超过暂意识丧失，一般不超过30分钟，有

7、逆行性遗忘，常伴分钟，有逆行性遗忘，常伴有头痛、头晕、呕吐等症状。多数病人在有头痛、头晕、呕吐等症状。多数病人在2周内恢复正常，周内恢复正常，预后良好。预后良好。n处理原则：处理原则：卧床休息卧床休息12周周，观察意识状况及自觉症状，观察意识状况及自觉症状，症状症状显著者可遵嘱予镇静、止痛药物。显著者可遵嘱予镇静、止痛药物。脑外伤脑外伤-原发性脑干损伤原发性脑干损伤意识障碍意识障碍瞳孔多变瞳孔多变椎体束征椎体束征呼吸紊乱呼吸紊乱伤后立即昏迷，昏迷较深，持续时间长伤后立即昏迷，昏迷较深，持续时间长瞳孔不等、大小多变，对光反应变化无常，瞳孔不等、大小多变，对光反应变化无常，眼球位置不居中或同向凝视

8、眼球位置不居中或同向凝视病理反射、肌张力高、中枢性瘫痪病理反射、肌张力高、中枢性瘫痪累及延髓则呼吸循环功能紊乱累及延髓则呼吸循环功能紊乱(潮式呼吸、潮式呼吸、抽泣样呼吸、呼吸骤停抽泣样呼吸、呼吸骤停)脑外伤脑外伤-颅内血肿颅内血肿n硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿n硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿n脑室出血脑室出血脑外伤脑外伤-硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿p指位于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，占颅内血肿的指位于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，占颅内血肿的40%左右，常继发于对冲性脑挫裂伤，出血多来自左右，常继发于对冲性脑挫裂伤，出血多来自挫裂的脑实质血管损伤。挫裂的脑实质血管损伤。脑外伤脑外伤-脑室出血脑室出血n是指脑实质

9、内的血肿，可发生在脑组织的任何部位，是指脑实质内的血肿，可发生在脑组织的任何部位，占颅内血肿的占颅内血肿的5%5%左右，好发于额叶及颞叶前端，常左右，好发于额叶及颞叶前端，常为对冲性脑挫裂伤所致。为对冲性脑挫裂伤所致。脑外伤患者的病情评估脑外伤患者的病情评估n头面部及全身是否有损伤及其严重程度的头面部及全身是否有损伤及其严重程度的评估评估n个人史评估个人史评估n心理社会评估心理社会评估n辅助检查辅助检查脑外伤患者的常见护理问题脑外伤患者的常见护理问题头痛头痛意识意识障碍障碍无效无效呼吸呼吸自理自理缺陷缺陷营养营养失调失调心理心理障碍障碍潜在潜在并发症并发症废用废用综合症综合症知识知识缺乏缺乏？

10、脑外伤患者的病情观察与护理脑外伤患者的病情观察与护理一般护理一般护理心理护理心理护理专科护理专科护理护理护理脑外伤病人的专科护理脑外伤病人的专科护理n1.意识的观察意识的观察清楚清楚对时间、空间、人物的正确认知对时间、空间、人物的正确认知模糊模糊对外界反应能力降低、迟钝、嗜睡、语言错乱、定对外界反应能力降低、迟钝、嗜睡、语言错乱、定向障碍、躁动、谵妄和遗尿等表现向障碍、躁动、谵妄和遗尿等表现浅昏迷浅昏迷对语言已完全无反应，对痛觉尚敏感的意识障碍，对语言已完全无反应，对痛觉尚敏感的意识障碍，痛刺激时，能用手作简单的防御动作或有回避动作，痛刺激时，能用手作简单的防御动作或有回避动作，或仅能表现皱眉

11、或仅能表现皱眉昏迷昏迷痛觉反应已经很迟钝、随意动作已经完全丧失的意痛觉反应已经很迟钝、随意动作已经完全丧失的意识障碍阶段，可有鼾声、尿潴留等表现，瞳孔对光识障碍阶段，可有鼾声、尿潴留等表现，瞳孔对光反射与角膜反射尚存在。反射与角膜反射尚存在。深昏迷深昏迷对痛刺激的反应完全丧失，双侧散大，对光反应与对痛刺激的反应完全丧失，双侧散大，对光反应与角膜反射均消失，可有生命体征紊乱。角膜反射均消失，可有生命体征紊乱。脑外伤病人的专科护理脑外伤病人的专科护理n1.Glasgow昏迷评分法昏迷评分法 睁眼反应计分睁眼反应计分 言语反应计分言语反应计分 运动反应计分运动反应计分 自动睁眼自动睁眼4 回答正确回

12、答正确5 遵嘱活动遵嘱活动6 呼唤睁眼呼唤睁眼3 回答错误回答错误4 刺痛定位刺痛定位5 刺痛睁眼刺痛睁眼2 语无论次语无论次3 躲避刺痛躲避刺痛4 不能睁眼不能睁眼1 只能发声只能发声2 刺痛肢曲刺痛肢曲3 不能发声不能发声1 刺痛肢伸刺痛肢伸2 不能活动不能活动1Glasgow 昏昏迷迷评评分分法法：评评定定睁睁眼眼、语语言言及及运运动动反反应应，三三者者得得分分相相加加表表示示意意识识障障碍碍程程度度，最最高高15分分，表表示示意意识识清清醒醒，8分分以以下下为为昏迷，最低昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重。分，分数越低表明意识障碍越严重。根据格拉斯哥评分的伤情分类法根据格拉斯哥

13、评分的伤情分类法 轻型轻型：1315分，伤后昏迷时间分，伤后昏迷时间6小时，或伤后小时，或伤后24小时小时内意识恶化并昏迷内意识恶化并昏迷6小时小时脑外伤病人的专科护理脑外伤病人的专科护理-瞳孔的观察瞳孔的观察n瞳孔的观察：瞳孔的观察：n瞳孔直径与对光反射：正常为圆形，两侧等圆等瞳孔直径与对光反射：正常为圆形，两侧等圆等大，位置居中边缘整齐，自然光线下直径大，位置居中边缘整齐，自然光线下直径25mm，直接和间接对光反射灵敏。，直接和间接对光反射灵敏。脑外伤病人的专科护理脑外伤病人的专科护理-瞳孔的观察瞳孔的观察 瞳孔缩小：瞳孔瞳孔缩小：瞳孔2mm为缩小，为缩小，小于小于1mm为针尖样瞳孔。为针

14、尖样瞳孔。n生理因素：强光刺激、视近物、副交感神经兴奋生理因素：强光刺激、视近物、副交感神经兴奋n病理因素：有机磷农药中毒、颈交感神经麻痹病理因素：有机磷农药中毒、颈交感神经麻痹n药物因素：吗啡、拟胆碱药药物因素：吗啡、拟胆碱药(毒扁豆碱毒扁豆碱)瞳孔的观察瞳孔的观察双侧瞳孔极度缩小、深昏迷和双侧锥体束双侧瞳孔极度缩小、深昏迷和双侧锥体束征阳性征阳性脑桥损伤脑桥损伤双侧瞳孔大小形态多变，对光反射消失，双侧瞳孔大小形态多变，对光反射消失，伴有眼球分离或异位伴有眼球分离或异位中脑损伤中脑损伤双侧瞳孔散大，光反射消失，眼球固定伴双侧瞳孔散大，光反射消失，眼球固定伴有深昏迷，呼吸异常，体温下降有深昏迷

15、，呼吸异常，体温下降严重脑干损伤或严重脑干损伤或临终前表现临终前表现伤后逐渐出现进行性一侧瞳孔散大，伴意伤后逐渐出现进行性一侧瞳孔散大，伴意识障碍进行性加重，对侧肢体瘫痪识障碍进行性加重，对侧肢体瘫痪颞叶钩回疝颞叶钩回疝生命体征的观察生命体征的观察生命体征的观察生命体征的观察颅内压增高颅内压增高血压升高，呼吸慢、脉搏慢血压升高，呼吸慢、脉搏慢脑疝前驱表现脑疝前驱表现血压高、脉搏快速，呼吸浅快血压高、脉搏快速，呼吸浅快脑疝早期脑疝早期血压高、脉搏、呼吸缓慢血压高、脉搏、呼吸缓慢脑疝晚期脑疝晚期脉搏细速，呼吸不规则，血压进行性脉搏细速，呼吸不规则，血压进行性下降下降丘脑下部损伤或脑丘脑下部损伤或脑

16、干损伤干损伤伤后即出现高热者伤后即出现高热者后颅窝血肿后颅窝血肿脉搏缓慢，呼吸不规整，频繁呕吐和脉搏缓慢，呼吸不规整，频繁呕吐和强迫体位强迫体位枕骨大孔疝枕骨大孔疝突发呼吸变慢或停止突发呼吸变慢或停止脑外伤病人的专科护理脑外伤病人的专科护理-肌力的观察肌力的观察n肌力分级肌力分级0级级完全瘫痪完全瘫痪1级级有肌肉收缩，但不能产生运动有肌肉收缩，但不能产生运动2级级能在床面平移，但不能抬离床面能在床面平移，但不能抬离床面3级级能抗地球吸引力，肢体能抬起，但不能能抗地球吸引力，肢体能抬起，但不能抗阻力抗阻力4级级能抗阻力但较正常差能抗阻力但较正常差5级级正常肌力正常肌力脑外伤病人的专科护理脑外伤病

17、人的专科护理-肌力的观察肌力的观察n肌力异常的观察与判断肌力异常的观察与判断单肢体活动障碍在排除骨折、单肢体活动障碍在排除骨折、脱臼或软组织伤外脱臼或软组织伤外对侧大脑皮质运动区损伤对侧大脑皮质运动区损伤伤后即出现一侧肢体偏瘫伤后即出现一侧肢体偏瘫对侧原发性脑损伤对侧原发性脑损伤伤后一段时间才出现单侧肢体伤后一段时间才出现单侧肢体运动障碍，且进行性加重运动障碍，且进行性加重小脑幕切迹疝使大脑脚受压，小脑幕切迹疝使大脑脚受压，锥体束损伤或血肿直接压迫运锥体束损伤或血肿直接压迫运动中枢所致动中枢所致三偏：偏瘫、偏盲、偏身感觉三偏：偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍障碍内囊损伤内囊损伤交叉性瘫痪：同侧脑神经麻

18、痹交叉性瘫痪：同侧脑神经麻痹及对侧偏瘫及对侧偏瘫脑干损伤特征脑干损伤特征脑外伤病人的专科护理脑外伤病人的专科护理-人工气道的护理人工气道的护理畅通道吸呼持保吸氧按需吸痰肺部物理治疗气道湿化脑外伤病人的专科护理脑外伤病人的专科护理-脑脊液漏的护理脑脊液漏的护理脑脊液漏的护理n体位：鼻漏抬高床头1530度，耳漏者应平卧位或患侧卧位，以防脑脊液逆行导致颅内感染。n无菌操作：枕上垫无菌巾，先用无菌生理盐水棉球擦洗，再用75%酒精棉球消毒，预防颅内感染。n禁忌：鼻漏者禁经鼻插胃管，忌鼻导管吸氧，忌腰穿。n宣教：禁填塞、冲洗、滴药、避免抠鼻，挖耳，打喷嚏，咳嗽，用力排便等而加重脑脊液外漏或引起气颅脑外伤病

19、人的专科护理脑外伤病人的专科护理-引流管护理引流管护理引流管护理引流管护理n引流液颜色引流液颜色n引流量引流量n固定高度固定高度n保持通畅保持通畅n无菌操作无菌操作n预防管道滑脱预防管道滑脱脑外伤病人的专科护理脑外伤病人的专科护理-引流管护理引流管护理硬膜下引流硬膜下引流平卧位或头低脚高患侧卧位平卧位或头低脚高患侧卧位硬膜外引流硬膜外引流脓腔引流脓腔引流引流瓶（袋）应至少低于血肿（脓）腔引流瓶（袋）应至少低于血肿（脓）腔1530cm脑室引流脑室引流引流管开口需高于侧脑室平面引流管开口需高于侧脑室平面1015cm创腔引流创腔引流早期创腔引流瓶（袋）放置于头旁枕上早期创腔引流瓶（袋）放置于头旁枕上

20、或枕边，高度与头部创腔保持一致，或枕边，高度与头部创腔保持一致，48小时后可放低小时后可放低腰蛛网膜下腔引流腰蛛网膜下腔引流 引流瓶高度高出脑室水平引流瓶高度高出脑室水平1015cm,可可留置留置715天天脑外伤病人的专科护理脑外伤病人的专科护理-大便失禁的护理大便失禁的护理护理方法护理方法n1、充气的橡皮气囊填塞松弛的肛门可有效地控制、充气的橡皮气囊填塞松弛的肛门可有效地控制大便自肛门外溢，以保持局部皮肤干燥大便自肛门外溢，以保持局部皮肤干燥n2、肛管插管负压吸引、肛管插管负压吸引n3、带气囊气管导管倒接体外引流袋后接负压器持、带气囊气管导管倒接体外引流袋后接负压器持续低负压吸引法续低负压吸

21、引法n4、一次性造口袋外贴于肛周收集大便、一次性造口袋外贴于肛周收集大便n5、导尿管外接引流袋或负压引流瓶处理大便失禁、导尿管外接引流袋或负压引流瓶处理大便失禁的患者的患者脑外伤病人的专科护理脑外伤病人的专科护理-并发症的预防并发症的预防并并发发症症的的预预防防肺部感染肺部感染压疮压疮深静脉血栓深静脉血栓足下垂足下垂脑外伤病人的专科护理脑外伤病人的专科护理-症状护理症状护理症状护理症状护理烦躁烦躁头痛头痛呕吐呕吐癫痫癫痫脑外伤病人的专科护理脑外伤病人的专科护理-症状护理症状护理烦躁烦躁分分析析原原因因注注射射安安全全关关注注病病情情谨谨慎慎镇镇静静勿勿强强制制约约束束防防意意外外伤伤害害防防管

22、管道道滑滑脱脱脑外伤病人的专科护理脑外伤病人的专科护理-症状护理症状护理药物药物呼吸道通畅呼吸道通畅防舌咬伤防舌咬伤n癫痫癫痫 防骨折脱位防骨折脱位 防坠床碰伤防坠床碰伤 健康宣教健康宣教脑外伤病人的专科护理脑外伤病人的专科护理-症状护理症状护理头痛、呕吐n头痛是颅内压增高最常见的首发症状。常伴有呕吐，呈喷射状n与颅内压增高、自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血有关n以早晨及晚间出现较多，其程度随颅内压增高呈进行性加重，咳嗽、喷嚏、用力、弯腰、低头时头痛加重。n处理：观察头痛、呕吐的性质、原因、发生时间、持续时间；卧床休息，辅以脱水、利尿、止痛、镇静治疗；心理疏导。课后提问课后提问n1、颅底

23、骨折按部位可分哪三种？颅底骨折按部位可分哪三种？n2、颅前窝骨折典型临床表现有哪些？、颅前窝骨折典型临床表现有哪些？n3、脑震荡典型临床表现有哪些？、脑震荡典型临床表现有哪些？n4、颅内血肿分为哪三大类、颅内血肿分为哪三大类?n5、颅内压增高典型的生命体征改变是？、颅内压增高典型的生命体征改变是？n6、伤后逐渐出现进行性一侧瞳孔散大，伴、伤后逐渐出现进行性一侧瞳孔散大，伴 意识障碍进行性加重，对侧肢体瘫痪，意识障碍进行性加重，对侧肢体瘫痪，最可能的并发症是？最可能的并发症是？颅前窝骨折颅前窝骨折颅中窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折颅后窝骨折熊猫眼熊猫眼脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏短暂昏迷史短暂昏迷史逆行性遗忘逆行性遗忘头痛、头晕、呕头痛、头晕、呕吐吐硬膜外血肿硬膜外血肿硬膜下血肿硬膜下血肿脑内血肿脑内血肿血压升高血压升高呼吸慢呼吸慢脉搏慢脉搏慢颞叶钩回疝颞叶钩回疝 谢谢您的聆听谢谢您的聆听!