病毒性肝炎的中西医诊断与治疗概况-(174p)课件.ppt

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1、 病毒性肝炎的中西医病毒性肝炎的中西医 诊断与治疗概况诊断与治疗概况概述定定义义：病病毒毒性性肝肝炎炎是是指指由由多多种种肝肝炎炎病病毒毒引引起起的的以以肝肝细细胞胞的的炎炎症症和和坏坏死死病病变变为为主主的的一一组组传传染染性性疾疾病。病。表表现现：肝肝区区疼疼痛痛、疲疲乏乏、食食欲欲减减退退、肝肝脾脾肿肿大大、肝功能异常，部分病人可有黄疸。肝功能异常，部分病人可有黄疸。特特点点：传传染染性性强强、传传播播途途径径复复杂杂、流流行行面面广广泛泛、发病率较高。发病率较高。中医归属：中医归属：胁痛、黄疸、积聚、鼓胀等。胁痛、黄疸、积聚、鼓胀等。n病原学及流行病学病原学及流行病学病原学病原学n甲甲

2、肝肝病病毒毒（HAV）、乙乙肝肝病病毒毒（HBV）、丙丙肝肝病病毒毒（HCV）、丁丁肝肝病病毒毒（HDV）、戊戊肝肝病病毒毒（HEV）、庚庚肝肝病病毒毒（HGV）、TTV7种。种。流行病学流行病学n人群易感性：人群易感性：普遍易感。甲肝多发于儿普遍易感。甲肝多发于儿童、青少年；乙肝多发于婴幼儿、青少童、青少年；乙肝多发于婴幼儿、青少年；丙肝人群均易感；丁肝病毒为结构年；丙肝人群均易感；丁肝病毒为结构缺陷病毒，在乙肝基础上感染；戊肝：缺陷病毒，在乙肝基础上感染；戊肝：人群均易感；庚肝病毒及人群均易感；庚肝病毒及TTV经输血传经输血传播，人群普遍易感。播，人群普遍易感。流行病学流行病学n地域与发病

3、季节：地域与发病季节：甲肝：地理分布不明显。甲肝：地理分布不明显。乙肝：低发区：北美、西欧、澳大利亚；乙肝：低发区：北美、西欧、澳大利亚；HBsAg携带率在携带率在0.2%0.5%；中发区：东；中发区：东欧、日本、前苏联欧、日本、前苏联,HBsAg携带率携带率2%7%；高发区：热带非洲、东南亚、中国，高发区：热带非洲、东南亚、中国，HBsAg携携带率带率8%20%。丙肝：世界各地无差别。丙肝：世界各地无差别。丁丁肝：呈全球分布。戊肝：多发于亚洲、欧洲肝：呈全球分布。戊肝：多发于亚洲、欧洲等发展中国家。庚肝及等发展中国家。庚肝及TTV无详细统计资料。无详细统计资料。流行病学流行病学n发发病病季季

4、节节：甲甲肝肝：秋秋、冬冬季季为为发发病病高高峰峰；戊戊肝肝：雨雨季季、洪洪水水后后易易流流行行；其其它它病病毒毒性性肝肝炎炎发病季节性不明显。发病季节性不明显。发病机制发病机制 n甲甲肝肝：HAV口口肠肠道道血血流流病病毒毒血血症症肝肝脏脏胆胆汁汁肠肠道道粪粪便便排排出出。HAV导导致致肝肝细细胞胞损损伤伤机机制制，主主要要是是通通过过免免疫疫介介导导而不是直接引起肝细胞损伤。而不是直接引起肝细胞损伤。发病机制发病机制n乙乙肝肝：HBV破破损损的的皮皮肤肤、粘粘膜膜血血液液肝肝脏脏及及其其它它器器官官（如如胰胰腺腺、肾肾小小球球基基底底膜膜、胆胆管管、血血管管、皮皮肤肤、骨骨髓髓等等）。HB

5、V可可在在肝肝外外组组织织中中潜潜伏伏并并导导致致相相应应的的病病理理改改变变和和免免疫疫功功能能改改变变。乙乙肝肝的的组组织织损损伤伤主主要要是是机机体体的的免免疫疫应应答答所所致致。乙乙肝肝慢慢性性化化的的关关键键因因素素是是免免疫疫耐耐受受，HBV不不能能被被彻彻底底清清除除；同同时时，NK细细胞胞、单单核核细细胞胞、NKT细细胞胞、DC及及各各种种细细胞胞因因子子在在发发病病机机制制中中起起到到重重要要作作用用。机机体体对对HBV感感染染的的细细胞胞和和HBV产产生生有有效效的的、特特异异性性的的免免疫疫反反应应有有利利于于抑抑制制或或清清除除体体内内的的病病毒毒，同同时时也也可可引引

6、起起肝肝细细胞胞和和肝肝组组织织的的炎炎症症、坏坏死死等等病病理理学学改改变变，出出现现慢慢性性肝肝炎炎的的一一系系列列症状。症状。发病机制发病机制n丁丁肝肝：发发病病机机制制同同乙乙肝肝、丙丙肝肝。除除免免疫疫损损伤外，伤外，HDV可能具有直接的肝脏毒性作用。可能具有直接的肝脏毒性作用。n戊戊肝肝：HEV口口肠肠血血液液肝肝脏脏。HEV一般不直接损害肝脏，而是与免疫损伤有关。一般不直接损害肝脏，而是与免疫损伤有关。病理改变病理改变n急急性性肝肝炎炎：常常见见，早早期期肝肝细细胞胞呈呈气气球球样样变变；其其次次呈呈嗜嗜酸酸性性变变性性，胞胞体体缩缩小小，胞胞核核消消失失；再再次次为为肝肝细细胞

7、胞核核空空泡泡变变性性，继继续续发发展展为为核核溶溶解解；最最后后肝肝细细胞胞灶灶性性坏坏死死与与增增生生。汇汇管管区区炎炎症症细细胞胞浸浸润润，主主要要为为大大单单核核及及淋淋巴巴细细胞胞，肝肝窦壁枯否细胞增生。窦壁枯否细胞增生。急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎:点状坏死，气球样变点状坏死，气球样变 慢性肝炎慢性肝炎 慢性肝炎分级分期标准慢性肝炎分级分期标准炎症活动度（G）S纤维化程度（S）分级汇管区及周围小叶内分期纤维化程度G0无炎症无炎症S0无G1汇管区炎症（CPH）变性及少数坏死灶S1汇管区扩大，纤维化G2轻度碎屑坏死(轻CAH)变性、点、灶状坏死S2汇管区周围纤维化，纤维间隔形成、G3中

8、度碎屑坏死（中CAH）变性坏死重或桥形坏死S3纤维间隔伴小叶紊乱无肝硬化G4重度碎屑坏死（重CAH）桥形坏死、小叶结构紊乱S4早期肝硬化或肯定的肝硬化病理改变病理改变n急急性性重重型型肝肝炎炎：大大量量肝肝细细胞胞坏坏死死，肝肝脏脏体体积积缩缩小小，网网状状纤纤维维支支架架塌塌陷陷，残残余余肝肝细细胞胞淤淤胆胆，呈呈黄黄色色，故故名名黄黄色色肝肝萎萎缩缩。镜镜下下：肝肝细细胞胞广广泛泛坏坏死死、溶溶解解、消消失失，不不见见有有纤纤维维组组织织增增生生；汇汇管管区区、肝肝窦窦内内炎炎症症细细胞胞浸浸润润，主主要要为为中中性性粒细胞，残留的间质中则有大单核细胞浸润。粒细胞，残留的间质中则有大单核细

9、胞浸润。急性重型肝炎急性重型肝炎发病机制发病机制n亚亚急急性性重重型型肝肝炎炎：在在上上述述病病变变的的同同时时，出出现现肝肝细细胞胞再再生生和和胶胶原原纤纤维维形形成成，可可有有再再生生结结节节。可可呈呈现现多多种种形形态态变变化化，如如片片状状坏坏死死，桥桥状状坏坏死死或或汇汇合合性性肝肝细细胞胞坏坏死死。汇汇管管区区或或肝肝小叶内有结缔组织增生。小叶内有结缔组织增生。病理改变病理改变n慢慢性性重重型型肝肝炎炎：在在慢慢性性活活动动性性肝肝炎炎或或肝肝硬硬化化的的基基础础上上出出现现亚亚急急性性重重型型肝肝炎炎的的病病理改变。理改变。慢性重型肝炎慢性重型肝炎病理改变病理改变n淤淤胆胆型型肝

10、肝炎炎：有有轻轻度度急急性性肝肝炎炎病病理理表表现现，兼兼有有毛毛细细胆胆管管内内胆胆栓栓形形成成，肝肝细细胞胞内内胆胆色色素素滞滞留留，出出现现小小点点状状色色素素颗颗粒粒。重重者者肝肝细细胞胞呈呈腺腺管管状状排排列列，枯枯否否细细胞胞肿肿胀胀并并吞吞噬噬胆胆色色素素。汇汇管管区区水水肿肿和和小小胆胆管管扩扩张张，有中性粒细胞浸润。有中性粒细胞浸润。n中医病因病理中医病因病理n中中医医认认为为：本本病病多多由由于于正正气气不不足足，感感受受湿湿热热疫疫毒毒之之邪邪，导导致致肝肝、胆胆、脾脾、胃胃郁郁滞滞，湿湿热热熏熏蒸肝胆而发病。蒸肝胆而发病。n若若湿湿阻阻中中焦焦，困困阻阻脾脾胃胃，则则纳

11、纳呆呆腹腹胀胀；土土壅壅木木郁郁，肝肝失失疏疏泄泄，则则胸胸胁胁胀胀痛痛；气气滞滞血血瘀瘀，瘀瘀血血内内结结，则则形形成成积积聚聚；肝肝郁郁日日久久，木木横横乘乘土土，致致脾脾失失健健运运，形形成成肝肝郁郁脾脾虚虚；湿湿热热化化燥燥伤伤阴阴，则则致致肝肝肾肾阴阴虚虚；肝肝病病日日久久，肝肝、脾脾、肾肾俱俱亏亏，肝肝失失疏疏泄泄、脾脾失失健健运运、肾肾失失开开阖阖，气气、血血、水水停停聚聚腹中，则形成腹中，则形成鼓胀鼓胀。n在在疾疾病病过过程程中中，若若湿湿热热疫疫毒毒化化火火，灼灼伤伤血血络络，或或肝肝病病晚晚期期脾脾虚虚不不能能统统摄摄血血液液，可可见见皮皮肤肤瘀瘀斑斑，甚甚致致呕呕血血、便

12、便血血等等出血出血表现。表现。病毒性肝炎的临床分型病毒性肝炎的临床分型 急性肝炎急性肝炎n 慢性肝炎慢性肝炎重型肝炎重型肝炎淤疸型肝炎淤疸型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化 病毒性肝炎的临床分型病毒性肝炎的临床分型 急性肝炎急性肝炎n 急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎n 急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎n 慢性肝炎慢性肝炎 慢性肝炎轻度、中度、重度慢性肝炎轻度、中度、重度 病毒性肝炎的临床分型病毒性肝炎的临床分型重型肝炎重型肝炎 急性重型肝炎急性重型肝炎 亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎慢性重型肝炎病毒性肝炎的临床分型病毒性肝炎的临床分型淤疸型肝淤疸型肝 急性淤疸型肝炎急性淤疸型肝炎 慢性淤疸型

13、肝炎慢性淤疸型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化 肝炎肝纤维化肝炎肝纤维化 肝炎肝硬化肝炎肝硬化n临床表现临床表现潜伏期潜伏期n甲肝：甲肝：2-6w2-6w，4W4Wn乙肝：乙肝：6-24W6-24W，10W10Wn丙肝：丙肝：2-26W2-26W，7W7Wn丁肝：同乙肝丁肝：同乙肝n戊肝：戊肝：10d-10W10d-10W，6W6Wn庚肝及庚肝及TTVTTV尚未确定尚未确定临床表现临床表现n一、急性肝炎一、急性肝炎n（一）急性黄疸型肝炎（一）急性黄疸型肝炎n（二）急性无黄疸型肝炎（二）急性无黄疸型肝炎临床表现临床表现n（一）急性黄疸型肝炎（一）急性黄疸型肝炎n病毒性肝炎病毒性肝炎 甲型甲型 急性急性

14、黄疸型黄疸型n病毒性肝炎病毒性肝炎 乙型乙型 急性急性 黄疸型黄疸型n病毒性肝炎病毒性肝炎 丙型丙型 急性急性 黄疸型黄疸型n病毒性肝炎病毒性肝炎 丁型丁型 急性急性 黄疸型黄疸型n病毒性肝炎病毒性肝炎 戊型戊型 急性急性 黄疸型黄疸型病毒性肝炎病毒性肝炎 甲型甲型 急性急性 黄疸型黄疸型n临临床床上上分分3期期，病病程程约约23个个月月，典典型型表表现如下：现如下：n黄黄疸疸前前期期：起起病病急急，有有病病毒毒血血症症：畏畏寒寒、发发热热、乏乏力力，纳纳差差、厌厌油油、恶恶心心、呕呕吐吐，肝肝区区疼疼痛痛、腹腹痛痛、腹腹泻泻、尿尿黄黄。部部分分病病人人呈呈上上呼呼吸吸道道感感染染表表现现。持

15、持续续121天天，平均平均57天。天。病毒性肝炎病毒性肝炎 甲型甲型 急性急性 黄疸型黄疸型n黄黄疸疸期期：症症状状相相对对好好转转，热热退退，但但尿尿黄黄加加重重，身身目目俱俱黄黄，约约2周周左左右右达达高高峰峰，可可有有大大便便颜颜色色变变浅浅、身身痒痒、心心动动过过缓缓等等梗梗阻阻性性黄黄疸疸表表现现；肝肝肿肿大大,有有叩叩击击痛痛。持续持续26W。病毒性肝炎病毒性肝炎 甲型甲型 急性急性 黄疸型黄疸型n恢恢复复期期：黄黄疸疸消消退退，症症状状减减轻轻渐渐至至消消失失，肝肝脾脾回回缩缩至至正正常常，肝肝功功能能恢恢复复。大大约约持持续续1个月。个月。病毒性肝炎病毒性肝炎 乙型乙型 急性急

16、性 黄疸型黄疸型n起病慢，常无发热，黄疸前期常有起病慢，常无发热，黄疸前期常有免疫复合物疾病样改变，如皮疹、免疫复合物疾病样改变，如皮疹、关节痛，其它同甲肝，但症状较重，关节痛，其它同甲肝，但症状较重，部分病人可转为慢性肝炎。部分病人可转为慢性肝炎。病毒性肝炎病毒性肝炎 丙型丙型 急性急性 黄疸型黄疸型n临临床床表表现现与与乙乙肝肝相相似似而而较较轻轻，但但约约50%转为慢性肝炎。转为慢性肝炎。病毒性肝炎病毒性肝炎 丁型丁型 急性急性 黄疸型黄疸型n与与HBV同同时时感感染染称称合合并并感感染染，临临床床表现同乙肝；表现同乙肝；n在在HBV感感染染基基础础上上又又感感染染HDV，称称重重叠叠感

17、感染染，此此时时病病情情加加重重，易易转转为为重重型型肝肝炎炎，恢恢复复后后约约70%转转为为慢慢性性肝炎。肝炎。病毒性肝炎病毒性肝炎 戊型戊型 急性急性 黄疸型黄疸型n与甲肝相似，淤胆较常见，病情重，与甲肝相似，淤胆较常见，病情重，尤其是妊娠合并戊肝，易发展为重尤其是妊娠合并戊肝，易发展为重型肝炎，重叠型肝炎，重叠HBV时亦可发展为重时亦可发展为重型肝炎。型肝炎。急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎n可可发发生生于于五五型型病病毒毒性性肝肝炎炎中中的的任任何何一一种种，病病情情较较轻轻。较较黄黄疸疸型型多多见见，起起病病缓缓。主主要要表表现现：乏乏力力、纳纳差差、腹腹胀胀、肝肝区区疼疼痛痛，部部

18、分分病病人人有有恶恶心心、呕呕吐吐、头头昏昏头头痛痛，可可有有发发热热和和上上感感症症状状。多多有有肝肝大大、肝肝区区压压痛痛及及叩叩痛痛，偶偶见见脾脾肿肿大大。部部分分病病人人可可无无症症状状。病病程程长长短短不不一一，多多于于36个个月月恢恢复复健健康康；部部分分患患者者迁迁延延为为慢慢性性肝炎，仅见于乙、丙、丁型肝炎。肝炎，仅见于乙、丙、丁型肝炎。慢性肝炎慢性肝炎n仅见乙、丙、丁型肝炎仅见乙、丙、丁型肝炎慢性肝炎轻度慢性肝炎轻度 急急性性肝肝炎炎迁迁延延半半年年以以上上，仍仍有有乏乏力力等等症症状状，肝肝、脾脾肿肿大大，肝肝区区压压痛痛，少少数数有有低低热热；肝肝功功轻轻度度异异常常或或

19、反反复复波波动动。肝肝活活检检仅仅有有轻轻度度肝肝炎炎病病理理改改变变，也也可可有有轻轻度度纤纤维维组组织织增增生生。预预后后良好，少数转为慢性活动性肝炎。良好，少数转为慢性活动性肝炎。慢性肝炎中、重度慢性肝炎中、重度n急急性性肝肝炎炎病病程程超超过过半半年年，症症状状仍仍明明显显，有有蜘蜘蛛蛛痣痣、肝肝掌掌、肝肝大大、质质硬硬、肝肝病病面面容容，皮皮肤肤毛毛细细血血管管扩扩张张，进进行行性性脾脾肿肿大大，肝肝功功能能持持续续异常。肝活检有慢性活动性肝炎的病理改变。异常。肝活检有慢性活动性肝炎的病理改变。重型肝炎重型肝炎n急性重型肝炎急性重型肝炎n亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎n慢性重型肝炎慢性

20、重型肝炎 急性重型肝炎急性重型肝炎n亦亦称称暴暴发发性性肝肝炎炎，多多有有诱诱因因：劳劳累累、营营养养不不良良、酗酗酒酒、失失治治、应应用用损损肝肝药药物物，妊妊娠娠或或合合并感染等。起病并感染等。起病14天内黄疸迅速升高，肝脏天内黄疸迅速升高，肝脏n缩缩小小，出出血血倾倾向向，中中毒毒性性鼓鼓肠肠，腹腹水水、肝肝臭臭、肾肾衰衰、肝肝性性脑脑病病。肝肝性性脑脑病病早早期期（亚亚临临床床肝肝性性脑脑病病）仅仅有有嗜嗜睡睡、性性格格改改变变、烦烦躁躁；继继而而谵谵妄妄、昏昏迷迷、抽抽搐搐，甚甚至至出出现现脑脑水水肿肿、脑脑疝疝等。病程一般不超过等。病程一般不超过3周。周。亚急性重型肝炎亚急性重型肝

21、炎n起起病病15天天-6个个月月出出现现上上症症者者。肝肝性性脑脑病病在在此此型型中中多多出出现现于于疾疾病病的的后后期期，病病程程长长，可可达达数数月月，存存活活者者可可发发展展成坏死后性肝硬化。成坏死后性肝硬化。慢性重型肝炎慢性重型肝炎n表表现现同同亚亚急急性性重重型型肝肝炎炎，但但有有慢慢性性肝炎、肝硬化病史或慢性肝病依据。肝炎、肝硬化病史或慢性肝病依据。淤胆型肝炎淤胆型肝炎n急性淤疸型肝炎急性淤疸型肝炎n慢性淤疸型肝炎慢性淤疸型肝炎急性淤疸型肝炎急性淤疸型肝炎n又称毛细胆管炎型肝炎，起病类似又称毛细胆管炎型肝炎，起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻，临床急性黄疸型肝炎，但症状轻，临床表现有

22、黄疸、皮肤瘙痒、粪便颜色表现有黄疸、皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝脏肿大，化验变浅、肝脏肿大，化验DBIL及及AKP、-GT升高。黄疸持续升高。黄疸持续3周以上，除周以上，除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤疸型肝炎。疸者，可诊断为急性淤疸型肝炎。慢性淤疸型肝炎慢性淤疸型肝炎n在在慢慢性性肝肝炎炎基基础础上上发发生生淤淤疸疸型型肝肝炎炎表表现现者者，可可诊诊断断为为慢慢性性淤淤疸疸型型肝肝炎炎.。特殊群体病毒性肝炎特点特殊群体病毒性肝炎特点n小小儿儿肝肝炎炎：由由于于小小儿儿免免疫疫系系统统发发育育不不健健全全，故故多多为为隐隐性性感感染染，呈呈病病毒

23、毒携携带者。带者。特殊群体病毒性肝炎特点特殊群体病毒性肝炎特点老老年年肝肝炎炎：黄黄疸疸重重，淤淤胆胆重重，易易发发生生重型肝炎。重型肝炎。特殊群体病毒性肝炎特点特殊群体病毒性肝炎特点妊妊娠娠肝肝炎炎：妊妊娠娠时时肝肝脏脏负负担担加加重重，感感染染肝肝炎炎病病毒毒后后症症状状重重，尤尤其其在在妊妊娠娠后后期期，特特点点：消消化化道道症症状状明明显显，易易发发生生产产后后大大出出血血，易易形形成成重重型型肝肝炎；若为戊肝死亡率达炎；若为戊肝死亡率达30%。nn并发症并发症病毒性肝炎并发症病毒性肝炎并发症n乙肝病毒具有泛嗜性，可在许多组乙肝病毒具有泛嗜性，可在许多组织器官内生长、繁殖，并表现为脏织

24、器官内生长、繁殖，并表现为脏器损害。器损害。消化系统并发症消化系统并发症n胆囊炎、胆管炎胆囊炎、胆管炎n胰腺炎胰腺炎n胃肠炎胃肠炎n腹水腹水n消化道出血消化道出血血液系统并发症血液系统并发症n再生障碍性贫血再生障碍性贫血n脾功能亢进综合征脾功能亢进综合征循环系统并发症循环系统并发症n心内膜炎心内膜炎n心包炎心包炎n肝心综合征肝心综合征n结节性多动脉炎结节性多动脉炎泌尿系统并发症泌尿系统并发症n乙型肝炎相关肾炎乙型肝炎相关肾炎n肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒n肝肾综合征肝肾综合征免疫系统并发症免疫系统并发症n自身免疫自身免疫内分泌及代谢系统并发症内分泌及代谢系统并发症n肝源性糖尿病肝源性糖尿病n低

25、血糖低血糖n胰腺炎胰腺炎n甲状腺炎甲状腺炎运动系统并发症运动系统并发症n关节炎关节炎n骨质疏松症骨质疏松症n骨膜炎骨膜炎n肌肉病变肌肉病变神经系统并发症神经系统并发症n肝性脑病肝性脑病n肝源性脊髓病肝源性脊髓病皮肤并发症皮肤并发症n面部皮肤色素沉着面部皮肤色素沉着n出血点、瘀斑出血点、瘀斑n皮肤瘙痒皮肤瘙痒n皮疹皮疹眼部并发症眼部并发症n肝性皮层盲（肝脑眼综合征）肝性皮层盲（肝脑眼综合征）n肝性突眼症肝性突眼症n眼内容炎眼内容炎n实验室检查实验室检查n肝功能肝功能n病毒学标志病毒学标志n常规检查常规检查 肝功能肝功能n血清胆红素增高：血清胆红素增高：nTBIL 23umol/LnDBIL 6.

26、8umol/LnIBIL 16.2umol/L肝功能肝功能n血清酶测定：血清酶测定：nALT40u/L，AST40u/L；ALP132u/L，GGT50u/L；nCHE 4.3KU/L肝功能肝功能n血清蛋白检测：血清蛋白检测：nALB30g/L；nA/G倒置；倒置；肝功能肝功能n血清蛋白电泳：血清蛋白电泳：n白蛋白：白蛋白：5262n球蛋白：球蛋白：a1 45n a2 69n 612%n 1520肝功能肝功能n凝血功能检查：凝血功能检查：nPT延长延长3秒秒nPTA10倍倍nTBil(mol/L)17.1-34.2 34.2-85.5 85.5nA(g/L)35 34-33 32nr-球蛋白球

27、蛋白 21 22-25 26nPTA(%)79-71 70-61 60-40Child-pugh肝脏疾病严重程度记分与分级肝脏疾病严重程度记分与分级评定指标评定指标 异常程度记分异常程度记分 1 2 3n肝性脑病（级）肝性脑病（级）无无 12 34n腹水腹水 无无 轻轻 中度以上中度以上nTBil(mol/L)17.1-34.2 34.2-51.3 51.3nA(g/L)35 28-35 28nPT(秒）秒）13 46 6nPTA(%)50 30-50 30n 注：注：A级级6分分 B级：级：79 分分 C级级:10分分n诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断诊断 n流流行行病病学学资资料料：饮饮食

28、食不不洁洁史史；密密切切接接触触史史；输血或应用血制品史等。输血或应用血制品史等。n临临床床表表现现：急急性性肝肝炎炎；慢慢性性肝肝炎炎；重重型型肝肝炎炎；淤胆型肝炎；肝炎肝硬化。淤胆型肝炎；肝炎肝硬化。n病病原原学学诊诊断断：甲甲、乙乙、丙丙、丁丁、戊戊、庚庚、TTV标记物阳性。标记物阳性。鉴别诊断鉴别诊断n与其它原因引起的肝炎相鉴别与其它原因引起的肝炎相鉴别n与其它原因引起的黄疸相鉴别与其它原因引起的黄疸相鉴别与其它原因引起的肝炎相鉴别与其它原因引起的肝炎相鉴别n其其它它病病毒毒引引起起的的肝肝炎炎：EBV、CMV、EHFV等等均均可可引引起起肝肝炎炎，但但不不称称为为病病毒毒性性肝肝炎炎

29、；诊诊断断可可根根据据原原发发病病临临床床特特点点和和血血清清学学检检查查，如如抗抗-EBV、抗、抗-CMV 阳性。阳性。与其它原因引起的肝炎相鉴别与其它原因引起的肝炎相鉴别n感感染染中中毒毒性性肝肝炎炎：细细菌菌、立立克克次次体体及及钩钩端端螺螺旋旋体体等等均均可可致致肝肝肿肿大大、肝肝功功异异常常、黄黄疸疸。可可根据原发病特点及实验室检查诊断。根据原发病特点及实验室检查诊断。与其它原因引起的肝炎相鉴别与其它原因引起的肝炎相鉴别n药药物物性性肝肝损损害害：有有用用损损肝肝药药物物史史，可可伴伴发发热热、皮皮疹、关节痛等表现。皮皮疹、关节痛等表现。与其它原因引起的肝炎相鉴别与其它原因引起的肝炎

30、相鉴别n酒精性肝炎：有长期、大量饮酒史（连续饮酒精性肝炎：有长期、大量饮酒史（连续饮酒超过酒超过5年，平均每天超过年，平均每天超过50g,或一次饮酒或一次饮酒量较大量较大)，同时排除其它原因所致肝炎。，同时排除其它原因所致肝炎。与其它原因引起的黄疸相鉴别与其它原因引起的黄疸相鉴别n溶血性黄疸：有感染、药物、食物等诱因，溶血性黄疸：有感染、药物、食物等诱因，表现为贫血、血红蛋白尿，化验血表现为贫血、血红蛋白尿，化验血Ret升高、升高、IBIL（间接胆红素）升高。（间接胆红素）升高。与其它原因引起的黄疸相鉴别与其它原因引起的黄疸相鉴别n肝肝外外梗梗阻阻性性黄黄疸疸：胆胆道道梗梗阻阻，肝肝大大，肝肝

31、功功异异常常较较轻轻，有有原原发发病病症症状状、体体征征，如如胆胆绞绞痛痛，莫莫菲菲氏氏征征阳阳性性，夏夏科科氏氏三三联联征征（黄黄疸疸、腹腹痛痛、发发热热），腹腹内内肿肿块块。化化验验AKP、r-GT、TC升升高，高，B超肝内外胆管扩张。超肝内外胆管扩张。n治疗方法治疗方法西医治疗西医治疗n药物治疗药物治疗n物理疗法物理疗法急性肝炎急性肝炎n一一般般疗疗法法及及支支持持疗疗法法：注注意意休休息息、合合理理饮饮食食、补充营养；补充营养；n保保肝肝治治疗疗：病病情情重重者者给给予予GS、Vitc、门门冬冬氨氨酸酸钾钾镁镁、甘甘利利欣欣（或或强强力力宁宁、美美能能）、促促肝肝细胞生素等；细胞生素等

32、；n抗抗病病毒毒治治疗疗：急急性性丙丙型型肝肝炎炎：干干扰扰素素300万万500万万，隔隔 日日 肌肌 注注；利利 巴巴 韦韦 林林 800 1000mg，疗疗程程6个个月月。隔隔离离期期满满，ALT正正常高限值常高限值2倍，倍，TBIL正常可出院。正常可出院。慢性肝炎轻度慢性肝炎轻度n一般疗法：一般疗法：合理饮食、补充营养；劳逸结合；合理饮食、补充营养；劳逸结合；n对症治疗：对症治疗：如食欲差者给予助消化药；如食欲差者给予助消化药；n保保肝肝治治疗疗：维维生生素素、肌肌苷苷、肝肝太太乐乐、甘甘草草制制剂等；剂等；n免免疫疫增增强强剂剂：多多糖糖类类、胸胸腺腺肽肽类类、转转移移因因子子等。等。

33、慢性肝炎中、重度慢性肝炎中、重度n一般疗法：一般疗法：合理饮食、补充营养；劳逸结合合理饮食、补充营养；劳逸结合n保保肝肝治治疗疗：加加强强保保肝肝及及支支持持疗疗法法：10%GS，Vitc、肌肌苷苷、门门冬冬氨氨酸酸钾钾镁镁、甘甘利利欣欣；促促肝细胞生长素、凯西莱、双环醇等；肝细胞生长素、凯西莱、双环醇等；n免免疫疫调调节节治治疗疗：如如胸胸腺腺肽肽，白白细细胞胞介介素素，干扰素，干扰素，iRNA，猪苓多糖；，猪苓多糖；n抗抗病病毒毒药药：干干扰扰素素，核核苷苷类类（贺贺普普丁丁、阿阿德德福韦、恩替卡韦），苦参素。福韦、恩替卡韦），苦参素。重型肝炎重型肝炎n一一般般和和支支持持疗疗法法：绝绝对

34、对休休息息，补补充充热热量量、蛋蛋白及血浆；白及血浆；n促促进进肝肝细细胞胞再再生生：促促肝肝细细胞胞生生长长素素、双双胰胰疗疗法；法；n保肝治疗：保肝治疗：甘利欣，门冬氨酸钾镁；甘利欣，门冬氨酸钾镁；n抗抗病病毒毒治治疗疗：核核苷苷类类（贺贺普普丁丁、阿阿德德福福韦韦酯酯、恩替卡韦）、膦甲酸钠。恩替卡韦）、膦甲酸钠。重型肝炎重型肝炎n 防治并发症防治并发症n防治出血：防治出血：Vitk，洛赛克；，洛赛克；n防防 治治 肝肝 性性 脑脑 病病：限限 蛋蛋 白白，乳乳 果果 糖糖3060ml/d；贝贝飞飞达达；静静滴滴谷谷氨氨酸酸钠钠、精精氨酸盐酸盐、瑞甘，支链氨基酸。氨酸盐酸盐、瑞甘，支链氨基

35、酸。n防治感染：防治感染：应用广谱抗菌素。应用广谱抗菌素。n防防治治肝肝肾肾综综合合征征：给给予予血血浆浆、多多巴巴胺胺、速速尿尿、前列腺素前列腺素E等。等。物理疗法物理疗法n各种肝病治疗仪各种肝病治疗仪n有一定的保肝及缓解症状作用。有一定的保肝及缓解症状作用。人工肝支持系统人工肝支持系统n是治疗肝功能衰竭的体外人工器官装置，可暂是治疗肝功能衰竭的体外人工器官装置，可暂时代替肝脏的解毒、代谢功能，为严重病变的时代替肝脏的解毒、代谢功能，为严重病变的肝脏提供必要的体外功能支持，帮助病人渡过肝脏提供必要的体外功能支持，帮助病人渡过危险期，并为进一步的治疗赢得宝贵的时间。危险期，并为进一步的治疗赢得

36、宝贵的时间。机理是利用血液净化技术对肝衰竭患者的血浆机理是利用血液净化技术对肝衰竭患者的血浆进行交换式处理，清除内毒素、胆红素等有毒进行交换式处理，清除内毒素、胆红素等有毒物质，同时补充血浆中的各种凝血因子，以改物质，同时补充血浆中的各种凝血因子，以改善患者的凝血机制，减轻患者的症状。该系统善患者的凝血机制，减轻患者的症状。该系统是治疗肝衰竭的重要手段，宜早期应用。是治疗肝衰竭的重要手段，宜早期应用。腹水超滤浓缩回输腹水超滤浓缩回输n是是针针对对顽顽固固性性大大量量腹腹水水，利利用用分分子子筛筛技技术术，有有效效滤滤出出大大量量无无用用液液体体，迅迅速速缓缓解解腹腹胀胀、呼呼吸吸困困难难等等症

37、症状状，有有立立竿竿见见影影之之效效，可可及及时时解解除除病病人人痛痛苦苦，迅迅速速钝钝挫挫病病势势，减减少少自自发发性性腹腹膜膜炎炎的的发发生生，对对预预防防肝肝肾肾综综合合征征起起到到重重要要作作用。用。中医治疗中医治疗n辨证施治辨证施治n辨病治疗辨病治疗n针灸疗法针灸疗法n肛滴、灌肠疗法肛滴、灌肠疗法n穴位贴敷疗法穴位贴敷疗法n秘单验方秘单验方中医辨证施治中医辨证施治n病病毒毒性性肝肝炎炎属属于于中中医医学学的的胁胁痛痛、黄黄疸疸、积积聚聚、鼓鼓胀胀等等疾疾病病范范畴畴。中中医医认认为为本本病病多多由由正正气气不不足，外感湿热疫毒之邪所致。足，外感湿热疫毒之邪所致。中医辨证施治中医辨证施

38、治n疾疾病病初初期期，病病变变仅仅在在肝肝胆胆、脾脾胃胃，以以湿湿热热互互结结、气气机机不不畅畅为为主主要要特特点点；若若病病久久迁迁延延不不愈愈，邪邪气气留留恋恋、正正气气亏亏虚虚，导导致致肝肝胆胆、脾脾胃胃、心心肾等多脏腑器官功能失调，肾等多脏腑器官功能失调，中医辨证施治中医辨证施治n到了疾病晚期，肝、脾、肾俱伤，肝失疏泄、到了疾病晚期，肝、脾、肾俱伤，肝失疏泄、脾失健运、肾失开阖，致气、血、水及湿浊脾失健运、肾失开阖，致气、血、水及湿浊之邪停聚腹中，形成鼓胀，则见腹大胀满诸之邪停聚腹中，形成鼓胀，则见腹大胀满诸症。症。中医辨证施治中医辨证施治n治疗上，疾病初起多实，治以祛邪为主；后治疗上

39、，疾病初起多实，治以祛邪为主；后期本虚标实，治以扶正祛邪；注意始终宜顾期本虚标实，治以扶正祛邪；注意始终宜顾护正气，尤其重视顾护脾胃之气。护正气，尤其重视顾护脾胃之气。肝郁气滞肝郁气滞n以以胁胁肋肋胀胀痛痛、脘脘痞痞腹腹胀胀、恶恶心心嗳嗳气气、苔苔薄薄脉脉弦弦为为特特点点。治治疗疗：疏疏肝肝理理气气；方方选选柴柴胡胡疏疏肝肝散散；药药用用柴柴胡胡、枳枳壳壳、白白芍芍、川川芎芎、香香附附、陈皮、半夏、甘草等。陈皮、半夏、甘草等。肝郁脾虚肝郁脾虚n以以胸胸胁胁胀胀满满、纳纳呆呆嗳嗳气气、大大便便不不调调、舌舌苔苔薄薄腻腻、脉脉弦弦细细为为特特点点。治治疗疗：疏疏肝肝健健脾脾；方方选选逍逍遥遥散散加

40、加减减；药药用用柴柴胡胡、赤赤白白芍芍、茯茯苓苓、白白术、香附、薄菏、陈皮、炙甘草等。术、香附、薄菏、陈皮、炙甘草等。湿热内蕴湿热内蕴n热热重重于于湿湿：以以目目黄黄、身身黄黄、黄黄色色鲜鲜明明、发发热热、口口渴渴、心心烦烦、恶恶心心呕呕吐吐、小小便便短短少少而而色色黄黄、大大便便秘秘结结、舌舌苔苔黄黄腻腻、脉脉弦弦数数为为特特点点。治治疗疗：清清热热利利湿湿，通通腑腑退退黄黄；方方选选茵茵陈陈蒿蒿汤汤加加减减；药药用用茵茵陈陈、生生山山栀栀、生生大大黄黄（后后下下）、车车前前子子（包包煎煎）、板板蓝蓝根根，虎虎杖杖等等。若若热热毒毒炽炽盛盛，治治宜宜清清热热解解毒毒、凉凉血血救救阴阴，方方选

41、选千千金金犀犀角角散散；药药用用水水牛牛角角、黄黄连连、黄黄芩芩、生生地地、赤赤芍芍、栀栀子、丹皮等。子、丹皮等。湿热内蕴湿热内蕴n湿湿热热并并重重：以以目目黄黄、身身黄黄、黄黄色色鲜鲜明明、身身热热口口渴渴、小小便便短短少少而而色色黄黄、舌舌苔苔黄黄腻腻、脉脉弦弦滑滑而而数数为为特特点点。治治疗疗：利利湿湿化化浊浊，清清热热解解毒毒；方方选选甘甘露露消消毒毒丹丹；药药用用茵茵陈陈、黄黄芩芩、连连翘翘、滑石、藿香、白蔻仁、石菖蒲、通草等。滑石、藿香、白蔻仁、石菖蒲、通草等。湿热内蕴湿热内蕴n湿重于热：以身目俱黄，但不甚鲜明、头重湿重于热：以身目俱黄，但不甚鲜明、头重身困、口淡不渴、胸脘痞满、腹

42、胀、便溏、身困、口淡不渴、胸脘痞满、腹胀、便溏、舌苔厚腻或淡黄、脉濡数为特点。治疗：利舌苔厚腻或淡黄、脉濡数为特点。治疗：利湿化浊，佐以清热；方选茵陈五苓散加减；湿化浊，佐以清热；方选茵陈五苓散加减；药用茵陈、茯苓、猪苓、泽泻、白术、苡仁、药用茵陈、茯苓、猪苓、泽泻、白术、苡仁、陈皮、黄柏、藿香等。陈皮、黄柏、藿香等。肝脾血瘀肝脾血瘀n以以面面色色晦晦暗暗无无光光泽泽，右右胁胁刺刺痛痛、胁胁下下痞痞块块，面面颈颈部部见见红红丝丝赤赤缕缕、手手掌掌赤赤痕痕，舌舌质质紫紫暗暗或或舌舌面面有有瘀瘀斑斑、脉脉弦弦涩涩为为特特点点。治治疗疗：活活血血化化瘀瘀、软软坚坚散散结结；方方选选膈膈下下逐逐瘀瘀汤

43、汤加加减减；药药用用当当归归、川川芎芎、赤赤芍芍、丹丹皮皮、桃桃仁仁、红红花花、五五灵灵脂脂、元元胡胡、乌乌药药、炮炮山山甲甲、炙炙鳖鳖甲甲、生生牡牡蛎等。蛎等。肝肾阴虚肝肾阴虚n以以低低热热、口口干干、胁胁痛痛隐隐隐隐、腰腰膝膝酸酸软软、脉脉细细数数为为特特点点。治治疗疗：滋滋补补肝肝肾肾、和和血血养养血血；方方选选一一贯贯煎煎加加减减；药药用用北北沙沙参参、麦麦冬冬、当当归归、生地、枸杞子、制首乌、当归、山茱萸等。生地、枸杞子、制首乌、当归、山茱萸等。脾肾阳虚脾肾阳虚n以面色黄而晦暗、精神萎靡、喜暖怕冷、大以面色黄而晦暗、精神萎靡、喜暖怕冷、大便稀溏、小便清长、腰酸乏力、舌淡苔白、便稀溏、

44、小便清长、腰酸乏力、舌淡苔白、脉沉弱为特点。治疗：健脾益肾、温化寒湿；脉沉弱为特点。治疗：健脾益肾、温化寒湿；方选茵陈术附汤或理中汤加减；药用茵陈、方选茵陈术附汤或理中汤加减；药用茵陈、制附子、白术、干姜、党参、白芍、茯苓、制附子、白术、干姜、党参、白芍、茯苓、炙甘草等。炙甘草等。中医辨病治疗中医辨病治疗n清清热热利利湿湿退退黄黄类类：清清开开灵灵、茵茵栀栀黄黄、苦苦黄黄、舒舒肝肝宁宁、华华阳阳利利清清、6912注注射射液液等等，用用于于治疗湿热型黄疸。治疗湿热型黄疸。中医辨病治疗中医辨病治疗n保肝降酶类：肝苏冲剂、五味子制剂（双环保肝降酶类：肝苏冲剂、五味子制剂（双环醇、联苯双酯）、甘草制剂

45、（强力宁、甘利醇、联苯双酯）、甘草制剂（强力宁、甘利欣、甘草甜素）、垂盆草冲剂等。欣、甘草甜素）、垂盆草冲剂等。中医辨病治疗中医辨病治疗n抗乙肝病毒类：苦参素、肝炎灵（山豆根制抗乙肝病毒类：苦参素、肝炎灵（山豆根制剂）、华蟾素等。剂）、华蟾素等。中医辨病治疗中医辨病治疗n免疫增强剂：多糖类（猪苓多糖、云芝多糖、免疫增强剂：多糖类（猪苓多糖、云芝多糖、香菇菌多糖）、人参制剂（参一胶囊）、虫香菇菌多糖）、人参制剂（参一胶囊）、虫草制剂等。草制剂等。中医辨病治疗中医辨病治疗n抗肝纤维化类：丹参制剂（丹参针、丹参滴抗肝纤维化类：丹参制剂（丹参针、丹参滴丸）、大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸、复方鳖甲软丸）、大黄蛰

46、虫丸、鳖甲煎丸、复方鳖甲软肝片、华春荣肝丸等。肝片、华春荣肝丸等。针灸疗法针灸疗法n取取胆胆俞俞、足足三三里里、太太冲冲穴穴，每每日日1次次，留留针针30分分钟钟，14天天为为1疗疗程程。肝肝区区疼疼痛痛，取取支支沟沟、胆胆、俞俞、足足三三里里；转转氨氨酶酶反反复复升升高高者者，取取至至阳阳、大大椎、足三里。椎、足三里。用于治疗急性肝炎。用于治疗急性肝炎。n取取阴阴陵陵泉泉、足足三三里里、肝肝俞俞、胆胆俞俞、至至阳阳、太太冲冲、阳阳陵陵泉泉。提提插插泻泻法法，隔隔日日1 1次次，留留针针3030分分钟钟，1010次为次为1 1疗程。用于治疗黄疸型肝炎。疗程。用于治疗黄疸型肝炎。中药肛滴、保留灌

47、肠中药肛滴、保留灌肠n中药肛滴、保留灌肠是中医治疗重型肝中药肛滴、保留灌肠是中医治疗重型肝炎、肝硬化腹水的重要方法之一，一方炎、肝硬化腹水的重要方法之一，一方面通过中药肛滴、灌肠的面通过中药肛滴、灌肠的“内引流作用内引流作用”促使体内毒素由肠道排出体外；另一促使体内毒素由肠道排出体外；另一方面药物可经肠黏膜吸收，不经胃酸及方面药物可经肠黏膜吸收，不经胃酸及消化酶破坏，直达肝脏而发挥治疗作用；消化酶破坏，直达肝脏而发挥治疗作用；此外灌肠中药的高渗状态可发挥此外灌肠中药的高渗状态可发挥“透析透析样作用样作用”，排除毒素、减少腹水。，排除毒素、减少腹水。退黄灌肠液n药用大黄、栀子、茵陈、赤芍等，水煎

48、，取药液200ml保留灌肠，每日12次。用于治疗黄疸型肝炎。醒脑灌肠液醒脑灌肠液药药用用大大黄黄、枳枳实实、厚厚朴朴、黄黄连连、乌乌梅梅等等，水水煎煎，取取药药液液200ml200ml高高位位保保留留灌灌肠肠，每每日日1 12 2次次。用用于于治治疗疗肝肝性性脑脑病患者。病患者。穴位贴敷疗法穴位贴敷疗法n我科研制的消我科研制的消癥癥膏、逐水膏系列贴敷剂，膏、逐水膏系列贴敷剂，外敷于肝区、脾区、神阙穴，每日外敷于肝区、脾区、神阙穴，每日1 1次，次，1515次为一疗程，收效显著。其作用机理，次为一疗程，收效显著。其作用机理，一方面是药物从皮肤透入吸收发挥作用，一方面是药物从皮肤透入吸收发挥作用，

49、另一方面通过刺激穴位，并从经络作用另一方面通过刺激穴位，并从经络作用于肝、脾、肾，从而起到调整三脏功能，于肝、脾、肾，从而起到调整三脏功能，发挥软坚散结、消发挥软坚散结、消癥癥活瘀、逐水消胀的活瘀、逐水消胀的功效。功效。消消癥癥膏膏n敷敷于于肝肝区区、脾脾区区、期期门门、神神阙阙穴穴等等处处，适适用用于于肝肝硬硬化化门门脉脉高压、肝脾肿大等症。高压、肝脾肿大等症。止痛膏止痛膏n敷敷于于肝肝区区、脾脾区区、期期门门、神神阙阙穴穴等等处处，适适用用于于肝肝脾脾肿肿大大、肝区疼痛等症。肝区疼痛等症。逐水膏n敷敷于于神神阙阙穴穴，适适用用于于肝肝硬硬化化门脉高压、肝硬化腹水等症。门脉高压、肝硬化腹水等

50、症。秘单验方秘单验方n茵陈大枣汤（茵陈茵陈大枣汤（茵陈30g、大枣、大枣5枚，煎汤代茶枚，煎汤代茶饮）饮）n消黄茶（车前草、半边莲、茵陈各消黄茶（车前草、半边莲、茵陈各15g,糖适糖适量，泡茶饮）量，泡茶饮）n可用于病毒性黄疸型肝炎的辅助治疗。可用于病毒性黄疸型肝炎的辅助治疗。n病毒性肝炎研究进展及展望病毒性肝炎研究进展及展望目前对慢性乙型肝炎的专家共识目前对慢性乙型肝炎的专家共识n慢性慢性HBVHBV感染的自然过程感染的自然过程n1.1.免疫耐受期：持续约免疫耐受期：持续约20-3020-30年年n2.2.免疫清除期：进入此期的年龄约在免疫清除期：进入此期的年龄约在15-3515-35岁岁n