全科医疗中的预防医学(培训)课件.ppt

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1、 以预防为导向的健康照顾以预防为导向的健康照顾 案例1n李某：男，49岁，公司经理。在一次商务会议上，突然手捂胸部跌倒在地，45分钟后被送进了急诊室。心电图显示前导联ST段压低3毫米，随即进行溶栓治疗，但病情发展为室颤，抢救无效而死亡。n家人和单位员工无比悲痛，社会各界也无比惋惜请问：作为一名医生，你对此有何感想？请问：作为一名医生，你对此有何感想？n尸检发现：这位病人的血胆固醇高达356mg/dL，心脏的左总和前降支有大块血栓。n据家人介绍：该病人近几年体重持续增加，吸烟量也越来越多，但其它方面看起来倒挺健康。他的兄弟姐妹也较为健康，但两个姐姐正在治疗高胆固醇血症，而病人的父亲和叔叔均早死于

2、无预兆的心脏病。该病人成年后只看过三次医生，主要是为了治疗因间断性的慢跑所致的关节损伤，在医生的记录中只注明了关节损伤，但未提及病人的吸烟史、家族史、饮食习惯及体力活动较少等问题，病史中无有关病人血胆固醇水平的纪录。案例的特点n即病人所经历的疾病或死亡都是在生命的早期可以进行有效预防的。在发生疾病(如冠心病)的几个月、几年或几十年以前就可发现有一定的危险因素或亚临床疾病状态，但都没有得到很好地检查和干预治疗。第一节 预防医学概述预防医学概述一、预防医学一、预防医学 医学的一门应用学科，它以个体和确定的群体为对象，目的是保护、促进和维护健康，预防疾病、延长寿命。二、临床预防医学二、临床预防医学&

3、临床预防服务（临床预防服务（clinical clinical preventive servicespreventive services）是是指在临床场所对健康者和指在临床场所对健康者和无症状的无症状的“患者患者”病伤危病伤危险因素进行评价，然后实险因素进行评价，然后实施个体的预防干预措施来施个体的预防干预措施来预防疾病和促进健康。预防疾病和促进健康。问题：问题：该病人患有慢性胃炎，曾该病人患有慢性胃炎，曾在消化科看病。如果你是消化在消化科看病。如果你是消化科医生，在你的日常诊疗中，科医生，在你的日常诊疗中，除了对于胃病的治疗，你认为除了对于胃病的治疗，你认为还应了解哪些情况？还应了解哪些

4、情况？旧防治模式对慢性非传染病的不适应旧防治模式对慢性非传染病的不适应健康教育健康教育临床治疗临床治疗健康状态危险状态疾病状态公卫医师公卫医师临床医师临床医师第二节全科医疗中的临床服务第二节全科医疗中的临床服务授人以？授人以？病人教育的要求病人教育的要求一般性教育以一级预防和二级一般性教育以一级预防和二级一般性教育以一级预防和二级一般性教育以一级预防和二级预防为主。预防为主。预防为主。预防为主。特殊要求：有针对性地对病人特殊要求：有针对性地对病人特殊要求：有针对性地对病人特殊要求：有针对性地对病人进行教育，根据病人的疾病、进行教育，根据病人的疾病、进行教育，根据病人的疾病、进行教育，根据病人的

5、疾病、病情严重程度及个人背景、对病情严重程度及个人背景、对病情严重程度及个人背景、对病情严重程度及个人背景、对疾病有关知识了解程度，设计疾病有关知识了解程度，设计疾病有关知识了解程度，设计疾病有关知识了解程度，设计病人教育方案。病人教育方案。病人教育方案。病人教育方案。示例：高血压病健康教育示例：高血压病健康教育知知普及知识普及知识 什么是高血压什么是高血压（城市（城市43.9%,43.9%,农村农村22.5%)22.5%)高血压病的危险因素及其防治方法高血压病的危险因素及其防治方法信信提高认识提高认识 *高血压是一种严重疾病，目前还没有根高血压是一种严重疾病，目前还没有根 治的方法，但通过积

6、极治疗，可以控制治的方法，但通过积极治疗，可以控制 *高血压是可以预防的，其根本措施是采高血压是可以预防的，其根本措施是采 纳健康的生活方式纳健康的生活方式行行采取行动采取行动 三级预防三级预防二、预防接种指通过接种各种疫苗等免疫源后，使机体自动产生特异性免疫力，从而提高人群免疫力以达到保护个体免于发病或构成人群免疫屏障而控制疾病流行，甚至消灭某些疾病。儿童基础免疫程序表出生出生卡介苗卡介苗2 2个月个月脊髓灰质炎三价混合疫苗脊髓灰质炎三价混合疫苗3 3个月个月脊髓灰质炎三价混合疫苗脊髓灰质炎三价混合疫苗4 4个月个月百白破混合制剂百白破混合制剂5 5个月个月脊髓灰质炎三价混合疫苗脊髓灰质炎三

7、价混合疫苗8 8个月个月百白破混合制剂百白破混合制剂1 1岁半岁半2 2岁岁百白破混合制剂百白破混合制剂4 4岁岁麻疹活疫苗；麻疹活疫苗；7 7岁岁百白破混合制剂百白破混合制剂1212岁岁脊髓灰质炎三价混合疫苗脊髓灰质炎三价混合疫苗出生出生卡介苗、麻疹活疫苗卡介苗、麻疹活疫苗2 2个月个月吸附精制白喉破伤风二联类毒素吸附精制白喉破伤风二联类毒素3 3个月个月卡介苗（农村）卡介苗（农村）意义常规的儿童免疫可以预防白喉，破伤风，百日咳，脊髓灰质炎等传染病。成人免疫l对65岁以上的老年人进行至少一次的肺炎球菌疫苗免疫，每年进行流感疫苗的免疫。l对所有成人至少每10年进行白喉、破伤风疫苗加强免疫。l对

8、活跃的男性同性恋、静脉注射毒品者和其他高危感染者进行乙肝疫苗免疫。三、病例发现三、病例发现早发现、早诊断和早诊断；早发现、早诊断和早诊断；二级预防。二级预防。常用的化学预防方法对育龄或怀孕的妇女和幼儿补充含铁物质来降低对育龄或怀孕的妇女和幼儿补充含铁物质来降低罹患缺铁性贫血的危险；罹患缺铁性贫血的危险；补充氟化物降低龋齿患病率；（高氟地区不可）补充氟化物降低龋齿患病率；（高氟地区不可）孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出生的危孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出生的危险；险；绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松和心脏病；绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松和心脏病；阿斯匹林预防心脏病、脑卒中，以及可能

9、的肿瘤。阿斯匹林预防心脏病、脑卒中，以及可能的肿瘤。阿司匹林抑制血小板形成动脉粥样斑块，降低缺血性中风和心肌梗塞。强烈推荐医生与冠心病危险性增高的病人讨论阿司匹林的化学预防。讨论中同时考虑收益与风险。阿司匹林阿司匹林预防适用对象40岁以上男性绝经期女性不足上述年龄但有冠心病危险因素的人群：（高血压、吸烟、糖尿病、冠状动脉疾病早期发病的家族史）可使用低剂量阿司匹林。阿司匹林预防阿司匹林预防每天75mg的剂量即可以达到预防效果。血压如果没有控制，会减少使用阿司匹林的收益，并且增加出血危险。与其他抗炎类药物连用增加出血危险。高龄患者患中风的危险因增加，因此使用阿司匹林的收益也增加，但同时出血的危险也

10、增大。阿司匹林预防阿司匹林预防是否接受阿司匹林化学预防也应遵守参与和共同决策的原则。应让病人明白如果他们是冠心病、血栓栓塞的高危人群,阿司匹林对健康的益处可能超过其导致出血的危险。多吃偏碱性食物、多饮水、选用肠溶衣片剂 饭后服及加服西咪替丁等 H2 阻滞剂等能缓解阿司匹林引起的胃肠不适。五、筛查筛检五、筛查筛检lscreeningl运用快速、简便的体格检查或实验室检查等手段，在健康人群中发现未被识别的病人或有健康缺陷的人。定期筛检与每年常规体检一年一度的体检固然对于预防疾病，早期发现一年一度的体检固然对于预防疾病，早期发现起了积极作用，但也提出了以下疑问：起了积极作用，但也提出了以下疑问：l一

11、年一度的体检是否必要？一年一度的体检是否必要？l是不是所有对象都要接受同样项目和频度的检查？是不是所有对象都要接受同样项目和频度的检查？l不同项目的检查相隔多久为宜？不同项目的检查相隔多久为宜？哪些疾病值得进一步检查？1.1.疾病的严重程度疾病的严重程度疾病的严重程度疾病的严重程度对个人的影响：丧失人年数；伤残程度；生活质量的对个人的影响：丧失人年数；伤残程度；生活质量的对个人的影响：丧失人年数；伤残程度；生活质量的对个人的影响：丧失人年数；伤残程度；生活质量的影响；治疗费用等影响；治疗费用等影响；治疗费用等影响；治疗费用等对社会的影响对社会的影响对社会的影响对社会的影响发病率、死亡率、疾病负

12、担发病率、死亡率、疾病负担发病率、死亡率、疾病负担发病率、死亡率、疾病负担2.2.检测后干预方法的效果检测后干预方法的效果检测后干预方法的效果检测后干预方法的效果3.3.检测方法的效果如何？检测方法的效果如何？检测方法的效果如何？检测方法的效果如何？敏感度、特异度、阳性预测值敏感度、特异度、阳性预测值敏感度、特异度、阳性预测值敏感度、特异度、阳性预测值安全、有效、经济、病人的接受程度安全、有效、经济、病人的接受程度安全、有效、经济、病人的接受程度安全、有效、经济、病人的接受程度有关筛检的建议有关筛检的建议l常规的年度体检应该取消，常规的年度体检应该取消，采用针对不同年龄阶段、特采用针对不同年龄

13、阶段、特殊问题的健康保护方法。殊问题的健康保护方法。l筛检的方法、项目、针对的筛检的方法、项目、针对的人群、使用的频度应该随着人群、使用的频度应该随着不断地研究修正。不断地研究修正。高血压的筛检建议：美国3岁以上的人都应经常测量血压 意义高血压是最常见的心血管疾病，不仅患病率高，而且可引起严重心、脑、肾并发症，是脑卒中及冠心病的主要危险因素。筛检方法：定期测量血压。在内科医生的诊疗室里，应常规测量血压。定期测量血压l建议成年人既往舒张压在85mmHg以下者，每2年检查一次血压，舒张压在85-89mmHg之间，每年检查一次，舒张压90mmHg则检查更需频繁。在其他原因就诊时都应该常规检查血压。l

14、高血压患者更要按照管理要求经常性地测量血压。注注 意意1.正确操作，减少漏诊与误诊2.高血压的诊断应通过3次门诊测量方能证实3.对确诊的高血压患者应按照管理要求予以干预4.多次检查可能会增加受检者的心理负担5.儿童由于缺乏血压正常值，可确定不同年龄的第95百分位数六、周期性健康检查六、周期性健康检查 运用格式化的健康筛检表运用格式化的健康筛检表格，针对不同年龄、性别而进格，针对不同年龄、性别而进行的健康检查。它着眼于一、行的健康检查。它着眼于一、二级预防，以无症状的个体为二级预防，以无症状的个体为对象，以早期发现病患的危险对象，以早期发现病患的危险因素、进而加以防治为目的。因素、进而加以防治为

15、目的。是临床预防的重要措施。是临床预防的重要措施。周期性健康检查的优点周期性健康检查的优点 （1）可以得知某时间、某可以得知某时间、某地点危害居民的常见病和影响地点危害居民的常见病和影响这些疾病的健康危险因素，以这些疾病的健康危险因素，以及如何解决和进行预防的问题。及如何解决和进行预防的问题。（2）对无症状人群可以进对无症状人群可以进行早期发现、早期诊断和早期行早期发现、早期诊断和早期治疗。治疗。（3）对各种高危人群和不对各种高危人群和不同年龄、性别的人群进行有针同年龄、性别的人群进行有针对性的检查，可降低相关疾病对性的检查，可降低相关疾病的发病率和死亡率。的发病率和死亡率。（4）通过周期性健

16、康检查通过周期性健康检查发现疾病可产生特殊的经济发现疾病可产生特殊的经济价值，无论对病人的生理或价值，无论对病人的生理或心理影响，都有较高的经济心理影响，都有较高的经济和社会效益。和社会效益。周期性健康检查项目的选择条件周期性健康检查项目的选择条件（1）所查的疾病或健康问题必须）所查的疾病或健康问题必须 是社区的重大卫生问题。是社区的重大卫生问题。（2）有有效的治疗方法。）有有效的治疗方法。（3）该病有较长的潜伏期。）该病有较长的潜伏期。（4）该病在无症状期接受治疗比）该病在无症状期接受治疗比 在有症状期开始治疗有更好在有症状期开始治疗有更好 的治疗效果。的治疗效果。（5）所用的检测方法简便易

17、）所用的检测方法简便易 行，且易于为居民所接受。行，且易于为居民所接受。（6）整个检查、诊断、治疗过）整个检查、诊断、治疗过 程符合成本效益，并应考程符合成本效益，并应考 虑社区的卫生开支。虑社区的卫生开支。思 考 题:周期性健康检查和体检周期性健康检查和体检的区别的区别?七、健康风险因素评估七、健康风险因素评估 研究致病危险因素和慢性病发病率及死亡率之间数量依存关系及其规律性的一种技术。解决的方法健康危险度评估，将生活方式等因素转化为可测量的指标，预测个体在未来一定时间发生疾病或死亡的危险，同时估计个体降低危险的潜在可能，并将信息反馈给个体。健康危险度评估健康危险度评估属于疾病的初始级预防，

18、在疾病尚未出现时评估危险因素对疾病的影响，通过健康促进教育人们建立健康的生活方式。健康危险度评估是一项积极的健康促进措施，也是预防慢性病的有效手段。l2020世纪世纪6060年代，美国年代，美国RobbinsRobbins和和HallHall医生首先在临床上医生首先在临床上应用危险指标的概率对疾病的预后进行评价；应用危险指标的概率对疾病的预后进行评价；l7070年代中期，生物统计学家年代中期，生物统计学家GellerGeller和健康保险学家和健康保险学家lGesnerGesner根据美国白人中产阶层的死亡率和流行病学资料根据美国白人中产阶层的死亡率和流行病学资料制定了制定了GellerGes

19、nerGellerGesner危险分数表，并将其应用于对慢危险分数表，并将其应用于对慢性病的评价、人群健康管理、疾病预测、医疗费用控制性病的评价、人群健康管理、疾病预测、医疗费用控制及医疗保险等领域。及医疗保险等领域。l8080年代初期，龚幼龙教授将健康危险因素评价方法引入年代初期，龚幼龙教授将健康危险因素评价方法引入我国。我国。l9090年代，袁建平等制定了人群前年代，袁建平等制定了人群前1515位主要死因的危险分位主要死因的危险分数转换表。数转换表。健康危险度评估的发展健康危险度评估的发展慢病的自然史1.无危险阶段（不存在危险因素）2.出现危险因素（危险因素出现，但没有产生明显危害）3.致

20、病因素出现（危险因素转变为致病因素，对机体的危害逐渐显现）4.症状出现（疾病形成可逆性损害，生理生化可以诊断）5.体征出现（患者感觉形态或功能障碍）6.劳动力丧失（康复治疗为主要措施）评估的基础表面健康,无任何病症的人群中可能处于有潜在病症的发展中,在将来有可能扩散并导致过早死亡;导致这种风险的因素是可以被检查出来的.有些风险因素是可以被消除或者控制的,从而防止或减轻病情的发展，防止或推迟患病或死亡。预防干预预防干预临床干预临床干预健康健康疾病疾病健康管理健康管理疾病管理疾病管理预防干预预防干预健康危险度评估的应用健康危险度评估的应用 1.1.引引导导评评价价对对象象建建立立健健康康生生活活方

21、方式式，参参与与健健康康促促进科健康教育项目进科健康教育项目2.2.全全科科医医生生在在开开展展慢慢性性病病防防治治，尤尤其其是是进进行行危危险险度度评评估估时时，迫迫切切需需要要一一套套符符合合我我国国实实际际情情况况的的危险度评估软件危险度评估软件 帮帮助助企企业业管管理理人人员员确确定定员员工工中中最最大大的的健健康康危危险险和和最最重重要要的的健健康康问问题题，作作为为制制定定健健康康项项目目计计划划的基础的基础确确定定人人群群有有关关健健康康生生活活方方式式的的主主要要类类型型以以便便开开展公共卫生和健康教育活动展公共卫生和健康教育活动健康危险度评估作为促进健康意识、推动健身活动的工

22、具，已经越来越受到人们的欢迎。有时也作为定期筛查的指导。健康危险度评估在国际上已得到了逐步重视，并已在预防医学、职业卫生和临床医学等领域得到广泛应用。健康危险度评估的应用健康危险度评估的应用 八、咨询服务八、咨询服务全科医生基本工作内容之一；难点是评价健康咨询服务效果。常见健康行为问题的临床预防常见健康行为问题的临床预防一、吸烟一、吸烟二、肥胖二、肥胖第三节慢性病患者的预防服务第三节慢性病患者的预防服务 简称“慢性病”，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿、病程长且迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因尚未完全确认的疾病的概括性总称。如冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等。以心脑血管疾病

23、的防治为例心脑血管疾病的定义?心脑血管疾病的主要危险因素有哪些？定义定义心脑血管疾病（心脑血管疾病（cardiovascular diseasecardiovascular disease）是指心脏和动脉血管发生硬化而引起心脏和是指心脏和动脉血管发生硬化而引起心脏和脑缺血或出血的疾病。是脑血管疾病和心血脑缺血或出血的疾病。是脑血管疾病和心血管疾病的总称。心脑血管疾病中，尤以脑卒管疾病的总称。心脑血管疾病中，尤以脑卒中和冠心病，其发病率、致残率和死亡率高。中和冠心病，其发病率、致残率和死亡率高。为什么要重视心脑血管疾病的防治？案例讨论芬兰北卡芬兰北卡（北卡莱利亚省北卡莱利亚省）：1970s,人们

24、经济水平人们经济水平不高，但心脑血管疾病死亡率非常高，不不高，但心脑血管疾病死亡率非常高，不良行为生活方式非常普遍；良行为生活方式非常普遍；北卡莱利亚省北卡莱利亚省 当地特点当地特点：接近北极，人们以饲养奶牛为：接近北极，人们以饲养奶牛为主要职业，少有从事农业生产；没有植物主要职业，少有从事农业生产；没有植物油，人们大量食用黄油。油，人们大量食用黄油。背背景景资资料料背景资料背景资料正常值：3.6-6.2北卡做法：北卡做法：北卡项目是迄今为止资料齐全的以社北卡项目是迄今为止资料齐全的以社区为基础的综合性健康促进研究项目区为基础的综合性健康促进研究项目之一（之一（1969-20011969-20

25、01）目的：验证通过综合性的社区干预能目的：验证通过综合性的社区干预能否降低心脑血管疾病危险因素（吸烟、否降低心脑血管疾病危险因素（吸烟、血清胆固醇、高血压）并最终降低心血清胆固醇、高血压）并最终降低心脑血管疾病死亡率（与脑血管疾病死亡率（与KuopioKuopio地区为地区为对照）对照）干预结果干预结果慢性病危险因素的特点慢性病危险因素的特点作用时间长，隐性危害期长；特异性弱：一因多果、一果多因；多因素联合和可产生加和作用或协同作用；广泛存在性；许多慢性病有共同的危险因素慢病已成为我国重要的公共卫生问题死亡构成的首位疾病负担的主要原因威胁劳动力人口健康的重要疾病造成医疗费用上涨的主要原因危险

26、因素水平持续升高慢病发病死亡呈上升趋势1954195419981998年中国城市各类死亡及构成变化年中国城市各类死亡及构成变化趋势趋势传染、妇幼疾病传染、妇幼疾病慢性非传染性疾病慢性非传染性疾病损伤和中毒损伤和中毒资料来源：全国卫生统计年报资料资料来源：全国卫生统计年报资料我国死因构成的首位我国死因构成的首位其他其他我国非传染性慢病现状l高血压患者1亿以上肿瘤每年新发160万l糖尿病2000多万脑卒中每年新150万lCOPD2000多万冠心病每年新发75万l5090年代高血压患者增加了132%l7090年代恶性肿瘤上升了29%l90年代糖尿病患病率是80年代的4.8倍影响我国居民生活质量的主要

27、疾病糖尿病致残率糖尿病人比非糖尿病患者发生冠心病、脑卒中、尿毒症、失明的可能性分别是3倍、410倍、17倍、25倍造成残疾、劳动力损失脑卒中致残率脑卒中致残率75%75%不同程度丧失劳动能力不同程度丧失劳动能力40%40%重度致残，丧失社会功能重度致残，丧失社会功能几个国家慢性病死亡率变化曲线几个国家慢性病死亡率变化曲线我国居民部分慢性病的患病率已与一些发达国家相当，我国居民部分慢性病的患病率已与一些发达国家相当，且呈逐年上升的趋势。且呈逐年上升的趋势。200400600800美国美国澳大利亚澳大利亚中国中国1/10万195019601970198019902000慢性病可预防性的证据慢性病可

28、预防性的证据从1972年以来，美国脑卒中发病率下降了50%，重要原因是60年代开始对高血压患者的早期发现和控制血压措施。世界卫生组织估计，从1970年到2000年，仅在美国就使1400万人免于因心血管疾病而死亡。在同一时期英国挽救了300万人。芬兰北卡芬兰北卡心血管病预防项目心血管病预防项目北卡项目开始北卡项目开始全国活动开始全国活动开始通过健康教育、生活行为干预等国家干预行为，使芬兰北卡地区通过健康教育、生活行为干预等国家干预行为，使芬兰北卡地区35-64 岁人群冠心病的发生率在岁人群冠心病的发生率在25年中大约下降了年中大约下降了70%。死死亡亡率率1/10万万为什么发达国家的慢性病死亡率

29、能够下降？为什么发达国家的慢性病死亡率能够下降？我国首都钢铁公司首都钢铁公司开展社区群众性高血压防制高血压防制，19741988年脑卒中发病率从155/10万下降到58/10万，死亡率从84/10万下降至18/10万。1986年始，为期6年的大庆市大庆市人群的糖尿病干预糖尿病干预。中国全国全国30万人群9年脑卒中干预脑卒中干预研究。河南林县林县5年营养（复方维生素+微量元素）干预研究预防食管癌、胃癌预防食管癌、胃癌。（1985.61991.4）我国慢性病可预防性的证据我国慢性病可预防性的证据预防慢性病：预防慢性病：20152015年全球目标年全球目标 在今后在今后10年将慢性病死亡率在年将慢性

30、病死亡率在2005年年趋势基础上每年再降低趋势基础上每年再降低2%中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率血压血压=140/90 mmHg,或或2周内服用降压药。美国资料为周内服用降压药。美国资料为1874岁人群，中国资料为岁人群，中国资料为15岁岁以上人群。资料来源：以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志陶寿淇等，中国高血压杂志 1995；NNHS报告，报告，2002。美国美国NHANES I1976-80美国美国1988-91中国中国高血压调查高血压调查1991中国中国NNHS200

31、251%73%27%31%55%12%10%29%3%30%24%6%NHANES II已治疗的人群中被控已治疗的人群中被控制的患者比例从制的患者比例从32.3增加到增加到52.7控制率无变化（控制率无变化（25%）世界卫生组织的慢性病控制策略世界卫生组织的慢性病控制策略综合策略不仅是综合策略不仅是综合控制多种危险因素综合控制多种危险因素，还包括，还包括整合一、二、三整合一、二、三级预防策略；级预防策略；通过健康促进理论，联合多部门和各学科间的密切协作来控制慢通过健康促进理论，联合多部门和各学科间的密切协作来控制慢性病和相关危险因素。性病和相关危险因素。敦促会员国，结合国家情况，发展慢性病控制

32、的国家行动计划，敦促会员国，结合国家情况，发展慢性病控制的国家行动计划，确定时间表；确定时间表；通过通过健康饮食、身体活动和降低烟草使用健康饮食、身体活动和降低烟草使用促进个人和社区健康，促进个人和社区健康，减少慢性病的危险和发病率；减少慢性病的危险和发病率；建立监测系统，确定可量度的过程和产出指标，评价控制措施的建立监测系统，确定可量度的过程和产出指标，评价控制措施的有效性，以指导资源投资和管理，并对需求做出迅速反应。有效性，以指导资源投资和管理，并对需求做出迅速反应。慢性病综合防治策略的含义慢性病综合防治策略的含义世界卫生组织在总结了许多国家有关慢性病控制的研究及经验后指出：只要通过综合防

33、治策略，慢性病是可防可治的。这种综合策略有三层含意：1）综合控制多种危险因素，即通过整合的卫生服务功能和基本的公共卫生行动，促进降低慢性病的共同危险因素，包括膳食不平衡和身体活动不足，及以执行烟草控制框架公约为契机的控制烟草行动。2）整合一、二、三级预防；3）通过健康促进及多部门和各学科间的密切协作来控制慢性病和相关危险因素。我国慢病社区综合防治的策略我国慢病社区综合防治的策略关口前移关口前移,强调一级预防(关注危险因素)，兼顾二、三级预防工作下移工作下移,以社区为平台/基础以健康促进为重要手段,重视关键技术的推广和应用关键技术的推广和应用坚持综合防治国家慢性病防治规划中提出的控制重点国家慢性

34、病防治规划中提出的控制重点主要控制的慢性病主要控制的慢性病脑中风冠心病糖尿病重点肿瘤重点控制的生物危险重点控制的生物危险因素因素高血压高血脂高血糖超重与肥胖重点控制的行重点控制的行为为危危险险因素因素吸烟与被动吸烟酒精滥用不健康饮食静坐生活方式其他其他环境危险因素感染因素大量研究证据表明，大量研究证据表明，家庭医生以人为中心的照顾家庭医生以人为中心的照顾成为成为预防、发现、管理和控制慢性病的最得力手段，并能预防、发现、管理和控制慢性病的最得力手段，并能够有效降低死亡率、延长期望寿命（仅靠公共卫生和够有效降低死亡率、延长期望寿命（仅靠公共卫生和健康教育达不到此目标）健康教育达不到此目标）WHOW

35、HO西太区主任尾身茂西太区主任尾身茂西太区主任尾身茂西太区主任尾身茂 生保健服务的未来：科学与人文的和谐生保健服务的未来：科学与人文的和谐生保健服务的未来：科学与人文的和谐生保健服务的未来：科学与人文的和谐（2007200720072007，7 7 7 7,新加坡，新加坡，新加坡，新加坡，WONCAWONCAWONCAWONCA世界大会）世界大会）世界大会）世界大会）目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾以系统为基础的疾病管理病管理定义定义 以疾病发展的自然过程为基础以疾病发展的自然过程为基础的综合的、一体化的保健和费的综合的、一体化的保健和费用支付体系用支付体系 (A com

36、prehensive,(A comprehensive,integrated approach to integrated approach to care and reimbursement care and reimbursement based on a diseases based on a diseases natural course)natural course)健健 康康疾疾 病病疾病管理疾病管理健康管理健康管理科学基础科学基础两个阶段、二种手段两个阶段、二种手段:健康管理与疾病管理并行健康管理与疾病管理并行健康管理健康管理疾病发生疾病发生 疾病管理疾病管理疾病发生疾病发生疾病

37、治疗疾病治疗高危状态高危状态临床症状临床症状低危状态低危状态早期症侯早期症侯健康评估健康评估健康评估健康评估早期预防早期预防疾病管理疾病管理控制疾病危控制疾病危 险因素险因素Musich,Burton,Edington.Disease Management and Health Outcomes 5:153-166,1999提高康复率、减少并发提高康复率、减少并发症，改善生命质量症，改善生命质量慢病防治的慢病防治的“3 3个环节个环节”和和“3 3个人群个人群”危险因素评价危险因素评价发现健发现健康问题康问题解决健康问题解决健康问题（核心）（核心）认识健认识健康问题康问题 健康管理健康管理 发

38、现问题、认识问题直到解决问题不断循环的过程发现问题、认识问题直到解决问题不断循环的过程健健康康以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理特点特点以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、康复、并发症的预防与治疗等），强调预防、保健、医疗等多学科的合作提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。综合防治的具体内涵综合防治的具体内涵防治内容的综合防治内容的综合一、二、三级预防、康复防治措施的综合防治措施的综合药物、非药物防治机构和人员的综合防治机构和人员的综合疾控、临床、社区医务人员、病人、家庭或社区成员等学科的综合学科的综合临床医

39、学、预防医学、全科医学医学、社会学、行为学、传播学，实施慢性病疾病管理的要素实施慢性病疾病管理的要素 建立各部门的协作建立各部门的协作 医疗保险机构医疗保险机构 双向转诊通路双向转诊通路 信息系统信息系统 医生培训医生培训 贯彻实施指南贯彻实施指南 病例管理病例管理 病人的健康教育病人的健康教育 基层保健团队建设基层保健团队建设慢性病社区综合管理慢性病社区综合管理三个工作层面三个工作层面患者患者-CASE-CASE管理管理 发现和登记、诊断、治疗、随访、患者自我发现和登记、诊断、治疗、随访、患者自我管理及其支持管理及其支持高危人群高危人群-管理与指导管理与指导 发现、干预、随访发现、干预、随访

40、社区人群社区人群-健康促进健康促进 健康教育、健康促进健康教育、健康促进 社区慢性病综合防治工作内容社区慢性病综合防治工作内容社区动员社区动员社区诊断社区诊断全人群健康教育全人群健康教育重点慢病患者管理重点慢病患者管理危险因素干预危险因素干预高危人群管理与干预高危人群管理与干预慢性病的筛检与早期发现慢性病的筛检与早期发现生活环境改善生活环境改善能力建设能力建设 疾病管理的要素疾病管理的要素建立各部门的协作建立各部门的协作 医疗保险机构医疗保险机构 双向双向转诊通路转诊通路 信息系统信息系统 医生培训医生培训 贯彻实施指南贯彻实施指南 病例管理病例管理 病人的健康教育病人的健康教育 初级保健团队

41、建设初级保健团队建设社区动员社区动员 级工作内容级工作内容 侧重于社区居民的健康教育，获侧重于社区居民的健康教育，获得居民支持。得居民支持。级工作内容级工作内容 侧重于开发领导，建立多部门合侧重于开发领导，建立多部门合作关系。作关系。级工作内容级工作内容 侧重于建立职责明确，协调的工侧重于建立职责明确，协调的工作组和多部门参与的领导小组。作组和多部门参与的领导小组。级工作内容级工作内容 侧重于动员各种社会资源为侧重于动员各种社会资源为NCDNCD工工作服务。动员作服务。动员NGONGO资源资源社区诊断社区诊断 级级 基本信息的收集与整理基本信息的收集与整理 ，初步分析社区居民的健康，初步分析社

42、区居民的健康 影响因素影响因素 级级 基本信息内容的完善和充实，确定慢病防治优先领基本信息内容的完善和充实，确定慢病防治优先领 域、重点人群、策略措施和适宜技术域、重点人群、策略措施和适宜技术级级 分析影响因素，疾控机构与有关部门的协调分析影响因素，疾控机构与有关部门的协调 关系。掌握人口学特征变化趋势，行为危险关系。掌握人口学特征变化趋势，行为危险 因素流行特征。因素流行特征。级级 监测疾病特征和影响因素，进行疾病经济负监测疾病特征和影响因素，进行疾病经济负 担评估、分析慢病防治影响因素等。担评估、分析慢病防治影响因素等。通过调查明确社区居民的卫生需求通过调查明确社区居民的卫生需求调查有哪些

43、卫生资源可满足需求调查有哪些卫生资源可满足需求 制定工作目标和计划并加以实施来满足需求制定工作目标和计划并加以实施来满足需求 全人群健康教育全人群健康教育 级级 侧重于提高人群对健康重侧重于提高人群对健康重要性的认同意识要性的认同意识级级 侧重于危险因素和疾病关侧重于危险因素和疾病关系的知识宣传系的知识宣传级级 侧重于危险因素和疾病关侧重于危险因素和疾病关系的知识宣传系的知识宣传 级级 侧重于社区人群保健意识侧重于社区人群保健意识的培养，健康生活方式技能指导培的培养，健康生活方式技能指导培训训提高全人群提高全人群健康意识健康意识全人群健康教育全人群健康教育提高主动认识和提高主动认识和主动检测水

44、平主动检测水平提高个体提高个体健康技能健康技能危险因素与疾病关危险因素与疾病关系、早期症状和再系、早期症状和再发征兆发征兆级级级级级级级级级级级级级级级级重点慢病患者管理重点慢病患者管理 级级 重点是收集和登记患者信息，健康教育提高患者对重点是收集和登记患者信息，健康教育提高患者对 疾病疾病级级 重点是针对患者开展疾病危险因素、疾病早期重点是针对患者开展疾病危险因素、疾病早期 症状教育，倡导健康生活方式。症状教育，倡导健康生活方式。级级 侧重于侧重于CVDCVD、DMDM等重点慢病急性发作和再发征兆的等重点慢病急性发作和再发征兆的 教育，提高患者主动就医，自我监测水平。教育，提高患者主动就医，

45、自我监测水平。级级 侧重于对患者家庭和社区支持性环境的营造，并按侧重于对患者家庭和社区支持性环境的营造，并按 照防治指南和技术规范要求，规范化随访管理患者照防治指南和技术规范要求，规范化随访管理患者 危险因素干预危险因素干预 级级 主要是加强危险因素对健康的危害及其与疾主要是加强危险因素对健康的危害及其与疾 病关系的健康教育病关系的健康教育 级级 主要是健康生活方式的推广主要是健康生活方式的推广 级级 主要是健康生活方式行为指导和支持性政策主要是健康生活方式行为指导和支持性政策 环境的建立环境的建立 级级 主要是心理平衡的咨询和个体化的行为指导主要是心理平衡的咨询和个体化的行为指导 高危人群管

46、理与干预高危人群管理与干预 级级 无要求无要求 级级 侧重于高危人群的发现，并提出就医建议和侧重于高危人群的发现，并提出就医建议和 提醒。提醒。级级 侧重于高危人群的信息登记、健康教育和健康咨询，侧重于高危人群的信息登记、健康教育和健康咨询，提高个体主动认识疾病和主动就医水平。提高个体主动认识疾病和主动就医水平。级级 侧重于发展个人技能，进行自我管理指导，减少危险侧重于发展个人技能，进行自我管理指导，减少危险 因素，定期健康体检。因素，定期健康体检。慢性病的筛检与早期发现慢性病的筛检与早期发现慢性病的筛检原则慢性病的筛检原则周期性健康检查周期性健康检查生活环境改善生活环境改善 慢病社区综合防治

47、同样包含对于生活环慢病社区综合防治同样包含对于生活环境的改善，减少危险因素境的改善，减少危险因素 能力建设能力建设 级级 重点是社区医护人员慢病防治基础知识、健康教育基本技能和健康重点是社区医护人员慢病防治基础知识、健康教育基本技能和健康生活方式的理论培训生活方式的理论培训 级级 疾控部门主要是加强流行病学调查和干预技能的培训疾控部门主要是加强流行病学调查和干预技能的培训级级 疾控部门主要是加强项目设计、项目管理等技能培训疾控部门主要是加强项目设计、项目管理等技能培训 级级 疾控部门主要是加强跨学科领域研究，探讨慢病防治可持续发展机疾控部门主要是加强跨学科领域研究，探讨慢病防治可持续发展机制问

48、题，流行病学调查方法的培训制问题，流行病学调查方法的培训 附表附表会诊记录表会诊记录表 转诊记录表转诊记录表 转诊单转诊单 居民信居民信息卡息卡职责分工1.市级疾病控制中心是全市社区慢病综合防治工作技术指导中心，负责社区慢病防治方案和技术规范的制订；负责防治业务的技术指导与培训，现场干预试验和流行病学调查研究。2.区、县（市）疾病控制中心是辖区社区慢病综合防治工作技术指导中心，要落实专职公共预防医师1-2名，负责制订本区域的慢病防治计划和实施意见，指导和协助社区落实各项防治工作，对社区慢病防治常规工作定期进行督促检查指导，发现问题和技术疑点,提出解决办法，保证工作进度和质量，及时向有关部门反馈

49、信息。3.社区卫生服务中心（站）是为社区慢病综合防治的骨干力量，负责社区基本卫生资料和慢病相关信息的监测；建立居民健康档案；筛查慢性病现症病人和高危人群，实施辖区人群综合防治工作对慢性病患者进行系统管理；社区慢性病规范管理社区慢性病规范管理社区卫生服务（适宜）技术规范社区卫生服务（适宜）技术规范 卫生部妇幼保健与社区卫生司委托中国社区卫生协会组织制定，要求各地推广应用。（北京大学医学出版社）慢性病防治指南慢性病防治指南 卫生部疾病控制司批准实施的有中国高血压防治指南（2005年修订版）中国脑血管病防治指南 中国糖尿病防治指南 中国成人超重和肥胖预防与控制指南（试用）等（人民卫生出版社）社区中老

50、年居民健康管理流程图社区中老年居民健康管理流程图(中国社区卫生协会中国社区卫生协会)社区高血压病例管理流程图社区高血压病例管理流程图(中国社区卫生协会中国社区卫生协会)社区高血压防治管理流程图社区高血压防治管理流程图社社区区人人群群高高血血压压筛查筛查检查评估检查评估危险因素危险因素靶器官损害靶器官损害并存疾患并存疾患检出继检出继发性高发性高血压血压低危层低危层（一级管理一级管理）随访随访6 6个月个月血压高于血压高于140/90140/90开始药物治疗开始药物治疗至少至少3 3个月一次个月一次血压、体重等血压、体重等血压达标血压达标中危层中危层（二级管理二级管理）随访随访3 3个月个月血压高