新版《病历书写规范》-课件.ppt

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1、 病历书写规范（第二版）2015.07.02 新旧版本内容的差别 目前病历书写中常见问题增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是的行为。（特指是一种行为）增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。“极端负责的精神”改为“认真负责的精神”增加：计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。病历书写应当规范（2010年卫生部病历书写基本规范增加内容）眉栏项目增加“病区”患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）签字。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。（删除原“词素中的数字一律使用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”）增加：异常检验或检查

2、结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后，能支持检验或报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。附二：附二：门（急）（急）诊病病历格式格式 医院专科（手写或盖章）年月日（急诊时分）（1）主诉（2）病史（含既往史等）（3）体格检查（4）实验室及器械检查（5）初步诊断（靠右侧书写）（6）处理（靠左侧书写）（7）医师签名：（靠右侧书写）【门诊初诊】主诉：主要症状（或体征）及持续时间。病史：增加伴随症状、体征。患者在其他医院所做的检查，应注明医院名称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、结果。初步诊断：如不能明确诊断，可写“症状或体

3、征原因待查”（增加内容）。【门诊初诊】增加：法定传染病应注明疫情报告情况。增加：收住院病人写明收住院科室。增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。增加：医师签名，字迹应清楚易认。门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。（6）诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并写出；（7）处理措施：要求同初诊；（8）持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。注：门诊放疗、化疗及血液透析等病历书写按相关专科规范执行。医 院 急急诊观察病察病历 观察室号 姓名 科别 病区 床号 住院号 姓名：性别：年龄：职业：民族：住

4、址：联系电话：籍贯：入观察室时间：年 月 时 分 记录时间：年 月 时 分主诉：现病史：（含既往史）体格检查：辅助检查：初步诊断：医师签名：主治医师签名：医院 急急诊观察病人出察病人出观察室小察室小结 留观察室号 姓名姓名 科科别 病区病区 床号床号 住院号住院号 姓名 性别 年龄 科别 床号入观察室日期 年 月 日 时 分 入观察室日期 年 月 日 时 分入观察室诊断 出观察室诊断手术名称 伤口愈合入观察室时情况（简要病史、阳性体征）及处理过程：辅助检查结果（包括日期、项目、号码等）：出观察室时情况（治愈、好转、未愈、住院、转院、自动出院）：出观察室医嘱：主治医师 住院医师4.个别现象：医师

5、还是手写病历；电子病历上已电子开具用药处方，然后再在电子病历上又手工开药（容易造成药师、护士的误解，2014年曾发生过此类医患纠纷）第二第二节 住院病历【既 往 史】单列【婚育史、月经史】，增加：结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等月经史：初潮年龄 行 经 期 天 月经周期天数 末次月末次月经时间(或或绝经年年龄)【体格检查】发育情况增加“超常”，营养状况增加“恶病质”；男性外生殖器检查增加“静脉曲张”；病理反射使用英文名称；专科情况：未再列出需要书写专科情况的科室，仅注明“应当根据专科需要记录专科特殊情况。”专科情况要求在居中位置另立专行。入院入院时门诊/其他医院其他医院检查检验报告：告：同

6、同级医医疗机构机构检验检查结果互果互认 同级医疗机构医学医学检验和医学影像和医学影像检查（检查部位正确完整、图像清晰的客观检查胶片、图像资料），原则上有关医院间应相互认可。认可医院的经治医师需对患者提供的被认可医院出具的检查资料进行阅读、分析、诊断，必必要要时请本院医本院医师会会诊并出具会并出具会诊报告。告。对低于我院低于我院级别的医院的相关的医院的相关检验报告可作参考，但告可作参考，但病理病理诊断必断必须经我院病理科会我院病理科会诊有相关会有相关会诊报告。告。经治医师应将患者提供的的检验检查结果报告单复印件留存在病历中，并在住院病历或入院录的实验室及器械检查栏目下记录检查日期、医院名称及其结

7、果。【初步诊断】增加：住院医师或以下医师书写的住院病历，入院时一律写“初步诊断”。【入院诊断】住院后主治及以上（增加内容）医师第一次检查患者【修正诊断】凡，上级医师（含主治及以上医师）（增加内容）必须用红笔做出“修正诊断”。删除：住院医师自己修正诊断增加：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致。2424小小时内入、出院内入、出院记录或或2424小小时内入院死亡内入院死亡记录增加：（24小时入、出院记录或24小时内入院死亡记录）仍需如实记录病程记录。增加记录内容：相关实验室及器械检查记录。第六第六节 日日间病房病病房病历（新增加章（新增加章节）第六节 日间病房病历1.日间病房病历书写标准

8、参照病历书写规范的基本规则和要求执行。2.入院后，在手术(治疗)前完成入院首次病程录，做好各项 准备并签署收住日间病房知情同意书、手术(治疗)知情同意书及麻醉 知情同意书(局部浸润麻醉除外)。非患者本人签署的知情同意书 按病历书写规范要求执行。3.手术(操 作)记 录、麻 醉 记 录 以 及 术 后 病 程 记 录 要 当 班 完 成。对于病情变化情况要及时在病程记录中如实记录。4.出院时完善“日间病房入、出院记录”，由主治及以上医师审签。5.病情变化需要继续住院治疗的收住入院，按住院要求书写入院记录，日间病房所有医疗文件归入住院病历中。6.患者门诊做的各种术前检查、检验单要保存在日间病房病历

9、中。表格病历各专科需对照要求进行修改妇科入院记录删除了现病史、既往史的内容，改由医生自由录入。根据新生儿诊疗指南，将新生儿入院记录有关条目作了修订。病病历书写及写及时性要求（性要求（日常督日常督查及省及省厅检查内容）：内容）：入院入院记录入院后入院后2424小小时内完成内完成首程入院首程入院8 8小小时内完成内完成手手术记录术后后2424小小时内完成内完成病程病程记录新入院患者新入院患者应连记三三天天（含首次病程记录）；病危病危患者随患者随时记录，每天每天至少一次；至少一次；对病重病重患者，至少患者，至少2 2天天记录一次病程一次病程记录；对病情病情稳定定的患者，至少的患者，至少3 3天天记录

10、一次病程一次病程记录术后患者后患者应连记三天（不包括三天（不包括术后首次病程后首次病程录）入院入院3030天天应有有阶段小段小结、科室大、科室大查房房记录（每隔30天）病情病情评估估记录：所有住院患者均应进行病情评估。新新入院患者、入院患者、转科患者初次病情科患者初次病情评估估应由具有法定资质的经治医师在入院/入科24小时内完成；手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者等应进行病情再评估。手术患者应在手术前评估；病情出现变化的危重症患者应随时对其进行病情再评估；出院患者应在出院前进行评估。住院过程中的患者病情再评估应由主治及以上职称的医师完成。2023/3/29

11、东南大学附属中大医院32病情病情评估估记录格式格式可以在病程记录中续写（也可另立专页）。在病程记录居中位置写“病情评估记录”。内容包括：主要病史、阳性体征、重要实验室及器械检查结果、目前诊断及其依据、治疗效果、病情评估结果等。手术患者手术前病情评估可在术前小结中记录或在手术前讨论记录中体现。出院前病情评估内容书写于出院前病程记录中，评估内容应包括患者出院前状况、治疗效果等。上上级医医师查房房记录中能中能够反映出反映出对患者的病情患者的病情评估内容者，可以不再另行估内容者，可以不再另行书写写“病情病情评估估记录”。2023/3/29东南大学附属中大医院33关于关于临床路径床路径当出现临床路径的变

12、异时，经治医师应当及时将将变异异情况情况记录在病程在病程录或医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施，及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法，按照医疗机构的要求做好临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等，并在患者出院在患者出院时将将实施施临床路径的情况床路径的情况记录在病案首在病案首页中中。2023/3/29东南大学附属中大医院34超过30天的患者阶段小段小结及科室大及科室大查房房记录 对住院时间超过30天的患者，每隔30天书写一次科室大查房记录，重点

13、对患者诊断、疗效、风险及预后进行分析，并评估治疗措施是否合理等。全科大查房记录可专门书写，也可在阶段小结中的“诊治经过“中记录科室大查房相关内容，同时居中书写“阶段小结及科室大查房记录”。阶段小结不可代替科室大查房记录。35输血血记录：1.1.与与患方患方签署署输血知情同意血知情同意书。2.2.经治医治医师填写填写输血申血申请单，交叉配血，交叉配血单并粘并粘贴在病在病历中中归档。档。3.3.应在病程在病程记录中中记录患者患者输血情况如血情况如输血指征、血指征、拟输血成血成份、份、输血前有关血前有关检查结果、果、输血血风险及可能及可能产生的不良后生的不良后果，果，记载有无有无输血反血反应，患者在

14、，患者在手手术中有中有输血者血者应在手在手术记录中注明已中注明已输血量等血量等输血血执行情况行情况。患者用血后患者用血后应有有输注效果注效果评价的价的记录。4.4.一天一天备血血1600ml1600ml或或红细胞胞/全血累全血累计用量达用量达10U10U的的应有大有大量用血量用血审批批单，由科主任、，由科主任、输血科血科签署意署意见，医，医务处审批批备案，案，审批批单纳入病入病历中中归档。档。36会会诊增加：院外会诊需经医务处（科）备案。增加：多科会诊后申请会诊科室的医师应在会诊当日病程记录中记录会诊意见执行情况。明确常规会诊意见记录在发出申请后48小时内完成，急会诊10分钟到场，会诊结束后即

15、时完成会诊记录。37病例讨论记录（变动不大）术前病例前病例讨论记录：三四级手术、特殊手术等（急诊手术可例外）；疑疑难病例病例讨论记录 一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例均应讨论（危重病人超过3天视为疗效不显著应进行疑难病例讨论）死亡病例死亡病例讨论记录 抢救救记录：抢救：指救：指对具有生命危具有生命危险（生命体征不平（生命体征不平稳）患者的患者的抢救。救。所有病危病人所有病危病人应书写写抢救救记录；增加：要求增加：要求记录患者初始生命状患者初始生命状态和和抢救救过程和程和向患者及近向患者及近亲属告知的重要事属告知的重要事项等。等。急急诊进行的行的抢救救 性性质的大手的

16、大手术，应记录“手手术记录及及抢救救记录”；抢救次数的救次数的计算：算：抢救次数的救次数的计算：算：1 1）对于危重患者的于危重患者的连续抢救使其病情得到救使其病情得到缓解，按一次解，按一次抢救成功救成功计算。算。2 2）经抢救的患者，病情平救的患者，病情平稳2424小小时以上再次出以上再次出现危重情危重情况需要况需要进行行抢救，按第二次救，按第二次抢救救计算。算。3 3）如果患者有数次）如果患者有数次抢救，最后一次救，最后一次抢救无效而死亡，救无效而死亡，则前几次前几次抢救救计为成功，最后一次成功，最后一次为抢救失救失败。4 4）慢性消耗性疾病患者的）慢性消耗性疾病患者的临终前救前救护，不按

17、，不按抢救救计算。算。5 5）每一次）每一次抢救均救均应在病程在病程记录中有中有抢救救记录，无，无记录者者不按不按抢救救计算。算。增加内容：手手术指征指征及病情及病情评估估：应结合病人病情提炼出本病例特点，列出其符合手术的指征。手术类别：特殊 是 否手术级别：四 三 二 一术前准备：胃管放置 导尿管放置手术者术前查看患者情况注意事项等等2023/3/29东南大学附属中大医院41手术记录中中增加了“术中改变手术方式 否 是 理由：签署知情同意书 是 否”两项，使内容更全面，更具有可操作性。多个多个专科医科医师同台手同台手术的复的复杂情况情况时，按照各个，按照各个专科情况分科情况分别由各由各专科医

18、科医师书写各写各专科手科手术记录。手手术记录：有空必填；无内容“”；请确认手术名称与手术同意书一致，若术式变动或术前未明确术式（*术或*术）的，在明确手术方案后，应与患者家属沟通，并在手术同意书上写明，双方签字并注明时间。手术记录中也应记录。（重缺（重缺项）请如实记录手术过程，避免遗漏重要过程：比如肿瘤的大小、与周围组织的关系、手术过程重要步骤、哪段与哪段进行的肠吻合等等；有植入物的请注明植入物的名称、厂家、数量并粘贴条形码；（重缺（重缺项）新增条目较多，具体如下：患者个人承担医疗费用高的诊疗活动知情同意书。麻醉知情同意书门诊手术（操作）麻醉后处理知情同意书肿瘤化疗知情同意书放射治疗知情同意书

19、产妇分娩方式知情同意书中、晚期妊娠引产知情同意书新生儿疾病筛查知情同意书新生儿听力筛查知情同意书早产儿氧气治疗知情同意书收住日间病房知情同意书尸体解剖知情同意书围产儿尸体解剖知情同意书临床路径入组知情同意书原“输血治疗同意书”更改为“输血/血液制品知情同意书”。知情同意书知情同意书必须经患者或其近亲属、法定代理人、关系人关系人签字，医师签全名。非患者本人签署的各类知情同意书，由患者近亲属或其法定代理人、关系人签字的，应提供授权人的授权委托书、有效身份证明及被委托人的有效身份证明，并提供有效身份证明的复印件。其授权委托书及有效身份证明的复印件随同知情同意书归入病历中保存。46无民事行为能力人或者

20、限制民事行为能力人的患者，由其近亲属、法定代理人、关系人签署的各类知情同意书，必须提供其近亲属、法定代理人、关系人的身份证复印件并注明与患者的关系。未满十八周岁的未成年人由其法定监护人签署的各类知情同意书，必须提供身份证复印件并注明与未成年患者的关系。知情同意书一式两份，医患双方各执一份。医疗机构应将其归入病历中保存。门诊的各类知情同意书交病案室存档，其保管期限同门诊病案。47签署知情同意署知情同意书：手手术、输血、麻醉、特殊血、麻醉、特殊检查及特殊治及特殊治疗 （如如胃胃镜、肠镜、气管、气管镜、B B超引超引导下各种穿下各种穿刺、刺、眼底造影、眼激光治眼底造影、眼激光治疗、气管插管、上呼、气

21、管插管、上呼吸机等等吸机等等）以及前述新增以及前述新增项目目均应签署知情同意书并附入病历中归档，特殊特殊检查及特殊治及特殊治疗除有详实检查或治疗过程报告的以外，均应书写操作写操作记录。麻醉同意麻醉同意书内容内容变化化请麻醉科根据要求修改；麻醉科根据要求修改；应确保确保签字人与手字人与手术同意同意书一致；或一致；或为患者本患者本人人签字字。手手术同意同意书增加：手术方式选择及替代治疗方案、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。50输血/血制品知情同意书1）对于根据于根据临床情况需多次床情况需多次输血的患者，血的患者，应在在输血同意血同意书上明确填写品种、勾上明确填写品种、勾选“1 1次以上次

22、以上”，只，只签署一次即可；但署一次即可；但对于未填写的品种需再次于未填写的品种需再次签署署输血同意血同意书。2 2）所有）所有输血的病人血的病人输血前必血前必须查“输血前血前5 5项”病危病危(重重)通知通知书 是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医 师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份一式两份，一份交患方保存，另一份归档病档病历，粘粘贴在特殊表在特殊表单粘粘贴单中保存中保存。（卫生部原文）2023/3/29东南大学附属中大医院52出院记录下方增加了“门诊病

23、历已交病人或家属，签收人：”一栏，在24小时入出院记录也增加了此项内容。死亡记录中将尸体解剖一栏增加了家属签字，24小时入院死亡记录中也作了同样修改。出院出院时重要重要检验结果未回果未回：应在病程在病程记录或出院或出院记录中如中如实记录，在患者在患者出院前的医患沟通出院前的医患沟通时告知患方，并告知患方，并详细记录患方患方的有效的有效联系方式。系方式。报告回来后尽快告回来后尽快补充充进病病历中；中；如其如其结果果导致必致必须改改变患者出院患者出院诊断、或断、或对患者患者的后的后续治治疗有影响有影响时，经治医治医师须在最后一次病在最后一次病程程录后按照接收后按照接收报告的告的实时日期据日期据实补

24、记修改修改诊断或修改后断或修改后续治治疗方案的依据以及通知患方的具方案的依据以及通知患方的具体情况。同体情况。同时，经治医治医师按照第二章修正按照第二章修正诊断等断等相关要求修改住院病相关要求修改住院病历或入院或入院记录、病案首、病案首页等，等，以利于患者随以利于患者随访及后及后续治治疗。出院出院记录：有空必填；有空必填；出院时请管床医师一定要核核实内容内容后再交给患者，避免应使用模板造成的低级错误发生，一旦发生错误，归档后均不能再修改。住院病案首住院病案首页填写填写说明及要求明及要求1.有空必填，无内容的用“”表示。2.请临床医师务必在患者住院期间与患者或监护人确认患者姓名、年龄等基本信息，

25、以确保所采集信息的准确性，需告知患者如提供的信息有错误，出院后不能修改，患者承担一切不良后果；住院病案首住院病案首页填写填写说明及要求明及要求3、首首页户口地址口地址：请询问病人后准确填写，应与患者身份证一致，不要直接复制入院录中的家庭住址，现在很多患者涉及异地报销，首页内容均需上传卫计委及卫生厅，不能随意改动，一旦写错，后续会有很多问题；4、请在护士长把病历办出后再打印首页；住院病案首住院病案首页填写填写说明及要求明及要求5.5.准确填写准确填写诊断断/手手术名称名称：请根据病历内容准确填写出院主要诊断及其它诊断、手术名称，可通过编码工具（可查阅2014-3-4内网发布的关于编码查询工具的说明）准确填写准确填写诊断/手术名称及编码，不不要要遗漏漏，这不仅是病历书写规范的要求，也是目前医保按病种付费的要求；谢谢！