健康评估--护理诊断理论及其应用课件.ppt

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1、 护理诊断理论及其应用护理诊断理论及其应用 这是一个仍在这是一个仍在 不断发展和需要完善的研究领域不断发展和需要完善的研究领域主要参考资料：主要参考资料：1、李宁，蒋刚，何越美、李宁，蒋刚，何越美.NANDA的护理诊的护理诊断最新分类结构断最新分类结构.护理研究护理研究.（J）2001，15（3）：（）：（4）：）：2、Lynda Juall Carpenito.李宁主译李宁主译.护理护理诊断手册诊断手册.北京北京.科学技术文献出版社科学技术文献出版社.2001.3、邹恂主编、邹恂主编.现代护理诊断手册现代护理诊断手册.北京北京.北北京大学医学出版社京大学医学出版社.20054、NANDA对护

2、理诊断的定义：对护理诊断的定义：护理诊断是关于个体、家庭或社区护理诊断是关于个体、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题对现存的或潜在的健康问题/或生命过程或生命过程反应的临床判断。护理诊断为选择护理反应的临床判断。护理诊断为选择护理措施提供了基础，以达到护士有责任达措施提供了基础，以达到护士有责任达到的预期结果。到的预期结果。一、护理诊断临床应用的意义一、护理诊断临床应用的意义护理诊断是护理程序中不可缺少的一个重要护理诊断是护理程序中不可缺少的一个重要部分，体现了现代护理学理论在临床实践中的部分，体现了现代护理学理论在临床实践中的应用，如果没有护理诊断，护理计划就没有了应用，如果没有护理诊断，护

3、理计划就没有了依据，护理程序就显得不够科学。依据，护理程序就显得不够科学。中华护理杂志中华护理杂志2003.38(5):352在护理程序的操作过程中，在护理程序的操作过程中，“诊断诊断”是核心是核心步骤，护理诊断是需要用护理程序提出和解决步骤，护理诊断是需要用护理程序提出和解决的主要的专业性问题，放弃护理诊断等于放弃的主要的专业性问题，放弃护理诊断等于放弃护理程序。如果没有护理程序。如果没有“护理诊断护理诊断”，带来的后，带来的后果显而易见：护理程序变得有其名无其实。果显而易见：护理程序变得有其名无其实。中华护理杂志中华护理杂志2004.39(5):378发展中的护理诊断理论体系符合现代医发展

4、中的护理诊断理论体系符合现代医学模式转变和现代健康概念对医学发展学模式转变和现代健康概念对医学发展的要求，可以更好体现护理工作自身价的要求，可以更好体现护理工作自身价值，形成自己的特色。值，形成自己的特色。护理诊断的跨文化研究仍处于不完善的护理诊断的跨文化研究仍处于不完善的阶段。阶段。二、护理诊断与功能性健康型态评估二、护理诊断与功能性健康型态评估护理程序、整体护理是科学的工作方式护理程序、整体护理是科学的工作方式和理念。和理念。功能性健康型态评估是目前认可度较高功能性健康型态评估是目前认可度较高的护理评估模式。的护理评估模式。北美护理诊断协会（北美护理诊断协会（NANDA）推行的推行的护理诊

5、断得到较为广泛的认同。护理诊断得到较为广泛的认同。NANDA的护理诊断分类系统是以功能性的护理诊断分类系统是以功能性健康型态为基础建立的。健康型态为基础建立的。美国（美国（ANA）和国际护士协会（和国际护士协会（ICN）正正试图建立将护理诊断、护理措施和护理结试图建立将护理诊断、护理措施和护理结果分类融为一体的适用于不同护理实务领果分类融为一体的适用于不同护理实务领域的护理实务分类系统。域的护理实务分类系统。“护理实务分类系统护理实务分类系统”是标准护理计划制是标准护理计划制订（诊断、措施、预期目标标准化）的基订（诊断、措施、预期目标标准化）的基础。础。多个护理实务分类系统同时存在，侧重于多个

6、护理实务分类系统同时存在，侧重于不同的临床环境。不同的临床环境。（二）以（二）以“功能性健康型态功能性健康型态”为框架的为框架的分类系统。将护理诊断分为分类系统。将护理诊断分为11个类别。个类别。包括：包括：1、健康感知、健康感知/健康管理形态健康管理形态 2、营养、营养/代谢型态代谢型态 3、排泄型态、排泄型态 4、活动、活动/运动型态运动型态 5、睡眠、睡眠/休息型态休息型态 6、认知、认知/感知型态感知型态 7、自我感知型态、自我感知型态 8、角色、角色/关系型态关系型态 9、性、性/生殖型态生殖型态 10、压力、压力/应激耐受型态应激耐受型态11、价值、价值/信念型态信念型态（三）（三

7、）NANDA2000年第年第14次护理诊断分次护理诊断分类会议上，以功能健康型态框架为基础类会议上，以功能健康型态框架为基础的，的，“护理诊断分类系统护理诊断分类系统”得到了认可。得到了认可。该分类系统含该分类系统含13个范畴，每个子系个范畴，每个子系统含诊断范畴、诊断类别、诊断性概念统含诊断范畴、诊断类别、诊断性概念及所属护理诊断四级结构，为护理诊断及所属护理诊断四级结构，为护理诊断的应用和发展建立了更为科学的理论体的应用和发展建立了更为科学的理论体系系。护理诊断分类系统护理诊断分类系统 功能健康型态功能健康型态11.安全安全/防御：防御：11.1感染感染 11.2机体创伤机体创伤11.3暴

8、力暴力 11.4环境危险环境危险 11.5防御防御 11.6体温调节体温调节12.舒适：舒适：12.1生理性舒适生理性舒适 12.2环境舒适环境舒适 12.3社区舒适社区舒适13.成长成长/发育：发育：13.1成长成长 13.2发育发育在在2000年的年的14次会议上还对护理诊断进次会议上还对护理诊断进行了重新编码。行了重新编码。新的编码方法是；新的编码方法是；1998年以前确定的年以前确定的148个护理诊断按原来的顺序从个护理诊断按原来的顺序从00001开始，开始，2000年新增的则从年新增的则从00149开始进行编码，开始进行编码，并将项目增加到并将项目增加到155个。个。至今，通过审定的

9、护理诊断项目有至今，通过审定的护理诊断项目有172个。个。四、护理诊断的构成和表述方式四、护理诊断的构成和表述方式护理诊断的构成护理诊断的构成1、名称、名称2、定义、定义3、诊断依据、诊断依据4、相关因素、相关因素/危险因素危险因素表述方式表述方式1、PSE格式：诊断名称：症状格式：诊断名称：症状/体征体征 相关因素相关因素（Problem Symptom Etiology）2、PE格式：诊断名称：相关因素（格式：诊断名称：相关因素（Problem：Etiology）潜在并发症是合作性问题的陈述格式，潜在并发症是合作性问题的陈述格式，并不是仅指目前没有发生的问题。并不是仅指目前没有发生的问题。

10、合作性问题是表明通过临床评估病人确合作性问题是表明通过临床评估病人确定极有可能发生或目前已经发生，但需要定极有可能发生或目前已经发生，但需要通过医护合作处理的临床情况。通过医护合作处理的临床情况。合作性问题的护理职责是监测、预防临合作性问题的护理职责是监测、预防临床问题的发生或恶化。床问题的发生或恶化。五、关于护理诊断的应用五、关于护理诊断的应用护理诊断的应用强调通过对服务对象的护理诊断的应用强调通过对服务对象的整体（生理、心理、社会）评估，去寻找整体（生理、心理、社会）评估，去寻找那些影响人们生命活动过程及其质量的因那些影响人们生命活动过程及其质量的因素（健康问题），并在自己的工作范畴内素（

11、健康问题），并在自己的工作范畴内作出适当的反应。作出适当的反应。关于护理诊断应用存在问题的几点讨论关于护理诊断应用存在问题的几点讨论1、护理诊断应是护士在自己工作范畴内、护理诊断应是护士在自己工作范畴内作出的适当反应，并需要正确应用护理诊作出的适当反应，并需要正确应用护理诊断的概念系统。断的概念系统。常见失误原因常见失误原因（1）背离了护理诊断项目定义的原意。）背离了护理诊断项目定义的原意。（2）背离了护理诊断理论的基本定义。）背离了护理诊断理论的基本定义。例一：过敏性紫癜患者仅有皮下出血的表例一：过敏性紫癜患者仅有皮下出血的表现时，医疗和护理上最主要是观察有无紫现时，医疗和护理上最主要是观察

12、有无紫癜性肾炎的发生，观察病人的尿色、量及癜性肾炎的发生，观察病人的尿色、量及检查尿常规等，护理诊断可提：检查尿常规等，护理诊断可提：“潜在并潜在并发症：紫癜性肾炎发症：紫癜性肾炎”；若病情发展到尿检；若病情发展到尿检异常时，诊断可改异常时，诊断可改 为为“排尿异常排尿异常”。引自中华护理杂志，引自中华护理杂志，2001，36（2）：）：142对护理诊断对护理诊断“排尿异常排尿异常”的定义的定义应用错误。应用错误。(Altered urinary elimination/Impaired urinary elimination定义：个体处于排尿功能障碍的状态定义：个体处于排尿功能障碍的状态(排

13、尿障碍排尿障碍/排尿形态异常）排尿形态异常）定义：一组在意识、认知、精神运动、定义：一组在意识、认知、精神运动、动、意识状态和动、意识状态和/或睡眠或睡眠/清醒周期方面清醒周期方面的急性的、广泛性的、短暂性的变化和的急性的、广泛性的、短暂性的变化和紊乱。紊乱。2、应用护理诊断应注意其概念及相应用护理诊断应注意其概念及相关因素内涵的界定和理解关因素内涵的界定和理解例：体温过高例：体温过高材料引自材料引自 系统化整体护理临床应用系统化整体护理临床应用1997.6出版出版 主编主编 潘蕴倩潘蕴倩 （美）袁剑云（美）袁剑云 护理诊断手册护理诊断手册 Lynda Juall Carpenito 著著 主

14、译主译 李宁李宁 主审主审 袁剑云袁剑云 2001.3出版出版定义：定义：个体处于体温高于正常范围的个体处于体温高于正常范围的状态。状态。主要诊断依据主要诊断依据:体温高于正常范围体温高于正常范围 皮肤温热，潮红。皮肤温热，潮红。心率和呼吸增快心率和呼吸增快定义：个体的体温因外界的影响处于定义：个体的体温因外界的影响处于持续增高或有可能持续增高的状态。持续增高或有可能持续增高的状态。3、护理诊断引用不应与临床诊疗原则相悖、护理诊断引用不应与临床诊疗原则相悖例一、急性胰腺炎的护理中提出的护理诊断例一、急性胰腺炎的护理中提出的护理诊断有有体体液液不不足足的的危危险险：与与禁禁食食、呕呕吐吐、胰胰腺

15、腺的的急急性性出血有关出血有关 护理专业中级职称资格考试指南护理专业中级职称资格考试指南2007年版年版 错误原因：违背该护理诊断的定义。错误原因：违背该护理诊断的定义。非非禁禁食食个个体体处处于于易易发发生生血血管管内内、细细胞胞间间质质或或细细胞胞内脱水的危险状态。内脱水的危险状态。由由于于违违背背了了护护理理诊诊断断的的本本来来定定义义，相相应应护护理理措措施施在在制制订订过过程程中中就就容容易易出出现现超超越越护护理理工工作作范范畴畴或或与治疗原则相悖的情况。与治疗原则相悖的情况。名称：有体液不足的危险名称：有体液不足的危险定定义义：非非禁禁食食个个体体处处于于易易发发生生血血管管内内

16、、细细胞胞间间质质或或细胞内脱水的危险状态。细胞内脱水的危险状态。诊断依据：诊断依据：1）经口摄入液体量不足）经口摄入液体量不足2）摄入与排出）摄入与排出/消耗呈负平衡消耗呈负平衡3）皮肤黏膜干燥）皮肤黏膜干燥/弹性下降弹性下降相关因素：相关因素：病理生理因素：与尿量增多；腹泻等有关病理生理因素：与尿量增多；腹泻等有关情景因素：与气温高出汗过多有关情景因素：与气温高出汗过多有关成熟因素：与年龄导致的液体摄入不足有关成熟因素：与年龄导致的液体摄入不足有关4、引用护理诊断时需考虑诊断依据的界定、引用护理诊断时需考虑诊断依据的界定活动无耐力活动无耐力定定义义：个个体体处处于于生生理理能能力力降降低低

17、，不不能能耐耐受受日日常常所所希希望望或必要的活动的状态。或必要的活动的状态。诊断依据：诊断依据：1）活动中：虚弱；头晕；呼吸困难）活动中：虚弱；头晕；呼吸困难2）活动）活动3分钟时：分钟时：R24/min，P100次次/分，分，显显示示基基于于安安全全考考虑虑，一一些些在在休休息息状状态态下下呼呼吸吸脉脉搏搏显显著著加加快快的的心心肺肺功功能能不不全全的的患患者者在在使使用用该该护护理理诊诊断断并并制制定定活活动动方方案案时时，需需要要更更为为审审慎慎，这这一一点点是是常常被被使使用用者者忽忽视的。视的。5、在护理一些急、重症病人时，医护合、在护理一些急、重症病人时，医护合作性问题可能是更需

18、要优先考虑的。作性问题可能是更需要优先考虑的。心肌梗死心肌梗死合作性问题合作性问题：潜在并发症：心律失常潜在并发症：心律失常潜在并发症：心源性休克潜在并发症：心源性休克潜在并发症：血栓性栓塞潜在并发症：血栓性栓塞护理诊断：护理诊断：恐惧恐惧有便秘的危险有便秘的危险六、护理诊断应用的基本原则六、护理诊断应用的基本原则1、护理诊断应是护士在自己工作范畴内作出、护理诊断应是护士在自己工作范畴内作出的适当反应。的适当反应。2、需要正确应用护理诊断项目的概念。、需要正确应用护理诊断项目的概念。3、护理诊断的应用需要有相应的临床指征和、护理诊断的应用需要有相应的临床指征和依据。依据。4、护理诊断的选择应该

19、依据临床情况和需要、护理诊断的选择应该依据临床情况和需要层次理论确定优先顺序。层次理论确定优先顺序。5、护理诊断和合作性问题在不同的临床情况、护理诊断和合作性问题在不同的临床情况下具有各自的侧重面。下具有各自的侧重面。七、护理计划制定过程的护理诊断应用七、护理计划制定过程的护理诊断应用护理诊断的应用需要有较为明确的临床护理诊断的应用需要有较为明确的临床指征和依据。指征和依据。护理诊断的选择应该依据临床情况和需护理诊断的选择应该依据临床情况和需要层次理论确定优先顺序。要层次理论确定优先顺序。护理诊断和合作性问题在不同的临床情护理诊断和合作性问题在不同的临床情况下具有各自的侧重面。况下具有各自的侧重面。