护理文件书写规范-(2)-课件.ppt

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1、护理文书书写规范消化内科2016.5.3 怎样写写什么为什么要写三级医院条款病历书写基本规范病历书写基本规范三月护理文书检查反馈（首次评估单）三月护理文书检查反馈(体温单)三月护理文书检查反馈三月护理文书检查反馈（护理记录单）规范护理文书书写的重要性p完整、客观的护理记录，为举证提供法律文件p规范护理记录是维护护患双方合法权益p规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了指示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点p规范护理记录未护理科研积累宝贵资料，促进护理学科发展p规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全p规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料

2、，为医疗诊治提供证据。护理记录单适用范围护理记录单适用范围护理记录单表格选择护理记录单表格选择填写说明填写说明护理记录单适用范围p告病重、病危患者。（一级护理一周记录一次病情）p病情发生变化、需要监护的患者。p需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。（以医嘱为准）p手术患者。总体填写说明（1）p首次护理评估单在入院后4小时内完成。p医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录，护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，根据相应的专科护理特点书写，记录时间应当具体到分钟。p原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需及时记录患者的病情变化、护理措施和效果p记录的频次或停止记录时间应

3、当根据病情或医嘱决定。（病危患者至少每小时记录1次，病重患者至少每4小时记录1次，病情变化随时记录）总体填写说明（2）p各类文件填写日期/时间栏时，每页第1行填写年、月、日和时间，未到新的一天只写时间，到新的一天写月、日和时间，中途遇到新年度记年、月、日和时间。p时间记录采取24小时制，从0-24小时止，如：2月5日凌晨12时记录为2-5 24：00，到了凌晨12时零1分应记录为2-6 0：01）。p普通患者的健康教育不要求记录，制定外科健康教育路径单，涉及严重并发症或生命危险等、需患者/家属配合的健康教育必须记录。(三级医院)时间填写说明体温单填写说明眉栏部分42-4042-40之间的空格部

4、分体温、脉搏曲线表部分底栏（曲线表以下）部分针对质控中问题较多或不明确的地方眉栏部分日期栏填写：每页第一日应填写年、月、日，其余六天只填日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。日期、住院天数的填写：首次书写的人员将7天都填完善手术（或分娩）天数的填写：依次每天填写至第14日为止。体温的绘制物理降温半小时后体温下降则向下连线，体温上升则向上连。如病人因某种原因未测体温，前后两次体温断开不连，体温本上注明原因，体温本保留半年。（拒测体温者应有脉搏和大便记录，除非患者拒数脉搏）体温3535，则于34343535横线之间用蓝笔写“不升”两字，曲线断开不连。底栏部分血压的记录：

5、首次血压以及医嘱Qd、Bid记录在体温单上，Bid以上记录于护理记录单上。出入液量的记录：及时转填写在体温单上。（7AM总结记录在头一天即9/3记录在8/3）医嘱Qd测血压，如病人不在血压未测在体温本上注明。首次护理评估单p四小时内完成p及时打印p评估内容以现状为主（除过敏史或吸烟、饮酒外）护理记录单填写说明（1）分手术科室护理记录单和非手术科室护理记录单。病危、病重者在完成入院评估单后的首次护理记录可根据病情、处理措施等来记录，无特殊情况首次可不记录。护理记录应根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录。当天手术患者必须记录24小时护理记录单，24小时后各科根据病种、病情、手术方式连续记

6、录至病情稳定，病情变化随时记录。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房时的伤口、引流情况等（记录时间与医嘱一致）护理记录单护理记录单填写说明（3）p受压皮肤：无异常用“N”表示；如异常或变化时，相应栏内简明描述，如“压红”、“破溃”或“水泡”，“其他”栏内具体描述其范围、程度、局部状况及护理措施等。p静脉置管：项目栏内应注明“CVC”、“PICC”或“留置针”，并注明部位。无异常用“N”表示；如异常时，在相应栏内简明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外渗”、“堵塞”、“红肿”等，“其他”栏内如实描述其异常表现、外渗面积及护理措施等。护理记录单填写说明（4）p导管及引流管：项目栏内应注明

7、名称，如“腹腔”“胸腔”“腋下”“胸壁”“胃管”“尿管”等，观察内容应包括固定、通畅、颜色、性质、量等，所有项目均无异常情况时，用“N”表示。如发生异常时，应在相应栏内简明描述，如“置管”“拔管”“带入”“堵塞”或“出血”等，“其他”栏内简要描述程度或异常表现，并记录处理措施。如“腹腔”或“胸腔”引流管有多根时应注明编号，并分别记录引流液的量、颜色和性状，如“腹腔”、“腹腔”、“腹腔”等。护理记录单填写说明（5）p入量：每组液体的量为溶液和溶质总和。静脉用药只需写溶质名称，例 0.9%氯化钠250ML+头孢哌酮3.0只记录“头孢哌酮组250”，静脉泵输注多巴胺只需记录为“多巴胺组”，“其他”栏

8、记录泵入速度；如果溶剂里面加入多种药物，记录最体现治疗作用的溶质或独特的溶质，无溶质时只写溶媒名称。p出量：记录时统一写“大便”“小便”，不写“尿、尿量”；上尿管时的小便量记“尿管”。p告病危记24小时出入量，告病重根据医嘱记录。护理记录单填写说明（6）p空格栏：根据专科情况和病情需要填写观察内容，不可写阳性症状或体征。如填写“疼痛评分”，则应填写疼痛评分分值，措施填写在“其他”栏；如填写“手指血糖(mmol/L)”或“基础代谢率（%）”不需在数字后写计量单位。p其他栏：记录未列出的观察项目、特殊病情变化及处理措施等。护理记录单填写说明（7）p未能及时书写抢救记录，应在6h内据实补记。补记内容

9、完毕后，在“其他”栏另起一行注明补记时间（具体到分钟）后签全名。p书写中出现错字，双横线划在错字上，然后在其上方书写，注明修改日期及签名。如 2016-1-5 16：00 王某p危重者转科，同类科室时转入科室应在转出科室护理记录单上连续记录，并在“其它”栏内注明转入情况，页码顺记。非同类科室时，启用自己所在科室记录单，页码顺记。原来科室记录单剩下行数应放弃，并在“日期”栏至“签名”栏划斜线注销。护理记录单填写说明（8）p患者开始记录以及停止记录护理记录单时作简明描述。p患者停止记录后因病情变化又开始记录时，可接着上次记录顺记。小结p保持一致：卫计委要求护理文书书写规范按（2010）版病历书写基

10、本规范执行，护士所记录内容是必须与医生记录一致。p杜绝随意：书写过程中不得随意更改，出现错字时，应当用同色笔双横线划在错字上，正确书写，每页修改不得超过两处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。数字、时间、姓名禁止修改！小结p真实 是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录，杜绝伪造记录！p客观 将病人所患疾病实实在在的反应出来p准确 指记录时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其病人主诉p及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性。p完整 楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每次记录后签全名。小结电子护理文书

11、要求p1、及时打印病历，体温单、危重护理记录单书写满一页打印一页。入院首次评估单四小时内完成后及时打印。p2、护理文书由相应护理人员手写签名。p3、所打印的病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式p4、打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。p5、已完成录入并签名的文书不得修改。护理记录单常见问题p体温单：首次体温未画，大便、体重、血压、尿量总后等未记录。p首次护理评估单：消化道出血、腹泻等病人大便写正常，ADL评分50分写完全自理，Braden评分未评，疼痛评估：医生主诉疼痛，未评。pBraden评估表：未复评，报告人。护士长.患者家属均未签名。p跌倒坠床风险评估：未复评，预防措施全

12、打。pADL量表评估：评入院时情况，不是在家的情况。护理记录单常见问题p护理记录单：p1.Braden 表、跌倒坠床、ADL表，病情发生变化未随时评，复评后未写护理措施。p2.患者突然病情变化，医嘱开用药，未写症状，未反馈。p3.病危患者无病情记录，病重，三天无记录。血压漏记。p4.药物中毒患者神志、瞳孔，病情无记录。p5.医嘱观大便情况，无记录，各种管道每班未记录，拔尿管后未记录，未观小便情况。p6.测血糖低，开医嘱处理后，未复测血糖。p7.医嘱未开尿量，护理记录单记尿量，医嘱停记尿量，仍记尿量。p8.输血，双人核对未签字。p9.息肉切除术，返回病房未记录生命体征，病情情况。p10贴保护膜，用翻身枕，护理未记录。谢 谢 聆 听！谢 谢 聆 听！