糖尿病诊治进展分析PPT课件.ppt

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1、糖尿病诊治进展广东省人民医院杨华章1-WHO血糖指标图示IGTIFGNGT糖尿病糖尿病(mmol/L)(mmol/L)7.06.1空腹血糖空腹血糖 7.8 11.1IGT6-1998年WHO分型 1型糖尿病 (细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏)（1）自身免疫性（2）特发性 2型糖尿病 (主要由于胰岛素抵抗伴随相对胰岛素不足，或胰岛素分泌缺陷伴有或不伴有胰岛素抵抗)3 妊娠糖尿病7-其它特殊类型细胞功能缺陷糖尿病胰岛素功能缺陷糖尿病胰腺外分泌病引起的糖尿病内分泌疾病引起的糖尿病药物或化学物引起的糖尿病传染病引起的糖尿病不常见的免疫介导型糖尿病其它遗传综合征伴随糖尿病8-1型糖尿病 以胰岛素绝对缺

2、乏为其特征多突然发病，症状严重，有酮症倾向多数患者空腹血糖较高，需依赖胰岛素治疗维持生命发病年龄常在30岁以下，也可发生在任何年龄常伴有自身免疫反应，存在胰岛细胞不同成份的自身抗体，如谷胺酸脱羧酶（GAD）抗体、胰岛细胞自身抗体（ICA）、胰岛细胞表面抗体（ICSA）等，在病因学上只是部分具有遗传性13-2型糖尿病自身胰岛素水平可正常、增高或降低在正常情况下不常出现酮症仅少数患者必需用胰岛素控制血糖，或者需要胰岛素以渡过应急状态，但并不依赖胰岛素维持生命各种自身免疫抗体指标多为阴性发病多在40岁以后，且大多患者超重或肥胖，部分患者表现为胰岛素抵抗综合征病因学上具有较强的遗传性14-妊娠期糖尿病

3、 指妊娠时才发现糖耐量有异常，大多数于分娩后恢复正常GDM患病率在发达国家高达3%，GDM表现绝大多数为2型糖尿病，但也有少数表现为1型糖尿病常发生巨大胎儿，致分娩时产妇及婴儿危险性增高15-IGT IGT患者发展为糖尿病的危险较一般人群高，故可视为糖尿病自然过程中的一个阶段有研究证明IGT诊断5-10年后，其中约1/3可发展为糖尿病，1/3转为正常，其余1/3仍维持为IGTIGT也可由不同的原因如药物或某些特殊的遗传综合征所致，与2型糖尿病相似常伴有高胰岛素血症及胰岛素抵抗。发生大血管并发症的危险性也增加IGT的诊断不能根据空腹血糖，需行OGTT确定恰当地治疗可防止其演变为糖尿病16-糖尿病

4、的治疗饮食治疗运动治疗药物治疗（口服降糖药、胰岛素）血糖监测糖尿病教育17-糖尿病的综合治疗18-口服口服药药物治物治疗疗一、磺脲类二、非磺脲类促胰岛素分泌剂三、双胍类四、a-糖苷酶抑制剂五、胰岛素增敏剂六、其他20-各各类类口服降糖口服降糖药药物的作用部位物的作用部位肠肠道道肝肝脏脏肌肉肌肉糖苷糖苷酶酶抑制抑制剂剂磺磺脲类脲类、瑞格列瑞格列奈奈胰腺胰腺胰胰岛岛素素分泌受分泌受损损高血糖高血糖双胍双胍类类胰胰岛岛素增敏素增敏剂剂双胍双胍类类胰胰岛岛素增敏素增敏剂剂糖糖摄摄取减少取减少血糖血糖21-一、磺脲类(一一)作用机理作用机理1、促进胰岛细胞释放胰岛素；2、增强周围组织对胰岛素的敏感性，促

5、进 肌肉等周围组织对葡萄糖的摄取和利用；3、促进肝糖原合成，减少肝糖的产生；4、降低血小板的粘附与聚集，增加纤维蛋白的溶解，调节脂代谢，改善动脉硬化和微血管病变。22-依依赖钙赖钙离离子的子的钾钾通通道道胰胰岛岛素素细细胞核胞核葡萄糖葡萄糖代代谢谢ATP细细胞膜胞膜电电位位蛋白蛋白质质合成合成Ca2+胰胰岛岛素素电压电压依依赖赖的的钙钙通道通道ATP敏敏感的感的钾钾通道通道氢氢离子通道离子通道钠钠离子通道离子通道磺磺脲类药脲类药物作用机制物作用机制磺磺脲类药脲类药物物Glut-223-(二二)适适应应症症 1、主要适用于胰岛细胞尚有一定分泌功能的 2型糖尿病，已严格控制饮食和适当运动疗法二周以

6、上，血糖仍不达标者。2、与胰岛素联合用药治疗需用胰岛素治疗的2型糖尿病，可减少胰岛素用量。24-(三三)禁忌症禁忌症1、1型糖尿病；型糖尿病；2、合、合 并并 急急 性性 代代 谢谢 紊紊 乱并乱并发酮发酮症酸中毒、高渗性昏症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒；迷、乳酸性酸中毒；3、严严重急、慢性感染；重急、慢性感染；4、手、手术创伤术创伤；5、妊娠分娩、哺乳期；、妊娠分娩、哺乳期；6、严严重心、肺、肝、重心、肺、肝、肾肾、脑脑等并等并发发症；症；7、血液病如溶血性、血液病如溶血性贫贫血、白血、白细细胞、血小板或全血胞、血小板或全血细细胞减少等；胞减少等；8、有磺、有磺脲类药脲类药物或磺物或磺脲

7、类脲类相似相似结结构构药药物物(如磺胺如磺胺药药)过过敏史者；敏史者；9、有、有发发生生严严重低血糖重低血糖倾倾向者，如向者，如严严重肝、重肝、肾肾功能不功能不全者。全者。25-(四四)副作用副作用1、低血糖反应 是磺脲类常见的严重副作用2、消化道反应3、血液系统反应4、过敏反应5、神经系统反应6、高胰岛素血症和肥胖26-(五五)常用常用药药物物 第二代第二代 格列本格列本脲脲(优优降糖、降糖、Glibenclamide、Glyburide)格列格列齐齐特特(达美康、达美康、Gliclazide、Diamicron)格列吡格列吡嗪嗪(美吡达、美吡达、Glipizide、Minidiab)格列吡

8、格列吡嗪嗪控控释释片片(瑞易宁、瑞易宁、Glipizide XL)格列波格列波脲脲(克糖利、克糖利、Glibornuride、Glutril)格列格列喹酮喹酮(糖糖肾肾平、糖适平、平、糖适平、Gliquidone、Glurenorm)第三代第三代 格列美格列美脲脲(亚亚莫里莫里、Glimepiride、Amaryl)27-二 非磺脲类促胰岛素分泌剂代表代表药为药为瑞格列奈瑞格列奈(诺诺和和龙龙、Repaglinide、Novonorm)那格列奈（唐力，那格列奈（唐力，Nataglinide）(一一)作用机理作用机理 通过与胰岛细胞膜上的特异性受体结合来促进胰岛细胞膜上ATP敏感性K+通道关闭，

9、抑制K+从细胞外流，使细胞膜去极化，从而开放电压依赖的Ca+通道，使细胞外Ca+进入胞 内,促进储存的胰岛素分泌。28-去极化 Ca+K K+K K+关闭 ATPADP诺和龙结合位点Ca+磺脲类降糖药物结合位点 诺诺和和龙龙 的的结结合位点合位点磺脲类降糖药物Fuhlendorff,Diabetes 1998;4729-(二二)适适应应症症 经饮食、运动治疗未能达标的2型糖尿病，特别是对餐后高血糖者效更佳。(三三)副作用副作用偶见低血糖反应,肝功损害及过敏性皮疹30-(四四)禁忌症禁忌症1、1型糖尿病2、糖尿病合并急性代谢紊乱3、严重急慢性感染4、妊娠、分娩、哺乳妇，大手术31-三 双胍类(一

10、一)作用机理作用机理1.促进外周组织利用葡萄糖2.抑制葡萄糖异生3.降低肠道葡萄糖吸收4.改善胰岛素敏感性5.降低血脂,抑制血小板集聚32-(二二)适适应应症症1.肥胖的2型糖尿病患者2.磺脲类药物治疗未达到良好血糖控制者3.二甲双胍有助于血糖控制,减少糖尿病(1型或2型)患者的胰岛素用量4.可用于防止IGT发展为糖尿病33-(三三)禁忌症禁忌症1.有肝、肾功能不 全和心肺疾病者2.糖尿病各种急性并发症3.高龄、消瘦患者4.手术、妊娠、分娩及哺乳妇5.严重慢性胃肠道疾病6.酗酒或酒精中毒等34-（四）副作用（四）副作用 1、胃肠道反应 2、肝肾功能损害 3、乳酸性酸中毒 4、过敏反应35-（五

11、）常用（五）常用药药物物 二甲双胍（降糖片、格华止、迪化 糖锭、美迪康、Metfomin)每天2-3次，每次0.25-0.5 g,饭后服 苯乙双胍（降糖 灵、phenformin)现 已逐渐淘汰 36-四、a-糖苷酶抑制剂（一）作用机制（一）作用机制 该药几乎不被吸收入血，在肠道内发挥作用，抑制小肠上皮细胞表面的a-糖苷酶，延缓碳水化合物的分解和吸收，降低餐后血糖幅度，使餐后血糖曲线比较低平。长期应用减轻葡萄糖毒性，改善胰岛素的敏感性，也有助降低空腹血糖。尤其 适用以碳水化合物为主饮食 者。37-抑制糖的分解 延缓糖的吸收u竞竞争性抑制争性抑制 糖苷糖苷酶酶u减减缓缓葡萄糖吸收入血葡萄糖吸收入

12、血拜唐苹拜唐苹寡糖寡糖小小肠细肠细胞胞餐后血糖峰餐后血糖峰值值降低降低38-延延缓缓糖的吸收糖的吸收3210消化消化/吸收吸收十二指十二指肠肠空空 肠肠回回 肠肠加用拜唐苹后加用拜唐苹后未用拜唐苹未用拜唐苹39-（二）适（二）适应应症症1、单独使用适用于餐后血糖升高为主的糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病。2、可与磺脲类、双胍类、胰岛素增敏 剂或胰岛素合用治疗1型或2型糖尿病。3、早期糖尿病患者的低血糖治疗。4、防止IGT发展为糖尿病。40-五 胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）41-PPAR激活增加胰岛素的活性PPAR RXRPPAR 拮抗拮抗剂基因基因转录蛋白合成蛋白合成mRNA视黄酸黄酸增加增加对

13、胰胰岛素的反素的反应 增加葡萄糖增加葡萄糖摄取取 降低脂肪酸降低脂肪酸释放放Adapted from Arner P.Diabetes Obes Metab 2001;3(Suppl 1):S11S19.42-罗格列酮有效降低胰岛素抵抗综合症胰胰岛素抵抗降低素抵抗降低提供持提供持续、有效的血糖控制、有效的血糖控制高胰高胰岛素血症下降素血症下降血血压下降下降脂脂质紊乱改善紊乱改善增加增加HDLHDL，降低，降低FFAFFA、TGTG脂脂质分布改善分布改善微量蛋白尿降低，内皮功能改善微量蛋白尿降低，内皮功能改善降低降低MMP-9MMP-9、CRPCRP、PAI-1PAI-143-(二二)临临床床应

14、应用用罗罗格列格列酮酮(文迪雅文迪雅 Rosiglitazon Avandia)每天4-8mg，早上顿服或分早、晚2次服用于2型糖尿病患者,尤适用于肥胖、胰岛素抵抗者可与其它各类口服降糖药及胰岛素合用副作用有肝功损害,、浮肿等，心功能级以上禁用44-六六 其它其它GLP-1二肽基肽酶抑制剂（DP-抑制剂）糖原异生抑制剂(Emeriamine Emoxir)口服胰岛素中药45-常常 用用 口口 服服 降降 糖糖 药药 简简 表表 46-常用口服降糖常用口服降糖药药 物物 常用口服降糖常用口服降糖药药物物药药名名 高峰高峰浓浓度度 药药效效 每片量每片量 剂剂量范量范围围 每日每日 备备注注 时间

15、时间(h)时间时间(h)(mg)(mg/d)次数次数 格列本格列本脲脲 26 10+24 1.25 1.2515 12 药药效最效最强强,易易(优优降糖降糖)2.5 致低血糖致低血糖格列吡格列吡嗪嗪 13 612 2.5 2.530 13 药药效效时间时间短短,(美吡达美吡达)5.0 持持续续低血糖低血糖 可能性小可能性小格列格列齐齐特特 26 24 40 40320 13 低血糖可能低血糖可能(达美康达美康)80 性小性小格列波格列波脲脲 24 约约12+25 2550 12 药药效效时间时间(克糖利克糖利)50 适中适中47-常用口服降糖常用口服降糖药药物物药药名名 高峰高峰浓浓度度 药药

16、效效 每片量每片量 剂剂量范量范围围 每日每日 备备注注 时间时间(h)时间时间(h)(mg)(mg/d)次数次数 格列格列喹酮喹酮 23 约约12+3 0 15180 13 基本不基本不经肾经肾排泄排泄,肾肾功功 (糖糖肾肾平平)能不全者首能不全者首选选格列美格列美脲脲 2.5 24 1 16 1 对对心血管影响小心血管影响小(亚亚莫里莫里)2瑞格列奈瑞格列奈 1 1 0.5 1.512 3 8%经肾经肾排泄排泄 (诺诺和和龙龙)1 ,2二甲双胍二甲双胍 56 250 2501500 23 乳酸性酸中毒及少乳酸性酸中毒及少,消消(降糖片降糖片)500 化道副作用化道副作用较较 降糖灵降糖灵轻

17、轻阿卡波糖阿卡波糖 50 150300 3 不引起低血糖不引起低血糖,降餐后降餐后(拜糖平拜糖平)100 血糖佳血糖佳 伏格列波糖伏格列波糖 0.2 0.61.2 3 不引起低血糖不引起低血糖,降餐后降餐后(倍欣倍欣)血糖血糖 佳佳 罗罗 格格 列列 酮酮 4 48 12(文文 迪迪 雅雅)48-降糖药联合疗法的目的改善糖代谢改善细胞功能,延缓其衰退减轻胰岛素抵抗状态延缓,减少并发症的发生,减少病死率49-联合药物疗法的原则掌握特征:单一药物不能满意控制血糖联合作用机理不同的降糖药物发挥不同类药物的优点减轻不同类药物的不足之处提高药物疗效,增强药物安全性一般联合应用2种,必要时可用3种口服药物

18、考虑费用-效果因素50-降糖药联合应用方法 磺脲类.诺和龙双胍类 a-糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 胰岛素51-口服降糖口服降糖药选药选用原用原则则及注意事及注意事项项1.初发DM病人,血糖不太高时应先经饮食、运动治疗,2周后血糖不达标者才应用药物治疗.2.体重偏低者首选磺脲类,肥胖者首选a-糖苷酶抑制剂或双胍类.3.餐后血糖增高为主者首选a-糖苷酶抑制剂和诺和龙。52-4.胰岛素抵抗者首选胰岛素增敏剂.5.肾功能损害者首选诺和龙、糖适平、a-糖苷酶抑制剂.6.为提高患者依从性,可选长效口服药 物,如亚莫里、瑞易宁.53-7.药物的个体差异性较大,初治应从小剂量开始,特别是老年人.8.磺脲类宜餐

19、前1/21h服,诺和龙宜餐前1520分钟服,a-糖苷酶抑制剂宜餐中服,双胍类宜餐中或餐后服.9.孕妇禁用所有口服降糖药物.54-糖尿病的胰岛素治疗 55-胰岛素的历史1921年从动物胰岛组织中提取1922年应用于临床1963年从人尸体胰腺中提取出人胰岛素1974年从氨基酸中化学合成1979年DNA技术生物合成人胰岛素56-胰胰岛岛素的素的历历史史19611961年年 中性胰中性胰岛岛素素19701970年年 单单峰胰峰胰岛岛素素 -胰胰岛岛素原被素原被发现发现,引引发发胰胰岛岛素提素提纯纯技技术术的的 发发展展(层层析技析技术术)19731973年年 单组单组份胰份胰岛岛素素 -离子交离子交换

20、换技技术术、分子、分子筛筛技技术术19801980年年 半生物合成人胰半生物合成人胰岛岛素素 -化学修化学修饰饰，酶酶切割技切割技术术19811981年年 生物合成人胰生物合成人胰岛岛素素 -基因重基因重组组(rDNA)(rDNA)19921992年年 胰胰岛岛素素类类似物似物 -超短效超短效类类似物似物,LYSPRO,LYSPRO、Aspart(NovoRapidAspart(NovoRapidTMTM)-长长效效类类似物似物,Glargine,Glargine57-人与动物胰岛素的区别1.人胰岛素是由胰腺细胞分泌的一种多肽由A、B两链组成，两链间由2个二硫键相连A链含21个氨基酸B链含30

21、个氨基酸2.猪胰岛素与人胰岛素相差1个氨基酸3.牛胰岛素与人胰岛素相差3个氨基酸58-C 肽肽人胰人胰岛岛素素结结构构A 链链B 链链59-A A链链 B B链链 8 9 10 30人人 苏 丝 异亮 苏猪猪 苏 丝 异亮 丙 牛牛 丙 丝 缬 丙兔兔 苏 丝 异亮 丝狗狗 苏 丝 异亮 丙马马 苏 甘 异亮 丙羊羊 丙 甘缬不同种属胰不同种属胰岛岛素一素一级结级结构的差异构的差异60-胰胰岛岛素的生物活性素的生物活性 胰胰岛岛素是一种合成性激素素是一种合成性激素 促促进进：葡萄糖氧化，葡萄糖代葡萄糖氧化，葡萄糖代谢谢，降低血糖，降低血糖氨基酸、脂肪酸、氨基酸、脂肪酸、K K+、MgMg+进进

22、入入细细胞胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质质合合成成 抑制抑制糖原分解糖原分解糖异生糖异生脂肪或蛋白脂肪或蛋白质质分解分解酮酮体体产产生生61-胰岛素分泌和代谢基基础础状状态态:血糖血糖70-110mg/dl,70-110mg/dl,分泌分泌1u/1h1u/1h高血糖高血糖时时:分泌分泌5u/1h5u/1h低血糖低血糖时时(30mg/dl):30mg/dl):停止分泌停止分泌内源胰内源胰岛岛素先素先进进入肝入肝脏脏,50%-60%,50%-60%在肝在肝脏脏代代谢谢;门门脉脉血血胰胰岛岛素素浓浓度度是是外外周周动动脉脉的的2-32-3倍倍,静静脉脉的的3-43-

23、4倍倍半衰期半衰期:内源胰内源胰岛岛素素5min,5min,静脉注射外源胰静脉注射外源胰岛岛素素20min20minC-P:5%C-P:5%在肝在肝脏脏代代谢谢;C-PC-P半衰期半衰期:11.1 min;:11.1 min;C-PC-P外周血外周血浓浓度是胰度是胰岛岛素的素的5 5倍倍62-63-胰岛素作用时间0 4 8 12 16 20 24 超短效胰超短效胰岛岛素素类类似物似物短效（正短效（正规规）胰）胰岛岛素素中效胰中效胰岛岛素素长长效胰效胰岛岛素素长长效胰效胰岛岛素素类类似物似物Lispro,AspartregularNPHlenteultralenteglargine64-按按纯纯

24、度分度分类类结晶胰岛素 从猪或牛胰腺中提取并经 结晶方式生产的胰岛素 制剂纯化（单峰）胰岛素 从猪或牛胰腺中 提取并经过层析分离获得 的胰岛素制剂人工合成胰岛素 半合成胰岛素 （通过生化酶切技术）人工生物合成 （通过重组 DNA技术）65-胰岛素治疗适应症1.1型糖尿病2.2型糖尿病经饮食、运动及口服药物治 疗效欠佳或继发失效3.合并急性代谢紊乱4.合并严重慢性并发症5.兼有外科病需行大手术或急慢性严重感染6.妊娠糖尿病及糖尿病妊娠、分娩7.糖尿病伴明显消瘦、生长发育迟缓8.继发性糖尿病66-Ted Ryder首批接受胰首批接受胰岛岛素治素治疗疗的儿童之一，享年的儿童之一，享年7676岁岁胰胰

25、岛岛素治素治疗疗前前胰胰岛岛素治素治疗疗后后67-胰岛素应用原则1、从小剂量开始按体重计算 1型 0.40.5u/kg/天 2型 0.20.3u/kg/天 按生理需要量 成人1u/h 约24u/天按尿糖计算 （肾糖阈正常、能反 映血糖水平者）：24 h尿糖定量0.5u/克 或一个+尿糖，每次餐前4u68-2.每天量分配以早餐前最多、晚餐前次之、中餐前最少。3.先用短效，待血糖满意控制后改中效或预混，剂量减1/31/4。4.短效胰岛素餐前1530分钟注射，中效餐前1/21小时注射。5.初用时每天监测4段血糖（肾功能正常者可用尿糖监测）。69-胰岛素强化治疗 Intensive treatment

26、一、每日多次注射胰岛素1.早、午、晚餐前超短效胰岛素类似物，早餐前或睡前长效胰岛素类似物。2.早、午、晚餐前短效，睡前中效。3.早餐前中效+短效，晚餐前短效，睡前中效。4.早、午、晚餐前短效，早餐前同时注射长效。二、胰岛素泵70-控制目标 理想 良好 差 FPG 4.46.1 7.0 7.0(mmol/L)PPG 4.48.0 10.0 10.0(mmol/L)HbA1c(%)7.5 71-特殊情况的胰岛素治疗1.妊娠糖尿病及糖尿病妊娠。2.糖尿病患者围手术期应用。3.继发性糖尿病的胰岛素应用。4.糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷的胰岛素治疗。5.小儿1型糖尿病的胰岛素治疗。72-胰岛素治疗的不良

27、反应及潜在危险1.低血糖2.Somogyi现象3.黎明现象4.过敏反应5.水潴留性水肿6.屈光失常7.高胰岛素血症及胰岛素抵抗8.体重增加73-注意事项1.只有短效胰岛素能够静脉应用。2.胰岛素应储存在凉爽地方，最好在28C冰箱中，不能放在急冻箱中，已开封的胰岛素室温保持不宜超过30天。3.运输途中避免震动，避热，避光。4.乘机旅 行时不能托运，因托运温度在冷冻点以下。74-胰岛素治疗进展1 .胰岛素类似物(insulin analog)2.胰岛素笔3.胰岛素泵4.胰岛素口服剂、滴鼻剂、肺吸入剂5.胰岛移植75-胰岛素类似物76-超短效胰超短效胰岛岛素素类类似物似物 目前的胰目前的胰岛岛素均素

28、均为为含含锌锌的六聚体的六聚体,吸收和代吸收和代谢谢比比单单体胰体胰岛岛素慢素慢,胰胰岛岛素素B B链链第第2828位是容易聚合的关位是容易聚合的关键键部部位位(B(B2828是脯氨酸是脯氨酸),),采用基因技采用基因技术术将将其替其替换换成其他氨基酸成其他氨基酸(如天如天门门冬氨冬氨酸或酸或赖赖氨酸氨酸),),使其表使其表现现出出单单体胰体胰岛岛素的特性素的特性-与与锌锌离子的离子的亲亲和力和力较较低低,吸收快吸收快,代代谢谢快快,作用作用时间时间短。短。77-Aspart Aspart 胰胰岛岛素素类类似物的特性似物的特性独特的人胰独特的人胰岛岛素素类类似物似物使用基因技使用基因技术术重重

29、组组而成而成B28B28位的脯氨酸位的脯氨酸(Pro)(Pro)被天被天门门冬氨酸冬氨酸(Asp)(Asp)所所替代替代减少六聚体聚合反减少六聚体聚合反应应比常比常规规胰胰岛岛素吸收更素吸收更为为迅速迅速78-单单个氨基酸替代个氨基酸替代AspAspB28B28A21A21B1B1ProProTyrTyrTyrTyrTyrTyrThrThrThrThrLysLysGlyGlyIIeIIeValValGluGluGinGinCysCysCysCysThrThrSerSerIIeIIeCysCysSerSerLeuLeuPhePhePhePheGlyGlyArgArgGlyGlyGluGluAsn

30、AsnCysCysAsnAsnGluGluLeuLeuGinGinCysCysLeuLeuTyrTyrLeuLeuAlaAlaValValGluGluValValLeuLeuSerSerGlyGlyHisHisCysCysLeuLeuHisHisGinGinValValAsnAsnPhePheB20B20B30B30A1A179-Lispro胰岛素类似物特点胰岛素B链上28位的脯氨酸与29位上的赖氨酸互换位置而得到 起效快达峰快，注射后3060分钟达到药效高峰，恰好与餐后血糖高峰时间相匹配 药效维持时间短，大约在3小时左右 80-赖脯胰岛素LYSPROLYSPRO81-长效胰岛素类似物理想的基

31、础胰岛素矩形作用矩形作用谱谱，无峰，无峰值值，长长效效作用重复性好作用重复性好药药效学与胰效学与胰岛岛素素泵泵相似相似82-甘精胰岛素(Lantus)B链上增加2个精氨酸，可增加胰岛素六聚体稳定性A链上用甘氨酸替代天冬酰胺可在一定程度上恢复溶解性ARGARGASNGLYInsulinglargine83-来得时缓慢释放的机制酸性酸性溶液溶液(pH 4.0)皮下皮下(pH 7.4)注射注射后后 沉淀析出沉淀析出 六聚体六聚体缓慢慢释放放 作用作用时间持久持久 澄清溶液澄清溶液 pH4pH 7.4微微颗粒粒分解分解毛毛细血管血管胰胰岛素吸收入血素吸收入血六聚体六聚体二聚体二聚体单聚体聚体10-3

32、M10-5M10-8 M84-Detemir（地特胰岛素）85-胰胰岛岛素素类类似物似物临临床床应应用的用的问题问题 胰胰岛岛素素类类似物似物(IA)(IA)作用机制与普通胰作用机制与普通胰岛岛素素相同，可以促相同，可以促进进葡萄糖葡萄糖摄摄取，促取，促进进脂肪脂肪分解，抑制肝糖元分解。其具体分解，抑制肝糖元分解。其具体疗疗效尚效尚需需进进行大行大规规模模 的研究来的研究来进进一步一步证实证实。现现在在应应用指征是易用指征是易发发生低血糖的病例和生低血糖的病例和 不易不易纠纠正的高血糖患者。正的高血糖患者。IAIA不能不能应应用于孕用于孕妇妇，因，因为为IAIA与与IGF-1IGF-1受受 体

33、体有有亲亲和力可能通和力可能通过过胎胎盘盘危害胎儿。危害胎儿。86-2 2型糖尿病治型糖尿病治疗疗的的4 4个个阶阶段段 基基础础治治疗疗：教育、控制：教育、控制饮饮食、有氧食、有氧锻炼锻炼、减肥、减肥单单一口服一口服药药治治疗疗口服口服药联药联合治合治疗疗胰胰岛岛素素补补充治充治疗疗胰胰岛岛素替代治素替代治疗疗89-根据空腹血糖和A1c选择初始治疗方案（2003）饮饮食、运食、运动动、教育、血糖自我、教育、血糖自我监测监测A1c 7%FBS 8%FBS 8.9 mM胰胰岛岛素增敏素增敏剂剂或或促胰促胰岛岛素分泌素分泌剂剂胰胰岛岛素增敏素增敏剂剂和和促胰促胰岛岛素分泌素分泌剂剂维维持原治持原治

34、疗疗(单药单药治治疗疗)Chan JL,Abrahamson MJ.Mayo Clin Proc.2003:78:459-46791-再好的治疗如果不能坚持就没有疗效服药的依从性病人的病人的认识认识医医师师的的认识认识服服药药的次数、的次数、疗疗效、方式等效、方式等药药物物获获得的途径得的途径经济经济状况状况社会和家庭的支持社会和家庭的支持92-93-2型糖尿病控制目型糖尿病控制目标标（亚亚太地区太地区-中国）中国）血糖血糖(mmol/L)HbA1c(%)血血压压(mmHg)BMI(kg/m2)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(calculated)空空 腹：腹：4.46.1 7.0 7.0 非空腹：非空腹：4.48.0 10.0 10.0 7.5 130/80 140/90 140/90男性：男性：25 2727 2727女性：女性：24 2626 2626 1.1 1.10.9 0.9 1.5 2.2 2.2 4.0理想理想 尚可尚可 差差94-谢 谢95-