(4.3.1)--慢性肾衰竭.ppt

《(4.3.1)--慢性肾衰竭.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《(4.3.1)--慢性肾衰竭.ppt（39页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、 西 医 内 科 学 慢性肾衰竭 本本 节节 主主 要要 内内 容容 概述主要临床表现 辅助检查治疗措施预防和预后本本 节节 重重 点点 与与 难难 点点 慢性肾衰竭的定义、病因、临床表现、治疗方案 慢性肾衰竭分期 概述概述 慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（CRFCRF）是各种原因引起肾实质损害、进行性恶化，肾是各种原因引起肾实质损害、进行性恶化，肾脏不能维持基本功能，从而出现代谢产物潴留，水、脏不能维持基本功能，从而出现代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，多种内分泌激素代谢紊乱，电解质、酸碱平衡失调，多种内分泌激素代谢紊乱，各个系统受累的一组严重临床综合征。为各种原发各个系统受累的一组严重临床综

2、合征。为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症。为尿毒症。概述概述 分期：分期：注：图片来源于教材，GRF主要是表中的4-5期。概述概述 病因：病因：1.肾小球疾病 原发性肾小球疾病中慢性肾小球肾炎是最常见的一种。继发性肾小球疾病多见于狼疮性肾炎、糖尿病性肾病、过敏性紫癜性肾炎等。2.肾小管-间质疾病 主要是慢性肾盂肾炎，其次有肾结核、尿路梗阻、尿酸性肾病等。概述概述 病因：病因：3.血管性疾病 急慢性高血压、肾动脉硬化、下腔静脉及（或）双肾静脉血栓形成等。4.遗传性肾脏疾病 在我国CRF病因以慢性肾小球肾炎最常见，欧美国家以糖

3、尿病、高血压为主要病因。概述概述 发病机制：发病机制：1.健存肾单位学说：2.矫枉失衡学说3.肾小球三高学说 （高灌注、高压力、高滤过）4.肾小管高代谢学说5.尿毒症毒素学说：解释毒素的种类和毒素对机体的影响临床表现临床表现 慢性肾衰的病变十分复杂，从无明显症状到尿毒症累及人体各脏器、各系统出现代谢紊乱，症状轻重不一，可能的表现有：1水、电解质和酸碱平衡失调 水代谢障碍：尿毒症病人对水的耐受性和调节能力极差，可因多尿、夜尿、胃肠道丢失而出现脱水，也可因肾排水减少致水肿。临床表现临床表现1水、电解质和酸碱平衡失调：电解质代谢紊乱：低钠血症：由于肾小管回吸收钠减少、胃肠道丢失、不恰当限盐、大量使用

4、利尿剂等可引起低钠血症。患者可有无力、淡漠、嗜睡、低血压、昏迷。高钠血症：因渗透性利尿、GFR明显下降，钠摄入过多等因素引起，表现为水肿、高血压。临床表现临床表现1水、电解质和酸碱平衡失调：电解质代谢紊乱：低钾血症：因摄入减少、继发性醛固酮增多、大量使用利尿剂等因素造成。可有腹胀、软瘫、心率失常、反射消失。高钾血症：GFR极度降低、感染、酸中毒、使用保钾利尿剂等引起，表现为手足疼痛、心律失常，当血钾高于7mmol/L时，可引起心跳骤停。临床表现临床表现1水、电解质和酸碱平衡失调：电解质代谢紊乱：低钙高磷血症:尿磷排出减少造成体内血磷浓度升高，由于需要维持血钙磷乘积，肠道排磷增多，活性维生素D3

5、减少，引起继发性甲状旁腺功能亢进，释放PTH，使骨骼脱钙以增加血钙的浓度，导致骨质疏松症，肾性骨营养不良。临床表现临床表现1水、电解质和酸碱平衡失调：电解质代谢紊乱：高镁血症:慢性肾衰中晚期肾脏排镁减少，常导致轻度高镁血症，患者可以没有任何症状。临床表现临床表现1水、电解质和酸碱平衡失调：酸碱平衡失衡：酸性代谢产物排泄障碍，血阴离子间隙增宽，HCO3-浓度下降，加之肾小管泌氢制氨的能力减弱，引起代谢性酸中毒，患者可有疲乏软弱、感觉迟钝、深大呼吸等表现。临床表现临床表现2蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱：多表现为蛋白质代谢产物的蓄积，即氮质血症，也可有必需氨基酸、白蛋白水平降低；糖代谢异常表现

6、为糖耐量降低、低血糖症；脂代谢紊乱常表现为高脂血症，多为轻到中度高甘油三酯血症。由于摄入不足，某些酶活性下降等因素维生素代谢紊乱也很常见，如维生素a水平增高，维生素B6叶酸缺乏等。临床表现临床表现3各系统表现（1）胃肠道表现：食欲减退是常见的最早期表现。此外，还可有恶心、呕吐、腹胀及腹泻。晚期，由于唾液中的尿素被分解成氨，呼气常有尿味和金属味，由于胃黏膜糜烂或消化性溃疡，而发生消化道出血。临床表现临床表现3各系统表现（2）心血管系统表现：1）高血压和左心室肥厚：高血压是慢性肾衰竭最常见的并发症。2）心力衰竭：左心室病变是最常见的死亡原因之一。3）动脉粥样硬化：病人常有高甘油三酯血症及轻度胆固醇

7、升高，其动脉粥样硬化发展迅速，是主要的死因之一。4）其他：如心包炎、尿毒症心肌病等。临床表现临床表现3各系统表现（3）血液系统表现：贫血：肾衰常有不同程度贫血，主要由于EPO减少所致 出血倾向：主要与血小板功能低下有关，可表现为皮下瘀斑、鼻出血及月经过多等。白细胞异常：部分病人白细胞计数减少，中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染。临床表现临床表现3各系统表现（4）精神、神经系统表现：尿毒症脑病：由脑水肿、脑出血；酸中毒、电解质紊乱等引起。早期表现为软弱、乏力；头痛、头昏等，而后出现智力、记忆力减退。晚期表现为淡漠、惊厥、谵妄、嗜睡、昏迷。临床表现临床表现3各系统表现（4）精神、神

8、经系统表现：尿毒症神经炎：由于代谢毒物潴留，尤其是中分子物质。特点：1）肢体对称性，缓慢进行性；2）先下肢后上肢，先远端后近端；3）先感觉后运动。表现为下肢、末端、麻木、感觉异常、过敏、迟钝，肢体乏力、腱反射减弱、严重时肢体活动无能等。临床表现临床表现3各系统表现（5）呼吸系统表现：可出现尿毒症性支气管炎、肺炎及胸膜炎等。酸中毒时，呼吸深而长。体液过多、心功能不全可引起肺水肿，肺部X线检查可出现蝴蝶翼征。临床表现临床表现3各系统表现（6）皮肤表现：患者面色萎黄，轻度浮肿，呈“尿毒症”面容，与贫血和尿素霜的沉积有关。皮肤瘙痒是常见症状，有时难以忍受，可能与继发性甲状旁腺功能亢进症和皮下组织钙化有

9、关。临床表现临床表现3各系统表现（7）骨骼系统表现：慢性肾脏病患者因钙磷等矿物质代谢及内分泌功能紊乱致矿物质异常、血管钙化、骨病等临床综合征，称为慢性肾脏病-矿物质和骨异常，发生率高。临床表现临床表现3各系统表现（8）内分泌功能紊乱：1）肾素、血管紧张素增加，前列腺素、激肽酶降低，致高血压；2）促红素减少而致贫血 3）1,25(OH)2D3不足，而致Ca、P代谢障碍与肾性骨病 4）PTH调节障碍而致继发性甲旁亢 5）糖耐量异常和胰岛素抵抗临床表现临床表现3各系统表现（9）免疫功能异常：主要表现为细胞免疫功能低下，体液免疫多正常，易发生呼吸、泌尿系统和皮肤感染。辅助检查辅助检查血液检查：血红蛋白

10、降低，血小板数偏低或正常，但功能减退，血沉可增快尿液检查：尿渗透压降低；尿蛋白质不定；尿沉渣检查有细胞和管型。肾功能：Scr、BUN相应升高、内生肌酐清清除率下降。血生化：血浆蛋白质降低；低血钙，高血磷，高镁血钠、血钾因病情不同而不同。腹部平片、肾B超示双肾缩小。诊断要点诊断要点 各系统症状和体征；GRF降低、Scr和BUN升高；B超双肾缩小。此外，要对肾衰竭分期以及原发病和加重因素进行诊断。鉴别诊断鉴别诊断 1.急性肾损伤 2.原发于各个系统疾病的症状 治疗治疗一般一般治疗治疗：1.1.适当减轻工作，合理休息适当减轻工作，合理休息,保持大便通畅；保持大便通畅；2.2.适当的健康教育，让患者及

11、家属对疾病有充分的认识，提高适当的健康教育，让患者及家属对疾病有充分的认识，提高依从性；依从性；3.3.积极治疗原发病、消除诱发加重因素；积极治疗原发病、消除诱发加重因素；4.4.饮食：饮食：饮食疗法能缓解尿毒症症状，延缓饮食疗法能缓解尿毒症症状，延缓CRFCRF病程进展，饮食病程进展，饮食原则是低蛋白质、低磷、高热量及高必需氨基酸。原则是低蛋白质、低磷、高热量及高必需氨基酸。治疗治疗对症治疗对症治疗：1.纠正水、电解质及酸碱紊乱 （1）维持钠水平衡：对于有尿少、钠水潴留以及心力衰竭的患者，应该严格限制钠水的摄入量。可根据需要应用袢利尿剂。（2）高钾血症的防治：3期以上的患者应当适当限制钾摄入

12、；使用攀利尿剂；纠正酸中毒，可给予5%碳酸氢钠100ml静脉快速滴注；应用葡萄糖-胰岛素溶液输入；10%葡萄糖酸钙20ml稀释后缓慢静脉注射；口服聚磺苯乙烯钠，增加肠道排钾；严重高钾患者（血钾6.5mmol/L）应给予血液透析。治疗治疗对症治疗对症治疗：1.纠正水、电解质及酸碱紊乱 （3）纠正代谢性酸中毒：对于有尿少、钠水潴留以及心力衰竭的患者，应该严格限制钠水的摄入量。可根据需要应用袢利尿剂。当动脉血HCO3-小于15mmol/L时应静脉补碱，在纠正酸中毒时，易发生低血钙引起手脚抽搐，可用10%葡萄糖酸钙，1020ml稀释后缓慢静脉注射。治疗治疗对症治疗对症治疗：2.降血压 降压的目的更重要的是为了保护新生脑等靶器官，药物以ACEI、ARB、CCB应用较为广泛。治疗治疗对症治疗对症治疗：3.贫血的治疗 药物治疗，重组人类红细胞生成素（简称EPO）为目前临床上治疗肾性贫血最为有效的药物。治疗治疗对症治疗对症治疗：4.心衰的治疗 参照心衰一般处理。5.防治感染 6.CKD-MBD治疗 补钙可口服钙剂，明显低钙血症者可口服骨化三醇。降磷除限制摄入外，可以用磷结合剂口服。治疗治疗肾脏替代治疗肾脏替代治疗：血液透析、腹膜透析、肾移植。预后预后 慢性肾衰竭不可逆，预后不良。预防预防 1.早期预防及时诊治 2.避免或消除危险因素 3.合理饮食 4.应用ACEI或ARB 谢谢！