发改社会[2023年]2605号关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见.docx

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1、 发改社会201*2605号关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见 发改社会201*2605号 关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见 关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见 发改社会201*2605号 各省、自治区、直辖市人民政府，新疆生产建立兵团： 依据国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知（国发201*11号），为进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，经国务院同意，现就开展城乡居民大病保险工作提出以下指导意见： 一、充分熟悉开展城乡居民大病保险工作的必要性 近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了

2、根本保障，但由于我国的根本医疗保障制度，特殊是城镇居民根本医疗保险(以下简称城镇居民医保)、新型农村合作医疗(以下简称新农合)的保障水平还比拟低，人民群众对大病医疗费用负担重反映仍较剧烈。 城乡居民大病保险，是在根本医疗保障的根底上，对大病患者发生的高额医疗费用赐予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是根本医疗保障制度的拓展和延长，是对根本医疗保障的有益补充。开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要;是建立健全多层次医疗保障体系，推动全民医保制度建立的内在要求;是推动医保、医疗、医药互联互动，并促进政府主导与市场机制作用相结合，提高根本医

3、疗保障水平和质量的有效途径;是进一步表达互助共济，促进社会公正正义的重要举措。二、开展城乡居民大病保险工作的根本原则（一）坚持以人为本，统筹安排。把维护人民群众安康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥根本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用，加强制度之间的连接，形成合力。（二）坚持政府主导，专业运作。政府负责根本政策制定、组织协调、筹资治理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、效劳水平和质量。（三）坚持责任共担，持续进展。大病保险保障水平要与经济社会进展、医疗消费水

4、平及承受力量相适应。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则，合理测算、稳妥起步，标准运作，保障资金安全，实现可持续进展。 （四）坚持因地制宜，机制创新。各省、区、市、新疆生产建立兵团在国家确定的原则下，结合当地实际，制定开展大病保险的详细方案。鼓舞地方不断探究创新，完善大病保险承办准入、退出和监管制度，完善支付制度，引导合理诊疗，建立大病保险长期稳健运行的长效机制。三、城乡居民大病保险的筹资机制 (一)筹资标准。各地结合当地经济社会进展水平、医疗保险筹资力量、患大病发生高额医疗费用的状况、根本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水公平

5、因素，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。 (二)资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出肯定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金;结余缺乏或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。(三)统筹层次和范围。开展大病保险可以市(地)级统筹，也可以探究全省(区、市)统一政策，统一组织实施，提高抗风险力量。有条件的地方可以探究建立掩盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。四、城乡居民大病保险的保障内容 (一)保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合

6、的参保(合)人。(二)保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相连接。城镇居民医保、新农合应按政策规定供应根本医疗保障。在此根底上，大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的状况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用赐予保障。高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，详细金额由地方政府确定。合规医疗费用，指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项)，详细由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。 (三)保障水平。以力争避开城乡居民

7、发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%;按医疗费用凹凸分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、治理和保障水平的不断提高，逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。做好根本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的连接，建立大病信息通报制度，准时把握大病患者医保支付状况，强化政策联动，切实避开因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照根本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。五、城乡居民大病保险的承办方式（一）实行向商业保险机构购置大病保险的方式。地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、进展改革

8、部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算治理等根本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括详细补偿比例、盈亏率、配备的承办和治理力气等内容。符合根本准入条件的商业保险机构自愿参与投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，担当经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区，要逐步完善机制，做好连接。 (二)标准大病保险招标投标与合同治理。各地要坚持公开、公正、公正和诚恳信用的原则，建立健全招标机制，标准招标程序。商业保险机构要依法投标。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同，明

9、确双方的责任、权利和义务，合作期限原则不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理掌握商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保（合）人满足度为核心的考核方法。为有利于大病保险长期稳定运行，切实保障参保（合）人实际受益水平，可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。各地要不断完善合同内容，探究制定全省（区、市）统一的合同范本。因违反合同商定，或发生其他严峻损害参保（合）人权益的状况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。 (三)严格商业保险机构根本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必需具备以下根本条件:符合保监会规定的经营安康保险的必备条件;在中国境内经营安康保险

10、专项业务5年以上，具有良好市场信誉;具备完善的效劳网络和较强的医疗保险专业力量;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参加当地大病保险业务，并供应业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。(四)不断提升大病保险治理效劳的力量和水平。标准资金治理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付力量。加强与城镇居民医保、新农合经办效劳的连接，供应“一站式”即时结算效劳，确保群众便利、准时享受大病保险待遇。经城镇居民医保、新农合经办机构授权，可依托城镇居民医保、新农合信息系统，进展必要的信息交换和数据共享，以完善效劳流程，简化报销手续。

11、发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保（合）人供应异地结算等效劳。与根本医疗保险协同推动支付方式改革，根据诊疗标准和临床路径，标准医疗行为，掌握医疗费用。 商业保险机构要切实加强治理，掌握风险，降低治理本钱、提升效劳效率，加快结算速度，依规准时、合理向医疗机构支付医疗费用。鼓舞商业保险机构在承办好大病保险业务的根底上，供应多样化的安康保险产品。六、切实加强监管 (一)加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责，协作协同，切实保障参保（合）人权益。卫生、人力资源社会保障部门作为新农合、城镇居民医保主管部门和招标人，通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进展监视检查，催促商业保险

12、机构按合同要求提高效劳质量和水平，维护参保（合）人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为准时处理。保险业监管部门做好从业资格审查、效劳质量与日常业务监管，加强偿付力量和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正值竞争行为加大查处力度。财政部门对利用根本医保基金向商业保险机构购置大病保险明确相应的财务列支和会计核算方法，加强基金治理。审计部门按规定进展严格审计。 (二)强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监视治理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗效劳质量。卫生部门要加强对医疗机构、医疗效劳行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、

13、人力资源社会保障部门亲密协作，加强对相关医疗效劳和医疗费用的监控。 (三)建立信息公开、社会多方参加的监管制度。将与商业保险机构签订协议的状况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支状况等向社会公开，承受社会监视。七、工作要求 (一)加强领导，仔细组织实施。各地要充分熟悉开展大病保险的重要性，细心谋划，周密部署，先行试点，逐步推开。已开展大病保险试点的省份要准时总结阅历，逐步扩大实施范围。尚未开展试点的省份可以选择几个市(地)试点或全省进展试点。各地要在实践中不断完善政策。各省(区、市)医改领导小组要将本省份制定的实施方案报国务院医改领导小组办公室、卫生部、财政部、人力资

14、源社会保障部、保监会备案。 (二)稳妥推动，留意趋利避害。各地要充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性，循序推动，重点探究大病保险的保障范围、保障程度、资金治理、招标机制、运行标准等。留意总结阅历，准时讨论解决发觉的问题，加强评估，每年对大病保险工作进展和运行状况进展总结。各省(区、市)医改领导小组要将年度报告报送国务院医改领导小组办公室、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、保监会、民政部。 (三)统筹协调，加强部门协作。开展大病保险涉及多个部门、多项制度连接，各地要在医改领导小组的领导下，建立由进展改革(医改领导小组办公室)、卫生、人力资源社会保障、财政、保监、民政等部门组成的大病保险工作协

15、调推动机制。中心有关部门加强对城乡居民大病保险工作的指导协调。卫生、人力资源社会保障、财政、保监等部门要按职责分工抓好落实，细化配套措施，并加强沟通协作，形成合力。各地医改领导小组办公室要发挥统筹协调和效劳作用，并做好跟踪分析、监测评价等工作。 (四)注意宣传，做好舆论引导。要加强对大病保险政策的宣传和解读，亲密跟踪分析舆情，增加全社会的保险责任意识，使这项政策深入人心，得到广阔群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。 国家进展改革委卫生部财政部人力资源社会保障部 民政部保监会201*年8月24日 友情提示：本文中关于发改社会201*2605号 关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见给出的范例仅供您参考拓展思维使用，发改社会201*2605号 关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见：该篇文章建议您自主创作。