南宁市异地就医备案登记表.docx

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1、南宁市异地就医备案登记表姓名性 别险种1. 职工医保（在职 退休）2. 城乡居民医保3. 离休人员身份证号码社会保障卡卡号人员类别异地安置退休人员异地长期居住人员常驻异地工作人员异地急诊住院人员登记类别新增变更转往城市 省（市/自治区） 市（州/盟）就医地居住地址是否连续居住3个月以上（含3个月） .是 .否联系电话是否取得门诊特殊慢性病资格.是.否医疗机构名称医疗机构级别知情同意书 1、区内异地就医医疗费用直接结算，执行参保地政策和参保地目录，直接结算待遇与本统筹区待遇基本相同。 2、跨省异地就医直接结算的住院医疗费，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医保药品、服务设施和诊疗项目

2、范围）。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。因各地医保目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。 我已经了解异地就医直接结算政策待遇，本人承诺所提供的材料属实，并承担有可能出现的待遇差异。 本人（被委托人）签名： 承诺日期： 年 月 日本人（被委托人）签名填表日期备注： 经办机构： 联系电话： 经办人： 经办日期： （异地就医有关事项请看背面）异地就医有关事项1. 申报条件：（1）异地安置退休人员：退休后在异地定居并且户籍转入定居地； （2）异地长期居住人员：异地居住时间在 3 个月以上； （3）异地工作人员：常驻异地工作、学习等，时间在 3 个月以上

3、； （4）异地急诊人员：异地居住、探亲、旅游等时间不超过 3 个月，因急诊住院；2. 备案所需材料：（1）异地安置退休：本人户籍证明或居民身份证； （2）异地居住证明（如本人或亲属的异地户籍证明、居住证、房产证明、租房合同等），原件 1 份； （3）异地工作：单位（学校）外派工作（学习）证明或村（居）委会出具的外出务工证明，原件 1 份； （4）在入院治疗 5 个工作日内提供急诊住院材料（如入院记录、住院证、门诊病历等），原件或复印件 1 份；(注：相关证明材料可填写在本表下方空白处，提供 1 份即可，或另行附页）)3. 备案地址：市本级职工、离休人员、城镇居民到市社保局异地就医结算科，市本级

4、农村居民到所属城区社保经办机构，各县（含武鸣区）职工、离休人员、城乡居民到所属县（含武鸣区）社保经办机构办理；4. 经备案的参保人员要选择备案地区内的基本医疗保险定点医疗机构作为就医（住院）定点，在广西区内或已开通跨省异地就医医疗费用结算的地区就医，可持社会保障卡直接结算有关医疗费用。异地医疗费用已在就医地直接结算的，视同同意按就医地直接结算相关规定享受基本医疗保险待遇；无法直接结算的可垫付费用后到经办机构办理审核结算，视同按参保地政策享受基本医疗保险待遇，不允许因待遇差等原因办理退费；5. 未直接结算的医疗费用，持相关材料到社保经办机构办理报销手续。报销所需材料： 本人社会保障卡或医保卡；南

5、宁市异地就医备案登记表； 医疗费用收据（发票）； 医疗费用清单；疾病诊断证明书；门诊病历（附上出院小结）； 本人身份证或户口簿复印件； 本人银行卡或银行存折复印件（注明开户行、开户名及联系电话）； 委托他人代办的，须提供申请人的委托书及代办人的身份证复印件（核验原件）。以上材料-项均需加盖医院业务公章，如材料不全或不符合规范的，所发生的医疗费用不予办理（ 报销地址：市本级职工、离休人员、城镇居民到市社保局青秀、兴宁、西乡塘、东盟管理部，市本级农村居民到所属城区社保经办机构， 各县 （含武鸣区） 职工、 离休人员、 城乡居民到所属县（含武鸣区）社保经办机构办理）；6. 参保人员在异地备案期间封锁

6、本统筹地区内的医疗保险待遇；7. 参保人员异地居住异地居住工作期已满，已返回参保地居住工作的，应到备案社保经办机构办理取消异地就医备案手续。证 明南宁市基本医疗保险转诊转院备案表姓名性别社会保障卡号身份证号码联系电话家庭住址参保统筹区医保险种职工 居民 离休转入医疗机构自治区内转院 自治区外转院临床诊断转出医院病情介绍及转院理由：医师签名： 年 月 日 科主任： 年 月 日医保科审核意见： 签章： 年 月 日主管院领导审核意见：签章： 年 月 日 本表一式三联，一联医疗机构留存，一联参保人留存，一联经办机构留存。办理须知1、 参保人员转统筹区外住院必须在就医地定点医疗机构就医，在就医地非定点医

7、疗机构就医发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。2、 以下项目和费用，基本医疗保险基金不予支付：（一）眼睛、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具，各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；（二）国家和自治区价格主管部门规定不可单独收费的一次性医用材料；（三）各类器官或组织移植的器官源及组织源；（四）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植及因移植所发生的相关医疗费用；（五）近视眼矫正手术，性功能障碍，各种科研性、临床验证性的诊疗项目，除艾滋病外的其他性病的医疗费用，各级疗养院疗养的费用，自请医生、自行转院发生的医疗费用；（六）非疾病治疗的诊疗项目，如非功能性整容、

8、矫形手术、増减肥、増高、各种健康体检、预防保健、医疗咨询、医疗鉴定等；(七)在非就医地定点医疗机构诊治的医疗费(急救除外)；未办理异地就诊手续发生的医疗费用:在国外和港、澳、台地区发生的医疗费；因交通事数、医疗事故发生的医疗费；因犯罪、自杀、酗酒、打架斗殴或他人故意伤害发生的医疗费；超过医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用；戒毒的一切费用；(八)女职工住院生育分娩及新生儿的一切费用；各种不孕不育症；(九)工伤事故发生的医疗费用；(十)国家和自治区规定的其他不子支付的医服务项目及费用。三、转诊转院时效:从备案同意之日起3个月内有效；如转诊转院治疗超过3个月的，需提供医疗机构须继续治疗的疾病证明

9、，并需要重新办理转外就医手续；四、报销比例：经我市定点医疗机构同意转到统筹地区外自治区内、自治区外住院的，在参保地住院治疗报销比例的基础上，基金报销比例分别降低5%、10%；未经同意转院的，基金报销比例降低15、20。其中，跨省住院医疗费用通过异地就医平台在就医地直接结算的，按就医地规定先由个人自付一定比例后，再按以下规定结算；在职人员统筹基金支付65%，个人自付35%；退休人员统筹基金支付70，个人自付30。五、参保人员办理异地就医备案手续后，基本医疗保险原则上不再支付在参保地点定点医疗机构就医发生的医疗费用，因故在参保地急诊住院治疗并报社保保险经办机构备案的除外。六、参保人员返回参保地，应

10、及时向社会保险机构变更或取消备案，从变更或取消备案之日起恢复享受参保地基本医疗保险待遇，不再享受异地就医(住院)基本医疗保险待遇。本人(代办人)已阅读并理解以上须知，承诺遵守转诊转院相关规定。 本人签字： 代办人签字： 代办人与本人关系： 年 月 日广西基本医疗保险意外伤害就医情况表姓名身份证号码联系电话就诊医疗机构名称科室临床诊断外伤情况说明(外伤时间、地点、受伤经过）本人承诺:医疗费用不涉及个人违反交道法规、工伤及第三人责任，医疗费用无第三人承担。以上情况说明及提供的相关材料属实，如有虚假，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担相应法律责任。 本人(被委托人)签名： 被委托人与伤者关系： 被委托

11、人身份证号码： 被委托人联系电话： 年 月 日就诊医疗机构医保科意见:（盖章） 经办人： 联系电话： 年 月 日 注：1.在定点医疗机构直接持卡结算的，本表交由定点医疗机构随病历留存； 2.在社保经办机构申请报销的，本表随医疗费用申报材料一并留存； 3.涉及违反交通法规、工伤及第三人责任的医疗费用不属于基本医疗保险支付范围。承诺书 社保局： 本人 ，身份证号 ，由于个人原因，丢失以下发票原件：1. （发票名称）， 金额 元，日期 年 月 日，发票号 。2. （发票名称），金额 元，日期 年 月 日，发票号 。 本人承诺：发票原件丢失，且不涉及重复享受社会保险待遇，以上情况属实，如不属实，愿承担相应的法律责任。 承诺人： 年 月 日