建筑工程施工安全管理常用表格.pdf

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1、附录附录 E E施工安全管理常用表格施工安全管理常用表格E.0.1E.0.1 冠以施工安全管理的常用表格说明如下冠以施工安全管理的常用表格说明如下1、填表单位可根据施工项目的的规模和复杂程度，采用其中的部分或全部表格；如果表格种类不能满足工程实际需要时，可按照表格的设计原则另行增加。2、所列表格的表号是按本导则体格式要求编列的，各有关单位制订施工安全管理用表时，可根据需要另行编号。3、各表格脚注中年列单位和份数为基本单位和最少份数，工作中可根据具体情况和要求具体指定各类表格的报送单位和份数。4、安全生产目标、安全生产责任制等所列表格为施工单位用表，其他参建单位可参照制订。E.0.2E.0.2

2、施工安全管理常用表格的目录见表施工安全管理常用表格的目录见表 E.0.2E.0.2E.0.2E.0.2施工安全管理常用表格目录施工安全管理常用表格目录序号12345678910111213141516171819202122232425表格名称安全生产目标管理计划审核表安全生产目标管理计划变更审核表安全生产目标管理考核表（考核施工单位）备注E.0.3-1E.0.3-2E.0.3-3安全生产目标管理考核表（考核施工单位内部各部门和班组）E.0.3-4项目部管理人员安全生产目标管理考核表安全生产目标管理考核汇总表安全生产责任制审核表安全生产责任制考核表安全生产管理制度执行情况评估表安全生产责任制学

3、习记录表安全生产费用使用计划表安全生产费用使用审核表安全生产费用投入台账专项施工方案审表超过一定规模的危险性较大的单项工程专项施工方案专家论证审核表安全技术交底安全生产教育培训计划表职工安全生产教育培训记录表三级安全教育培训登记表现场设施安全管理台账现场机械设备安全管理台账消防设施设备安全管理台账特种设备安全管理台账特种设备安全管理卡劳动保护用品发放台账E.0.3-5E.0.3-6E.0.3-7E.0.3-8E.0.3-9E.0.3-10E.0.3-11E.0.3-12E.0.3-13E.0.3-14E.0.3-15E.0.3-16E.0.3-17E.0.3-18E.0.3-19E.0.3-2

4、0E.0.3-21E.0.3-22E.0.3-23E.0.3-24E.0.3-25262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455劳动防护用品发放台帐起重机械维护保养记录表起重机械运行记录表施工机具及配件检查维护保养记录表施工现场临时用电设备检查记录表施工现场临时用电设备明细表高空作业吊篮验收表扣件式钢管脚手架验收表悬挑式脚手架验收表混凝土模板工程验收表基坑支护、开挖及降水工程验收表临边洞口防护验收表人工挖孔桩防护验收表施工现场临时用电验收表安全防护用具进场查验登记表机械（电气）设备进场查验登记表起重机械安装验收表起重机械

5、基础验收表砂石料生产系统验收记录混凝土拌合系统检查验收表“三宝”、“四口”安全检查验收表启闭机及闸门安全检查验收表船舶安全检查验收表施工机械安全检查验收表中小型施工机具安全检查验收表施工机具及配件进场查验登记表塔式起重机相关安全条件确认表模板拆除审批表施工现场消防设施验收表施工现场消防重点部位登记表E.0.3-26E.0.3-27E.0.3-28E.0.3-29E.0.3-30E.0.3-31E.0.3-32E.0.3-33E.0.3-34E.0.3-35E.0.3-36E.0.3-37E.0.3-38E.0.3-39E.0.3-40E.0.3-41E.0.3-42E.0.3-43E.0.3-

6、44E.0.3-45E.0.3-46E.0.3-47E.0.3-48E.0.3-49E.0.3-50E.0.3-51E.0.3-52E.0.3-53E.0.3-54E.0.3-555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384施工现场安全警示标志检查表动火作业审批表危险作业审批台账危险性较大作业安全许可审批表相关方安全管理登记表意外伤害保险登记表安全隐患排查记录表安全生产重大事故隐患排查报告表安全隐患排查记录汇总表安全隐患整改通知安全隐患整改通知回复单安全生产事故隐患排查治理情况统计分析月报表重大危险源辨识、分级评价表重大危

7、险源识别与评价汇总表危险源（点）监控管理表重大危险源监控记录汇总表有毒、有害作业场所管理台账接触职业危害因素作业人员登记表职业危害防治设备、器材登记表事故预案演练记录表生产安全事故记录表生产安全事故登记表生产安全事故月报表生产安全事故快报表安全生产档案审核表安全生产会议记录表安全生产领导小组成员登记表安全生产管理人员登记表特种作业人员登记表E.0.3-56E.0.3-57E.0.3-58E.0.3-59E.0.3-60E.0.3-61E.0.3-62E.0.3-63E.0.3-64E.0.3-65E.0.3-66E.0.3-67E.0.3-68E.0.3-69E.0.3-70E.0.3-71E

8、.0.3-72E.0.3-73E.0.3-74E.0.3-75E.0.3-76E.0.3-77E.0.3-78E.0.3-79E.0.3-80E.0.3-81E.0.3-82E.0.3-83E.0.3-84E.0.3E.0.3 施工安全管理常用表格式见表施工安全管理常用表格式见表 E.0.3E.0.3-11表表 E.0.384E.0.384表 E.0.3-1 安全生产目标管理计划审核表工程名称:致：（监理机构）根据规定，我方已完成安全生产目标管理计划，请贵方审核。附件：安全生产目标管理计划。施工单位：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理单位审核意见监理机构：（全称及盖章）监理工程师

9、：（签名）日期：年月日项目法人意见：项目法人：（全称及盖章）负责人：（签名）日期：年月日说明：本表一式份，由施工单位填写。报监理单位审核，项目法人同意后，项目法人、施工单位、监理机构各一份。AQ02E.0.3-2 施工单位安全生产目标管理计划变更审核表工程名称目标管理计划变更内容及变更原因(可另设附 页)施工单位意见:施工单位:(全称及盖章)项目负责人:(签名)日期:年月日监理单位审核意见:监理机构:(全称及签章)总监理工程师:(签名):日期:年月日项目法人意见:项目法人:(全称及盖章)负 责 人:(签名)日期:年月日说明：本表一式份，由施工单位填写。报监理单位审核，项目法人、监理机构、承包人

10、各一份AQ04E.0.3-3 安全生产目标管理考核表工程名称：考核单位序号一二12345678三1234项目伤亡控制指标施工安全达标安全生产责任制目标管理安全措施方案安全检查安全教育特种作业持证上岗工伤事故安全标志考核要求杜绝死亡、重伤事故，避免一般性伤害发生。被考核单位分值建立安全责任制、严格执行责任制、按规定配备专（兼）职安全员、管理人员责任制考核合格。进行安全责任目标分解、落实考核办法。审查安全措施、监督安全措施落实。安全检查有记录、检查出事故隐患整改做到“四定”、对重大事故隐患整改通知书所列项目如期完成。新入厂工人进行三级安全教育、有具体安全教育内容、变换工种时进行安全教育、专职安全员

11、按规定进行年度培训考核或考核合格。特种作业人员均经培训后从事特种作业、特种作业人员持操作证上岗。工伤事故按规定报告、工伤事故按事故调查分析规定处理、建立工伤事故档案。有现场安全标志布置总平面图、现场安全标志按总平面图设置。实得分文明（创优）施工目标封闭管理现场防火治安综合治理施工现场标牌门卫和门卫制度、进入现场佩戴工作卡。动火审核、动火监护管理。建立治安保卫制度并进行责任分解、治安防范措施。五牌一图设置、安全标牌。检查合计分考核结果：考核负责人：考核日期：说明：本表一式份，由项目法人填写，项目法人、监理机构、施工单位各一份，用于考核施工单位安全生产目标完成情况。表中考核内容仅供参考，项目法人应

12、根据目标责任书的内容制订考核办法。E.0.3-6 安全生产目标管理考核汇总表工程名称：考核单位：考核结果序号被考核人员职务一季度二季度全 年评价三季度四季度备注说明：本表一式份，由项目法人或施工单位填写，用于内部管理人员考核结果的汇总。E.0.3-7 安全生产责任制审核表工程名称:致：（监理机构）根据规定，我方已完成安全生产责任制，请贵方审核。附件：安全生产责任制。施工单位：（全称及盖章）项目经理：（签名）日限期：年月日监理单位审核意见监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日期：年月日说明：本表一式份，由施工单位填写，报监理机构审核后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。E.0.3-8

13、安全生产责任制考核表工程名称：被考核部门（人）在此次的考核中，评定为。考核单位：考核负责人：年月日说明：本表一式份，由考核单位填写，用于考核单位内部各部门和人员的安全生产目标管理完成情况。考核时间责任制考核情况存在问题考核意见E.0.3-9 安全生产管理制度执行情况定期评估、修订记录表工程名称：评估主持人评估日期职务地点安全生产管理制度评估概况：安全生产管理制度拟修订理由及修订内容：参加评估人员签名：说明：本表一式份，由评估单位填写，并印发内部各部门和相关参建单位。E.0.3-10 安全生产管理制度学习记录表工程名称：工程名称学习部门受教育者学习内容：记录人：学习日期教育者参加人数受教育人签名

14、：说明：本表一式份，由组织学习单位填写，用于存档和备查。E.0.3-11 安全生产费用使用计划审核表工程名称:致：（监理机构）根据规定，我方已完成安全生产费用使用计划，请贵方审核。附件：安全生产费用使用计划。施工单位：（全称及盖章）项目经理：（签名）日限期：年月日（审核意见）监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日期：年月日项目法人意见：项目法人：（全称及盖章）负责人：（签名）日期：年月日说明：本表一式份，由施工单位申报，监理机构、项目法人签署意见后，施工单位、监理机构、项目法人各存一份。E.0.3-12 安全生产费用使用计划表工程名称：序号12345678910111213费用项目完善

15、、改造和维护安全防护设备设施安全生产教育培训配备劳动防护用品安全评价、重大危险源监控、事故隐患评估和整改设备设施安全性能检测检验应急救援器材、装备的配备及应急救援演练安全标志、标识及其他安全宣传职业危害防治措施、职业危害作业点检测、职业健康体检安全生产适用的新技术、新标准、新工艺、新装备的推广应用安全生产检查安全生产咨询安全生产标准化建设其他与安全生产直接相关的物品或者活动合计金额（万元）使用日期备注说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构、项目法人各一份。E.0.3-13 安全生产费用投入台账工程名称:序号AQ18登记时间费用项目名称费用使用部门项目负责人批准人金

16、额（万元）备注说明:本表一式份，各参建单位填写，用于存档和备查。E.0.3-14 专项施工方案报审表工程名称：致:（监理单位）我方已完成安全专项施工方案的编制，并经公司技术负责人批准，请予以审查。附：总承包单位（项目章）：项目负责人(注册章)：年月日专业监理工程师审查见:专业监理工程师(签名)：年月日总监理工程师审核意见:项目监理机构(章)：总监理工程师(注册章)：年月日说明：本表一式份，由施工单位申报，监理机构审核后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。E.0.3-15 超过一定规模的危险性较大的单项工程专项施工方案专家论证审查表一、工程基本情况工程名称建设单位施工总承包单位地点专业承包单位

17、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程类别：危险性较大工程基本情况：二、参加专家论证会的有关人员（签名）类别专家组组长姓名专家组成员建设单位项目负责人或技术负责人监理单位项目总监理工程师监理单位专业监理工程师施工单位安全管理机构负责人施工单位工程技术管理机构负责人施工单位项目负责人施工单位项目技术负责人专项方案编制人员项目专职安全生产管理人员设计单位项目技术负责人其他有关人员单位（全称）学历专业职务职称手机超过一定规模的危险性较大的单项工程专项施工方案专家论证审查表(续表)三、专家组审查综合意见及修改完善情况专家组审查意见：论证结论:专家签名:通过修改通过不通过专家组组长（签名）：年月日施工单

18、位就专家论证意见对专项方案的修改情况：(对专家提出的意见逐条回复，可另附页)项目负责人(签名):单位技术负责人(签名):年月日监理单位对修改情况的审核意见：专业监理工程师(签名):项目法人对修改情况的核验意见：项目负责人(签名):施工总承包单位(公章):项目负责人（签名）：单位技术负责人(签名):年月日总监理工程师(注册章):年月日（公章）：年月日说明：本表一式份，由施工单位填写，监理机构、项目法人签署意见后，施工单位、监理单位、项目法人各E.0.3-16 安全技术交底单工程名称施工部位交底负责人施工单位施工内容施工期限年月日 至年月日基本安全技术要求危 险因素施工现场针对性交底防 范措施应

19、急措施交底人签名接受交底负责人签名交底时间接受交底人员签名说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。E.0.3-17 安全教育培训计划工程名称：单位名称：序号时间培训内容培训方式培训学时培训对象授课人员说明：本表一式份，由各参建单位分别填写，用于存档和备查。AQ24E.0.3-18 职工安全教育培训记录表单位名称:工程名称教育部门受教育者教育内容：记录人：教育日期教育者培训学时受教育人签名：说明：本表一式份，由参建单位分别填写，用于存档和备查。E.0.3-19 三级安全教育培训汇总表工程名称：姓名性别身份证文化程度进退场时间公司教育（一级教育）时间成绩责任人项目部（工段、区、队）教育（

20、二级教育）时间成绩责任人班组教育（三级教育）时间成绩责任人说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。填表人：审核人：时间：E.0.3-19 三级安全教育培训登记表姓名：身份证号码：单位名称：班组及工种：从业人员手册证号：本工地建卡日期：三级安全教育内容教育部门进行安全基本知识、法规、法制教育，主要内容：1、党和国家的安全生产方针、政策；一2、安全生产法规、标准和法制观念；级3、本单位施工过程及安全规章制度,安全纪律；教育人教4、本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教育训；5、发生事故后如何抢救伤员，排险,保护现场和及时进行报告。受教育人签名年月日教育人岗位进行现场规章制度

21、和遵章守纪教育，主要内容是:1、本单位施工特点及施工安全基本知识；2、本单位（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全二注意事项；级3、本工种的安全操作技术规程；教4、高处作业、机械设备、电气安全基础知识；育5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识；6、防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识。签 名教育人签名年月日教育班组进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律主要内容是:1、本班组作业特点及安全操作规程；三2、班组安全活动制度及纪律；级3、爱护和正确使用安全防护装置(设施)及个人劳动防护用品；教4、本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策；育5、本岗位的作业

22、环境及使用机械设备、工具的安全要求。签 名教育人签名年月日说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。AQ28E.0.3-20 现场安全设施管理台帐工程名称:施工单位:序规格型制造安装位厂内运行投用名称号号厂家置编号情况时间检验周期检验时间检验情况说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。E.0.3-21 现场机械设备安全管理台帐工程名称:施工单位:规格制造安装厂内投用检验序号名称运行情况型号厂家位置编号时间周期检验时间检验情况说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查E.0.3-22 消防设备设施安全管理台账工程名称:施工单位:维护、保养记录序号设施名称规格型号数量购置日

23、期配置地点责任人第一次第二次第三次第四次说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。消防设备设施包括：室内外灭火栓、消防泵、自动灭火系统、自动报警装置、灭火器等。E.0.3-23 特种设备安全管理台帐工程名称:施工单位:使用许序号设备名称规格型号出厂日期产品合格证号使用日期可证号安装地点设备编号备注说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档E.0.3-24 特种设备安全管理卡施工单位:设备编号：设备出厂型号名称日期使用安装管 理 人部门地点检验日期检测检验记录发生故障日期故障维修记录检测检验部门故障内容合格证号检验证号检测检验结论维修结论说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。

24、E.0.3-25 劳动防护用品采购登记台帐工程名称:序号采购日期名称数量金额发票号验收人备注说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。E.0.3-26 劳动防护用品发放台帐工程名称:序号姓名工种工作部门护品名称规格型号数 量发放日期使用周期领用人签字说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。E.0.3-27 起重机械维护保养记录表工程名称：设备名称出厂编号出厂日期维保单位项类各机构、传 动 系统、部件润滑基础及轨道部 件 附件 连 接件、各机构 制 动器 和 限位 开 关与 机 械元 件 间隙 调 整更换、钢丝绳、吊具、索具、链条、滑轮缺 损 情况备案编号维护保养内容设备型号自

25、编号产权单位上次维保日期技术要求备注清洁润滑检查调整更换按设备使用说明书及相关标准规程E.0.3-27 起重机械维护保养记录表（续表）项类维护保养内容技术要求备注金 属结 构与 连接件检查调整更换电 气与 控制 操作 系统按设备使用说明书及相关标准规程维保结论维护保养人员(签名):维保单位（公章）年月日说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。E.0.3-28 起重机械运行记录表第页年运行故障维修司机（签名）月日作业前试验:时分起安全装置、电气线路检查:时分止作业情况:月日作业前试验:时分起安全装置、电气线路检查:时分止作业情况:月日作业前试验:时分起安全装置、电气线路检查:时分止作业

26、情况:说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。E.0.3-29 施工机具及配件检查维护保养记录表工程名称:班组:施工机具及配件规 格 型 号自 编 号 码出厂时间使用年限上次维护保养时间检查维护保养记录更换主要配件记录记录人(签名):说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。年月日AQ42E.0.3-30 施工现场临时用电设备检查记录表工程名称:项目设备名称兆 欧 表 型 号：电 机 数 据功 率(kW)相 数(相)电压：电 压(V)检查日期天编号:气:防雷接 地(零)线漏 电 开 关接地接地(零)线截面积电阻动作时间动作电电阻()(mm2)(s)流(mA)()(星期)年月日

27、绝 缘 电 阻绕组对壳(M)相 间(M)外绝缘层检查检查 电工 签V名电气负责人签名：说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。绝缘电阻0.5M，接地（零）电阻4，防雷接地电阻4，重复接地电阻4。E.0.3-31工程名称:序号施工现场临时用电设备明细表施工单位:总容量备(kW)注设备名称设备数据数量（台）容量/台相数功 率 因（kW）（相）素填表人填表日期:电 压暂载率（V）（%）总容量合计:电气负责人(kW)年月日说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。E.0.3-32 高处作业吊篮验收表工 程 名 称总承包单位专业承包单位验 收 部 位序号检查项目搭设高度施工执行标准及编

28、号项目负责人项目负责人材质型号验 收 结 果检查内容与要求高处作业吊篮安装拆卸工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作资格证书一资料部分吊篮安装前必须编制专项方案，审批手续完备作业前有安全技术交底记录有安全操作规程挑梁锚固或配重等抗倾覆装置有效吊篮组装符合设计要求电动（手动）葫芦使用合格产品，保险卡有效,吊钩有保险吊篮保险绳有效吊篮平台宽 0.81m，长度不宜超过 6m，吊篮与建筑结构有紧固措施二吊 篮 及 安全装置三安全防护单片吊篮升降两端有防护多层作业有防护顶板施工荷载符合设计规定吊篮使用前经荷载试验合格检验合格（附吊篮及防坠器检验报告）验收日期:四五六荷载检验其他验收结论年

29、月日专业承包单位专项方案编制人(签名):项目技术负责人(签名):项目负责人(签名):（项目章）监理单位专业监理工程师(签名):总监理工程师(签名):总承包单位专项方案编制人(签名):参 加项目技术负责人(签名):验 收人员项目负责人(签名):（项目章）说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。E.0.3-33 扣件式钢管脚手架验收表工程名称总承包单位专业承包单位施工执行标准及编号：验收部位序号检查项目项目负责人项目负责人搭设高度m检查内容与要求材质型号验收结果一架子工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作资格证书脚手架搭设前必须编制专项方案，搭设高度50m 及以

30、上须有专家论证报告，审批手续完备搭设高度 50m 以下脚手架应有连墙杆、立杆地基承载力设计计施工方案算；搭设高度超过 50m 时，应有完整设计计算书卸荷装置符合专项方案要求立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距符合设计和规范要求必须设置纵横扫地杆并符合要求基础经验收合格，平整坚实与方案一致，有排水设施二立杆基础立杆底部有底座或垫板符合方案要求并应准确放线定位立杆没有因地基下沉悬空的情况剪刀撑按要求沿脚手架高度连续设置，每道剪刀撑宽度不小于4跨（6m 且不应少于 6m）,角度 4560,搭接长度不小于 1m，扣件距钢管端部大于 10cm，等间距设置 3 个旋 转扣件固定三四按方案要求设置连墙拉结点：高

31、度在50m 及以下的双排架和高剪刀撑与度在 24m 及以下的单排架,每根连墙杆覆盖面积40,高度在连墙杆50m 以上的双排架每根连墙杆覆盖面积27 高度超过 24m 以上的双排脚手架必须用刚性连墙杆与建筑物可靠连接高度在 24m 以下宜采用刚性连墙件与建筑物可靠连接，亦可采用拉筋和顶撑配合使用的附墙连接方式步距、纵距、横距和立杆垂直度搭设误差符合规范要求；不同步、不同跨相邻立杆、纵向水平杆接头须错开不小于 500mm,除顶层顶步外,其余接头必须采用对接扣件连接杆件连接纵、横向水平杆根据脚手板铺设方式与立杆正确连接扣件紧固力矩控制在 4065Nm施工层满铺脚手板，其材质符合要求脚手板对接接头外伸

32、长度 130150mm，脚手板搭接接头长度脚手板与应大于 200mm，脚手板固定可靠防护栏杆斜道两则及平台外围搭设不低于 1.2m 高的防护栏杆和 180mm的挡脚板并用密目安全网防护五扣件式钢管脚手架验收表(续表)序号检查项目检查内容与要求规格符合方案或计算书中要求钢管及扣件禁止钢木（竹）混搭有出厂质量合格证使用的钢管无裂纹、弯曲、压扁、锈蚀架体安全防护脚手架外立杆内侧满挂密目式安全网封闭施工层脚手架内立杆与建筑物之间用平网或其他措施防护,并符合方案要求运料斜道宽度不宜小于1.5m，坡度宜采用1:6；人行斜道 宽度不宜小于 1m,坡度宜采用 1:3每隔 250300mm 设置一根防滑木条，有

33、防护栏杆及挡脚板，并符合规范要求验收结果六七八通道九其他验收结论验收日期:总 承 包 单 位专项方案编制人(签名):项目技术负责人(签名):参 加验 收人员项目负责人(签名):专业承包单位专项方案编制人(签名):项目技术负责人(签名):项目负责人(签名):年月日监 理 单 位专业监理工程师(签名):总监理工程师(签名):（项目章）（项目章）说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。E.0.3-34 悬挑式脚手架验收表工 程 名 称总承包单位专业承包单位项 目 负 责人项 目 负 责人施工执行标准及编号验 收 部 位序号检查项目搭设高度检查内容与要求架子工持省级以上建设主管部门

34、颁发的建筑施工特种作业人员操作资格证书脚手架搭设前必须编制专项方案，20m 及以上须有专家资料部分论证报告，审批手续完备脚手架分段搭设分段验收，资料齐全有安全操作规程及安全技术交底记录外挑杆件与建筑结构连接采用焊接或螺栓连接，不得采用扣件连接悬挑梁安装符合设计要求二架体稳定立杆底部牢固，立杆垂直偏差满足规范要求，立杆纵横向间 距满足专项方案要求架体与建筑结构连接，垂直不大于二步，水平不大于三跨施工层外侧设置 1.2m 高防护栏杆和 18cm 高的挡脚板架体外侧用密目式安全网严密封闭，架体搭设应超过作业层 1.5m三安全防护脚手板满铺、牢固，不得有探头板作业层下用安全平网严密防护，施工层以下每隔

35、 10m以内封闭一次m材质型号验收结果一悬挑式脚手架验收表（续表）工 程 名 称总承包单位专业承包单位项目负责人项目负责人施工执行标准及编号：验 收 部 位序号四五搭设高度m材质型号验 收 结 果检查项目检查内容与要求荷载其他脚手架荷载不得超过设计规定验收日期:专业承包单位专项方案编制人(签名):项目技术负责人(签名):项目负责人(签名):验 收 结 论年月日监 理 单 位专业监理工程师(签名):总 承 包 单 位专项方案编制人(签名):项目技术负责人(签名):参 加验 收人员项目负责人(签名):总监理工程师(签名):（项目章）（项目章）说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一

36、份。E.0.3-35 混凝土模板工程验收表工程名称总承包单位专业承包单位施工执行标准及编号验收部位立柱材料和规格模板材料和规格序号检查项目检查内容与要求搭设高度 5m 及以上；搭设跨度 10m 及以上；施工总荷载 10kN/及以上；集中线荷载15kN/m 及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的，搭设前必须编制专项方案，审批手续完备搭设高度 8m 及以上；搭设跨度 18m 及以上；施工总荷载 15kN/及以上；集中线荷载20kN/m 及以上须有专家论证报告，审批手续完备根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施梁和板的立柱，其纵横向间距应相等或成倍数钢管立柱底部应设垫木和底座，

37、顶部应设可调之托，U 形支托与楞梁两侧间如有间隙，必须楔紧，其螺杆伸出钢管顶部不得大于 200mm,螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不得大于 3mm，安装时应保证上下同心项目负责人项目负责人安装日期层高m验收结果一安 全 施工方案在立柱底距地面 200mm 高处,沿纵横水平方向应按纵下横上的程序设扫地杆。可调支托底部的立柱顶端应沿纵横向设置一道水平拉杆。扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，在满足模板设计所确定的水平拉杆步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向应各设一道水平拉杆；当层高在820m 时，在最顶步距两水平拉杆中间应加设一道水平拉杆，当层高大于20m 时，在最顶两步距水平拉杆

38、中间应分别增加一道水平拉杆。所有水平拉杆的端部均应与四周建筑物顶紧顶牢。无处可顶时，应在水平拉 杆端部和中部沿竖向设置连续式剪刀撑二立柱、水平 拉 杆与 剪 刀撑木立柱的扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用400mm*50mm 木条或 25*80 的木板条与木立柱钉牢。钢管立柱的扫地杆、水平拉杆、剪力撑用扣件与钢筋立柱扣牢。木扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用搭接，并应采用铁钉钉牢。钢管扫地杆、水平拉杆应采用对接，剪刀撑应采用搭接，搭接长度不得小于 500mm，并应采用 2 个旋转扣件分别在离杆端不小100mm 处进行固定钢管规格、间距、扣件应符合设计要求。每根立柱底部应设置底座及垫板，垫板厚度不得小于

39、 50mm钢管支架立柱间距、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑的设置应符合方案及建筑施工模板安全技术规范JGJ 1622008 第 6.1.9 条的规定。当立柱底部不在同一高度时，高处的 纵向扫地杆应向低处延长不少于 2 跨，高低差不得大于 1m 立柱距边坡上方边缘不得小于0.5m混凝土模板工程验收表(续表)序号检查项目检查内容与要求验 收结 果立柱接长严禁搭接，必须采用对接扣件连接，相邻两立柱的对接接头不得在同步内，且对接接头沿竖向错开的距离不宜小于 500mm，各接头中心距主节点不宜大于步距的 1/3严禁将上段的钢管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉杆上二立柱、水平拉杆与剪刀撑满堂模板和模板支架立柱

40、，在外侧周圈应设由下至上的竖向连续式剪刀撑；中间在纵橫向应每隔 10m 左右设由下至上的竖向连续式剪刀撑，其宽度宜为 46m，并在剪刀撑部位的顶部、扫地杆处设置水平剪刀撑且底端应与地面顶紧，夹角宜为 4560。当建筑层高在 820m 时，除应满足上述规定外，还应在纵横向相邻的两竖向连续式剪刀撑之间增加之字斜撑，在有水平剪刀的部位，应在每个剪刀撑中间处增加一道水平剪刀撑。当建筑层高超过 20m 时，在满足以上规定的基础上，应将所有之字斜撑全部改为连续式剪刀撑。当支架立柱高度超过 5m 时，应在立柱周圈外侧和中间有结构柱的部位，按水平间距 69m,竖向间距 23m,与建筑结构设置一个固结点模板及其

41、支架在安装过程中，必须设置有效防倾覆的临时固定设施高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下三作业高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护环境作业面临边防护及孔洞封严措施应到位垂直交叉作业上下应有隔离防护措施四验 收结论其他总承包单位专项方案编制人(签名):专业承包单位专项方案编制人(签名):项目技术负责人(签名):项目负责人(签名):（项目章）项目技术负责人(签名):项目负责人(签名):(项目章）验收日期:年月日监 理 单 位专业监理工程师(签名):参 加验 收人员总监理工程师(签名):说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份AQ48E.0.3-36 基坑支护、开挖

42、及降水工程验收表工程名称总承包单位专业承包单位施工执行标准及编号：序号检查项目检查内容与要求验收结果项目负责人项目负责人开挖深度超过3m(含3m)或虽未超过3m但现场地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程施工前必须编制专项方案；当开 挖深度超过 5m(含 5m)或虽未超过 5m 但现场地质条 件和周边环境较复杂时还须有专家论证报告，审 批手续完备一资料部分施工前建设单位必须提供施工现场及毗邻区域内详细的地上（下）管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料,施工单位应采取有效保护措施二基坑工程监测开挖深度超过5m(含5m)或虽未超过5m但现场地质条

43、件和周边环境较复杂的基坑工程以及其他需要监测的基坑工程应实施第三方基坑工程监测三坑边荷载堆土、机具设备、临时设施等荷载与坑边距离要大于设计规定；出土口等部位必须有加固措施四临边防护及降排水防护栏杆应由上下两道钢管横杆及钢管栏杆柱组成,上杆距离地高度 1.2m,下杆距离地高度 0.6m,栏杆下边设置高度不低于 18 的挡脚板，挡脚板下边距离地面的孔隙不应大于 10。夜间应设红色标志灯。施工期间必须有良好的降排水措施,降水时要有防止临近建筑物沉降措施基坑支护、开挖及降水工程验收表（续表）序号检查项目检查内容与要求支护结构施工及使用的原材料及半成品应遵照有关施工验收标准进行检验五支 护结构对基坑侧壁

44、安全等级为一级或对构件质量有怀疑的安全等级为二级和三级的支护结构应进行质量检测支护结构检测、验收试验等六其他验收日期:年月日设计单位项目负责人(签名):勘察单位项目负责人(签名):监测单位项目负责人(签名):验收结果验收结论总 承 包 单 位专项方案编制人(签名):参 加验 收人员项目技术负责人(签名):项目负责人(签名):专业承包单位专项方案编制人(签名):项目技术负责人(签名):项目负责人(签名):监 理单 位专业监理工程师(签名):总监理工程师(签名):（项目章）（项目章）说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。E.0.3-37 临边洞口防护验收表工程名称总承包单位专

45、业承包单位形象进度序号检查项目一资料检查内容与要求有预防高处坠落事故的专项施工方案，做到防护规范化、标准化、工具化电梯井口必须设防护栏杆或固定栅门电梯井内应每隔两层并最多隔 10m 设一道安全平网边长 2.525cm 的洞口必须用坚实的盖板履盖，盖板不能挪动项目负责人项目负责人防护责任人验收结果二洞口防护边长 2550cm 的洞口，用竹木等盖板，盖住洞口。盖板须能保持四周搁置均衡，并有固定其位置的措施边长为 50150cm 的洞口，必须设置以扣件扣接钢管而成的网格，并在其上满铺竹笆或脚手板，网格间距20cm边长为 150cm 以上的洞口，四周设防护栏杆，洞口下张设安全平网防护栏杆应由上下两道横

46、杆及栏杆柱组成，上杆离地高度为 1.01.2m，下杆距地高度 0.50.6m基坑周边固定时，钢管插入地面 5070cm，钢管离边口距离大于 50cm在混凝土楼面、屋面或墙面固定时，可用预埋件与钢管或钢筋焊牢三临边防护采用木、竹拦杆时可在预埋件上焊接 30cm 长的 L505 角钢,上下各钻一孔用10mm 螺栓与竹、木杆件栓牢栏杆必须自上而下用安全立网封闭或栏杆下边设置 18cm 挡脚板栏杆柱的固定及其横杆的连接，在杆件的任何部分都能承受任何方向的1000N 外力四其他验收结论验收日期:年月日总承包单位专项方案编制人(签名):参加验收项目技术负责人(签名):人员项目负责人(签名):（项目章）专业

47、承包单位专项方案编制人(签名):项目技术负责人(签名):项目负责人(签名):（项目章）监理单位专业监理工程师(签名):总监理工程师(签名):说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。E.0.3-38 人工挖孔桩防护验收表工程名称总承包单位专业承包单位桩号序号检查项目检查内容与要求编制专项方案，开挖深度超过16m 的，须有专家论 证报告，并按规定报有关部门审批一资料气体测试记录潜水泵维修保养及绝缘检测记录安全操作规程及安全技术交底第一护壁高出地面 25cm 及以上二井孔周边防护井孔周边有防护栏杆并符合要求成孔后有盖孔板井内有半圆平板（网）防护三井内防护井内有上下梯上下联络信号明

48、确送风管、设备数量满足并性能完好四送风风管材质符合要求不破损施工过程坚持送风及时浇筑护壁混凝土五护壁护壁拆模应经工程技术人员同意井内作业，井上有人监护六井内作业井内作业人员必须戴安全帽，系安全带或安全绳井内抽水，作业人员必须上井施工进度项目负责人项目负责人验收结果人工挖孔桩防护验收表(续表)序号检查项目检查内容与要求配备合格有效的气体检测仪器及活体检测有经培训急救人员及器具（带氧气的防毒面具等）井孔内使用 12V 安全电压照明验收结果八气体测试与急救九现场照明井孔内照明亮度满足要求井孔内使用防水电缆和防水灯泡。电线无老化或绝缘损坏并绑在绝缘子上配电系统符合规范要求,漏电保护器动作电流15mA十

49、电箱电箱配置正确施工机具性能完好，并有可靠的保护接零十一施工机具传动部位有防护并符合要求安装符合规范要求十二其他验收结论验收日期:总承包单位专项方案编制人(签名):参 加验 收人员项目技术负责人(签名):项目负责人(签名):（项目章）专业承包单位专项方案编制人(签名):项目技术负责人(签名):项目负责人(签名):（项目章）总监理工程师(签名):年月日监理单位专业监理工程师(签名):说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。E.0.3-39 施工现场临时用电验收表工程名称总承包单位专业承包单位施工执行标准及编号：序号检查项目检查内容与要求验收结果项目负责人项目负责人电工持省级以

50、上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作资格证书一资料施工现场临时用电设备在 5 台及以上或设备总容量在 50kW 及以上者,应编制用电组织设计临时用电组织设计及变更时，必须履行“编制、审核、批准”程序,由电气工程技术人员组织编制，经相关部门审核及具有法人资格企业的技术负责人批准后实施。变更用电组织设计时应补充有关图纸资料不得在外电架空线路正下方施工、搭设作业棚、建造生活设施或堆放构件、架具、材料及其他杂物工程周边（含脚手架具）、机动车道、起重机、现场开挖沟槽的边缘与外电架空线路之间的最小安全操作距离，必须符合相关规范的规定二外电防护与配电线路架空线必须采用绝缘导线，设在专用电杆上，导线截