急性消化道大出血患者的应急处理方案及程序.docx

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1、急性消化道大出血患者的应急预案及程序应急预案（一）立即通知医生的同时，应尽早为患者建立静脉通路，补充血容量。尽量使用静脉留置针或选用大号针头，必要时建立两条静脉通路。（二）遵医嘱静脉给予各种止血剂、新鲜血或 706 代血浆。如患者继续出血，出血量1000ml，心率120/min，血压80/50mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，说明患者出现失血性休克，应迅速连接一次性三通静脉推注液体。（三）备好各种抢救用品，如三腔二囊管、负压吸引器等。如为肝硬化食道静脉曲张破裂出血，应配合医生应用三腔二囊管压迫止血，同时准备 100：8 冰盐水正肾素协助洗胃。（四）静脉应用垂体后叶素或生长抑素时，应遵医嘱严格控制

2、滴速，防止速度过快而引起心悸、胸闷、头晕等不良反应。（五）遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持在 4oC，一次灌注 250ml，然后吸出，反复多次，直至吸出液清澈为止；对于采用冰盐水洗胃仍出血不止者， 可胃内灌注去甲肾上腺素（100ml 冰盐水内加 8mg 去甲肾上腺素），30min后抽出，每小时1 次，可根据出血程度的改善，逐渐减少频度，直至出血停止。（六）严密观察病情变化：大出血期间每 15 30min 测量生命体征一次，病情稳定后遵医嘱测量生命体片变化，必要时进行心电血压监护。（七）注意观察患者呕吐物及大便的性质、量、颜色，同时准确记录出入量。密切观察患者神志、面色、口唇、指甲的颜色，警惕

3、再次出血。（八）保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予氧气吸入。（九）患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持室内安静、清洁、空气新鲜，及时更换污染的被褥。注意为患者保暖，避免受凉。（十）患者大出血期间，应严禁禁食，出血停止后，可遵医嘱给予温冷流食，逐渐过渡到高糖、低蛋白、无刺激的少渣食物。注意保持口腔卫生，做好口腔护理。（十一） 做好患者的心理护理，大出血时陪伴患者，使其有安全感。听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。程序立即通知医生开放静脉通道配合抢救观察病情变化保持呼吸道通畅 绝对卧床休息清除血迹、污物做好心

4、理护理准确记录出入量十七、糖尿病酮症酸中毒患者应急预案及程序风险预案（一）当患者发生酮症酸中毒时，患者表现为恶心、呕吐、嗜睡或烦躁，呼吸加深。后期血压下降，四肢厥冷，重者昏迷。因此应立即采取措施，医护配合，争分夺秒抢救患者。（二）通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路（全部使用套管针），补充液体，必要时开通双通路。（三）吸氧、心电监护。准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入，液体输入量应在规定时间内完成，常规应用微量泵泵入胰岛素。备好各种用品及药品，如吸痰器、开口器、舌钳、抢救车等。（四）有谵妄、烦躁不安者加床挡，每 1h 查血糖一次并做好记录。（五）按时测量体温、脉搏、呼吸、血压，严密观察神志

5、、瞳孔、出入液量，并详细记录，及时报告医生。（六）患者病情好转，逐渐稳定后，向患者及家属了解发生酮症酸中毒的诱因， 协助制定有效的预防措施。（七）按医疗事故处理条例规定，在抢救结束 6h 内，据实、准备地记录抢救过程。程序立即抢救保持呼吸道通畅建立静脉通路吸氧、监护观察生命体征告知家属记录抢救过程十八、闭合性腹部外伤患者的应急预案及程序风险预案（一）立即通知医生的同时，应尽早为患者建立静脉通路，补充血容量。尽量使用套管针或选用 9 号头皮针，必要时建立两条静脉通路。（二）遵医嘱静脉给予各种止血药物，706 代血浆、全血等。（三）严密观察生命体征变化，用心电监护仪监测血压、心率及血氧饱和度， 根

6、据生命体征情况，遵医嘱应用升压药物，必要时微量泵注入。（四）协助医生腹腔穿刺，以明确诊断。（五）遵医嘱行胃肠减压并保持通畅，注意观察引流液颜色及量，嘱患者禁饮食。（六）患者应绝对卧床休息，取平卧床，以保持脑部供血。保持室内安静、清洁、空气新鲜。注意为患者保暖。（七）遵医嘱做好术前准备、备皮、注射术前药物，待手术。（八）做好患者心理护理，陪伴病情危重的患者，使其有安全感。听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。程序立即通知医生开放静脉通路配合抢救监测生命体征腹穿胃肠减压绝对卧床休息做好术前准备做好心理护理十九、急性肠梗阻患者的应急预案及程序风险预案（一）立即通知医生，取半卧位，头

7、偏向一侧，保持呼吸道通畅。（二）迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液及抗生素。（三）禁饮食，遵医嘱行胃肠减压，并保持通畅，注意观察引流液颜色及量。（四）严密观察生命体征变化，必要时心电监护，监测血压、心率及血氧饱和度，如有异常，及时报告医师采取措施。（五）病室保持安静，空气流通，避免不良刺激加重病情变化。（六）安慰患者及家属，给患者提供心理护理服务，使其减轻恐惧焦虑心情，取得配合。（七）做好基础护理，如口腔护理等。（八）遵医嘱做好术前准备：备皮、备血、注射术前药物，等待手术。程序立即通知医生建立静脉通路行胃肠减压注意病情及生命体征变化做好术前准备做好患者及家属心理护理二十二、自发性气胸的应急预案及

8、程序应急预案（一）发生气胸时立即给予氧气吸入，通知其他医护人员。（二）用 1216 号无菌针头于锁骨中线第二肋穿入胸膜腔，简易放气。首次放气不要过多、过快，一般不超过 800ml。（三）建立静脉通道，准备胸腔闭式引流装置。（四）遵医嘱，给予镇咳剂和镇痛剂。（五）观察病人呼吸困难改善情况、血压的变化。（六）病情好转，生命体征逐渐平稳，指导病人： 1卧床休息，保持室内清新。2. 注意用氧安全，指导病人勿擅自调节氧流量。3. 咳嗽剧烈时可遵医嘱给予适量镇咳剂。4. 保持胸腔引流管的通畅，指导病人下床活动时引流管勿高于穿刺点，引流管勿脱出等注意事项。5. 做好病人心理准备，告知气体一般 24 周内可吸

9、收。程序立即吸氧排气抢救吸氧、静脉用药继续抢救病情观察健康指导二十三、宫外孕失血性休克的应急预案及程序应急预案（一）立即通知医生的同时，给予抗休克处理，置患者头训抬高 15o，下肢抬高 20o。（二）迅速扩容，选择 916 号针头快速进行静脉穿刺，若因失血多，血管瘪陷难穿刺者，配合医生立即行静脉切开术，保证液体的充分补充。（三）氧气吸入，吸氧过程中注意保持患者呼吸道通畅，及时观察生命体征和给氧效果。氧流量调至 24L/min。（四）严密观察病情变化，每 1030min 测量体温、脉搏、呼吸、血压一次， 认真观察患者意识改变，皮肤粘膜的颜色、温度、尿量的变化。若脉搏、呼吸快而急促，血压在 12k

10、pa 以下，躁动不安，尿量少，考虑液体量不足，此时应加快补液。（五）积极主动协助医师做好后穹隆穿刺，尿试验等辅助检查，以明确诊断， 避免因误诊而延误病情。（六）术间准备：抗休克的同时，必须及时做好术前准备，按剖腹探查太前准备对待，抽血送实验室急查血常规、出凝血时间，备皮、配血、留置尿管等，尽快护送患者进手术室。（七）严格查对制度，防止差错发生：宫外孕破裂失血性休克的患者发病急、病情变化快，可在短时间内大量出血，抢救人员明确分工，默契配合， 应紧张而有序地执行各项医嘱与操作。做好三查七对，所有抢救药品应经两人核对后方可执行，保留药瓶与安瓿，以备查对，从而杜绝差错事故的发生。（八）心理护理：由于该

11、病变化快，还需手术治疗，对手术有恐惧感，不知所措。因此护士应耐心开导患者，说明抢救、治疗与手术对阻止内出血，挽救生命的重要性，使患者坦然的接受手术治疗。程序立即通知医生迅速扩容氧气吸入严密观察病情配合医师做好各项检查术前准备必要时及时手术密切配合作好术后护理二十四、妊高征的应急预案及程序应急预案（一）通知医师，建立静脉通道。（二）安置单人房间，加床档，光线暗淡。（三）备好各种抢救用品，如发生子痫，即刻将压舌板放于两臼齿之间，防舌后坠。（四）严密观察患者病情及血压变化，注意有无先兆子痫、子痫等症状。（五）观察全身症状，警惕胎盘早剥、心衰、肾衰的发生。（六）按医嘱给解痉、镇静、降压、脱水药物，并观

12、察疗效。（七）按医嘱详细记录出入量，必要时限制水、钠的摄入。（八）勤听胎心，注意产兆，如宫缩规律及时送待产室待产。（九）做好各项化验及术前准备。（十）保持呼吸道通畅，必要时给氧气吸入。（十一） 协助孕妇左侧卧位。（十二） 做好心理护理。程序立即通知医师建立静脉通路注意病情及生命体征的变化备好抢救物品保持呼吸道通畅记录出入量做好心理护理二十五、产后出血患者的应急预案及程序应急预案（一）立即通知医师，吸氧、补充血容量，使用静脉留置针或选用大针头，必要时建立两条静脉通道。（二）遵医嘱静脉给予各种止血剂、新鲜血或 706 代血浆。如患者继续出血，出血量1000ml,心率120/min，血压80/50m

13、mHg，且神志恍惚、四肢厥冷，说明患者已出现失血性休克，应迅速开放静脉输液，作腔静脉插管。（三）备好各种抢救药物及器械，如为子宫收缩乏力，及时应用宫缩剂，如为软产道裂伤，及时配合缝合止血。（四）若发生子宫破裂，配合医生迅速做好术前准备工作。（五）当班者应严密观察子宫收缩及阴道流血情况，严密观察产妇生命体征、神志及瞳孔变化，及时报告医生，采取有效措施。（六）病情稳定后，遵医嘱送回病房，与当班护士病情交接并做记录。程序立即通知医师吸氧建立静脉通道配合抢救保持呼吸道通畅做好术前准备观察病情变化严格交接记录抢救过程二十六、新生儿缺氧性脑病（HIE）的应急预案及程序应急预案（一）及时通知医生的同时，迅速

14、为患儿建立静脉通道，持续吸氧，保持呼吸道通畅，及时清除口腔、鼻腔内分泌物，注意保暖。（二）遵医嘱静脉给予镇静止咳药，如惊厥频发或持续状态时，可采用静脉负荷量、苯巴比妥钠每日 1015mg/kg。有脑水肿，颅内压增高时，应及时应用 20%甘露醇、速尿、氟美松等利尿脱水剂，严格限制入量。（三）准备好各种抢救用品及药品，监测血气、电解质、血糖、心肌酶等。（四）维持良好的通气，换气功能。使血气和 pH 值保持在正常范围，窒息复苏后低流量吸氧，纠正酸中毒。重度呼吸性酸中毒、血氧饱和度低于50%可考虑用呼吸机作人工通气。（五）诊断为缺氧性心肌损害者，应用多巴胺及果糖时，应注意液体滴速勿外渗。（六）病情好转

15、后继续监护各项生命体征：1. 每 1530min 测生命体征一次，必要时应用心电监护，经皮测血氧饱和度， 并注意体温及尿量变化。2. 观察有无意识障碍及意识障碍发生的时间，是否存在易激惹，对刺激反应程度，有无肌张力改变、惊厥等，原始反射的减弱或消失。3. 注意神态的变化，如面色、前卤饱满，脑性尖叫，双侧瞳孔大小及肢体活动等。（七）病情完全平稳后，护理人员应给患者： 1保持患儿安静，专人护理，尽量减少不必要的医护干扰，出生后前 3 天禁止沐 浴 。 2保持呼吸道通畅，取侧卧位，及早清除口、鼻内分泌物，喂奶后注意面色变化，防止呛奶。给予氧气吸入，及早吸痰。3. 镇静、注意保暖，视病情采用暖水袋或暖

16、箱保温。4. 室内空气新、光线充足、温湿度适宜，保持床铺清洁干燥。5. 及时抽血化验及留取标本，并及时送检。程序立即抢救通知医生继续抢救及时清理分泌物观察生命体征告知家属记录抢救过程目录序号名称页码一、急性食物中毒病人的抢救应急预案与程度二、突然发生猝死应急预案及程序三、住院患者发生误吸时的应急预案及程序四、药物收起过敏性休克的应急预案及程序五、使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案及程序六、患者住院期间出现摔伤的应急预案及程序七、住院患者发生坠床的应急预案及程序八、紧急封存患者病历及反应标本的应急预案及程序九、入院前急救途中发生猝死的应急预案及程序十、急诊患者突发呼吸心跳骤停的应急预案及程序十一

17、、洗胃过程中洗胃机出现故障时的应急预案及程序十二、急性心肌梗死并心律失常时的风险预案及程序 十三、脑出血患者的应急预案及程序十四、脑疝患者的应急预案与程序十五、患者发生空气栓塞的应急抢救预案及程序十六、急性消化道大出血患者的应急预案及程序十七、糖尿病酮症酸中毒患者应急预案及程序十八、闭合性腹部外伤患者的应急预案及程序十九、急性肠梗阻患者的应急预案及程序二十、急性喉阻塞的应急预案及程序二十一、 急性肺水肿患者的应急预案及程序二十二、 自发性气胸的应急预案及程序二十三、 宫外孕失血性休克的应急预案及程序二十四、 妊高征的应急预案及程序二十五、 产后出血患者的应急预案及程序二十六、 新生儿缺氧性脑病（HIE）的应急预案及程序