临床用血管理实施细则考核办法.pdf

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1、曲靖市第一人民医院临床用血管理实施细则考核办法（试行曲靖市第一人民医院临床用血管理实施细则考核办法（试行)检查部门检查部门:医务处，护理部医务处，护理部时间时间 20122012 年年 9 9 月月 2525 日日项目项目内容标准内容标准1医疗机构设立临床输血管理委员会，成员由分管院长、医务科、输血科、临床科室主任及专家组成。挂靠医务科，医院制定临床输血管理规范实施细则，标准分标准分检查方式检查方式评分标准评分标准实得分实得分8 8一、一、机构设机构设置置 和和 管管 理理制制 度度(46(46分）分）负责临床用血的规范管理和技术指导,协调处理临床输血工作，对检查发现的问题进行整改，每年至少开

2、展临床合理、科学用血的教育和培训1 次，使医护人员临床合理用血知晓率达95以上，确保新进人员培训率 100%,由医务科备案。临床输血管理委员会每年至少召开医院输血管理会议2 次.101.查批准设置文件和委员1 未设立临床输血管理委会人员组成。员会将一票否决。2。查规范文件文号和下发2。未制定临床输血管理规范日期。查临床用血管理规实施细则扣 4 分。范实施细则制定情况.3.规范制定不全,缺一项扣 13。查输血管理会议记录分。4.查人员培训计划及培训4无会议记录扣 2 分，缺一记录,对管理人员、输血科次扣 1 分.（血库）、医护人员现场考5抽样考试，合格率低于核。90%扣 2 分.并督促培训。11

3、 12 三级综合性医院或年红细胞输注量5000U 以上医院应设置独立输血科.年红细胞输注量 5000U 以下设置血库,工作人员要求相对固定。2查批准文件、血站年供血量记录和排班记录用血量达到，未建输血科将一票否决，并限期整改。项目项目内容标准内容标准3医院临床用血全部来自卫生行政部门指定采供血机构采集的血液,医院必须与采供血机构签订供血协议,除自体输血外,未经省卫生厅批准，一律不许自行采集血液，禁止使用原料血浆和直接使用脐带血。医院间不准自行调拨用血.4二级以上医院按周、月、年度向供血机构报用血计划，其它医疗机构按年度上报用血计划。与实际用量基本相符。5医务科负责组织每月定期对临床科室用血情况

4、按照部颁规定进行考核,做好年度用血统计和分析，并纳入病历质量考核。6输血科主任应具有中级以上职称,技术人员应具有医学相关专业初级以上职称。标准分标准分检查方式检查方式查供血协议，抽查库存和已发出血液与供血清单是否一致，追溯血液来源。评分标准评分标准实得分实得分2 22未签定供血协议或违反规定使用血液将一票否决.一、一、机构设机构设置置 和和 管管 理理制制 度度(46(46分）分）222查阅用血计划报表迟报、漏报扣 1 分,未报计划不得分。考核记录不全扣 1 分；未进行考核不得分。职称、学历不达标，专业不符的，每一人扣 0。5 分。2 21 1查考核方法及考核记录。查人员资质原件或复印件2 2

5、21 17人员配置：输血科年红细胞输注量达 10000U，不少于 10 人以上；每增加 5000U，应增加人员 12 人；年红细胞输注量 5000U，配 7-9 人.血库年红细胞输注量 3500U5000U，配 3-6 人；年红细胞输注量 3500U 以下，配 24 人.2现场查看未达到要求扣 2 分。项目项目内容标准内容标准8业务用房面积：应满足工作任务和功能需要，年红细胞输注量 15000U 以上应不少于 250M2，每增加 5000U 增加 3050 M2；1000015000U 应有标准分标准分4检查方式检查方式评分标准评分标准实得分实得分3 3现场查看一、一、机构设机构设置置 和和

6、管管 理理制制 度度(46(46分分)200250 M2；500010000U 应有 150200 M2。35005000U 应有 100-150 M2；3500U 以下应有75100M2;2500U 以下应有 50-75 M2.9输血科建筑设施应满足工作需要，布局流向合理，设置清洁区、半污染区、污染区,标示清晰。功能区域设置应至少包括：收血标本区、实验操作区、污物处理消毒区、收发血区、储血冰箱区，更衣区、值班区、资料存放区。4现场查看面积未达到要求扣 2 分。4 4区域功能缺项、划分不清,每缺一项扣 0。5 分。310输血科至少配置血库冰箱 42、低温冰箱-30、水浴箱、血浆融化箱、离心机、

7、显微镜、计算机、高频热合机、血小板保存箱、冷链提血箱、清洁消毒设施。血库基本配置血库冰箱42、低温冰箱30、水浴箱、血浆融化箱、离心机、显微镜、计算机、高频热合机、冷链提血箱、清洁消毒设施。4现场查看仪器设备不全,每缺一项扣 0.5 分。不能正常使用每台扣 0。5 分4 4项目项目一、一、机构设机构设置置 和和 管管 理理制制度度（4646分分)内容标准内容标准11输血科采用全省统一的输血管理软件，并与医院计算机网络连接，加入全省数字卫生血液管理网络。12输血科 工作制度至少包括：1、各级各类工作人员岗位职责 2、输血不良反应登记和报告制度 3、样品登记、各种记录管理和保存制度 4、血液储存、

8、运输、发放制度 5、实验室生物安全防护，职业暴露应急制度 6、差错登记、报告和处理制度 7、污物处理制度 8、血液报废制度 9、仪器、设备使用、管理、保养制度 10、检验报告结果保密制度13输血科建立完整的实验和仪器标准操作规程（SOP）至少包括：1、血液入库、贮存、发放规程 2、血样采集和送检规程 3、临床输血检测操作规程 4、仪器使用操作规程 5、输血不良反应处理操作规程。6、应急预案标准分标准分4检查方式检查方式现场查看评分标准评分标准未加入计算机网络管理不得分。实得分实得分3 34 4查阅规章制度的建立和执行4情况每缺一项扣 0.5 分。4 4查阅 SOP 的建立和4执行情况SOP 每

9、缺一项扣 0。5 分，4项目项目内容标准内容标准1、按照部颁 临床输血申请单 填写完整,由主治（管）医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日前送交输血科备血.标准分标准分检查方式检查方式抽查输血申请单5 份，检查包括：病人信息、血液品种名称、输血目的、申请医师签字、主治(管）医师审核签字、输血前相关检查结果、申请时间等内容是否完整.查阅5 份有 2000ml 以上输血史的病历查阅输血会诊单查阅5 份有输血史的病历查阅输血治疗同意书，检查包括:血液品种名称、输血目的、经治医师签字、患者或授权人签字、输血前传染病检查结果、签署时间等内容是否完整.查阅5 份有输血史的病历查阅检验报告单评分标准评分标

10、准每份输血申请单病人信息不全扣 0。5 分；血液品种名称与标准不符扣 0.5 分；输血目的与规范不符扣 0.5 分；医师未签字扣 0。5 分;主治（管）医师未审核签字扣 0。5 分；输血前相关检查结果未填扣0。5 分。可倒扣。输血会诊单未入病历，每份扣1 分；输血会诊单缺项,每份扣0.5 分，可倒扣。输血前未签治疗同意书,每份扣 1 分；治疗同意书缺项，每份扣 0。5 分;输血目的与规范不符扣 0.5 分；可倒扣。未做输血前检测,每缺一份报告扣1 分；检测项目不全扣 0。5分；不能证明样品在输血前采集每份扣0.5分；可倒扣。实得分实得分22 2二、二、输血规输血规范范 和和 科科 学学合理输血

11、合理输血(18(18 分）分）2 临床输血一次用血、备血量超过 2000 毫升时需经输血科医师会诊同意报医务科批准后才可用血.急诊用血事后 2 个工作日内按照以上要求补办手续.3决定输血治疗前，医患双方共同签署输血治疗同意书，患者或授权人应写明“我已经了解输血的风险性及并发症,同意接受输血治疗”并签名.存入病历.22 222 24患者输血前（检验科或输血科）必须进行乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体检测。结果入病历保存.22 2项目项目二、二、输血规输血规范范 和和 科科 学学合理输血合理输血内容标准内容标准5主治医师应根据部颁临床输血技术规范,掌握各类成分输血指征,科学合理用血，不得

12、浪费和滥用血液。标准分标准分4检查方式检查方式查阅5 份有输血史的病历评分标准评分标准抽查病历,不符合临床输血技术规范用血，每份病历扣1 分，可倒扣。实得分实得分3 35（1818 分分)6临床血液成份使用率：三级医院95。计算公式(各种血液成分/各种血液成分全血）100%红细胞使用率：三级医院90 计算公式(各种红细胞成分/各种红细胞成分全血）1002查阅临床用血统计表血液成份使用率每低于标准5%扣 1 分。2 27符合自身输血适应症条件，行择期手术，经患者签字同意，应积极采用自身输血。开展 Rh 阴性和其他稀有血型患者的自身输血。三级医院应开展贮存式自身输血、术中急性等容性血液稀释和回收式

13、自身输血技术，二级以上医院应开展术前贮存式自身输血。2查阅相关病历查阅输血科记录未开展自身输血不得分。2 28医院输血科血库备血不得零库存。2输血科现场查看不符合要求不得分。2 2实得分实得分2 2项目项目三、三、血液血液贮贮 存存 发发放放 和和 输输血血 质质 量量管理管理内容标准内容标准1输血科、血库在血液入库前要认真核对验收.经办人要签名，有关登记资料齐全，保存至少 10 年。禁止接收不合格血液入库.2按 A、B、O、AB 血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用保存箱内，并有明显的标识。3血液成分保存温度和保存期按照部颁临床输血技术规范要求。输血科(血库）应作好血

14、液冷藏温度的 24 小时监测，每 6 小时一次，或将贮血冰箱的温度监测纳入计算机网络系统管理，发生温度报警,要立即检查原因，及时解决并记录。标准分标准分2检查方式检查方式查阅入库登记验收人签字经手人签字现场查看评分标准评分标准登记填写缺项扣 1 分；少一人签字扣 1 分；原始记录丢失一票否决.没有血型标识和分区扣1 分；成分保存不符合指南要求扣1 分没有温度记录不得分；温度记录不全扣 0。5 分；冰箱温度不符合血液保存条件不得分;并立即整改。22 2（3636分分)2现场查看记录和冰箱实际温度2 264贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次.无霉菌生长或培养皿（90m

15、m）细菌生长菌落8CFU/10 分钟或2000CFU/m3合格。5受血者血样要求标签清晰，血样在密闭容器中运送。3现场查看查消毒记录查细菌培养记录贮血冰箱内存放其他物品扣 1 分；未定期做空气培养扣 1 分；未定期消毒扣 1 分。标签不清晰发现一次扣1 分；血样不在密闭容器中运送，扣0.5分.3 32现场查看2 26由医护人员或经培训人员运送血样到输血科,双方逐项核对输血申请单并登记。2现场查看样品登记记录非指定人员运送血样扣1 分；无样品登记记录扣 1 分.2 2项目项目内容标准内容标准7受血者配血标本要求 3 天之内血，血液发出后,受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少 7天。8 配血前

16、对批批检试剂实施质量监控.复查受血者和供血者 ABO 血型（正、反定型），并常规检查受血者 Rh(D）血型和抗体筛查,正确无误后方可进行交叉配血.9 血型鉴定和交叉配血试验要有两人复核。一人值班时,操作完毕后自己复核。10由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方共同核对患者信息、血型、有效期及配血试验结果、以及血液外观质量等，准确无误后，双方共同签字后方可发出。血液出库必须符合冷链运输要求。严禁不符合质量标准要求的血液出库。血液发出后不得退回。标准分标准分2检查方式检查方式现场查看评分标准评分标准血样不符合要求扣 1 分血样保存未达 7 天扣 1 分实得分实得分2 24 42 2三、三

17、、血液贮血液贮存存 发发 放放 和和输输 血血 质质 量量管理管理42试剂每天每批未做质控或无查阅输血报告单和登记记录扣 1 分;未复查血型扣 1及质控记录分；未测 Rh(D）血型和抗体筛查扣 2 分.输血报告单缺双签名一次扣查阅5 份病历、输血报告单0。5 分。（3636分分)3输血科、病房现场查看;查血液交接记录非医护人员取血扣 1 分；发血信息不全扣 1 分；血液运输不符合冷链要求扣1 分。3 3711 提取的（出库）血液成分要求尽快输注。不得自行贮血。血液内不得加入其他药物。如需稀释只能用静脉注射生理盐水。2病房现场查看出库血液未及时输注，病房自行贮血扣 1 分；血液内加入其他药物扣1

18、 分。2 2实得分实得分项目项目内容标准内容标准12输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏,血液外观是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历，再次床边核对后输血.严格无菌操作。输血过程中应先慢后快，严密观察受血者有无输血不良反应。标准分标准分检查方式检查方式评分标准评分标准现场查看输血记录，查病历输2血记录，特别是前 15 分钟的观察记录不符合临床输血技术规范和护理静脉输血技术 操作要求，一项扣 0。5 分2 2三、三、血液贮血液贮存存 发发 放放 和和输输 血血 质质 量量管理管理(3636分）分）13输血过程患者出现异常情况应按临床输

19、血技术规范及时处理，并保留残留血液以备复查.医护人员应逐项填写输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务科。14输血完毕后，医护人员将交叉配血报告单等贴在病历中，如有输血反应应将详细情况记入病历。并将输完的血袋送回输血科（血库）28至少保存一天。15 必须使用有批准文号的试剂，一次性输血器材，并在有效期内使用，用后消毒灭菌、毁形处理。16医疗废弃物符合生物安全要求处理。22查阅三证及库存试剂和输血器材厂家来源与批号。现场查看及处理记录2抽查病历和血袋回收情况2查输血反馈卡去向查阅病历记录有输血不良反应未做病历记录不得分；未填报输血不良反应回报单扣 1 分;未上报医

20、务科扣 1 分。2 2无交叉配血单扣 1 分，未按规定记录扣 0。5 分，血袋未回收扣 1 分一票否决2 22 22 2不符合要求不得分并限期整改检查存在问题：1。临床输血管理委员会议记录过简,无会议议程；2。对医务人员培训力度不够，抽查医务人员知晓输血相关制度回答不全；83.医务处未定期（每月）对临床用血情况考核;4.输血科人员配置不达标；5.输血科业务用房面积不达标；6 抽查病历输血医嘱输血适应症有一份不符合。整改措施:加强全院培训，拟在 10 月份对全院进行输血相关知识培训，并做好记录,输血科配合医务处提供全院输血统计，以便对临床用血情况考核.输血科积极向院领导申请要人，补充科室人员，更好开展工作。组织全院输血质控专家，定期检查临床病历，评估输血适应症与病情符合情况，输血科加强输血申请的审核，把关输血适应症，杜绝不必要的输血。9