姑息治疗与临终关怀中的人文精神——有感于晚期癌症患者的救治现状.pdf

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1、第卷第期年月中国医学伦理学姑息治疗与临终关怀中的人文精神有感于晚期癌症患者的救治现状田晓山，周宏灏，胡春宏，刘珈（中南大学临床药理研究所，湖南长沙；中南大学湘雅二医院，湖南长沙；湖南省肿瘤医院，湖南长沙）（摘要从人文关怀的视角，阐述对晚期癌症患者的救治所面临的窘境和误区，以新的思路分析、探讨姑息治疗和宁养服务对晚期癌症患者生活质量改善的重大意义。论证湖南省亟待建立的疼痛治疗中心和临终关怀医院对和谐社会的建立所起到的积极作用。呼吁尽早开展生死观教育。【关键词】人文精神；姑息治疗；临终关怀；生死观；鸦片制赉【中图分类号文献标识码】文章编号】一（）一缅 蛐嘴删洳一地，舶增一胁。日饥吼一，施肌 组（肌

2、册哪删洒觚如姚。腧以砒珈沁毋。玩瞪玩，饥胁；趔胁，劭竹日却碰。备叻创岛础跏溉蚵。，炉玩。劬讹；”妇矧袱融如以。唧施。仇陀髓：蚰鹪锄订而、皿【胁础粕胁臼蛐船锄 够 御七粕粕 讪珊“砒勰：哪彻；她；福。；敬畏生命善始善终如何直面人生，如何正视死亡，不仅仅是临终患者的问题，与整个社会如何从人文关怀的角度对濒临生死边缘的那部分群体，给以温馨的照顾和宁养也有很大关系。社会资源的再分配中，如何体现让每个人在人生的最后一站过得更安详、更舒心，让他们拥有更多的空间选择临终的生活方式，直到以尊严而体面的方式划上人生的句号伴随着社会的文明进步。临终关怀已不单单是养老送终的问题，它所要追求和彰显的是社会在更高的层面

3、如何回应其每一个成员在生命健康权利上公平、公正而合理地诉求，更是对人格、人的生命的一种全方位的尊重和体恤，哪怕是善待处在人生最后的章节那部分瞄终群体。这部分人群有相当一部分是恶性肿瘤晚期患者。晚期恶性肿瘤患者是社会的一个特殊群体，明显处于弱势。湖南省肿瘤医院年最新统计，湖南省属癌症高发区，每年新增癌症患者近万，约有万癌症患者在极度的恐惧和疼痛中等待着死亡的降临，忍受剧烈的疼痛和精神上的抑郁成了他们人生最后阶段的主题，对绝大多数人来说，安详而宁静地离去，是在这个世上能够享有的最后一点幸所谓“姑息”就是一种麻醉安慰，一种心理纵容，让你暂时忘却疼痛，还能像正常人一样生活。这种被动的麻醉与治疗身体本身

4、的症状无关，它更多的是在维护病人做人的尊严。对于患者来说，这也许比治疗身体本身更重要。因此，如何让他们更舒适、安详、有尊严地离别人世都体现了政府和社会在这方面的态度，哪怕是对理念的趋同，都是当今社会文明进步的一种新高度，即对生命敬畏应该覆盖生命的全程，对人的尊重应当从精神和肉体上的临终关怀得到彰显。统计资料表明，我国每年约有万人在忍受着癌痛的折磨，中期癌症患者伴有疼痛，晚期患者中一会经历疼痛。持续存在的严重癌痛是导致患者产生抑郁的主要原因，有自杀倾向的癌症患者与严重的疼痛有关。癌症疼痛治疗不足已成为一个公众健康问题。救治现状不容乐观医院拒收国内大医院肿瘤科病床人满为患，使用率远超。对晚期患者，

5、医院一般不情愿收治，主要担心抬高本医院或本科室的死亡率，影响考核指标。在目前的医保政策下，医周宏灏：中国工程院院士，通讯作者。一一万方数据院担心晚期患者单次费用超标，影响医院收益，还没有达到费用额度，便下“逐客令”，通知尽快走人。此外，有的大医院对床位周转有严格规定，晚期患者住院时间长，造成病床周转慢。癌症治疗的费用通常比较高，但是对于晚期患者，多以止疼针、营养液为主，费用低了很多。老病患转不出去，可能带来高创收的新病患就进不来，而且可能会耽误有治疗希望的其他患者。这样，晚期癌症患者往往被医院嫌弃。患者担心拖累家人担心被家人嫌弃后续的治疗费，即使是镇痛药和维持生命的营养液等，也使有些家庭不堪重

6、负，债台高筑。患者本人唯恐继续增加亲人负担，拖累家人。亲人越是照顾周到，其心理压力、内心的反感和抵触情绪反而越大，在求生不能，求死不得的绝境下，有的索性自我了断。无效治疗、过度治疗的现象严重肿瘤界有一个说法：癌症的患者死亡，三分之一被吓死三分之一被痛死，三分之一被治死。这话其实一点不过分。目前我国临床上对癌症治疗主要沿用西医传统救治手段和理念，即手术切除、放疗、化疗为主，依从的仍是“与大自然相抗争”的哲学思维，以毒攻毒，治疗的同时，给正常组织和机体带来严重的毒副伤害。扶正祛邪、辨证论治、个体化整体治疗等中医理论在肿瘤界普遍没有被接受。“头痛医头，脚痛医脚”是对现代生物医学缺乏整体施治观念的通俗

7、概括。在肿瘤领域，一切以肿块为指归，以指标为尺度，已成为金标准。不信其他，只信“三光手段”，割光（手术），毒光（化疗），烧光（放疗）。手术造成肢体残损，过度的放化疗也使正常组织加速衰竭，身心备受折磨。此外，我国目前还没有制定出治疗癌症临床规范标准，患者遭遇不规范治疗的现象天天都在发生。加之癌症治疗费用昂贵，少则万元，多则上百万，形成巨大浪费。鉴此，国内外不少专家在呼吁。应用过激手段治疗疾病，特别是恶性肿瘤，病不一定好或即使好了，付出了更大的代价，不见得都符合患者长期的、最大健康利益。所以，有时“不治疗”比治疗（指不用过激的对抗手段治疗）更好。治疗癌痛的手段不足。过度依赖药物疼痛是众多晚期癌症患

8、者面临的主要症状，如不积极进行干预，将严重损伤患者的身心。目前癌痛药物治疗方法很多，由世界卫生组织所力推三阶梯癌痛治疗法，以及近年国内外开展的（咖）镇痛疗法，在临床实际医疗中主要给病人应用口服或肌注阿片类药物，包括阿司匹林、杜冷丁、吗啡等等。国内的癌痛治疗已开展近十几年，所暴露的副作用越来越引起人们的重视，这些问题主要有：临床医生应用镇痛药与药品宣传的差异。对重度癌痛的病人，尽管超量应用了说明书介绍疗效堪佳的止痛药，病人依然疼痛难忍，这无疑使众多临床医生颇感失望；目前大多数接受阿片类药物治疗的病人，均能解除疼痛并可改善患者生活质量（），另一部分病人用同样治疗药物，不仅不能解除严重的疼痛，反而增

9、加了病人恶心、呕吐、食欲不振和便秘、耐药性等副作用带来的不良反应，国内外学者一致万方数据认为镇痛药的毒副作用同时使部分癌痛患者降低。治疗癌痛用药不当。由于无论是患者，家属，甚至是医生，目前仍然存在有担心药物成瘾等不正确治疗癌痛观念，致使大多数临床医生用药剂量偏低和给药间隔过长，造成癌痛治疗效果不佳。【最新的临床统计资料显示，镇痛药物尽管可以降低疼痛程度，但过度频繁使用，是加速患者死亡的主要因素。然而，目前鸦片制剂却被看成是一种能够控制和减轻所有疼痛的万能药，人们不仅用它来镇痛，还用它来改善患者的情绪和行为能力。由此引发的伦理问题是：医生是否应该把鸦片制剂作为万能的止痛药，应当使用多大计量？鸦片

10、制剂加速患者死亡的结果在伦理上可以接受吗？如果不接受，它可以构成不使用鸦片制剂，让患者忍受不必要痛苦的理由吗？【认真总结大胆探索综上所述，作为医学工作者，对上述问题应该以强烈的社会责任感和对患者高度负责的良知，本着科学的态度和人道精神，严肃对待，深刻反思：从生命伦理学的视角进一步研究、探讨姑息治疗、临终关怀在道德、民俗、宗教、伦理等方面基于人文精神的理论依据和谐社会的建立离不开人文精神的弘扬。人文精神不仅仅是对人权、人格的尊崇和捍卫，更表现在对生命的敬重和敬畏，而敬畏生命必定延伸到尊崇个体生与死的尊严。【】呼吁政府开展生死观教育我们的教育，特别是基础教育应当让人们认识到死亡是生命发展过程的最终

11、归宿，优生、优育、乐活的同时，也应当优终。把树立清醒、客观的生死观纳入公民教育和基础教育范畴，并着手编写各年龄段教程，与人生观教育同步，尽早组织实施。只有对死亡有了切实、本质的了解和领悟，才会更加珍爱生命，使人生更充实、更精彩，胸襟变得更加豁达、乐观，必要时才能直面死亡。推动肿瘤治疗的救治标准。特别是姑息治疗的临床规范和阿片类药物使用标准的制定使之尽快出台癌症治疗中的过度治疗和无效治疗一直困扰着肿瘤界。除了加强医德医风的纠偏和职业操守的回归教育外，更应该认真地反思一下肿瘤救治的指导思想和施治原则。此外，由于持续而剧烈的疼痛是晚期癌症常见的症状之一，既然治愈不了疾病，那么消除症状应当成为我们的首

12、选，姑息治疗便显示出不可替代的意义。目前，西方发达国家在控制疼痛方面并没有取得令人满意的效果，普遍存在姑息治疗被边缘化的状况。【作为发展中国家，我国这方面的差距更大。可喜的是，国内相关学术组织，如癌症康复与姑息治疗学会等在这方面正在做积极的研究和探讨，为我们共同努力来推动这疗、服务费用纳入政府预算，并正式列入全民医保范畴临终关怀作为社会卫生保健体系的重要组成部分，为临一一项工作的开展树立了信心。促进临终关怀、姑息治疗在我国的相关立法，相关治终患者及其家属提供专业而全面的照顾、提高临终患者的生活质量、维护其人格尊严是十分有必要的。临终关怀事业的发展是现代社会文明进步的标志，也是对我（下转第页）后

13、果。“过度”与“适度”是反义词，“过度”与“不及”是近义词。用杜治政先生的话说：“过度医疗的对立面是适度医疗和最优化医疗”。例如，使用本可以不用的高质耗材或技术等，造成医疗费用陡升的现象是常有的。“一位食管癌患者手术切口缝合时，医生为他用吻合器吻合切口，一次花掉了元；一位退休老人在接受白内障手术时，医生向他推荐进口人工晶体，两只眼睛花了近万元，而国产人工晶体只需多元。一些定点医疗机构病人入院要做全套检查，这些检查大多数是不必要的，至少以上的化验可以不做。有些医院下了死命令：不允许医生开黑白超，要全部用彩超。州钊那么如何让过度治疗成为适度治疗和最优化治疗呢？这是一个亟需解决的问题，是摆在我们医学

14、工作者面前的一个新课题。遏止过度治疗的思考扭转机制医疗机构的分配机制助长了过度医疗：医疗机构决定医疗从业人员绩效考核的指标是工作量，工作质量及岗位责任完成情况。岗位责任及工作质量是软指标，评价困难；而工作量是硬指标，评价容易，激励作用大。目前公立医院的分配机制都明确注明“以服务质量为核心，以岗位责任绩效为基础的考核和激励制度”。而真正实施时，有确切考核标准的是工作量，一般都是按劳付酬，工作量的评价是医生看了多少病人，开了多少处方，做了多少手术为医院创造效益多少。病人看得多，处方开得多，手术做得多，钱就拿得多。工作质量和岗位责任只是一种幌子，这样的绩效考评助长了过度医疗。所以这种机制必须扭转，否

15、则吃亏的只会是老百姓。应针对医疗机构制定有效的措施，必须对那些放纵过度治疗行为的机构给予相应的惩治，要让他们付出一定的代价。只有这样才能改变过度治疗的现状。建立医德评价体系和监督机制医院应建立医道评价体系，定期对医生的治疗行为进行道德评判，将评判的结果记录到医生的年度考核档案里，并作为医生晋职晋级、岗位聘用、评先评优的重要依据。而且要建立监督机制，只要发现有过度医疗行为，事实核定后，无论涉及金额多少，情节轻重，均应内部通报，两次以上要吊销从医资格，且终生不能为医。制定适度治疗的最优化准则，以激励医生运用自己知识和能力像家长一样的呵护病人，处处站在病人利益的角度，把费用降到最小化，特别是要要求医

16、生把追求疗效和避免伤害，减少痛苦和避免过度治疗有机地结合为一个统一体。以实现最优化的治疗。制定循证医学临床指南医院可根据国际循证医学制定各种疾病的临床治疗指引，患者可以根据循证医学路线箭头的指引，一步一步治疗，不用担心花多钱或者医生在自己身上进行过度治疗，比如现在有位癌症患者来求医，指引中会告诉他，该做哪些检查、检查之后又会告诉他选择什么样的治疗方案才是最佳的、预期会有什么样的结果、治疗费用是多少、治疗期间可能会出现什么问题、该如何去解决等。在制定过程中有卫生经济学家甚至患者代表参与，将医疗成本、效果以及社会因素考虑在内，非常科学，具有可操作性。这样的临床指南完全将医疗过程置于可控之下，不因人

17、为的因素而导致质量的下降，更不会因为人为的因素导致费用的浪费，很好地控制医疗成本。【参考文献】杜治政过度医疗、适度医疗与诊疗最优化医学与哲学，（）：金永红是谁造成了过度医疗健康报，一一（）一医生救救基层健康报，一一（）王俊秀国务院医改发展报告：“中国医改不成功”中国青年报，（）方彤收治该立规矩了健康报，一一（）金永红是谁造成了过度医疗健康报，一一（）王更轩公立医院如何遏制过度医疗健康报，（）（作者简介】曾奇（一），女，广东兴宁人，助理研究员，学士。研究方向：教学管理。收稿日期】修回日期一一】编辑王亚妮坤种一一一一坤一。一啼峥卜（上接第页）国医疗卫生保健体系和医疗体制改革发展的必然诉求。【】参考文献何裕民大灾后的沉思：医学为何医学与哲学，（）：肖魏疼痛，生命伦理学的一个重要话题中国医学伦理学，（）：蔡明，王国斌对肿瘤患者临终关怀的思考社会与医学，加（）：田晓山医疗行业期盼文化改革医学与社会，（）：郑宝森癌痛治疗的现状与展望中国中医药报，作者简介压印删田晓山（一），男，湖南长沙人，中南大学政治与行政管理学院在读博士。研究方向：生命伦理学。（收稿日期一】修回日期一】编辑李恩昌蹦啪舳舱，：田晓山，欧阳冬生，周宏灏浅议生命伦理学中的民主自由中国医学伦理学，（）：一万方数据