临床医院感染管理小组工作管理手册.pdf

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1、*人民医院人民医院科室医院感染管理小组工作手册科室医院感染管理小组工作手册科室科室年年填填 表表 说说 明明1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚.2、本手册应由科室监控小组长（科主任或护士长）指定人员妥善保管。3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在医院感染管理小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实.5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页.6、本手册按年度编印,每年一册.每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，由感染管理科集中保管备查。目目录录1、医院感染

2、管理小组成员名单。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.32、医院感染管理小组工作职责.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.33、医院感染管理监控医师职责。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。44、医院感染管理监控护士职责.。.。.。.。.。.。.。.。.。55、1 月科室医院感染管理质量自查表。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.66、1 月医院感染管理小组会议。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.77、1 月医院感染培训记录。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。75、2 月科室医院感染管理质量自查表.。.。.。.。.。.。.。.。86、2 月医院感染管理小组会议

3、。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。97、2 月医院感染培训记录.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.95、3 月科室医院感染管理质量自查表。.。.。.。.。.。.。.。.。106、3 月医院感染管理小组会议.。.。.。.。.。.。.。.。.。117、3 月医院感染培训记录.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。115、4 月科室医院感染管理质量自查表.。.。.。.。.。.。.。.。.。.126、4 月医院感染管理小组会议.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。137、4 月医院感染培训记录。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.135、5 月科室

4、医院感染管理质量自查表。.。.。.。.。.。.。146、5 月医院感染管理小组会议。.。.。.。.。.。.。.。.157、5 月医院感染培训记录。.。.。.。.。.。.。.。.。.。155、6 月科室医院感染管理质量自查表。.。.。.。.。.。.。.。.。.。166、6 月医院感染管理小组会议。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.177、6 月医院感染培训记录.。.。.。.。.。.。.。.。.175、7 月科室医院感染管理质量自查表。.。.。.。.。.。.。.。.。.。186、7 月医院感染管理小组会议.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.197、7 月医院感染培训记录。.。.。

5、.。.。.。.。.。.。.。.。195、8 月科室医院感染管理质量自查表.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.206、8 月医院感染管理小组会议。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。217、8 月医院感染培训记录.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。215、9 月科室医院感染管理质量自查表。.。.。.。.。.。.。.。.226、9 月医院感染管理小组会议.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。237、9 月医院感染培训记录。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。235、10 月科室医院感染管理质量自查表.。.。.。.。.。.。.。.。.246、10 月医院感染管

6、理小组会议。.。.。.。.。.。.。.。.。257、10 月医院感染培训记录。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。255、11 月科室医院感染管理质量自查表。.。.。.。.。.。.。.。.。.。266、11 月医院感染管理小组会议。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。277、11 月医院感染培训记录.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.275、12 月科室医院感染管理质量自查表。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.286、12 月医院感染管理小组会议.。.。.。.。.。.。.。.。.297、12 月医院感染培训记录。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.298

7、、职业暴露登记表.。.。.。.。.。.。.。.。.。.。.309、医院感染病例登记表。.。.。.。.。.。.。.。.。.31-38医院感染管理小组成员组长：副 组 长:感控医生：感控护士：医院感染管理小组工作职责1、负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点,制定管理制度,并组织实施。2、对医院感染病例及时进行上报，并对感染环节进行监测，采取有效措施,降低本科室医院感染发病率。3、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查.4、监督检查本科室抗感染药物使用情况。5、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。6、监督检查本科室人员执行无菌技术、消毒隔离制度。7

8、、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理.医院感染管理监控医师职责1、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。2、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度,做好个人防护。3、负责组织本科医护人员进行医院感染防控知识的培训。4、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。5、科室发现医院感染病例要及时督促主管医生填报登记卡，在 24 小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作.6、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措

9、施并积极进行落实。7、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。8、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物,根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。医院感染管理监控护士职责1、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实.2、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。3、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。4、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。5、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈整改。6、对住院病人进行医院感染防控知识的指导和宣教工作。科室医院感染

10、管理质量自查表1 月1、院内感染是否漏报:是、否.2、传染病是否漏报：是、否。3、多重耐药菌：鲍曼株、铜绿株、MRSA株、VRE株、大肠+株、产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+株、其它株,是否按照要求采取接触隔离措施：是、否.4、治疗性应用抗生素标本送检率:限制使用，特殊使用。5、职业暴露人。6、无菌操作是否违规：是、否,若否，具体情况：7、洗手或卫生手消毒正确率洗手依从性：。8、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。9、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求:是、否。10、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测（只对有设备的科室）:是、否。11、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要

11、求：是、否。12、待灭菌包器械(只对供应室)：查个，清洗质量13、外 来器械的管理（只对手术室）:是否记录 ,是否重新清洗 ,重量是否超标14、门关（只对手术室、产房、新生儿等）:15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况:，按要求记录：是、否。16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）:医院感染管理小组会议时间：地点：主持人：参加人员:会议记录：时间：地点：主讲人：医院感染培训记录参 加 者：培训内容:科室医院感染管理质量自查表2 月1、洗手或卫生手消毒正确率洗手依从性：。2、多重耐药菌：鲍曼株、铜绿株、MRSA株、VRE株、大肠+株、产酸克雷伯+株、肺炎

12、克雷伯+株、其它株，是否按照要求采取接触隔离措施:是、否。3、治疗性应用抗生素标本送检率:限制使用,特殊使用%。4、职业暴露人.5、消毒剂使用是否监测:是、否，使用是否符合规范：是、否。6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否.7、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测(只对有设备的科室）：是、否.8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。9、待灭菌包器械（供应室）:查个，清洗质量10、外来器械的管理(手术室）：是否记录，是否重新清洗，重量是否超标11、门关(手术室、产房、新生儿等）:12、院内感染是否漏报：是、否.13、传染病是否漏报：是、否。14、无菌操作是否违规：是、

13、否，若否,具体情况：15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况:，按要求记录：是、否。16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：时间:地点：主持人：医院感染管理小组会议参加人员：会议记录：时间:地点：主讲人：医院感染培训记录参 加 者：培训内容：科室医院感染管理质量自查表3 月1、洗手或卫生手消毒正确率洗手依从性：。2、多重耐药菌:鲍曼株、铜绿株、MRSA株、VRE株、大肠+株、产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+株、其它株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。3、治疗性应用抗生素标本送检率:限制使用%，特殊使用%。4、职业暴露人。5、消毒剂使用是否监测：是、否

14、，使用是否符合规范：是、否。6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求:是、否。7、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测(只对有设备的科室）：是、否。8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求:是、否。9、待灭菌包器械(供应室）：查个，清洗质量10、外来器械的管理（手术室）:是否记录，是否重新清洗 ,重量是否超标11、门关(手术室、产房、新生儿等）：12、院内感染是否漏报:是、否。13、传染病是否漏报：是、否。14、无菌操作是否违规：是、否,若否，具体情况:15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否,若否，具体情况：，按要求记录:是、否。16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种

15、监测等）：时间：地点：主持人：参加人员：医院感染管理小组会议会议记录：时间:地点:主讲人：医院感染培训记录参 加 者：培训内容：科室医院感染管理质量自查表4 月1、洗手或卫生手消毒正确率洗手依从性：。2、多重耐药菌:鲍曼株、铜绿株、MRSA株、VRE株、大肠+株、产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+株、其它株,是否按照要求采取接触隔离措施：是、否.3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用%，特殊使用%。4、职业暴露人。5、消毒剂使用是否监测：是、否,使用是否符合规范：是、否。6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。7、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。8、消毒

16、、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求:是、否。9、待灭菌包器械（供应室）：查个，清洗质量10、外来器械的管理（手术室):是否记录 ,是否重新清洗，重量是否超标11、门关(手术室、产房、新生儿等)：12、院内感染是否漏报:是、否。13、传染病是否漏报：是、否。14、无菌操作是否违规:是、否，若否，具体情况:15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否,具体情况：，按要求记录：是、否。16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：时间：地点：主持人：参加人员：医院感染管理小组会议会议记录:时间：地点：主讲人:医院感染培训记录参 加 者：培训内容：科室医院感染管理质量自查表5

17、 月1、洗手或卫生手消毒正确率洗手依从性：.2、多重耐药菌：鲍曼株、铜绿株、MRSA株、VRE株、大肠+株、产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+株、其它株,是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用%，特殊使用%。4、职业暴露人。5、消毒剂使用是否监测:是、否,使用是否符合规范：是、否。6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否.7、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。9、待灭菌包器械（供应室）：查个,清洗质量10、外来器械的管理（手术室）:是否记录 ,是否重新清洗，重量是否

18、超标11、门关(手术室、产房、新生儿等）：12、院内感染是否漏报：是、否。13、传染病是否漏报:是、否。14、无菌操作是否违规:是、否，若否，具体情况：15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否,具体情况：，按要求记录：是、否.16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：时间：地点：主持人：参加人员：医院感染管理小组会议会议记录：时间：地点：主讲人：医院感染培训记录参 加 者:培训内容:科室医院感染管理质量自查表6 月1、洗手或卫生手消毒正确率洗手依从性：。2、多重耐药菌：鲍曼株、铜绿株、MRSA株、VRE株、大肠+株、产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+株、其它株,是否按照

19、要求采取接触隔离措施：是、否。3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用，特殊使用%。4、职业暴露人。5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范:是、否.6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。7、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测(只对有设备的科室）:是、否。8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求:是、否。9、待灭菌包器械（供应室)：查个，清洗质量10、外来器械的管理（手术室）：是否记录 ,是否重新清洗，重量是否超标11、门关（手术室、产房、新生儿等）:12、院内感染是否漏报：是、否。13、传染病是否漏报：是、否。14、无菌操作是否违规:是、否，若否，具体情况：15、

20、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况：，按要求记录：是、否。16、其它(如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：时间：地点：主持人：参加人员：医院感染管理小组会议会议记录：时间：地点:主讲人：医院感染培训记录参 加 者：培训内容：科室医院感染管理质量自查表7 月1、洗手或卫生手消毒正确率洗手依从性:。2、多重耐药菌：鲍曼株、铜绿株、MRSA株、VRE株、大肠+株、产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+株、其它株，是否按照要求采取接触隔离措施:是、否。3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用%,特殊使用。4、职业暴露人。5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范:是、否。

21、6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否.7、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测（只对有设备的科室)：是、否.8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。9、待灭菌包器械（供应室）:查个，清洗质量10、外来器械的管理（手术室）：是否记录，是否重新清洗，重量是否超标11、门关（手术室、产房、新生儿等)：12、院内感染是否漏报：是、否。13、传染病是否漏报：是、否。14、无菌操作是否违规：是、否，若否,具体情况：15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否,若否，具体情况:，按要求记录：是、否。16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：时间：地点：主持人:

22、参加人员：医院感染管理小组会议会议记录:时间：地点:主讲人：医院感染培训记录参 加 者：培训内容:科室医院感染管理质量自查表8 月1、洗手或卫生手消毒正确率洗手依从性：。2、多重耐药菌：鲍曼株、铜绿株、MRSA株、VRE株、大肠+株、产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+株、其它株，是否按照要求采取接触隔离措施:是、否。3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用%，特殊使用。4、职业暴露人.5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否.7、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规

23、范要求：是、否。9、待灭菌包器械(供应室）：查个，清洗质量10、外来器械的管理(手术室)：是否记录 ,是否重新清洗，重量是否超标11、门关（手术室、产房、新生儿等）:12、院内感染是否漏报：是、否。13、传染病是否漏报:是、否.14、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况：15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否,具体情况:，按要求记录：是、否。16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等):时间：地点：主持人:参加人员：医院感染管理小组会议会议记录：时间：地点:主讲人：医院感染培训记录参 加 者:培训内容：科室医院感染管理质量自查表9 月1、洗手或卫生手消毒正确率洗

24、手依从性：.2、多重耐药菌：鲍曼株、铜绿株、MRSA株、VRE株、大肠+株、产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+株、其它株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用，特殊使用%。4、职业暴露人。5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否.6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。7、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。9、待灭菌包器械（供应室）:查个，清洗质量10、外来器械的管理(手术室）:是否记录 ,是否重新清洗，重量是否超标11、门关（手术室、产房、新生

25、儿等）：12、院内感染是否漏报：是、否。13、传染病是否漏报：是、否.14、无菌操作是否违规：是、否,若否，具体情况：15、医疗垃圾分类、收集是否违规:是、否，若否,具体情况：，按要求记录：是、否.16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：时间：地点：主持人:参加人员:医院感染管理小组会议会议记录：时间：地点：主讲人：医院感染培训记录参 加 者:培训内容：科室医院感染管理质量自查表10 月1、洗手或卫生手消毒正确率洗手依从性：。2、多重耐药菌：鲍曼株、铜绿株、MRSA株、VRE株、大肠+株、产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+株、其它株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。3

26、、治疗性应用抗生素标本送检率:限制使用%，特殊使用。4、职业暴露人。5、消毒剂使用是否监测：是、否,使用是否符合规范：是、否.6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。7、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测（只对有设备的科室）:是、否.8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。9、待灭菌包器械(供应室）：查个，清洗质量10、外来器械的管理（手术室)：是否记录，是否重新清洗，重量是否超标11、门关（手术室、产房、新生儿等）：12、院内感染是否漏报：是、否。13、传染病是否漏报:是、否。14、无菌操作是否违规：是、否,若否,具体情况:15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否

27、，若否，具体情况：，按要求记录：是、否。16、其它(如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：时间:地点：主持人:参加人员：医院感染管理小组会议会议记录：时间：地点：主讲人:医院感染培训记录参 加 者：培训内容：科室医院感染管理质量自查表11 月1、洗手或卫生手消毒正确率洗手依从性：。2、多重耐药菌：鲍曼株、铜绿株、MRSA株、VRE株、大肠+株、产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+株、其它株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用，特殊使用。4、职业暴露人.5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。6、紫外线灯登记、使用情况是否符合

28、规范要求：是、否。7、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否.8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。9、待灭菌包器械（供应室）：查个,清洗质量10、外来器械的管理（手术室）：是否记录，是否重新清洗，重量是否超标11、门关（手术室、产房、新生儿等）:12、院内感染是否漏报：是、否。13、传染病是否漏报:是、否。14、无菌操作是否违规：是、否，若否,具体情况:15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否,若否,具体情况:，按要求记录:是、否。16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等)：时间：地点：主持人：参加人员：医院感染管理小组会议会议

29、记录：时间：地点：主讲人：医院感染培训记录参 加 者：培训内容：科室医院感染管理质量自查表12 月1、洗手或卫生手消毒正确率洗手依从性：。2、多重耐药菌:鲍曼株、铜绿株、MRSA株、VRE株、大肠+株、产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+株、其它株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用，特殊使用。4、职业暴露人。5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否.6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。7、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测(只对有设备的科室）：是、否.8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。9、待灭菌包器械（

30、供应室）：查个，清洗质量10、外来器械的管理（手术室):是否记录，是否重新清洗 ,重量是否超标11、门关（手术室、产房、新生儿等）:12、院内感染是否漏报：是、否。13、传染病是否漏报：是、否。14、无菌操作是否违规:是、否，若否，具体情况：15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况：，按要求记录：是、否。16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：时间:地点：主持人：参加人员：医院感染管理小组会议会议记录：时间：地点:主讲人：医院感染培训记录参 加 者:培训内容：职业暴露登记表是否报职业类别暴露方式暴露源免疫情况告暴露者姓名医生护士锐血液体暴露源姓名器液飞溅乙肝丙肝梅毒艾滋病是否伤医院感染病例登记表住院号姓名入院诊断感染日期院感诊断报卡人收卡人医院感染病例登记表住院号姓名入院诊断感染日期院感诊断报卡人收卡人医院感染病例登记表住院号姓名入院诊断感染日期院感诊断报卡人收卡人医院感染病例登记表住院号姓名入院诊断感染日期院感诊断报卡人收卡人感染日期报卡人收卡人医院感染病例登记表住院号姓名入院诊断院感诊断感染日期报卡人收卡人医院感染病例登记表住院号姓名入院诊断院感诊断医院感染病例登记表住院号姓名入院诊断感染日期院感诊断报卡人收卡人医院感染病例登记表住院号姓名入院诊断感染日期院感诊断报卡人收卡人