国家基本公共卫生服务规范(第三版).pdf

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1、居民健康档案封面居民健康档案封面编号编号-居民健康档案姓名：现 住 址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建 档 人:责任医生：建档日期：年月日附件附件 3 3个人基本信息表个人基本信息表姓名：姓名：编号编号-出生日期性别身份证号本人电话常住类型血型文化程度 1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别联系人姓名工作单位民族 联系人电话1户籍 2非户籍01 汉族 99 少数民族1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详/Rh:1 阴性 2 阳性 3 不详/1 研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业校 5 技工学校 6 高中7 初中

2、 8 小学 9文盲及半文盲 10不详0 国家机关、党群组织、企、事业单位负责人 1 专业技术人员 2 办事人员和有关人员职业3 商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5 生产、运输设备操作人员及有关人员 6 军人 7 不便分类的其他从业人员 8 无职业婚姻状况医疗费用1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗/支付方式4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他药物过敏史1 无 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他暴 露 史1 无 2化学品 3 毒物 4 射线/1

3、 无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7 脑卒中8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他疾病既往史 确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月手术1 无 2 有：名称时间/名称时间外伤1 无 2 有：名称时间/名称时间输血1 无 2 有：原因时间/原因时间 确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月父亲兄弟姐妹家 族 史/母亲子女/1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他遗传病史1 无 2 有：疾病名称1

4、 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾残疾情况6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾厨房排风设施1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱燃料类型生活环境饮水厕所禽畜栏1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他/1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕1 无 2 单设 3 室内 4 室外填表说明填表说明1 本表用于居民首次建立健康档案时填写.如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写.若失访，在空白处写明失访原因；若死亡

5、,写明死亡日期和死亡原因。若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。06 岁儿童无需填写该表。2性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。3出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4 位)、月（2 位）、日（2 位)顺序填写，如 19490101。4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7血型：在前一个“内填写与 ABO 血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“Rh 阴性对应编号的数字。8文化程度：指截至建档时间，

6、本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称。10既往史:（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据,有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。(2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生的

7、后果比较严重的外伤经历.如有,应填写具体外伤名称和发生时间.（4）输血填写曾经接受过的输血情况。如有,应填写具体输血原因和发生时间。11家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，可以多选。没有列出的请在“其他”中写明。12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。附件附件 4 4健康体检表健康体检表姓名姓名:编号编号体检日期内内 容容年月日责任医生检检查查项项目目1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮症状

8、11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他体温/脉率左 侧呼吸频率次/分钟血压右 侧身高腰围老年人健康状态自我评估cmcm体重体质指数（BMI）/mmHgkgKg/m2次/分钟/mmHg一般状况1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意老年人生活自理1 可自理（03 分）2 轻度依赖（48 分)能力自我评估*3 中度依赖（918 分)4 不能自理（19 分）老年人1 粗筛阴性认知功能*2 粗筛阳性，简易智力状态检查,总

9、分老年人1 粗筛阴性情感状态*2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生体育锻炼活每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼频率1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼方式饮食习惯锻炼方式/1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖吸烟状况1 从不吸烟2 已戒烟 3 吸烟平均支岁戒烟年龄岁吸烟情况日吸烟量开始吸烟年龄饮酒频率日饮酒量1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天平均两1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁饮酒情况是否戒酒开始饮酒年龄饮酒种类近一年内是否曾醉酒 1是 2 否岁1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 其他/1 无 2 有(工种从业时间年）毒物种类粉尘

10、防护措施 1 无 2 有放射物质防护措施 1 无 2 有职业病危害因素接触史物理因素防护措施 1 无 2 有化学物质防护措施 1 无 2 有其他防护措施 1 无 2 有口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹脏器功能视力听力运动功能口腔齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿咽部 1无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生左眼右眼 (矫正视力：左眼右眼）1 听见 2 听不清或无法听见1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 4 义齿（假牙）/眼底1 正常 2 异常查皮肤体巩膜1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他

11、淋巴结1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他桶状胸：1 否2 是肺呼吸音:1 正常 2 异常罗音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他心脏心率次/分钟心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐杂音：1 无 2 有压痛：1 无 2 有包块：1 无 2 有腹部肝大:1 无 2 有脾大：1 无 2 有移动性浊音:1 无 2 有下肢水肿1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失肛门指诊1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他乳腺*1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他/外阴1 未见异

12、常 2 异常阴道1 未见异常 2 异常妇科宫颈1 未见异常 2 异常宫体1 未见异常 2 异常附件1 未见异常 2 异常其他辅血常规*助检尿常规查其他_其他_血红蛋白_g/L 白细胞_10/L 血小板_10/L99尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_空腹血糖_mmol/L 或 _mg/dL心电图*1 正常 2 异常尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血*1 阴性 2 阳性糖化血红蛋白*%乙型肝炎1 阴性 2 阳性表面抗原血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L肝功能*白蛋白g/L总胆红素mol/L结合胆红素mol/L肾功能血清肌酐mol/L血尿素mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L总胆固

13、醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂*血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片 1 正常 2 异常B超*腹部 B 超 1 正常 2 异常其他 1 正常 2 异常宫颈涂片1 正常 2 异常其他*脑血管疾病1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血6 其他/肾脏疾病现存主要健康问题心脏疾病血管疾病眼部疾病1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎6 其他6 心前区疼痛 7 其他/病案号1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他1 未发现 2

14、 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障5 其他神经系统疾病 1 未发现 2 有其他系统疾病 1 未发现 2 有住院治疗住院史入/出院日期原 因医疗机构名称情况/家庭病床史药物名称1名称接种日期建/撤床日期/用法用量原 因用药时间医疗机构名称病案号服药依从性1 规律2 间断3 不服药接种机构主要用药2情况3456非免疫1规划预防接种史231 体检无异常健康2 有异常评价异常 1异常 2异常 3危险因素控制:/健康指导1 纳入慢性病患者健康管理1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼2 建议复查3 建议转诊5 减体重（目标kg）6 建议接种疫苗/7 其他填表说明1本表用于老年人、高血压、

15、2 型糖尿病和严重精神障碍患者等的年度健康检查。一般居民的健康检查可参考使用,肺结核患者、孕产妇和06 岁儿童无须填写该表。2表中带有号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行.对于不同的人群，完整的健康体检表指按照相应服务规范要求做完相关检查并记录的表格.3一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m）.老年人生活自理能力评估：65 岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附件.老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复。过 1 分钟后请其再次重复。

16、如被检查者无法立即重复或1 分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查.老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。4生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动.不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式.吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。饮酒情况:“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目，已戒酒者填写戒酒前

17、相关情况,“日饮酒量”折合成白酒量。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）.职业暴露情况:指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详.职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有,需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详5脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值（为5 分记录)，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。2听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外)，判断被检查者听力状况.运动功能:请

18、被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔、“从椅子上站起，行走几步，转身,坐下。判断被检查者运动功能。6查体如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述;肝脾肋下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者.眼底：如果有异常，具体描述异常结果。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺：检查外观有无异常,有无异常泌乳及包块。妇科:外阴记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式)，如有异常情况请具体描述。阴道记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血

19、、举痛等。宫体记录位置、大小、质地、活动度;有无压痛等。附件记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物,记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。7辅助检查该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人,高血压、2 型糖尿病和严重精神障碍患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果,阴性填“”，阳性根据检查结果填写“”、“”、“”或“”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X 线片、B 超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中

20、B 超写明检查的部位。65 岁及以上老年人腹部 B 超为免费检查项目。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。8现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病需同时填写在个人基本信息表既往史一栏。9住院治疗情况：指最近1 年内的住院治疗情况。应逐项填写.日期填写年月，年份应填写 4 位.如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明.医疗机构名称应写全称.10主要用药情况:对长期服药的慢性病患者了解其最近1 年内的主要用药情况，西药填写化学名及商品名，中药填写药品名称或中药汤剂,用法、用量按

21、医生医嘱填写,用法指给药途径，如：口服、皮下注射等。用量指用药频次和剂量，如:每日三次,每次 5mg 等。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药,频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。11 非免疫规划预防接种史：填写最近 1 年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。12.健康评价：无异常是指无新发疾病、原有疾病控制良好无加重或进展，否则为有异常，填写具体异常情况，包括高血压、糖尿病、生活能力、情感筛查等身体和心理的异常情况。13.健康指导：纳入慢性病患者健康管理是指高血压

22、、糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群定期随访和健康体检。减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况,制定下次体检之前需要减重的目标值。附件附件 5 5接诊记录表接诊记录表姓名：姓名：编号编号就诊者的主观资料:就诊者的客观资料：评估:处置计划:医生签字：接诊日期：年月日填表说明：填表说明：1本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。2就诊者的主观资料:包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。4评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健

23、康问题评估。5处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。附件附件 6 6会诊记录表会诊记录表姓名：姓名：编号编号-会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构:医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期:年月日填表说明：填表说明：1本表供居民接受会诊服务时使用。2会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。3会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。4会诊医生及其所在医疗卫生机构:填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。附件附件 7 7双向转诊单双

24、向转诊单-存存根根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要,转入单位科室接诊医生。转诊医生（签字）：年月日-双向转诊双向转诊(转出）单转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要,需转入贵单位,请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因)：主要既往史：治疗经过：转诊医生(签字)：联系电话：（机构名称)年月日-填表说明填表说明 1本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写.2初步印象:转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题.4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史.5治疗经过:经治医生对患者实施的主要诊治措施.双向转诊双向转诊(回转）

25、单回转）单-存存根根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要,转回单位接诊医生。转诊医生（签字）：年月日-双向转诊双向转诊(回转）单回转）单(机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议:转诊医生（签字）:联系电话：(机构名称）年月日-填表说明：填表说明：1本表供居民双向转诊回转时使用,由转诊医生填写。2主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。3治疗经过:经治医生对患者实施的主要诊治措施。4康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。附件附件 8 8居民健康档案信息卡居民

26、健康档案信息卡姓名性别出生日期年月日健康档案编号ABO 血型A B O ABRh 血型Rh阴性 Rh阳性 不详慢性病患病情况：无高血压糖尿病脑卒中冠心病哮喘职业病其他疾病过敏史：（正面）(反面）家庭住址紧急情况联系人建档机构名称责任医生或护士其他说明：家庭电话联系人电话联系电话联系电话填表说明填表说明1居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。2过敏史:过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏,如有其他药物或食物等其他物质(如花粉、酒精、油漆等)过敏，请写明过敏物质名称。附件附件 9 9填表基本要求填表基本要求一、基本要求（一)档案填写一律用钢笔或圆珠笔

27、,不得用铅笔或红色笔书写.字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错,用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码,切勿在原数码上涂改。（二)在居民健康档案的各种记录表中,凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“内填写与相应答案选项编号对应的数字,如性别为男，应在性别栏“”内填写与“1 男”对应的数字1.对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则

28、在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“”内填写数字 13.对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准 ICD-10 填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循中医病证分类与代码(GB/T156571995,TCD）。二、居民健康档案编码统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇（街道）为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码,为

29、在信息平台下实现资源共享奠定基础。第一段为 6 位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用中华人民共和国行政区划代码(GB2260）；第二段为 3 位数字，表示乡镇（街道)级行政区划，按照国家标准县以下行政区划代码编码规则（GB/T101142003）编制；第三段为 3 位数字，表示村（居)民委员会等，具体划分为：001-099 表示居委会，101199 表示村委会，901-999 表示其他组织；第四段为 5 位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号,但只需填写后8 位编码。三、各类检查报告单据及转诊记录粘贴服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据,都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面.双向转诊（转出）单存根与双向转诊(回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。四、其他各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4 位)、月（2 位）、日（2 位)顺序填写。