医院手术室安全制度.pdf

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1、医院手术室平安制度医院手术室平安制度一、凡需施行手术的病员，术前必须做好必要的常规检查，明确诊断(难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义)，并进行术前计论。凡较大或复杂手术，科主任均须召集术者、麻醉师和护理人员进行术前会诊计论。特大手术、新开展手术由分管院长组织计论。讨论内容包括：进一步明确诊断；了解病人及家属的心理活动；手术适应症、指征及禁忌症；术式、麻醉方法；术中、术后处理和可能发生的问题及对策；确定术者和助手。二、手术及麻醉医师，术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结果，充分掌握病情。三、施行手术前必须征得家属或单位负责人签字同意(急症手术来不及征求家属和单位同意时，可由主治

2、医师签字)，经科主任或分管院长批准执行。四、各项术前准备工作，必须及时完成，如有休克、贫血等不利于手术的征象，均应及时准确处理纠正。五、术者或第一助手应在术前一日开好医嘱(择期手术)，由护理人员负责实施(包括备皮等)。术者应详细检查手术前护理工作的实施情况，并用紫药水作好手术切口标记，必要时可协助手术室准备特殊器械。六、除急症手术外，手术前一天由主管医生填写手术通知单，送交手术室统一安排。麻醉人员应于术前一天看病人，了解病情，认真做好麻醉前准备工作，严格检查核对麻醉中所用一切物品，并做好急救工作(药品、器械)。对于重症患者，术后要观察病人苏醒情况以及给予必要的处理。七、各级医师参加手术范围，低

3、年资住院医师(本科毕业后工作三年、专科工作五年、医士工作七年)可担任一类手术(普通常规中小手术)的术者、二类手术(中度难度较大手术)的第 一助手；高年资住院医师可担任二类手术的术者，一局部三类手术(难度比拟大的手术)的第 一助手；总住院医师、主治医师可担任三类手术的术者及指导住院医师进行一、二类手术；正、副主任医师担任四类手术(重大手术、新开展的手术及科研工程)的术者，并指导总住院 医师、主治医师进行三、四类手术及科内新开展的手术。八、手术审批范围1.一、二类手术由总住院医师或分管的主治医师决定安排手术人员。2.三类手术由科主任或副主任医师安排参加手术人员。3.新开展的重大四类手术，由科主任填

4、写手术报告送业务院长审批后执行。4.凡致残性手术，应由科主任填写手术申请单报医务科登记，业务院长审查批准。九、手术室护士负责按时将手术病员自病房接进手术室，包括准备好的病历、X 线片等手术 必需物品及资料。十、手术室工作人员在手术开始前，应认真核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术 名称及部位(左、右)、麻醉方法等。术中医、护、麻醉人中要集中精力，严肃认真，密切配合，术后须认真进行三核对(敷料、器械、线卷)。十一、手术室、麻醉科有责任把好术前准备关，准备工程不全者，应向手术医师提出意见，采取补救措施；缺少重要工程可能影响手术平安及效果者，有权拒绝手术。十二、术者负有组织与指导全部手术过程，

5、保证手术效果和病人平安的主要责任。其他人员必须听从术者的指挥，各行其职，不得失职或不按规程办事。遇有特殊情况依据性质分别由术者与麻醉师负责。十三、当手术是在上级医师指导下，由低年医师或进修、实习医师任术者时，仍由上级医师对病员负完全责任，术者必须服从领导。十四、术中出现意外情况，有可能危及病人生命平安时，应立即向上级医师或科主任、医务科、业务院长报告，以便及时组织抢救处理。十五、病区护士应根据手术的性质，作好手术病员回病房前的一切准备工作，如病床、各种 治疗器具(输液架、吸引器、吸氧设备、胃肠减压器等)。十六、麻醉医师、巡回护士和术者待病人麻醉清醒及病情允许后亲自护送病人回病房，并分别向值班医

6、师、护士详细交待手术和麻醉情况，病情、用药及考前须知，交接完毕前方可离开。十七、手术医师在手术结束后，及时完整填写“病理标本送检单”，交与巡回护士，手术室 护士负责准备标本容器，注入适量固定液，并负责将手续完备的标本及时送病理科检查(夜间及节假日可待次日上班后送检)。医院手术部标准 xx-07-17 17:21第一章 总 那么第一条 为加强医院手术平安管理，指导并标准医院手术部（室）管理工作，保障医疗平安，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、护士条例和医院感染管理方法等有关法律法规，制定本标准。第二条 本标准适用于各级各类医院。其他设置手术部（室）的医疗机构，参照本标准进行管理。第

7、三条 医院应当根据本标准，完善医院手术部（室）管理的规章，加强手术平安管理，保障患者平安，提高医疗质量。第四条 各级卫生行政部门应当加强对医院手术平安的管理工作，对辖区内医院手术部（室）的设置与管理进行指导和检查，保证患者平安和医疗质量。第二章 根本条件第五条 医院手术部（室）应当具备与医院等级、功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备、药品、手术器械、相关医疗用品和技术力量，保障手术工作平安、及时、有效地开展。第六条 手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）等部门，周围环境安静、清洁。医院应当设立急诊手术患者绿色通道。第七条 手术

8、部（室）的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原那么，符合功能流程合理和洁污区域分开的根本原那么。手术部（室）应设有工作人员出入路线、患者出入路线和物流路线，流向合理。第八条 手术部（室）的建筑布局应当分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更-衣室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括手术准备室、手术间、外科刷手区、麻醉恢复室、无菌物品存放间、器械处理间等。第九条 手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数及手术量进行设置，满足医院日常手术工作的需要。医院应当根据手术种类，设立不同净化级别的手术间。隔离手术间应当靠近手术室的入口处，用于感染患者的手术。第十条 手术间内根本设施、药品配备齐

9、全，仪器、设备、器械等物品完好无损并处于备用状态。手术间内部设施、温控要求应当符合环境卫生学管理和医院感染控制的根本要求。第十一条 手术部（室）应当根据手术台数配备足够数量的手术室护士，人员梯队结构合理。三级医院手术部（室）护士长应当具备主管护师以上专业技术职务任职资格和 5 年以上手术室工作经验，具备一定管理能力。二级医院手术部（室）护士长应当具备护师以上专业技术职务任职资格和3 年以上手术室工作经验，具备一定管理能力。手术室护士应当承受岗位，掌握手术室专业的根本知识、根本技能，具备独立工作能力，熟练掌握无菌操作技术和常见手术的配合技术、手术患者平安管理、手术室医院感染预防与控制、手术患者围

10、手术期护理及手术室护理工作内涵与流程。手术室护士应当定期承受手术室护理知识与技术的再培训。根据工作需要，手术室可以配备适当数量的.辅助工作人员和设备技术人员。第十二条 洁净手术部的建筑布局、根本配备、净化标准和用房分级等应当符合医院洁净手术部建筑技术标准GB50333xx的标准，辅助用房应当按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。第三章 手术平安管理第十三条 手术部（室）应当建立健全保障患者手术平安的各项规章制度、技术标准和操作规程，并严格遵守执行，确保医疗质量及患者平安。第十四条 手术部（室）应当与有关临床科室加强联系，密切合作，以患者为中心，保证患者围手术期各

11、项工作的顺利进行。第十五条 手术部（室）应当建立手术平安核对制度，并与有关临床科室共同实施，确保手术患者、手术部位、术式和用物的正确。第十六条 手术部（室）应当建立并实施手术中平安用药制度，加强特殊药品的管理，预防用药过失。第十八条 手术部（室）应当加强消防平安管理，平安使用和妥善保管易燃易爆设备、设施，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤，防止发生火灾事故。第十九条 手术部（室）应当制定并完善各类突发事件应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件，提高防范风险的能力，确保医疗平安。第二十条 手术部（室）应当根据手术分级管理制度，依据手术风险性和难易程度不同安排手术及工作人员。第二十一条 手术部（

12、室）工作人员应当按照病历书写有关规定书写有关医疗文书。第四章 医院感染预防与控制第二十二条 手术部（室）应当加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作标准，并按照医院感染控制原那么设置工作流程，降低医院感染危险。第二十三条 手术部（室）建筑布局和设施应符合环境卫生学和医院感染管理的要求。第二十四条 手术部（室）应当通过有效的空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的消毒灭菌等措施，减少发生感染的危险。手术部（室）应当严格限制非工作人员的进入。第二十五条 手术部（室）使用手术器械、器具及物品，应当遵循以下原那么：（一）手术使用的医疗器械、器具及物品必须到达灭菌标准。（

13、二）接触患者皮肤、粘膜的麻醉器械、器具及物品应当一人一用一消毒。（三）一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。第二十六条 手术部（室）的工作区域，应当每 24 小时清洁消毒一次。手术间手术完毕后，及时进行清洁消毒后才能再次使用。手术间实施连台手术，必须对手术间工作区域及接触患者及其血液、体液的设施、仪器设备、物体外表、手术台面、灯、地面等进行清洁处理。第二十八条 医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原那么，并严格执行手卫生标准，实施标准预防。第二十九条 手术部（室）应当加强医务人员的职业卫生平安防护工作，制定具体措施，保证必要的防护用品，保障医务人员的职业安康。第三十条 手术部（室）的医疗废弃物管理应当按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处理。第五章 质量管理第三十一条 医院应当建立健全手术部（室）的各项规章制度、工作人员岗位职责、技术操作标准和工作标准，并遵照实施，保证手术患者平安。第三十二条 医院应当建立手术部（室）质量管理追溯制度，完善质量过程和关键环节的管理，加强对手术相关不良事件的报告、调查和分析，提高医疗质量。第三十三条 各级卫生行政部门应当加强对所辖区域医院手术部（室）工作的检查与指导，促进手术部（室）工作质量的持续改良。