医院医院感染管理制度与职责.pdf

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1、1/7 前言 医院感染管理是现代医院质量管理的重要内容之一，也是医疗安全最重要的一环。控制医院内感染是一项长期、艰巨的、任重而道远的工作，需要全体医务人员的共同参与，为了提高全体医务人员医院感染控制意识，依据我国医院感染管理法律法规如医院感染管理办法、传染病防治法、医疗废物管理条例等法规性文献，结合我院医院感染管理工作实际，编写了这本 医院感染管理手册，旨在帮助广大医务人员，掌握医院感染管理的基本理论、技能和操作规范，提高预防医院感染的自觉性、科学性和计划性。希望我们每一位医务人员时刻保持控制医院感染的高度警惕性。因编写时间仓促，书中如有错漏不当之处，欢迎批评指正。医院感染委员会 2012-3

2、-21 目 录 第一部分 医院感染管理相关部门及医务人员职责 一、医院感染管理委员会的职责 二、医院感染管理科职责 三、临床科主任在感染管理工作中应履行下列职责 四、科室感染管理小组主要职责 五、医务部在医院感染管理工作中应履行下列职责 2/7 六、护理部在医院感染管理工作中应履行下列职责 七、总务部在医院感染管理工作中应履行下列职责 八、药剂科在医院感染管理工作中应履行下列职责 九、检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责 十、临床微生物室在感染管理工作中应履行下列职责 十一、设备保障部在医院感染管理工作中应履行下列职责 十二、临床兼职监控医师职责 十三、临床兼职监控护士职责 十四、临床医务

3、人员医院感染管理职责 十五、感染性疾病门诊医师职责 十六、感染性疾病门诊护士职责 十七、医疗废物回收人员职责 第二部分 医院感染管理制度 一、医院感染管理三级网络制度 二、医院感染委员会例会制度 三、医院感染质量管理及考核工作制度 四、医院感染管理培训制度 五、医院感染病例监测报告制度 六、医院消毒灭菌及环境卫生学监测与质量改进制度 七、外来医疗器械清洗消毒灭菌管理制度 八、手卫生制度 九、手卫生标准操作规程（SOP）3/7 十、无菌技术的操作原则 十一、一次性无菌医疗用品管理制度 十二、消毒药械的管理制度 十三、医疗废物管理制度 十四、医疗废物管理标准操作规程（SOP）十五、医疗废物发生意外

4、事故的应急预案 十六、职业暴露的防护措施及登记报告处理制度 十七、医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、报告、调查与控制制度 十八、医院感染突发事件紧急预案 十九、医院感染暴发事件报告及处置标准操作规程（SOP）第三部分、重点科室、高危环节医院感染管理制度、消毒隔离制度及标准操作规程（sop）一、病房医院感染管理制度 二、病房消毒隔离制度 三、门诊、急诊消毒隔离制度 四、病区环境清洁消毒 SOP 五、治疗室、换药室、注射室医院感染管理制度 六、治疗室消毒隔离制度 七、多重耐药菌医院感染管理及消毒隔离制度 八、多重耐药菌(MDRO)医院感染控制流程图 九、非结核分支杆菌医院感染管理制度 十、医院

5、获得性肺炎的监测方法及医院感染管理制度 十一、医院内肺炎预防与控制标准sop 十二、呼吸机及附件的清洗与消毒 sop 4/7 十三、血管内导管相关血行感染的监测方法及医院感染管理制度 十四、血管内导管相关血流感染预防与控制标准 sop 十五、留置导尿管相关尿路感染的监测方法及医院感染管理制度 十六、导尿管相关尿路感染预防与控制标准 sop 十七、手术部位感染的监测方法及医院感染管理制度 十八、手术部位感染预防与控制标准 sop 十九、气管切开相关医院感染管理制度 二十、血液透析相关感染的监测方法及医院感染管理制度 二十一、血液透析室消毒隔离制度 二十二、血液透析中心感染管理 SOP 二十三、重

6、症监护病房医院感染管理制度 二十四、重症监护病房特殊感染的消毒隔离制度 二十五、重症监护病房环境管理 SOP 二十六、重症监护病房物品清洁消毒标准 sop 二十七、感染性疾病科医院感染管理制度 二十八、感染性疾病科消毒隔离制度 二十九、感染性疾病科医院感染管理sop 三十、穿戴防护用品应遵循的 sop 三十一、艾滋病病人的医院感染管理制度 三十二、产房婴儿室医院感染管理制度 三十三、产房消毒隔离制度 三十四、产房医院感染管理 SOP 三十五、新生儿科医院感染管理制度 三十六、新生儿科消毒隔离制度 三十七、婴儿温箱清洗消毒标准 sop 5/7 三十八、新生儿沐浴医院感染管理 sop 三十九、新生

7、儿配奶医院感染管理 sop 四十、手术室医院感染管理制度 四十一、手术室特殊感染手术消毒隔离制度 四十二、手术室医院感染管理 SOP 四十三、层流洁净手术室空气采样方法：四十四、消毒供应中心医院感染管理制度 四十五 消毒供应中心消毒隔离制度 四十六、消毒供应中心医院感染管理 SOP 四十七、内窥镜医院感染管理制度 四十八、内镜室消毒隔离制度 四十九、消毒内镜的医院感染管理 SOP 五十、口腔科医院感染管理制度 五十一、口腔科消毒隔离制度 五十二、口腔诊疗器械清洗、消毒（SOP）五十三、口腔科医护人员职业安全防护暂行规定 五十四、导管室医院感染理制度 五十五、导管室消毒隔离制度 五十六、检验科医

8、院感染管理制度 五十七、检验科消毒隔离制度 第四部分 医院感染相关知识 一、医院感染用语解释 二、消毒术语介绍 三、手术危险因素分级与评分 四、ICU 患者临床病情分类标准及分值 6/7 五、医院感染管理知识问答 六、消毒、灭菌与监测 七、消毒灭菌效果监测方法及结果判定 第五部份 医院感染相关文件 一、医院感染管理办法中华人民共和国卫生部令（第 48 号）二、医院感染诊断标准(试行)卫医发20012 号 三、医院感染暴发报告及处置管理规范 四、医务人员手卫生规范 五、医院感染监测规范 六、卫生部办公厅关于印发外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）等三个技术文件的通知 七、外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)八、导管相关血流感染预防与控制技术指导（试行)九、导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)十、卫生部办公厅关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知 十一、卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知 十二、多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）十三、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 第六部份 医院感染考评标准 一、医院感染管理质量考核标准 7/7 二、重点科室考评标准（血液透析室、内镜室、口腔科、ICU、手术室、产房母婴同室、消毒供应中心、感染性疾病科、新生儿病房、检验科）