2019年临床助理医师资格考试辅导课件呼吸系统慢性阻塞性肺疾病讲义.pdf

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1、2019 年临床助理医师资格考试辅导课件呼吸系统慢性阻塞性肺疾病讲义慢性阻塞性肺疾病慢阻肺重点提示1.慢阻肺的 临床表现症状查体视诊：桶状胸；触诊：语颤减低；叩诊：过清音；听诊：呼吸音弱，呼气相延长。2.辅助检查FEV1/FVC（一秒率）；FEV1%预计值；残气量；吸入支气管扩张药一秒率3.诊断分期分级4.治疗扩张支气管药物氧疗COPD 概述是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展。持续气流受限是最重要特点-核心本质哮喘-发作性气流受限COPD 最常见的疾病慢支肺气肿慢性支气管炎气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病

2、持续3 个月，连续 2 年或 2 年以上。记忆：3 加 2慢性支气管炎的诊断标准是A.咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作2 年以上B.咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作，每年至少3 个月，并持续 2 年或以上者，排除其他慢性气道疾病C.咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作，每年至少2 个月，并持续 3 年或以上者，排除其他慢性气道疾病D.长期有咳嗽、咳痰伴喘息经一般内科治疗不愈者E.以上都不是正确答案 B 答案解析临床上以咳嗽、咳痰 为主要症状，每年发病持续 3 个月，连续2 年或 2 年以上。选择B。肺气肿肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，肺脏弹性回缩力减弱，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏。残气多，肺肿大-肺

3、气肿诊断肺气肿症状体征肺功能：RV/TLC40%造成气流受限的病因中，最常出现肺脏弹性回缩力减弱的是A.弥漫性泛细支气管炎B.支气管扩张C.慢性支气管炎D.慢性纤维空洞性肺结核E.阻塞性肺气肿正确答案 E 答案解析 肺气肿指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏，造成残气量增加，所以弹性回缩力下降，选择E。病因和发病机制1.吸烟为重要的发病因素；损伤气道上皮细胞；气道净化能力下降；容易继发感染；引起支气管平滑肌收缩，气流受限；诱发肺气肿形成。与慢性支气管炎的发生关系最密切的是A.吸烟B.感染因素C.免疫功能D.气候异常E.过敏因素正确答案 A 答案解析在COP

4、D 的发病原因中，吸烟为重要的发病因素，可引起气道上皮细胞损伤；气道净化能力下降；容易继发感染；引起支气管平滑肌收缩，气流受限；诱发肺气肿形成。在慢性阻塞性肺疾病的预防方面，你认为最重要的措施是A.戒烟或不吸烟B.改善环境卫生C.预防感冒D.避免受凉E.加强锻炼正确答案 A 答案解析吸烟在COPD 中为最重要的发病因素，所以在预防上要以戒烟或不吸烟为主。2.职业性粉尘和化学物质3.空气污染4.感染感染是 COPD 发生发展的重要因素之一，也是本病急性加重的重要因素；病毒主要为流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等；常见细菌则以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌多见。COP

5、D 患者呼吸道感染最常致病的革兰阴性杆菌为A.克雷伯杆菌B.流感嗜血杆菌C.大肠杆菌D.变形杆菌E.铜绿假单胞菌正确答案 B 答案解析 COPD 常见 细菌则以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌多见。5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡蛋白酶和抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素；蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；1-抗胰蛋白酶（1-AT）是活性最强的一种抗蛋白酶对多种蛋白酶具有抑制功能。慢性阻塞性肺疾病的酶系统改变，下面哪一项是正确的A.1-抗胰蛋白酶减少B.腺苷酸环化酶增多C.真性胆碱酯酶活性正常D.磷酸二酯酶减少E.蛋白酶减少正确答案 A 答案解析抗蛋白酶对

6、多种蛋白酶具有抑制功能。1-抗胰蛋白酶减少会引起蛋白水解酶对组织造成损伤。6.氧化应激7.炎症机制参与炎症反应的主要炎症细胞有中性粒细胞、巨噬细胞、T 淋巴细胞等。中性粒细胞的活化和聚集在COPD 炎症过程中是非常重要的环节。8.其他机体的内在因素、自主神经功能失调、营养、气温的突变。临床表现核心词（慢性）咳、痰+喘症状：慢性咳嗽、咳痰常晨间咳嗽或夜间阵咳，清晨排痰较多；痰多呈白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝；急性发作痰量增多，可有脓性痰。下列哪项不符合慢性支气管炎咳痰特点A.多为白色黏痰B.可为浆液泡沫痰C.偶有痰中带血D.夜间排痰较多E.急性发作期常为黏液脓痰正确答案 D 答案解析主要

7、以清晨排痰多。逐渐加重的气短或呼吸困难早期在劳力时出现，后期加重，在日常活动甚至休息时感到气短。标志性症状/最常见的主诉：气短或呼吸困难慢性阻塞性肺气肿患者就诊时最常见的主诉是A.胸痛B.发热、咳痰C.干咳D.活动后气短E.体重减轻正确答案 D 答案解析 COPD 患者中标志性的主诉是：气短或者呼吸困难；而胸痛或者发热咳嗽等在其他疾病中都是常见的，不属于最常见的症状。体征肺气多，变大，-肺气肿早期可无异常体征，随疾病进展出现肺气肿体征视诊可见桶状胸；触诊示双侧语音震颤减弱；叩诊示肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降；听诊示两肺呼吸音减弱。视诊肺变大-桶状胸正常胸廓：前后径：横径=1：

8、1.5。桶状胸：前后径=横径，胸廓呈圆桶形。触诊触觉语颤语音共振气多者语颤弱（肺气肿）气少者语颤强（肺炎）知识点扩展：语颤变化语颤变弱气多；水多；胸膜变厚了语颤变强实变；梗死；形成空洞了知识点扩展：语颤变化口诀语颤变弱气多；水多；胸膜变厚了。语颤变强实变；梗死；形成空洞了。例题：下列哪种情况语颤变强A.气胸B.血胸C.肺气肿D.大叶性肺炎实变期E.胸膜肥厚正确答案 D 答案解析语颤变强：实变、梗死、形成空洞了。叩诊气很多鼓音（气胸）气多过清音（肺气肿）气正常清音（正常肺）气少浊音（肺实变，胸腔积液）心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。肺体积变大听诊水泡音例题：有关慢性阻塞性肺疾病肺气肿的体征，

9、下列不正确的是A.呼气相延长，呼气相哮鸣音B.呼吸音减低C.语颤减低D.呼吸音增强E.桶状胸正确答案 D 答案解析 慢性阻塞性肺疾病的患者的临床表现是呼吸音减低。故选D。例题：男，77 岁。因咳嗽、咳痰30 年，气短 5 年，近期加重前来体检。胸部X线片示双肺透光度增加。其胸部查体最可能出现的体征是A.语颤增强B.呼吸音增强C.叩诊实音D.叩诊过清音E.三凹征正确答案 D 答案解析慢性咳、痰、喘提示COPD。最可能出现的体征为叩诊过清音。病程分期 COPD 可分为：急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）是指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息 加重、痰量增多，呈脓性 或黏液脓性，可

10、伴发热等症状。稳定期患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。例题：慢性阻塞性肺疾病急性发作最常见的原因是A.空气污染B.接触香烟烟雾C.接触过敏原D.气候变化E.感染正确答案 E 答案解析 慢性阻塞性肺疾病急性发作最常见的原因是感染。阶段测试1.咳痰早晨还是夜间多？2.COPD最特征的症状是咳是痰还是喘？3.视诊4.触诊-语颤增强还是减弱？5.叩诊-鼓音？过清音？清音？浊音？6.听诊-呼气延长还是吸气延长？呼吸音增强还是减弱？实验室和其他检查胸部影像学检查早期（慢支）无特异；后期（肺气肿）；两肺透亮度增加；胸廓呈桶状，肋间隙增宽，膈肌低平。早期无特异后期肺气肿例题:X线胸片透亮度增加，肺纹理

11、增粗，膈肌降低，肋骨走行平举，肋间隙扩大，肺功能为阻塞性通气功能障碍，肺部有散在湿啰音，诊断可能为A.双侧肺大疱B.双侧白发性气胸C.支气管哮喘D.慢性阻塞性肺疾病E.肺囊肿正确答案 D 答案解析 X线胸片透亮度增加，肺纹理增粗，膈肌降低，肺功能为阻塞性通气功能障碍，提示慢性阻塞性肺疾病。例题:慢性支气管炎早期肺部X线表现是A.两肺纹理粗、紊乱，呈网状阴影B.无特殊征象C.肺透明度增加D.膈肌下降E.胸廓扩张，肋间隙增宽正确答案 B 答案解析 慢性支气管炎早期肺部X 线表现是无特殊征象。肺功能检查重点！FEV1/FVCFEV1占预计值百分比RV吸入支气管扩张药后一秒率阻塞和限制性通气障碍比较（

12、1）一秒钟用力呼气容积与用力肺活量（FVC）的比值（FEV1/FVC），简称一秒率，是评价气流受限的敏感 指标。气道狭窄阻塞！气排的慢考点：最有价值；敏感慢阻肺：一秒率70%例题：对于早期轻度COPD，各项肺功能指标中最敏感的是A.第一秒用力呼气容量与用力肺活量比（FEV1/FVC）B.第一秒用力呼气容积实测值与预计值比（FEV1实测值/FEV1预计值）C.呼气相峰流速（PEF）D.残气量与肺总量比（RV/TLC）E.肺活量（VC）正确答案 A 答案解析早期轻度COPD,肺功能指标中最敏感的是第一秒用力呼气容量与用力肺活量比（FEV1FVC）。故选 A。例题：男性，68 岁，慢性咳嗽12 年，

13、活动后气急3 年，下列哪项对诊断慢性阻塞性肺疾病最有价值A.PaO2降低B.FEV1/FVC80%C.FEV1占预计值百分比80%D.FEV1/FVC70%E.最大呼气中期流速降低正确答案 D 答案解析诊断慢性阻塞性肺疾病最有价值为FEV1/FVC 70%。故选 D。（2）FEV1%预计值一秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值），是评估 COPD 严重程度的常用指标。定量分级一秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值），是评估 COPD 严重程度的常用指标。分级标准分级标准级：轻度一秒率 70%FEV180%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：中度一秒率 70%50%FEV1

14、80%预计值级：重度一秒率 70%30%FEV150%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：极重度一秒率 70%FEV130%预计值或 FEV150%预计值，伴慢性呼吸有或无慢性咳嗽、咳痰症状衰竭30，50，80：评价程度例题：评价中、重度COPD 严重程度较好的指标是A.第一秒用力呼气容积与用力肺活量比（FEV1/FVC）B.第一秒用力呼气容积实测值与预计值比（FEV1实测值/FEV1预计值）C.呼气相峰流速（PEF）D.残气量与肺总量比（RV/TLC）E.肺活量（VC）正确答案 B 答案解析第一秒用力呼气容积实测值与预计值比（FEV1实测值/FEV1预计值）为评价中、重度COPD 严重程度较好

15、的指标。故选B。（3）吸入支气管扩张药后一秒率吸入支气管扩张药后一秒率70%及 FEV180%预计值者，可确定为持续气流受限，是诊断COPD 的必备条件。持续 VS发作吸入支气管扩张药后一秒率70%及 FEV180%预计值者，可确定为持续气流受限。是诊断 COPD 的必备条件。考点：持续气流受限-诊断慢阻肺必备条件与哮喘区分例题女，62 岁，间断咳嗽咳少量白黏痰10 年。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。血常规正常，胸部X线片示肺纹理增粗紊乱，肺功能示FEV占预计值 83%，FEV1/FVC 67%（舒张气道后）。该患者最可能的诊断是A.支气管哮喘B.支气管结核C.支气管扩张D.慢性阻塞性

16、肺疾病E.特发性肺纤维化正确答案 D 答案解析吸入支气管扩张药后一秒率70%及 FEV180%预计值者，可确定为持续气流受限，是诊断COPD 的必备条件。当 FEV180%时，除外其他疾病后，也可诊断为COPD。70，80 以下哪一项肺功能测定在吸入支气管扩张剂后可确定为持续气流受限A.FEV1/FVC60%预计值B.FEV1/FVC70%，FEV180%预计值C.FEV1/FVC70%，FEV180%预计值D.FEV1/FVC80%，FEV170%预计值E.FEV1/FVC60%，FEV160%预计值正确答案 C 答案解析吸入支气管扩张药后一秒率70%及 FEV180%预计值者，可确定为持续

17、气流受限，是诊断COPD 的必备条件。当 FEV180%时，除外其他疾病后，也可诊断为COPD。诊断慢性阻塞性肺疾病的必备条件是A.第一秒用力呼气量与最大肺活量的比值（FEV1/FVC）70%C.可逆的气流受限D.一秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）80%E.吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气量与最大肺活量的比值（FEV1/FVC）70%正确答案 E 答案解析吸入支气管扩张药后一秒率70%及 FEV180%预计值者，可确定为持续气流受限，是诊断COPD 的必备条件。当 FEV180%时，除外其他疾病后，也可诊断为COPD。残气量肺总量（TLC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）

18、减低，表明肺容积增加、过度充气，对肺气肿诊断有参考价值。由于 TLC增加不及 RV增高程度大，故RV/TLC增高（40%）。一氧化碳弥散量（DLCO）下降，常见于阻塞性肺气肿。反映换气功能。呼吸功能检查一秒钟用力呼气量（FEV1）一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）最大呼气中期流速（MMEF）最大呼气流量（PEF）用力肺活量（FVC）残气量（RV）增加功能残气量（FRV）增加，肺总量TLC残气占肺总量（RV/TLC）百分比呼吸功能检查分类-寻找突破口降低的指标：一秒钟用力呼气量（FEV1）、一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）、最大呼气中期流速（MMEF

19、）以及最大呼气流量（PEF）、用力肺活量（FVC）升高的指标：残气量（RV）增加、功能残气量（FRV）增加、肺总量TLC、残气占肺总量（RV/TLC）百分比肺功能精华知识点总结：只有残气量，肺总量升高，其他都低！他高啊！TLC RV残气量（RV）功能残气量（FRV）肺总量 TLC残气占肺总量一秒钟用力呼气量（FEV1）一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）最大呼气中期流速（MMEF）最大呼气流量（PEF）用力肺活量（FVC）（RV/TLC）百分比男性，50 岁，慢性咳嗽咳痰6 年，肺功能测定为阻塞性通气功能障碍。下列哪项是错误的A.肺活量减低B.残气量增加C.残气容积占肺总量

20、的百分比降低D.第 1 秒用力呼气量减低E.最大呼气中期流速减低正确答案 C 答案解析只有残气量，肺总量升高，其他都低。残气量增高，因此它所占肺总量的百分比也是增高的。女性，78 岁，反复咳嗽、咳痰、喘息32 年，加重 3 天。查体：桶状胸，双肺满布哮鸣音，血气分析PaO258mmHg，PaCO255mmHg。此时该患者呼吸功能检查结果最可能的是A.VC 正常、FEV1%正常、RV/TLC 40%B.VC 降低、FEV1%正常、RV/TLC 40%D.VC正常、FEV1%降低、RV/TLC 40%正确答案 E 答案解析 PaO260mmHg、PaCO250mmHg，应诊断为型呼吸衰竭。RV/T

21、LC应该是升高的，FEV1%、VC应该是降低的慢阻肺肺功能的重要总结比较阻塞和限制性肺疾病的通气功能限制与阻塞的重要总结限制高阻塞低例题男性，50 岁，慢性咳嗽咳痰6 年，肺功能测定为阻塞性通气功能障碍。下列哪项是错误的A.肺活量减低B.残气量增加C.残气容积占肺总量的百分比降低D.第 1 秒用力呼气量减低E.最大呼气中期流速减低正确答案 C 答案解析只有残气量，肺总量升高，其他都低。残气量增高，因此它所占肺总量的百分比也是增高的。阶段测试COPD 中最有价值最敏感的肺功能指标是什么？FEV1/FVCCOPD 分级用什么指标？FEV1%预计值COPD 中什么指标升高？什么下降？RV、TLC阻塞

22、与限制通气障碍中一秒率的不同表现？诊断 COPD 必备什么？持续气流受限的通气表现？血气检査对判断有无呼吸衰竭、酸碱平衡失调以及类型有重要价值。胸部 CT髙分辨 CT对肺气肿的诊断和其他肺疾病鉴别诊断有一定意义。其他COPD 合并细菌感染时，血白细胞增髙，核左移。痰培养可能检出病原菌。诊断诊断慢支：典型症状加上一定时间（3 月/年 2 年）慢支关键词：症状（三个月；两年）诊断肺气肿：症状体征肺功能：RV/TLC40%例题对于慢性阻塞性肺疾病肺气肿的诊断，下列各项中最有价值的是A.PaO2小于正常B.潮气量低于正常C.用力肺活量减低D.残气量与肺总量比（RV/TLC）大于 40%E.PaCO2增

23、高正确答案 D 答案解析诊断肺气肿：RV/TLC40%。诊断 COPD高危因素史、临床症状、体征。吸入支气管扩张药后一秒率70%及 FEV180%预计值者，可确定为持续的气流受限，是诊断COPD 的必备条件。关键词：症状+肺功能（持续气流受限）一秒率 70%最重要（少数肺功能检查时一秒率70%，FEV180%预计值，在除外其他疾病后，也可诊断。）例题目前确诊 COPD 最可靠的检查手段是A.胸部高分辨CT B.血气分析C.肺功能D.肺通气-灌注扫描E.胸片正确答案 C 答案解析目前确诊COPD 最可靠的检查手段是肺功能检查。下列哪项最符合慢性阻塞性肺疾病的诊断A.胸片 X 线示双肺野的透亮度增

24、加B.心电图示肢导低电压C.肺功能示 FEV1/FVC=65%D.胸部 CT示双肺多部位小叶中央型肺气肿E.动脉血气发现PaCO2=65 mmHg 正确答案 C 答案解析吸入支气管扩张药后一秒率70%及 FEV180%预计值者，可确定为持续气流受限，是诊断COPD 的必备条件。当 FEV180%时，除外其他疾病后，也可诊断为COPD。小结：区别三个诊断慢支诊断临床表现（三月+二年）肺气肿诊断肺功能（残气量/肺总量 40%）COPD 诊断肺功能（持续气流受限：吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%）例题女性，56 岁，慢性咳嗽、咳痰3 年，每年冬季发作，多持续 34 个月，近 1 周再次出现咳

25、嗽、咳痰，为白黏痰，无发热、呼吸困难来诊。查血WBC 7.0109/L，分叶 68%，淋巴 30%，嗜酸 1%，单核 1%，尿常规正常，胸片双肺纹理增多、紊乱。查肺功能：FVC正常，FEV1/FVC 正常，FEV1正常。最恰当的诊断是A.慢性阻塞性肺疾病B.肺气肿C.支气管哮喘D.支气管扩张E.慢性支气管炎正确答案 E 答案解析慢性疾病，咳嗽咳痰，冬季发病持续数月，有呼吸困难，考虑是慢支或是COPD，但是 FVC正常，FEV1/FVC 正常，FEV1正常，因此可以排除COPD，故选 E。病程分期急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）：短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏

26、液脓性，可伴发热等症状。稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。急性加重期关键词：加重（脓痰；发热）例题慢性阻塞性肺疾病的临床分期是A.急性加重期、稳定期B.急性发作期、临床缓解期、活动期C.急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期D.活动期、稳定期、迁延期E.代偿期、失代偿期、间歇期正确答案 A 答案解析慢性阻塞性肺疾病的临床可分为急性加重期、稳定期。男性，63 岁，吸烟 40 年。反复咳嗽、咳白色泡沫痰20余年，气促10 年，近 2 天因受寒后出现发热伴咳黄脓痰，气喘不能平卧。查体双肺语颤减弱，可闻及散在干、湿啰音，心界缩小，心率 110 次/分。肺功能示吸入支气管扩张剂后FEV1/F

27、VC70%，FEV160%预计值。该患者最可能的诊断是A.慢性支气管炎急性加重期B.支气管哮喘C.支气管扩张D.肺结核E.慢性阻塞性肺疾病急性加重期正确答案 E 答案解析根据反复咳嗽、咳白色泡沫痰20 余年，气促 10 年可诊断慢支，结合近2 天因受凉后出现发热伴咳黄脓痰，气喘不能平卧。查体双肺语颤减弱，可闻及散在干、湿啰音，考虑急性发作。COPD 稳定期病情严重程度评估症状评估：采用改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷（mMRC 问卷）肺功能评估综合性评估GOLD 分级COPD 患者吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.70，再依据其 FEV1占预计值百分比分级。分级分级标准级：轻度 FEV

28、1%pred80%级：中度 50%FEV1%pred80%级：重度 30%FEV1%pred50%级：极重度 FEV1%pred30%患者综合评估分组特征肺功能分级上一年急性加重次数mMRC分级首选治疗药物A 组低风险，症状少GOLD12级1 次01 级SAMA 或 SABA，必要时B 组低风GOLD1 次2LAMA 或 LAB险，症状多12级级A C组高风险，症状少GOLD34级2 次01 级ICS 加 LABA，或 LAMA D组高风险，症状多GOLD34级2 次2级ICS 加 LABA，或 LAMA 注：SABA：短效2激动剂；SAMA：短效抗胆碱能药物；LABA：长效2激动剂；LAMA

29、：长效抗胆碱能药物；ICS：吸入糖皮质激素。鉴别诊断（1）支气管哮喘发作多在儿童或青少年期起病；发作性喘息，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失；常有家庭或个人过敏史；支气管舒张试验常阳性。例题慢性阻塞性肺疾病与支气管哮喘最重要的区别是A.治疗需应用支气管扩张剂B.气流受限多为持续性C.胸部 X 线肺纹理增强D.听诊双肺可闻及干啰音E.多发生肺源性心脏病伴心脏功能衰竭正确答案 B 答案解析 COPD 的气流受限是持续性的，而哮喘是发作性。支气管哮喘和COPD 在肺功能检查方面都可表现为呼气气流受限，最有助于鉴别二者的检查是A.血 IgE 水平检测B.支气管舒张试验C.末梢血嗜酸细胞计数D.胸部

30、 X 线检查E.痰病原学检查正确答案 B 答案解析 哮喘患者给予支气管舒张药后症状是可以缓解的，而 COPD 并不会好转。（2）支气管扩张反复发作咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。查体常有肺部固定而持久的局限湿性啰音。部分胸部 X 线片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨 CT可见支气管扩张改变。（3）肺结核可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状痰检可发现结核分枝杆菌胸部 X线检查可发现病灶。（4）弥漫性泛细支气管炎大多数为男性非吸烟者，几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；胸部 X线片和高分辨CT显示弥漫性小叶中央结节影和充气征，晚期可出现支气管扩张。红霉素治疗有效。并发症慢性肺源性心脏病由于 COPD

31、病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心衰竭。呼吸衰竭呼吸困难症状明显加重，同时具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。重症病例在晚期常有慢性呼吸衰竭，以型呼吸衰竭多见。喘憋+缺氧和二氧化碳潴留知识梳理例题举例 1男性，70 岁。反复咳嗽、喘息30 年，加重 1 周入院。查体：发绀，颈静脉怒张，双肺散在小水泡音。肝肋下 3 cm，双下肢可凹性水肿。外周血白细胞12109/L，胸片示右下肺动脉干横径17 mm，双肺纹理重。代表症状：慢性，咳痰喘举例 2女 68 岁，反复咳嗽、喘息 30 年。动脉血气分析pH 7.36，PaO243mmHg，PaCO

32、252mmHg。代表症状：慢性，咳痰喘下述疾病最易出现型呼吸衰竭的是A.糖尿病酮症酸中毒B.慢性阻塞性肺疾病C.哮喘急性发作D.重症肺炎E.肺血栓栓塞正确答案 B 答案解析 COPD 以型呼吸衰竭常见。并发症自发性气胸突然加重的呼吸困难，胸痛，发绀。患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。气胸关键词：突发疼痛；憋气临床表现概要胸片：气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见。例题男，66 岁，活动后突发左侧胸痛伴呼吸困难1 天，既往慢性阻塞性肺疾病病史10 余年。查体：R26次/分，BP95/60mmHg。口唇发绀，左肺呼吸音明显减弱，心率102 次/分，该患者最可能的诊断是A.急性心肌梗死B.自发性

33、气胸C.阻塞性肺不张D.胸腔积液E.肺栓塞正确答案 B 答案解析根据症状体征，结合有COPD 病史，考虑自发性气胸可能性最大。为明确诊断，应先采取的检查措施是A.CT 肺动脉造影B.胸腔穿刺C.支气管镜D.胸部 X 线片E.心电图正确答案 D 答案解析自发性气胸可以通过胸部X线来鉴别。并发症小结呼衰肺心病气胸例题慢性阻塞性肺疾病常见的并发症不包括A.慢性肺源性心脏病B.自发性气胸C.右心功能不全D.支气管扩张E.慢性呼吸衰竭正确答案 D 答案解析性阻塞性肺疾病并发症：1、慢性支气管炎最常见的并发症是阻塞性肺气肿。2、肺气肿病史6 年，1 小时前突然呼吸困难加重，右侧胸痛，大汗、发绀，诊断首先考

34、虑自发性气胸。3、肺气肿患者，如剑突下出现心脏搏动及其心音较心尖部位明显增强，提示并发早期肺心病。治疗稳定期治疗急性加重期治疗稳定期治疗一般治疗：需要教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。药物治疗：支气管舒张剂糖皮质激素祛痰药长期家庭氧疗（LTOT）：对 COPD 慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。支气管舒张药：2肾上腺素受体激动剂异丙托溴铵茶碱类药物支气管舒张药基础重要启示：扩张支气管需要1.抑制副交感（抗胆碱）2.激动交感（2肾上腺素受体）2肾上腺素受体激动剂：沙丁胺醇抗胆碱药：异丙托溴铵例题舒张支气管需要A.1受体激动剂B.1受体阻滞剂C.2受体激动

35、剂D.2受体阻滞剂E.3受体激动剂正确答案 C 答案解析2受体激动剂可以舒张支气管。药物1）支气管舒张药2肾上腺素受体激动剂短效剂：沙丁胺醇气雾剂，气雾吸入特布他林气雾剂长效剂：预防和减轻症状沙美特罗福莫特罗名称特点：沙特人点背气雾吸入沙丁胺醇气雾剂每次 100200g（12 喷），气雾吸入，疗效持续 45 小时，每 24 小时不超过812 喷。特布他林气雾剂亦有同样作用。沙美特罗、福莫特罗，每日仅需吸入2 次。2）抗胆碱药抑制副交感异丙托溴铵气雾吸入，起效较沙丁胺醇慢，持续68 小时，每次4080g（每喷 20g），每天 34 次。噻托溴铵为长效抗胆碱药。名称特点：托溴铵托塔李天王一身是胆例

36、题男，64 岁，COPD 患者，近来活动耐力下降就诊，针对患者因迷走神经张力过高所致气道狭窄，宜用的药物是A.白三烯调节剂B.异丙托溴铵C.吸入型糖皮质激素D.沙丁胺醇E.茶碱正确答案 B 答案解析 异丙托溴胺为胆碱能受体（M受体）拮抗剂，可以阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用。沙丁胺醇沙特人最近点儿背；托塔李天王一身是胆。异丙托溴铵3）茶碱类药物茶碱缓释或控释片，0.2g，早、晚各一次。氨茶碱片，0.1g，每日 3 次。4）糖皮质激素高风险患者（C组和 D组患者），可长期吸入糖皮质激素与长效2肾上腺素受体激动剂的联合制剂，有利于增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高

37、生活质量。目前常用的有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。5）祛痰药盐酸氨溴索30mg，每日 3 次羧甲司坦 0.5g，每日 3 次。例题A.肾上腺皮质激素B.异丙托溴铵C.沙美特罗D.氨茶碱E.沙丁胺醇长效2受体激动剂正确答案 C 茶碱类正确答案 D 抗胆碱能类正确答案B 答案解析沙美特罗为长效2受体激动剂；氨茶碱为茶碱类；异丙托溴铵为抗胆碱能类。LTOT家庭长期氧疗指征PaO255mmHg 或 Sa0288%，有或没有高碳酸血症。PaO25560mmHg，或 Sa0289%，并有肺动脉高压、心力衰竭、水肿或红细胞增多症（血细胞比容0.55）。氧低氧略低+并发症用法鼻导管吸氧，氧流量为1

38、.0 2.0L/min吸氧时间 1015h/d目的在海平面，静息状态下，达到Pa0260mmHg 和（或）使Sa02升至 90%。特点：长时间；低流量低浓度慢阻肺强调低流量/低浓度吸氧高浓度/流量氧抑制呼吸！慢阻肺强调低流量/低浓度吸氧12L/min30%吸氧流量浓度换算公式21+4X=浓度X-氧流量（L/min）例题慢性阻塞性肺疾病的家庭氧疗指征及方法不正确的是A.PaO255mmHg 或 SaO288%，有或没有高碳酸血症B.PaO260mmHg 或 SaO235%正确答案 E 答案解析吸氧浓度需要30%家庭氧疗方法：长时间；低流量（12L/MIN）急性加重期治疗（最多见的急性加重原因是细

39、菌或病毒感染）使用支气管舒张药（药物同稳定期）低流量吸氧一般吸入氧浓度应为为25%30%。抗生素应用（急性加重期最重要抗感染）内酰胺类/内酰胺酶抑制剂、第二代头孢菌素、大环内酯类或喹喏酮类。住院患者一般多采用静脉滴注给药。糖皮质激素对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙3040mg/d，也可静脉给予甲泼尼龙，连续1014 天。例题女性，63 岁，经常在冬季和季节转变时咳嗽，咳痰史8年，近 3 年来活动时气急，近2 天因受凉咳嗽，气急加重，咳黄痰，双肺散在干、湿性啰音，心率100 次/分，哪项治疗措施最重要A.持续低流量吸氧B.使用氨茶碱等平喘药C.选用氨溴索等祛痰药D.超声雾化吸入E.

40、选用有效抗菌药正确答案 E 答案解析 COPD 急性加重期，最重要的治疗措施为抗感染。男性，54 岁，慢性咳喘20 年，近 1 周来咳喘加重，伴发热、发绀明显、烦躁。血气分析：pH 7.32，PaCO270 mmHg，PaO240 mmHg，进行氧疗应采用A.立即纯氧吸入B.间断低流量吸氧C.持续低流量吸氧D.间断高浓度吸氧E.立即高浓度吸氧，缺氧缓解后改为低浓度吸氧正确答案 C 答案解析 COPD 伴呼衰是需要持续低流量吸氧。高浓度、流速的氧气，可以引起呼吸抑制。小结治疗策略首先判定属于稳定期还是急性加重期急性期抗感染+舒张支气管稳定期舒张支气管预防 COPD戒烟是预防COPD 的重要措施，

41、也是最简单易行的措施。控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸入。积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸系统感染，可能有助于减少以后COPD 的发生。流感疫苗、肺炎链球菌疫苗等防止COPD 患者反复感染。加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力。对于有 COPD 高危因素的人群，应定期进行肺功能监测。本章重点1.慢阻肺的临床表现症状：咳痰呼吸困难。查体：视诊：桶状胸；触诊：语颤减低；叩诊：过清音。听诊：呼吸音弱，呼气相延长。2.辅助检查FEV1/FVC（一秒率）；FEV1%预计值；残气量；吸入支气管扩张药一秒率。3.诊断不完全可逆的特点。分期：（稳定与急性加重）。4.治疗在分期基础上进行扩张支气管药物家庭长期氧疗