动火安全作业证填写模板.pdf

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1、动火安全作业证申请用火车间催化车间申请人车间主任/安全员作业证编号CDCH20170725-01 动火作业级别特殊/一级/二级动火地点催化剂罐卸剂线顶弯头处动火方式如电焊、气割、电钻等作业单位负责人施工单位负责人动火时间自2017 年7 月25 日8 时30 分始至2017 年7 月25 日16 时30 分止动火人张某特种作业工种123456789 特种作业证件号/动火人李某特种作业工种1246789 特种作业证件号/动火人特种作业工种特种作业证件号/动火分析时间2017 年 7 月 25 日 8 时 10 分年月日时年月日时分析点名称催化剂罐卸剂线弯头处/分析数据可燃气体：0.02/分析人张

2、三/涉及的其它特殊作业如登高、临时用电、受限空间安全教育人车间安全员 （物体打击、机械伤害、触电、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、危害辨识其它爆炸、中毒和窒息、其它伤害）根据作业内容从这些方面进行辨识序号安全措施选项确认人1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。车间2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（1）块或断开管线（/）。技术3 动火点10m 范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。员 4

3、动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。车间安全5 动火点周围易燃物已清除。员 6 罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。值班7 距动火点30m 内严禁排放可燃气体，15m 内严禁排放各类可燃液体。长 8 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。施工9 高处作业已采取防火花飞溅措施。负责10 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，二者间距不应小于5m。人 11 现场配备消防蒸汽带（1）根，灭火器（2）台，铁锹（/）把，石棉布（2）块，其他个体防护设施。施工12 其它安全措施：

4、编制人：负责人 监护人：王五工种：岗位生产单位负责人车间主任 相关单位监护人：赵四工种：岗位申请用火单位意见：同意动火相关单位意见：同意动火签字：车间主任 2017 年7 月25 日 8 时 20 分签字：2017 年7 月 25 日 8 时 22 分生产（技术）部门、设备（工程）部门意见：同意动火安全管理部门意见：同意动火签字：2017 年 7 月25 日8 时23 分签字：2017 年 7 月25 日 8 时 25 分审批意见同意动火签字：生产副总/生产总经理 2017 年 7 月25 日 8 时 27 分动火前，岗位当班班长验票：可以动火签字：值班长王三2017 年 7 月25 日 8 时 28 分完工验收完工时间：2017 年7 月25 日 16 作业所在单位：签字：王五施工单位：建设签字：时 30 分催化车间安装公司