【最新】ICU工作制度与岗位职责.pdf

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1、（重症监护病房、加强医疗病房）工作制度与岗位职责目录31 一、医院重症质量与安全管理委员会二、病房医师与护士配备三、医院（重症病房、加强医疗）病房管理制度四、病人实施危重程度评分制度五、危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度六、的收治范围七、为病人提供非医疗技术方面的服务制度八、（重症病房、加强医疗病房）医疗工作制度（一）病历书写制度（二）会诊制度（三）医师值班制度（四）医嘱制度（五）知情同意书制度（六）手术病人转入后的交接制度（七）对进入病人的初始评价制度（八）患者转出制度（九）患者检查和治疗转运制度（十）患者入住接待流程（十一）患者转出医师交接流程九、（重症病房、加强医疗病房）护理工作制

2、度（一）护理质量与安全管理组织（二）护士准入制度（三）护理管理制度（四）护理工作制度十、医院感染控制（一）医院感染管理制度（二）预防重点部位医院感染的制度1.呼吸机相关性肺炎2.血管内导管所致血行感染3.留置导尿管所致尿路感染4.血液净化（持续动静脉血滤和透析）相关感染十一、医师岗位职责（一）科主任岗位职责（二）病房主诊医师岗位责任制（三）住院医师岗位责任制十二、十一、护理人员岗位职责（一）护士长职责（二）护士岗位职责工作制度 27 项概述重症医学（，）是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。（）/重症监护病房/加强医疗病房是重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导

3、致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。重症医学的学科建设和的组织与管理，应该符合国家有关标准，应遵循全国医院工作制度与人员岗位职责。综合性是独立的临床科室，是全院危重医学的临床基地。根据医院专科诊疗范围及收治危重患者的情况，可设置为特定

4、专科服务的专科（、等）病房一、医院质量与安全管理委员会（试行）集中救治危重病人的病房，集中了医院先进监护设备和急救设施，对提高危重病人抢救成功率，降低死亡率发挥着重要作用。为进一步规范病房诊疗行为，提高医疗救治水平，当医院设置二个单元及二个以上时，应设置医院质量与安全管理委员会，必需加强对各类病房的管理，。1.人员组成1.1 主持：主管业务院长1.2 成员：医务处、护理部、人力资源管理与财务部门、药剂科、医学影像科、临床检验科、医学工程科、医院感染科等部门主任；各类病房的主任；相关临床科室主任。2.职能权限：为院长决策提供支持、对工作情况提出协调与评价意见，保障工作临床正常运行。2.1 的设置

5、与变更、人力资源的配置、设施设备配置。2.2 科主任、护士长、副主任医师及以上人员的评价与权限认定。2.3 定期与不定期对工作情况提出评价意见，重点是医疗质量与安全的持续改进。2.4 对与院内各科室、以及各类之间，提出协调意见。2.5 对临床技术的准入与培训提出意见2.6 完成院长交办的其它工作。3.工作要求：3.1 由医务处、护理部主任负责日常工作，至少每半年召开一次全体会议。3.2 有会议记录、内容纪要。3.3 对提出的意见，相关科室有具体整改措施，由医务处、护理部负责督导，并在下次会议上有落实的结果反馈。二、病房医师与护士配备：2.1 医师配备：2.1.1根据工作量与工作性质而定，综合床

6、位与人员之比为1：0.8-1，固定的重症医学医师，不应低于70%，确保能够实施三级医师查房与承担独立值班。2.1.2应由从事重症医学的主任或副主任医师负责领导，非固定医师可定期轮换，但轮换期不应少于6 个月。2.1.3制定与实施岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。2.2 护士配备：2.2.1根据工作量与工作性质、监护项目、监测项目、医疗技能的不同，合理确定病人与护士比例，综合床位与人员之比为1：2.5-3，固定的重症医学护士，不应低于80%，护师以上人员不低于 50%。2.2.2应由在从事重症医学五年及以上资历的主管护师及其以上职称的人员领导护理工作，护师以下人员

7、可定期轮换，但轮换期不应少于12 个月。2.2.3制定与实施护士岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。2.2.4对在岗护理人员的继续教育与技能培训实行分级管理。2.3 医院有重症医学医护人员应急调配的预案2.3.1医务处、护理部会同人力资源管理部门制定有“医护人员应急调配的预案”2.3.2医务处、护理部适度安排其它临床骨干医护人员（主治医师及护师）接受培训/临床轮转。（注释：常因手术季节及突发公共卫生事件应急因素，员工妊娠、临产、生病等减员原因导致人员紧张，工作超负荷时间过长，护患矛盾、监护隐患、安全隐患凸显，致使医疗纠纷增加，护士流失增加，医院应随时调配人力资源，

8、以确保每一位患者的安全。）三、医院管理制度（试行）1.入住病房的病人选择：1.1 严格执行收治标准（见的收治范围）。1.2 各类病房可根据本科室实际情况，制定入住病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。1.3 全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，病人苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。1.4 不适宜病房收治的，如已认定脑死亡

9、者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。2.建立健全规章制度并严格执行。2.1 在已有院级规章制度的基础上，各应进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练掌握。2.2 严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、请示报告制度、危重病人抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。3.质量目标与指标：定期讨论在贯彻医院（部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。4.加强医疗质量关键环节的管理：4.1 诊疗方案的讨论与制定4.2 院内感染监

10、控4.3 抗菌药物及胃肠外营养的合理应用4.4 患者（或家属）知情同意等。5.诊疗管理：5.1 的患者由医生负责管理，医生应该与原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通。，5.2 医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。5.3 对重点高危患者，建立实行医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。6.高风险操作实行许可授权制：对危重病人进行高风险诊疗操作，实行许可授权制。7.优先原则严格执行危重病人出、入病房优先原则。8.入住与出病房的病人需进行评分，医务处定期对各病房及进行分析总结。9.建立病房医疗质量月报制度：各病房按时上报病房

11、医疗质量月报表。10.病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好：保证及时有效的使用，消毒及维护有相应记录。11.各病房之间应加强合作：相互支持，特殊情况下可由医疗、护理管理职能部门统一调配医疗资源，最大限度发挥危重病人救治的能力。12.医院临床实验室可随时（24 小时 7 天）为所有的提供服务：若不能随时提供此种服务时，则须在内或紧邻处，设置一小型实验室，最低限度必须能做化学和血液学检查，包括动脉血气分析；13.医学影像与药学部门（24 小时 7 天）为所有的提供服务：随时（24 小时7 天）为所有的提供服务，要有可落实的具体保障措施。四、病人实施危重程度评分制度（试行）1.对入住与出病房的病人实

12、施危重程度评分的目的是用于评价治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用资源。2.入住与出病房的病人在接受监测和治疗前后最好进行危重程度评分。3.常用危重程度评分方法甚多，可根据各自身的性质与功能选用适宜的评分方法3.1 评分（急性生理和慢性健康评分）系统3.2 或多脏器功能障碍评分3.3 或多器官功能失常综合症评分3.4 或创伤损伤严重性评分3.5 或28 治疗干预评分3.6 或昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）。3.7 或根据自身的性质与功能选用其它认为适宜的评分方法4.评分的途径可有“实时”评分及“回顾”评分，有条件的可通过医院的“临床信息系统”实施“实时”动态的评分，

13、无论采用何种评分系统都应严格遵循其规定的评分方法与程序，以确保科间、院际的评价信息比较可信度。5.评分工作在医务处领导下实施，综合与专科都应进行，定期将评分结果，报告院长和医院质量与安全管理委员会，用于医院资源利用状况及对危重症治疗质量的持续改进，并可作为外部（第三方）评价医院医疗服务质量与安全的重要指标。五、危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。1.诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的医疗与护理人员。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情

14、况下，不得从事诊疗操作。2.医院对操作危险性大、易于发生并发症的诊治操作项目应有明确的资格许可授权有规定，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。3.由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权体系。3.1 由医疗、护理管理职能部门与相关专业人员组成考评组织。3.2 提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。3.3 应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。3.4 所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。4.诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下

15、列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。4.1 达不到操作许可授权所必需的资格认定新标准者。4.2 经质量评价证明，其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。4.3 在操作过程中明显或屡次违反操作规程者，并发症发生率增加者。5.通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操作项目如下，但不限于。例如：经皮动脉置管术、各种途径的中心静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复除颤术、气管内插管术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术。经皮气管造口术环甲软骨切开置管术（法）、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室

16、辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝、血浆置换等、以及卫生行政部门和医院规定需要授权的其它项目等六、的收治范围1.急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过的严密监测和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。2.存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监测和适时有效治疗可能减少死亡风险的患者。3.在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过的严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者。4.慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从的监测与治疗中获得益处的患者，通常不是的收治范围。5.优先获得诊疗，是当的病床使用率较高、一时不能满足病人需要时，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者

17、优先获得诊疗。只要可能，就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观指标，对收治的病人进行分类管理。6.各医院可根据上达要求，结合本院资源情况制定具体实施细则。七、为病人提供非医疗技术方面的服务制度1.收住的患者符合入住收住指征。2.病人的诊疗知情同意权得到保障。3.出的病人能够优先得到连贯的医疗服务。4.患者转科的过程中能够得到合格的医疗护理人员监护。5.病人的病历资料能随患者的转科而同时转移。6.为清醒的病人提供心理方面的护理服务。7.非清醒患者的隐私得到尊重。8.主动告知患者及其家属诊疗计划，实施高危操作应获得患者及其家属签字同意。9.告知患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗的权利和应

18、承担的责任。10.及时向患者家属告知奔者确切病情，并给予他们支持和安慰，适时提供接近患者的机会。八、（重症病房、加强医疗病房）医疗工作制度（一）病历书写制度病历是临床医生诊疗工作的记录和总结，可作为病人进一步诊治的参考，也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。同时现医疗质量和学术水平。1.新入院患者1.1 病历书写制度原则上与普通病房一致，并符合卫生部病历书写基本要求。1.2 姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见，由书写医师签字。1.3 客观如实反映病情。1.4

19、病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。1.5 病历摘要据概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。1.6 入院24 小时内完成入院病历书写。1.7 格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。2.转入的记录要求2.1 转入不足 24 小时的患者仍需有的转科记录。2.2 转入首次病程记录应在入科4 小时内完成。2.3 记录内容与普通病房的转科记录基本一致，应包括2.3.1因何种疾病（手术名称，术中发生特殊情况）入科及入科方式。2.3.2转入时给予何种处理（或处理原则），处理后的反应。2.3.3病人现实情况（生命体征等）。2.3.4需要继续观察的项目。2.4 化验回报单应按时

20、间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。2.5 病程记录2.5.1病程记录的书写每天至少 12 次，病人病情遇有重大变化及短期调整治疗应及时记录。2.5.2记录内容包括：病人病情变化，检查结果、鉴别诊断、上级医师病情分析查房意见，诊疗过程及治疗效果，凡施行特殊处理时，要记录处理及治疗后的效果，要记明施行时间和方法，对病情变化的简单分析，需要值班医生关注的项目等。书写者应为主管医生或代管医生。如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的签名认可。3.转科记录要求与医院统一要求相同。4.出院记录和死亡记录均按医院要求完成。（二）会诊制度1.凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，

21、应及时申请多科会诊或转科。2.原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房，不属会诊范围。3.科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊，会诊医师应在 24 小时内完成，并写会诊记录。急诊会诊：被邀请的人员，应在30 分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。4.院内多科会诊：由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊一般由主治医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参加会诊。5.院外会诊：本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经科主任、医务处同意，并与有关单位联系，同时将病历摘要寄发有关单位，确定会诊时间。6.远程医疗咨询会诊：一般由高年资的副高职

22、以上医师参加，接到远程医疗咨询通知的医师，应事先熟悉病例资料，按时间准时参加。会诊结束后认真填写咨询会诊意见。7.科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备，并详细介绍病史，做好会诊记录。应综合会诊意见，负责治疗方案的制订和会诊意见的采纳实施。8.应邀院内科间会诊应由具有专业资格的主治医师以上人员进行会诊；应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。会诊医师是提供本专业知识技能协助，会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。（三）医师值班制度1 病房应建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保贯彻执行。1.1 一线值班医师：必须具有执业医师资格。1.1.1值班期间不允许擅自

23、离开病房，负责病房内所有患者的常规医疗工作，完成医疗文件书写，正确贯彻执行上级医师的指导意见和治疗方案。1.1.2如患者病情出现特殊变化，值班医生给予及时抢救治疗，负责与患者家属沟通并立即向上级医师汇报病情。1.1.3要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完整，不遗漏患者病情变化，保证既定治疗策略的贯彻执行。1.2 二线值班医师：1.2.1值班期间确保通讯畅通，要求随叫随到，如患者病情出现特殊变化，及时调整治疗策略，指导值班医师进行抢救治疗，必要时向上级医师及医院有关部门领导请示汇报。1.2.2负责协调上、下级医师治疗意见，保证治疗方案执行的延续性。1.2.3担任院内会诊工作，协助指导院内其它

24、科室患者的抢救工作，负责患者的收治。1.3 三线值班医师：1.3.1值班期间要求保持联络，如遇紧急呼叫，不论是夜间或休息日，应赶到病房或立即与病房取得电话联系。1.3.2研究解决疑难问题，负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论，及时向医院总值班及有关部门领导请示汇报。2 保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保患者既定治疗方案的贯彻执行，如遇紧急情况，能够及时正确应对。3 科主任根据科室实际情况，制定及实施值班医师资格许可与授权制度。4 值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通，应对原发病的病情变化及时做出评估与处理。（四）医嘱制度1.具有执业资

25、格的医师具有下达医嘱的权限。2.准确录入或书写下达医嘱时间、病人姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰，签全名。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。3.医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。4.如开错或取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“”字样及本人签字。对护士已执行的医嘱，禁止使用“”，只能下达停止医嘱。5.医生在开完医嘱后需及时通知该病人的主管护士，以免遗漏、延误执行。6.医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。7.电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。8.必

26、要时设置不同级别医师的医嘱权限；对明显错误或超出正常使用范围的医嘱，应有提示功能。（五）知情同意书制度1 在临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。2 知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。每一项的具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容，同时应随着专业的发展而不断发展完善,及时修订。知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方签字栏目。2.1 在法律上，患者是知情同意权的主体，但在

27、我国临床实践上表现出特殊性，强调由病人家属或单位（涉及医疗经费的负担）签字，并注明与患者的关系。2.2 知情同意权的享有者包括患者本人和患者家属，或者是患者委托人，医疗机构和医师在履行告知义务时，可以根据具体情况选择告知对象。2.3 家属是指本人以外的家庭成员，应根据配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权。2.4 委托代理人签字，应该有患者或近亲属书写的授权委托书。3 紧急避险时，以维持病人生命安全为原则：3.1 危及病人生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。3.2 若由于各种原因不能通知到家属及

28、签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。3.3 为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期A、B、C，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知4 知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。(六)手术病人转入后的交接制度医生、护士应与手术室人员（麻醉医生和外科医生）交接，全面了解病人的情况，包括：1.一般情况：病人的姓名、年龄、及其它有关资料。2.麻醉前状态：2.1 简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。2.2 心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治疗情况、实验室检查结果、及其它有关资料。2.3 病人对术前药反应及监护导管置入情况。3 麻醉情况：3.

29、1 麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。3.2 麻醉中遇到的问题，如：困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。3.3 麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。3.4 目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。3.5 预测可能遇到的问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。4.手术情况：4.1 所施手术及术中遇到的问题。4.2 术后应特别注意观察的问题。4.3 预测可能遇到的问题，如：止血问题、血液制品补充等。(七)对进入病人的初始评估制度应该对所有进入病人的病情迅速进行

30、系统准确的评价,据此制订诊治原则。1 一般观察：1.1 根据心肺复苏原则迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。1.2 确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。1.3 确认所有的监护仪已校对并正确连接。2 呼吸系统：2.1 确认呼吸机已连接和调整。2.2 检查气管插管的位置和气囊容量。2.3 接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量及气流分布。2.4 确认胸引管开放并引流。2.5 如在开始机械通气，初始吸入氧浓度为60100，以后根据动脉血气和胸片结果进行调整。2.6 如有呼气末二氧化碳监测，观察波形以确认气管插管的位置和无气道梗阻。2.7 经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况。3

31、 循环系统：3.1 检查心率和心律：监测有无心肌缺血和/或心律失常。检查起搏器的功能。3.2 评价体循环：比较动脉血压和袖带血压结果。检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。测定中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压（如有漂浮导管）。热稀释法测定心输出量，计算心脏指数、体循环阻力和肺循环阻力（如有漂浮导管）。4 检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。5 中枢神经系统：意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变化。6 肾脏系统：6.1 日尿量与单位时间尿量。6.2 注意尿的性质（尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿）。6.3 必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留置尿管。7 胃肠系统：胃管的

32、通畅和位置，胃管引流有无血性液体。8 皮肤：受压部位有无皮肤损害。9 体温：9.1 测定中心体温和外周体温。9.2 如直肠温度低于 35，用加热灯或复温毯复温。9.3 注意有无寒战并给予治疗。10 完成评分和/或昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）。（八）患者转出制度1.总则：患者的转出，遵循病情及双方科室共同协商决定，并有责任告知家属。2.患者应经上级医师查房和允许转出后，与接收科室负责医师共同商定后方可转出。3.患者转入的原因基本去除，相应接收科室能继续完成治疗时，可考虑转出。4.对于患者及其家属要求或接收科室要求将患者转出时，如病情不允许，须详细告知病情及风险，其仍坚持的可考虑转出

33、，应请患者或其家属在病历中签字确认。5.因基础疾病的不可逆或植物状态导致的不能撤机、或存在血管活性药依赖的患者，以及其它非医疗原因在住院的患者，也应转出。（九）患者检查和治疗转运制度为保障转运途中及检查治疗过程中的安全，特制定如下转运制度：转运原则：确认转运的必要性，转运前充分的评价，并做好必要的准备（人力、物力），确保患者安全。1 转运前评估及知情同意1.1 危重病人转运必须确认是必须和必要的，并由上级医生对转运前病人的生命指征及转运的可行性作出评估和批准；1.2 应该充分向病人或家属说明检查或治疗的必要性及转运风险，征得病人或家属的同意，使用正规的知情同意书，由病人或家属签字认可2 转运前

34、协调与沟通2.1 转运前必须协调好相关部门，包括目的地科室相应人员、途径各关口（电梯、门卫、急救车等）。3 转运时人员要求3.1 根据病人的危重程度，协调组织必要的医护人员，但至少有两人以上，要求至少是熟练掌握技能的医生、护士。4 转运设备及药物准备4.1 设备需要：4.2 生命支持设备：简易呼吸器，必要时应用便携呼吸机，状况良好的氧气瓶，连接用管路；手动或脚动吸痰器4.3 便携式监测仪，至少具有2 及心率监测功能。4.4 药物需要：4.4.1常用复苏药物：如肾上腺素，阿托品等。4.4.2常用镇痛及镇静药物：如吗啡，安定等。5 临转运前再次评估病人及调整相应物品，防止窒息、缺氧、脱管等意外。5

35、.1 评估是否需要人工气道，若已经存在，检查其固定是否可靠，并保证通畅。5.2 患者生命体征维持相对稳定。5.3 需保证有畅通的静脉通路（两条或两条以上）。5.4 患者身体其它管路及引流装置保证固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流管等。6 转运时注意事项6.1 密切监测患者各项生命指征。6.2 保证生命支持设备工作稳定（患者生命征稳定）。6.3 保证各种附属管路固定可靠（以防脱落）。6.4 防止患者发生意外损伤。（十）患者入住接待基本流程（十一）患者转出医师交接流程九、（重症病房、加强医疗病房）护理工作制度5 项（一）护理质量与安全管理组织1.护理部应加强对护理质量的控制及管理，成立护理质量管理组织

36、。其组成由护理部和护士长等组成，在护理主管院长（或医疗主管院长）和医院质量管理委员会领导下开展工作。2.主要职责与权限是：对护理质量管理工作予以咨询及评议，对本院的护理问题负责提出鉴定和处理意见。2.1 职责：2.1.1研究全院护理质量管理情况，审定护理质量管理的规章制度。2.1.2建立会议制度，定期研究、解决护理质量方面的重大事项，遇有紧急问题随时召集会议。2.1.3组织护理的会诊及病例讨论2.1.4护理问题鉴定：a.对本院发生的护理问题进行鉴定，讨论分析问题性质，为医院做出处理决定提供依据。b.对于发生重大问题与相关部门共同鉴定，并报医疗质量管理委员会。2.2 权限：2.2.1实施护理质量

37、监控，对存在的问题提出意见及改进措施，以促进全院护理水平的不断提高。2.2.2对各制订的护士培养计划进行审定，对其计划的落实情况进行考评。（二）护士准入制度1.护士准入条件（新上岗）1.1 具有护士执业资格1.2 两年以上的临床护理实践经验，熟练掌握专科疾病的护理常规。1.3 通过三个月以上的危重症护理在职培训1.4 经考核合格方可从事临床护理。2 护士独立工作准入资格2.1 实行一对一带教，直至其能独立完成危重症病人的护理工作。2.2 带教期间在带教老师指导下进行各项护理操作。2.3 带教期间，每月由护士长和临床教师对其进行临床技能考核。2.4 带教期结束后，能熟练掌握各种规章制度、规程、岗

38、位职责并通过严格的理论及技能考核，合格后方可独立工作。（三）病房护理管理制度1 护理人员在科主任领导下，由护士长负责管理，主管病房医师给与协助。2 护理人员严格遵守各项规章制度及执行各项医疗护理操作常规。3 护士对病人实行 24 小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变化。急救护理措施准确及时。4.各种医疗护理文件书写规范，记录完整、整洁。5.危重症病人护理措施到位，杜绝差错隐患，确保病人安全。6.做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防止院内交叉感染。7 仪器、设备应指定专人负责管理、定期保养，使之处于完好备用状态。8 物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出。9 护理人员衣着统

39、一规范，严格控制非本室人员的出入。10.及时向家属提供确切病情，并给予他们支持和安慰，创造条件鼓励他们亲近病人。（四）护理工作制度1.护理工作基本要求1.1 严密观察病情变化，随时监测生命体征、保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录 24 小时出入量。1.2 有完整的特护记录，详实记录患者的病情变化。1.3 重症患者的生活护理均由护理人员完成。1.4 随时做好各种应急准备工作。2.护理交接班基本要求2.1 每班必须按时交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。2.2 严格床旁交接班。交班中发现疑问，应立即查证。2.3 交班内容及要求：2.3.1交班内容突出病人病情变化、诊疗护理措施执行情

40、况、管路及皮肤状况等。2.3.2特殊情况（如：仪器故障等）需当面交接清楚。2.3.3晨会中护士长可安排讲评、提问及讲课，布置当日工作重点及应注意改进的问题，一般不超过15 分钟。3 护理查对制度3.1 对无法有效沟通的病人应使用“腕带”作为患者的识别标志，“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏更新时同样需要经二人核对。3.2 对用药严格执行三查七对制度。3.3 给药时查对药品质量，注意配伍禁忌，询问患者有无过敏史。（如患者提出疑问应及时查清方可执行。）3.4 医嘱需由二人核对后方可执行，记录执行时间并签名。（若有疑问必须问清后方可执行。）3.5 认真查对医嘱，规范本科室医嘱查对

41、时间及人员要求。3.6 抢救患者时，下达口头医嘱后，执行者需复述一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，以便查对。4 患者转科（院）制度4.1 患者需要转回原临床专业科（院）继续治疗原发病时，由医生向家属交待病人病情及途中风险，取得家属同意并签字后，方可进行转科（院）事宜。4.2 根据转科医嘱，进行转移前患者评估及各项护理准备，并通知接收科室的主班护士4.2.1检查患者护理记录齐全，记录内容完整。4.2.2检查病人的个人卫生：转出时病人面部、手足、会阴、皮肤清洁，无褥疮。4.2.3检查各种管道应清洁通畅，固定合理、牢固，引流袋清洁。注明插管换管日期、时间，伤口敷料保持干燥清洁。4.2

42、.4检查静脉穿刺部位。保持静脉输液通畅，所用药物标示清楚。4.2.5备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和病人的物品准备移交。4.2.6向接收科室护士介绍病人的情况：姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。4.2 根据病人病情危重程度，安排医师护师陪同。4.3 转科（院）途中备好必要的抢救药物及用物。认真观察病人病情变化，保证各种管路通畅。4.4 到达新科室（院）后，认真与该科（院）的主管医生、护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。5 病人外出检查制度5.1 根据下达医嘱，在检查前评估患者病情，并进行记录。5.2 检查全程须有医护人员陪同。5.3 根据检查项目要求，做好检查前各项准备

43、工作（包括心理护理），必要时备好抢救药物及用物。5.4 在离开前认真核对工作，包括核对医嘱、病人识别标志、检查项目及部位无误，与清醒患者进行有效沟通，安抚患者的紧张情绪。5.5 在检查过程中需认真观察患者病情变化、意识状态、生命体征等，注意保暖并保证各种管路通畅及仪器正常运行。5.6 如有特殊病情变化，及时进行处置后再行检查，或根据病情停止检查。5.7 检查完毕返回后，护士妥善安置病人并做好详细记录。6.仪器设备管理制度6.1 所有仪器应分类妥善放置，专人管理，正确使用。6.2 保证各种仪器能正常使用，定期检查、清点、保养，发现问题及时修理。6.3 保持各种仪器设备清洁，备用设备必须处于消毒后

44、状态，有备用标识。6.4 仪器设备原则上不得随意外借，遇有特殊情况由医疗行政部门协调调配。6.5 科内应定期对员工进行仪器应用培训，包括消毒操作与流程、常见故障排除方法等，做到熟练掌握。6.6 医院设备科对抢救用主要仪器应及时维修、定期检测并有相关记录。7 抢救物品管理制度7.1 抢救物品有固定的存放地点，定期清点并登记。7.2 抢救用品应保持随时即用状态，定期进行必要的维护检查并有记录。7.3 抢救用品使用后应及时清洁、清点、补充、检测、消毒，处理完毕后放回固定存放处。7.4 抢救用品出现问题及时送检维修，及时领取。7.5 在进行维护检查时、检查后或消毒时有明显的标识。7.6 严格规范管理毒

45、、麻、剧药品，对高危药品应单独存放、标示明确，使用的剂量及途径有规范。8 护理记录书写规范8.1 护理记录描述要客观、真实、准确、完整、及时。8.2 文字工整，字迹清晰，表述准确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并签全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。8.3 楣栏项目填写完整不空项、清楚、无涂改。8.4 护理记录单均用蓝黑签字笔书写。8.5 记录内容：8.5.1患者的生命体征、主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果。8.5.2手术患者要记录手术方式、麻醉方式和伤口敷料等情况。8.5.3详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况。8.6 生

46、命体征至少每小时记录一次。重要治疗、护理记录时间应精确到分钟。8.7 记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。8.8 抢救后六小时内完成护理记录。8.9 专科观察记录按科内统一规定记录。9.告知制度9.1 主管医生及护士应将自己的姓名主动告知病人。9.2 特殊诊断方法、治疗措施，均应告知病人及家属。未经病人及（或）家属的理解和同意，医务人员不得私自进行相关特殊诊治。9.3 有关诊断、治疗措施可能出现的问题，如副作用，可能发生的意外、合并症及预后等应向病人及家属做出通俗易懂的解释。9.4 从医疗角度不宜相告或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。10 护士紧急替代制度10.1 科内备好护理人员

47、联络网，每名护士休息期间做好随时备班准备。10.2 科内护理人员因疾病等原因须休假时，应提前与护士长联系，以便进行班次的调整。10.3 如遇重大抢救，护理人员需求超出科内人员安排范围，应立即上报护理部并请求人员支援。10.4 护理部及科内应有紧急人员替代预案。11.患者意外拔除气管插管应急预案11.1 保持患者呼吸道通畅，给氧。11.2 立即通知医生。11.3 做好抢救准备。11.4 密切观察病情变化，积极处置，遵照医嘱实施抢救，必要时重新气管插管。11.5 做好护理记录。11.6 填写意外拔管记录。12.呼吸机突然断电应急预案12.1 迅速判断确认，立即断开呼吸机管路与患者气管插管的连接，并

48、使用简易呼吸器对患者进行人工呼吸。12.2 通知医生，护士与医师合作进行必要处置。12.3 并观察患者病情变化。12.4 重新检查呼吸机电源是否连接好，必要时通知相关科室维修。12.5 重新启动或更换呼吸机。12.6 做好护理记录。十、医院感染控制（一）医院感染管理制度由于病房病人来源广，病情重，是感染高发区，因而病房的感染管理与控制程度是临床医疗质量的重要体现，也是直接关系到患者的安全。1.工作区域划分规范：明确清洁区、半污染区及污染区。工作人员进入病房后按规定着装，离开病区时更换便装。2.人员要求：医护人员具有较强的预防感染的理念，了解和掌握感染监测的各种知识和技能，并且能自觉执行各种消毒

49、隔离制度。2.1 医护人员进入监护病房时，应衣帽整洁。2.2 在接触病人，各种技术操作前后，护理两个病人之间，处理大小便之后，进入或离开监护病房时，均应洗手，并严格消毒液泡手制度。2.3 在保障有效治疗护理的前提下，尽可能的控制人员流动，减少多人参加的大查房活动。3.空气净化及环境消毒3.1 监护病房符合洁净护理单元级标准。3.2 喷雾或擦拭消毒：病房内物体表面应用0.2%过氧乙酸或 0.05%的有效氯消毒液进行擦拭消毒，病床、床头柜、医疗设备及门窗表面每日擦拭 1 次，地面每日擦拭 4 次。4.设备用物消毒4.1 感染病人使用的器具与非感染病人使用的器具分开处理。4.2 呼吸机管路、吸氧面罩

50、，用后毁形并按医用垃圾处理。4.3 一次性医疗物品，如输液器、输血器、胃管、气管插管、佛雷氏尿管、套管针头、三通管、注射器等用后按医疗垃圾分类放入黄色垃圾袋中，由专人统一回收处理。4.4 用过的治疗包、换药包及一切无菌治疗用品应及时送到供应室进行灭菌处理。4.5 止血带、袖带、约束带应一人、一用、一消毒，先浸泡消毒清洗，后晾干备用。4.6 体温表一人、一用后用流动水冲净，再浸泡于75酒精内，每日更换酒精一次，每周监测体温表一次。5.床上用品终末消毒5.1 病人死亡、转科、出院后，床单位用消毒液擦拭，床上用品用紫外线照射消毒后送医院洗衣房清洗。5.2 病房使用的清洁用具，如墩布、擦布等，每天使用