【精编】护理质量考核评分标准.pdf

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1、护理质量考核评分标准目录1、护理安全管理质量考核评分标准2、病房管理质量考核评分标准3、急救药品、物品、器材管理质量考核评分标准4、基础护理质量考核评分标准5、危重、一级护理患者护理质量考核评价标准6、护理文书质量考核评分标准7、手术室护理工作质量评分标准8、ICU护理质量考核评分标准9、急诊科护理工作质量控制考核评分标准10、消毒供应室护理质量考核评分标准11、分级护理质量考核评分标准12、优质护理服务考核评分标准13、消毒隔离质量考核评分标准14、病区护士长工作质量考核评分标准一、护理安全管理质量评价标准项目考核内容分值考核办法扣分得分管理制度38有健全的护理差错事故防范和安全管理制度及措

2、施6查资料，抽问护士有护理缺陷管理记录，及时登记发生缺陷的事由、后果及当事人4查资料发生缺陷后,护士长及时组织讨论(2 分),明确缺陷性质、总结经验教训、制定防范措施（3 分），记录完整（1 分）6护理缺陷报告制度完善（2），按规定上报（2），并填写报表（1）5坚持每周自查（2 分），每周定期讲评有强调防范差错事故及护理安全的内容（2 分），有记录和签名（1 分）5严格执行查对制度6查现场，查资料严格遵守护理操作规程及工作制度6查现场环节管理47药品过敏者病历、床旁、一览表有醒目标记（各1 分）病人知晓4查现场，问病人静脉输液袋上有病人床号、姓名、药名、剂量、配置时间3查现场，无措施，措施不当

3、不得分意识障碍、烦躁病人及特殊病人有安全保护措施2危重病人基础护理落实到位，无护理并发症2查现场，查护理记录，措施不到位有并发症不得分输血时严格执行“三查八对”，并经二人在治疗室查对及床旁核对，医嘱单上有两人签名，护理记录单上有记录，床旁有血型标记4查现场，查资料有医嘱查对登记本（1 分），查对后有护士及护士长签名（2 分）3查资料院外压疮或难免压疮者有申报、记录、防范措施及效果评价4查资料查护理记录尊重病人的知情权，护士执行护理操作前应向病人履行告知义务3查现场，询问病人，未做到不得分消毒剂使用管理规范2查现场各种特殊急救仪器上有操作程序说明（呼吸机、心电监护、除颤仪等）3查现场查记录设备定

4、时安全检查有记录3无严重差错及事故5发生严重差错事故不得分护理人员熟悉护理应急预案4问护士一次性医疗物品及医疗垃圾处理符合要求2查现场护士工作中无自伤发生3发生自伤不得分消防治安管理15工作人员掌握消防器械的使用及消防应急预案3抽问护士消防器械定位放置2查现场氧气使用管理规范2用电仪器使用规范，无乱接乱搭电源插头2开水锅炉使用安全2病区内无财物遗失现象4有遗失不得分+9877 三、急救药品、物品、器材管理质量评价标准项目考核项目分值考 核 方 法扣分原因扣分得分急救器材25氧气装置完好 5 查现场湿化瓶处理符合要求 3备用氧气处置符合要求，处于备用状态，标签明显 3吸引装置完好（3 分负压吸引

5、瓶符合要求（2 分）5备用吸引器性能完好，处于随时备用状态。2各种接头有保护。2简易呼吸器性能完好，处于随时备用状态。5急救车40急救物品物品按规定分层放置（3 分），整洁、有序（2分）5查现场，看记录电筒、电插板、应急灯备齐。（各 1 分）3 开口器、舌钳及压舌板清洁、备齐。（各 1 分）3 皮肤消毒液、弯盘、压脉带及棉签等物品齐。（每项 1 分）4备 20ml、50ml 无菌注射器各5 个输液器2 个 3吸痰管、氧气管、开瓶器齐全，符合要求 2急救药品按抢救药品登记顺序放置各种急救药品。5查现场药品原装保存（2 分），标签清楚（2 分）4药品数量、剂量、规划统一。3按抢救药品登记备有各种无

6、菌静脉液体。3每日检查急救药品，交接准确，做好记录。5查现场，查记录急救包10按需备有急救包 2查现场，发现过期不得分包装完整，标签清楚，有名称。灭菌日期及有效期标识 4存放符合要求，无过期包 4管理制度2 5急救器材及药品严格交接班，记录完整 4查现场，查记录急救器材及药品“四定”“三无”“二及时”“一专”5 查现场，查记录，抽问护士，1 处不符扣1 分急救物品及数目与急救物品清单相符 4查现场，查记录能按专科急救需要合理设定除统一规定外的急救物品 5特殊仪器专人管理，有维修记录 2查现场，查维修保养记录，抽问护士急救物品完好率100%5查现场，未达到不得分注：1、满分 100 分，90 分

7、合格。2、四定：定位、定数量、定品种、定期检查维修。二及时：及时补充和维修，及时消毒。三无：无过期、失效、缺损物品。一专：专人管理，有记录四、基础护理质量评分标准项目质量标准分值扣分标准扣分得分晨晚间护理1、整理床单位。湿式扫床，一床一巾一换。床单、被套、枕套随脏随换。做到：床上无臭味、无渣屑、被褥无潮湿、床单无皱褶、无污渍。8晨晚间护理不彻底、未坚持湿式扫床、床上有臭味、渣屑、潮湿、皱褶、污渍一处扣1 分/床2、对缺乏自理能力的病人做好洗脸、梳头、口腔护理、泡脚、会阴护理，保持面部清洁、头发整洁、口腔无异味、无感染、无溃烂、会阴无臭味、足部清洁。10查看病人，头发、面部、口腔、会阴、足部一处

8、不清洁扣1 分，有并发症不得分3、协助一般病人洗脸、梳头、漱口、泡脚，达到清洁、无异味.10查看病人头、面、口腔、足部一处不清洁、有异味扣1 分4、协助给不能自理的病人收送便器。2未及时倾倒大小便不得分饮食护理1、协助患者进食给不能自理的病人喂饭，对治疗饮食、特殊饮食按医嘱给予指导2未饮食指导扣1 分；护士不知道特殊饮食不得分2、及时记录进食时间、食物种类、量。1记录不规范扣1 分3、协助并指导患者按时服药。2询问病人未指导服药扣1 分卧位护理1、协助患者翻身及有效咳嗽2 小时/次，预防并发症，保持舒适卧位。4询问病人，一人一处未落实扣2 分；有并发症不得分2、压疮预防及护理。6危重病人无压疮

9、危险因素评估扣2分；未落实压疮护理措施，导致压疮扩大不得分；记录不规范扣1 分排泄护理1、有保护病人的隐私的设施。2现场查看，无设施、操作中未保护病人隐私不得分2、留置尿管保持通畅。定期更换尿袋和尿管。尿道口清洁。4未定期更换、未清洁尿道口扣2 分；有并发症不得分3、肛门及周围皮肤清洁。使用便器的病人皮肤无擦伤。4有并发症不得分床上擦浴1、为卧床病人定期行床上擦浴。3未擦浴扣1 分2、病人皮肤清洁，身上无异味。2皮肤不清洁扣1 分/人有异味不得分其他护理1、协助病人更衣，使病人保持清洁和舒适。6病人衣服欠清洁扣2 分2、床上洗头每周/次。2未定期洗头不得分，头发乱扣1 分3、无长指甲。2指甲长

10、，指甲有污垢扣1 分/人安全管理1、各种管道通畅，标识清楚，固定稳妥。6发现一人一处不符合扣1 分2、对躁动、易发生坠床的患者使用约束带、床栏或其他安全措施。6无安全措施不得分，发生跌倒、坠床、院内压疮不得分3、使用热水袋（冰袋）无烫伤（冻伤）2有烫伤（冻伤）不得分4、护士观察巡视及时；有病情变化，能及时报告；记录及时、真实。6未及时巡视、发现病情未及时报告扣2 分；记录不及时、漏签名各扣1 分宣教效果护士履行告知义务。病人掌握治疗、休息、饮食、活动、药物、辅助检查项目及要求，对服务满意。10询问病人，一人一处不知道扣1 分。病人对护理服务不满意扣2 分。五、危重/一级护理患者护理质量评价标准

11、科室：姓名：护理级别：级护理项目基本要求分值评分标准扣分原因得分病情观察30分1一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符5一项不符扣1 分2护士对患者八知道：姓名诊断主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）心理状况治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）饮食护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）潜在危险及预防措施15一 项 不 知 道 各 扣2分，一项不全扣1 分3交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等5一项不符各扣1 分4观察 T、P、R、BP及病情变化、发现问题及时处理，护理记录客观、及时、准确、签全名5一项不符各扣1 分专科护理3

12、0分1输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱相符2患者能按时服用药物3各种治疗如吸氧、雾化、鼻饲等及护理准确及时4各种治疗工作到位10一项不符扣2 分5按病情需要，配备急救用物5未配备扣5 分6熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理5不能识别故障或不掌握操作规程扣5 分，出现警报回应不及时或处理当各扣3 分7.特殊导管有标识，记录留置时间及更换敷料时间8管道护理做到正确使用、固定、管道通畅、清洁、记录观察引流液颜色、性质及量，按要求更换5导管脱落不得分。其他一项不符合要求扣1分9掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施5一项不符扣2 分基

13、础护理40分1床单位整洁、干燥2衣裤整洁3指（趾）甲短、清洁无污垢4头发清洁、胡须短5皮肤、口腔清洁无异味6及时协助患者进食、服药20一项不符合要求扣2分7患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求8不能自理的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外）9.提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓10发生烫伤、压疮、坠床不得分，一项不符扣2分，未介绍一项扣1分，患者不知晓扣05分10做好压疮预防护理，护理措施妥当11对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录10一项不符扣1 分六、护理文件书写

14、质量评价标准项目质量标准分值扣分标准扣分原因扣分得分总要求15分病重、病危以及病情发生变化、需要监护的患者有记录5未做到扣全值记录客观、真实、准确、及时、规范，反映动态变化，应用医学术语，用词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾10做不到不得分医嘱单20分医嘱处理及时、准确10未正 确签署执行日期、时间、执行者 1 分/项其他 1 分/项药物试验结果标记及时、正确5医嘱班班复核、每日总核对、每周大查对一次，符合要求，有记录5体温单10分按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确2各项 活动表述不正确 1 分；/项分/项/处；记录与 原始数据符合不符 1 分入院

15、时测量身高、血压和体重并记录，住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录2新入院每天测体温、脉搏两次，连续3 天，无异常后改为每日 14:00 测体温、脉搏一次1体温及以上者、危重、术后病员每日测体温、脉搏四次，直至体温恢复正常3 天后改为每日一次，呼吸遵医嘱测量并记录2出入量记录频次应当将前一日24 小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24 小时填写1 次1大小便记录频次应当将前一日24 小时次数记录在相应日期栏内，每隔24 小时填写 1 次，特殊情况标记正确1各种特殊标记绘制正确1做不到不得分手术清点记录15手术后即时完成，不缺项。手术名称按最终手术名称填写。15缺项、错项1分/项其他

16、做不到扣全值护理记录35分新入院入院时间、入院方式、主诉、自理情况、语言表达、安全护理评估、情绪状态、对疾病的认识、专科护理观察、入院宣教等51 分/项住院期间记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施和效果，体现专科特点和治疗护理的连续性，无病句、错字、不规范用语和缩写。特殊病情变化及用药与处置有记录不使用主观判断性语言，如病情稳定等避免使用医嘱语气。101 分/处/项手术术前记录患者病情、心理状态、术前准备，有无特殊病情变化。手术后重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口、术后体位、引流、术后医嘱执行、护理需求等情况101 分/处/项出入量记录计算、记录准

17、确（每班小结24 小时总结出入量），与体温单相关内容保持一致3做不到不得分输血制品记录输注前实施护理告知，有输血前、输血过程中、输血结束以及输血后的观察记录21 分/项转科由转出科室护士书写转科小结，接收科室书写按新入院2做不到不得分出院当班完成出院日期、护理小结、健康指导1做不到不得分其他因抢救患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记所有内容，并加以注明2做不到不得分注：每次现场至少查看5 份病历。七、手术室护理工作质量标准项目质量标准分值考核方法扣分标准扣分原因扣分得分规章制度和技术操作常规1、工作人员必须按规定着装，外出衣、鞋有明显标志，定点放置，区分明显2现场查看看制度提问护

18、士一项不符合扣1 分2、熟悉手术室规章制度（消毒隔离、查对、防视等）2不熟悉一项扣1 分3、熟悉应急突发事件处理预案和职业暴露危险防护2 不熟悉一项扣1 分4、严格执行查对制定及安全措施，确保无差错事故2一项不符合扣1 分环境管理1、布局合理严格区分无菌、清洁、污染区1现场查看一项不符合扣1 分2、室内规范、清洁、整齐、安全、有序1一项不符合扣1 分3、内外交换车有标识，接送病人车清洁，有消毒措施1查看询问护士消毒措施一项不符合扣1 分4、拖把标识明显，分开清洗、悬挂，消毒1查看一项不符合扣1 分无菌技术管理1、护士着装整齐，头发、指甲均符合要求2一人不符合扣1 分2、严格执行无菌操作和各项操

19、作规程、并监督无菌操作的正确执行2看资料看操作一项不符合扣1 分3、无菌物品专柜放置，无积灰，标识明显2现场查看一项不符合扣1 分4、无菌物品与非无菌分开放置，标识醒目2一项不符合扣1 分5、一次性无菌物品集中定点放置、无过期2一项不符合扣1 分6、无菌物品按灭菌日期依次排列，无菌包清洁、干燥，无破损，无过期，包外有物品名称，有效起至日期，灭菌指示卡及签名2一项不符合扣1 分7、有监督制度，每月进行空气培养一次，结果符合要求，并有登记2看记录问方法一项不符合扣1 分8、各种消毒液标识清晰每月做细菌培养一次，结果符合要求有登记2一项不符合扣1 分9、压力蒸汽灭菌锅专人负责、监测符合要求（工艺、生

20、物监测，并记录）2一项不符合扣1 分10、手术间、无菌物品存放间有清洁消毒制度，连台手术之间有再次消毒处理制度2一项不符合扣2 分11、器械处理正确，术后器械核对清点完毕，应分类清洗处理，污染器械需注明并经过特殊处理后，方可按常规清洗。需灭菌的器械必须经过清洗、烘干、保养、分类打包后方可灭菌2现场检查提问处理程序一项不符合扣1 分12、吸引装置处理规范2看记录查看现场一项不符合扣2 分13、隔离病人手术符合消毒技术规范要求2一项不符合扣1 分八、ICU护理质量考核标准项目基本要求分值评分标准扣分原因扣分得分工作人员素质21分1、护士仪表、行为符合要求，护士态度热情，礼貌待人3一项不符扣1 分，

21、投诉一次扣3 分2、进入 ICU 人员更衣、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出穿护士鞋、白大衣3、严格执行护士条例，未注册护士不能单独上岗5无证上岗不得分4、熟悉仪器（如心电监护仪、呼吸机、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理5不熟悉酌情扣分5、护士知晓“患者安全管理应急预案及处理程序”并有运用能力（如失火、停电、坠床、误吸、猝死）5不熟悉酌情扣分环境管理9 分1、工作室（办公室、治疗室）物品放置有序，保持整洁，有标识，治疗室清洁区、污染区划分合理3一项不符扣1 分2、病区安静，做到四轻：说话轻；走路轻；操作轻；开关门轻4一项不符扣1 分3、窗帘、布幔悬挂整齐、清洁2一项不符扣1 分护理质量

22、管理70分1、严格执行各项规制度及技术操作规程、疾病护理常规，规范急诊科、手术室、病区交接规程5未按流程交接扣2分制度不全扣2分2、各类仪器清洁、妥善保管，及时维修保养，登记符合要求，保持完好状态4一项不符扣1 分3、药物定期清点，做到药品无浑浊、无变质、无过期、有效期标志明显、药柜整洁，高危药品有醒目标示，剧毒麻药品及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，账物相符，签全名5一项不符扣1 分4、物品做到“五定、二及时”，抢救器材（除颤仪、呼吸机、简易呼吸机、麻醉咽喉镜）每天检查安全性能一次；呼吸机有性能标识，保持性良好；抢救药品标签清楚，无破损、变质、过期现象；保持急救物品完好率

23、7一项不符扣1 分5、严格执行查对及交接班制度，使用腕带身份标识制度，准确识别患者身份，规范急诊科、手术室、病区的交接流程，防止护理不良事件发生6未使用腕带扣3分未 按 时 交 接 执 行扣 3 分6、建立危急报告制度，规范危急值报告程序，记录符合要求3一项不符合扣1分7、危重患者转运及外出检查有医务人员护送，备必须的急救用物3一项不符合扣1分8、基础护理符合要求4一项不符合扣1分急诊科护理工作质量控制评分标准项目质量标准分值评分标准扣分原因扣分得分护士管理1.护士仪表、行为符合要求，按需排班，坚守岗位5分一 项 不 符合要求扣1 分，脱岗扣 5 分2.热情接待患者，礼貌待人，语言规范3.与医

24、生团结协作好4.无护士扎堆聊天现象，不打私人电话聊天5.严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗环境管理1.各工作室（抢救室、诊察室、治疗室、清创室、输液室、洗胃室等）物品分类放置有序，保持整洁、齐全，有标识5分一 项 不 符合要求扣1 分2.治疗台面、无菌物品柜、药柜、治疗车、治疗盘等清洁、规范，无灰尘，清洁物、污染物分开放置3.平车、轮椅清洁，功能良好，定点放置，有定期消毒措施，4.急诊室安静,无噪声,护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻5.有遮隔设施，窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁6.环境整洁，病床、诊察床床单元清洁，随脏随换抢救设备管理2、物品做到五固定（定数量品种、定点放置

25、、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充）15分一 项 不 符合要求扣2 分2、按要求配备抢救设备，保持性能良好，处于备用状态，急救物品完好率1003、抢救药品标签清楚、无破损、无变质、无过期失效现象，4、物品放置整齐、清洁5、护士班班交接抢救物品并有记录6、抢救车有物品示意图，标记清楚，定期检查记录药品管理1.各类药品定点放置，标签字迹清晰、醒目，定期检查，班班交接，账物相符，签全名15分一 项 不 符合要求扣2 分2、药柜整洁，无灰尘3、药品无过期、无变质4、外用药、消毒剂定点放置，标签清楚5、高危药品有醒目标识，专柜放置无菌物品管理1.各类无菌物品放置

26、整齐规范，标识清楚10分一 项 不 符合要求扣1 分2.无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙 5 cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显3.无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期(或失效期)、化学指示带及签名4.一次性无菌物品集中定点放置，无过期，无破损十、消毒供应室护理质量考核评分标准项目基本要求分值评分标准扣分得分工 作人 员素 质15 分1、坚守工作岗位，严格履行岗位职责，确保医疗安全3一项未做到扣1 分2、了解各科室专业特点，特别是新业务新技术，掌握专用器械、用品的结构、材

27、质特点和处理要点，确保消毒灭菌物品规范供应4回答不全扣2 分3、进入无菌室人员要洗手、更衣、换鞋、戴帽子、口罩4一项未做到扣1 分4、态度热情，礼貌待人，不电话聊天，不玩电脑游戏4一项未做扣1 分环境管理10分1、建筑布局合理，区域划分明确，洁、污物品流向符合要求，不同区域人员防护符合要求2一项不符扣1 分2、工作区域和辅助区域设置符合要求2一项不符扣1 分3、工作三区之间设实际屏障，设洁、污物品传递通道与人员出入缓冲间2一项不符扣1 分4、工作区域照明、温度、湿度、机械通风的换气次数符合要求2一项不符扣1 分5、送物车清洁，标志明显，洁污分开，分开存放，每日清洗消毒，每周检修、保养一次2一项

28、不符扣1 分物 品管 理10 分1、各类仪器及时维修保持完好状态，有维修使用记录，记录规范5一项不符扣1 分2、各工作间（收物、打包、灭菌、无菌物品存放）物品分类、放置有序，保持整洁4一项不符扣1 分污染区15分1、污染物品装入密闭箱或入袋放置，不落地，特殊污染物品回收时，装在密闭专用容器或袋装，注明污染标记3一项不符扣1 分2、回收的污染物品进行分类、清点并有记录3一项不符扣1 分3、污染物品洗涤符合消毒技术规范，科室有器械清洗流程并严格执行3一项不符扣1 分4、各种消毒液配制正确，标识清晰，物品浸泡时间符合要求，化学消毒液有监测记录，有效氯为500mg/L 以上3一项不符合扣1 分5、医疗

29、废物按感染控制要求分类放置，各种污物经指定路线送出处理3一项不符合扣1 分包装区15分1、器械洗涤洁净、性能完好、各种治疗包器械数目齐全，有器械核对卡，包装完整5一项不符合扣1 分2、按照包装要求包装各种物品，处理后待灭菌物品合格率98%物品洁净干燥、无破损包装规范、物品齐全，无菌包的体积、重量、松紧度符合包装要求（脉动真空灭菌包的体积30cm30cm 50cm，金属包重量7kg，敷料包 5kg）包布洁净、干燥、平整无破损，容器严密，包布、容器一用一清洗各种穿刺针头通畅、洁净、无裂隙、无钩、无锈、无弯曲10一项不符扣2 分项目基本要求分值评分标准无菌区15分1、无菌物品放置无菌区离地面20cm

30、，离天花板5cm的无菌物品储存架上，标记明显，无过期、破损、潮湿霉变5一项不符扣2 分2、灭菌物品按灭菌日期依次排列放置，无菌包干燥、无湿包、无破损、无过期，包外有物品名称、灭菌日期、有效期或失效期、责任者、核对者、灭菌指示胶带（封在开口处）5每包次不符扣1 分3、一次性无菌物品三证齐全，应拆除外包装后方进入无菌区定点、分类、按有效期排列放置存放，发放时监测外观及灭菌有效期5一项不符扣1 分下收下送10 分1、专人、专车收送物品，洁污分开2一项不符扣1 分2、下送车每日清洁，下收车每次清洁消毒2一项不符扣1 分3、物品下收下送，供、接及时，准确无误，与科室交接有记录2一项不符扣1 分4、各种诊

31、疗包供应及时，满足临床需要4有临床投诉扣2 分安全管理20 分1、建立灭菌物品召回制度，建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理5不健全扣1 分2、制定清洗、消毒、灭菌、高压蒸汽灭菌器及环氧乙烷气体灭菌的质量监测措施4落实不到位扣1 分3、高压蒸汽灭菌器环氧乙烷气体灭菌器操作规范，并严格按规程执行2一项不符扣1 分4、压力蒸汽灭菌有化学灭菌标志，包内有灭菌指示卡，物品检测合格2一项不符扣1 分5、高压蒸汽灭菌器灭菌效果监测及环氧乙烷气体灭菌器效能监测的各项指标合格，不合格者有原因分析及整改措施、有记录。（工艺监测/每次灭菌、化学监测/每次灭菌、生物监测一次/每周、B-D试验一次/每日/锅）

32、4一项不符扣2 分6、植入器械每次灭菌时进行生物学监测2一项不符扣2 分7、护士掌握“医院意外事件紧急状态时的护理应急程序”，并有运用能力（失火、停电、停水、泛水、突发事件等）4回答不全扣2 分8、建立清洗、消毒记录，应具有可追溯性。清洗、消毒监测资料和记录的保存期6 个月，灭菌质量监测资料和记录的保存期应3 年2记录不规范扣1 分十一、分级护理质量评分标准项目质量标准分值考核方法扣分标准扣分原因扣分得分总则一、分级护理符合标准，住院病人一览表上分级护理标识醒目、规范；护理级别与医嘱单一致。10查看 2 位病人、抽查 2 份病历一 处 不符 合 要扣 1 分特级护理1.设专人 24 小时护理，

33、严密观察病情变化和生命体征，随时监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；20现场查看病人及护理记录一 处 不符 合 要求 扣2分2.根据医嘱，正确实施治疗、用药；按病情需要制定周密准确护理计划，做好记录；3.正确记录24 小时出入量；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理：如口腔护理、压疮预防和气道护理、管道护理等，实施安全措施；5.由护理人员落实生活护理，为保持患者的舒适和功能体位；6.实施床边交接班，备齐急救药品和器材，严格执行消毒隔离制度。一级护理1.每小时巡视患者，随时观察病情变化30查看 1 病人、抽查 1份病历一 处 不符 合 要求 扣2分2.根据患者病情，按时测量患者的体温、脉搏

34、、呼吸、血压；3 根据医嘱，正确实施治疗、用药；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理：如口腔护理、压疮预防和气道护理、管道护理等，实施安全措施；5、由护理人员完成生活护理，为患者提供适宜的康复、健康指导。二级护理1、每 2 小时巡视患者，观察病情变化20查看 1 位病人、抽查 1 份历一 处 不符 合 要求 扣1分2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱正确实施治疗、用药措施；4、根据患者病情，实施护理措施和安全措施；5、协助、指导、督导患者进行生活护理，为患者提供适宜的康复、健康指导三级护理1.每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化、治疗效果及精神状态；20查看 1 位病人、抽查

35、 1 份历一 项 未落 实 扣1 分2.根据患者病情，测量生命体征；3 根据医嘱，正确实施治疗、用药措施；4.为患者提供适宜的康复、健康指导。十二、优质护理服务考核标准项目质量标准分值扣分原因扣分得分服务项目1、根据综合医院分级护理指导原则（试行）结合科室实际，细化分级护理标准；52、细化后内容能充分体现本科室疾病特点；53、将细化后的内容在病房的醒目位置公示。5实行责任制整体护理模式1、实行责任制整体护理模式，根据患者需要进行护士排班，保证夜班、节假日工作需要；52、有护理弹性排班表或记录；53、责任护士职责清晰，分工实现扁平化。根据病情、难度和技术要求，对护士合理分工。5责任护士服务1、有

36、责任护士工作内容和流程，包括：病情观察、基础护理、治疗、康复和健康指导102、责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，做到七掌握：（1）一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师；（2）主要诊断、第一诊断；、（3）主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等；（4）治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期；（5）主要辅助检查和阳性结果；（6）主要护理问题及护理措施；（7）病情变化的观察重点。203、患者的护理级别和病情、自理能力相符 54、护士长每天查房两次，评估科室重点患者，有调整责任护士的原则及记录。5患者满意度1、患者知晓自己的责任护士

37、，对责任护士服务满意；52、科室定期进行患者满意度调查，操作方法正确，调查资料可信度高；53、根据调查结果，采取可持续改进措施，并有记录。5绩效考核1.科室有护士绩效考核制度；52、能体现多劳多得，优绩优酬 5十三、消毒隔离质量考核评分标准项目质量标准分值评分标准检查方法扣分原因扣分得分无菌操作25分1.无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求。2.掌握正确的洗手方法，护士指甲短。3.做完每一项治疗护理后及时洗手消毒。10一项不符合要求扣 1 分抽查护士4.注射做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一用。5.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间2 小时，启封抽吸

38、的溶媒有效时间24 小时。10一项不符合要求扣 1 分现场检查6.治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物和污染物品分开放置，治疗车备快速手消毒剂。7.各种治疗，注射均带治疗盘，严格执行无菌技术操作规程。5一项不符合要求扣 1 分检查治 疗车无菌物品管理35分1.无菌、非无菌物品严格区分，各类物品放置整齐规范，标识清晰。2.无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显。3.无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期、化学指示带（封在开口处）及签名或工号。4.碘酒、酒精密闭保存

39、，每周更换2 次，容器每周灭菌 2 次。5.无菌敷料罐每天更换并灭菌。6.储槽关闭严密，置于无菌储槽中的灭菌物品开启后注明日期，时间，有效期24 小时。7.一次性无菌物品集中定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好。8.无菌持物钳（镊子）、筒配套合适、加盖，有启用时间，有效时间4 小时。35一项不符合要求扣 1 分现场检查消毒隔离40分2.治疗室、清洁区、污染区标志清楚。3.污被、污物入袋放置，不落地。4.护士执行标准隔离，接触患者或操作时防护措施符合要求。5一项不符合要求扣 1 分现 场检查4.床单位终末消毒符合要求，患者出院后用消毒液擦病床、床头柜、椅子。2一项不符合要求扣 1 分查

40、 床单元5.特殊感染的物品，应注明并密闭运送、处理。6.吸氧管每人一套，连续使用的湿化瓶、雾化器、湿化液每天更换并消毒，用毕终末消毒。7.治疗室、换药室整洁，无积灰，物品放置有序、整洁，污染物分开放置，诊疗床整洁。8.各种消毒液配制正确，标识清晰，物品浸泡时间符合要求。9.医疗废物按医疗废物管理办法等国家相关要求分类收集、管理。33一项不符合要求扣 1 分现 场检查十四、病区护士长工作质量考核登记表项目项目分值考核方法扣分原因扣分得分护士长手册有年、季、月工作计划及周工作安排 5查护士长手册，少一项扣3 分，内容不起扣 1 分，未按计划落实扣2 分护理查房落实到位 5查护士长手册和现场了解，做

41、不到不得分，记录内容不符合要求扣1 分每月组织业务学习4 次，记录讲课时间、内容、主讲人、参加人员 5查看记录，少一次扣2 分，无讲解稿扣 2 分每月召开公休座谈会一次 5做不到不得分，对患者的意见未及时处理不得分每月进行护理质量检查，对存在的护理缺陷进行分析，制定改进措施并跟踪检查10查看记录，做不到不得分，少一项扣3 分，查看每月护理质量检查结果，一项不达标扣3 分及时组织护理不良事件讨论，进行原因分析、定性、处理，并制定防范措施，及时上报 8未按时上报不得分，报表填写内容不完善扣 1 分，未及时讨论扣2 分落实科内护士三基考核，进修、实习护士的带教工作 5工作落实不到位不得分，讲课不落实

42、扣 3 分，无出科考试或未及时鉴定各扣 2 分合理排班推行责任制整体护理，排班方式合理，并根据情况合理调配护士10未实施责任制整体护理不得分，工作落实不到位扣2 分，一次未及时调配扣 1 分，单人单班一次扣2 分对护士进行合理分工并实行分层级管理，体现能级对应 5未实施护士分层级管理扣2 分以护士工作质量、工作能力、患者满意度等为绩效考核内容 5未落实不得分，无激励措施扣2 分临床管理工作了解并掌握危重和一级护理患者的情况，参与危重患者的抢救工作 5现场提问，做不到不得分，回答不全扣 12 分及时组织对危重、复杂和疑难护理病例讨论 5查看讨论记录，做不到不得分，记录内容不符合要求扣1 分各项规章制度、岗位职责、工作标准，每日工作流程及核心制度的落实情况15一项未健全或未明确扣2 分，提问核心制度内容，不会不得分，回答不全扣 3 分，一项未落实扣2 分后勤管理及时填写各种报表，按时上报护理部 5未按要求上报不得分，填写不准确扣1 分按时参加护士长会议，特殊情况需事先请假 5检查记录本和护理部签到本，无故不参加不得分督促检查配餐员、保洁员和护工工作 2现场了解，做不到不得分，落实不到位一次扣1 分