附录2《外国人体格检查记录》表.pdf

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1、外国人体格检查记录 PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER 姓 名 Name 性别男 Male Sex 女 Female 出生日期 Birth Day 照片 photo 国籍 Nationality 出生地 Birth Place 血型 Blood Type 现在通讯地址 Present mailing address 过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”）Have you ever had any of the following diseases?(Each item must be answered“Yes”or“No”)斑 疹

2、 伤 寒 Typhus fever No Yes 细菌性痢疾 Bacillary dysentery No Yes 小儿麻痹症Poliomyelitis No Yes 布氏杆菌病Brucellosis No Yes 白 喉 Diphtheria No Yes 病毒性肝炎 Viral hepatitis No Yes 猩 红 热 Scarlet fever No Yes 产褥期链球菌 Puerperal streptococcus NO Yes 回 归 热 Relapsing fever No Yes 感 染 infection No Yes 伤寒和副伤寒 Typhoid and paratyp

3、hoid fever No Yes 流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis No Yes 是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答：“否”或“是”）Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and secure?(Each item must be answered“Yes”or“No”)毒物瘾 ToxicomaniaNo Yes 精神错乱 Mental confusion No Yes 精神病 Psychos

4、is：躁狂型 Manic psychosisNo Yes 妄想型 Paranoid psychosis No Yes 幻觉型 Hallucinatory psychosis No Yes 身 高/Height(厘米/cm)体 重/Weight(公斤/kg)血压/pressure Blood(毫米汞柱/mmHg)发育情况 Development 营养情况 Nourishment 颈部 Neck 视 力 Vision 左 L 右 R 矫 正 视 力 Corrected vision 左 L 右 R 眼 Eyes 辨 色 力/Color sense 皮肤/Skin 淋巴结/Lymph nodes 耳

5、/Ears 鼻/Nose 扁桃体/Tonsils 心/Heart 肺/Lungs 腹部/Abdomen 脊柱/Spine 四肢/Extremities 神经系统/Nervous system 其他所见/Other abnormal findings 胸部 X 线检查/Chest X-ray exam 心电图/ECG 化验室检查(包括艾滋病、梅毒血清学诊断)/Laboratory Exam(HIV,Syphilis Serodiagnosis)未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病：None of the following diseases or disorders found during the present examination.霍 乱 Cholera 性 病 Venereal Disease 黄热病 Yellow fever 开放性肺结核 Opening lung tuberculosis 鼠 疫 Plague 艾 滋 病 AIDS 麻 风 Leprosy 精 神 病 Psychosis 意 见 Suggestion 检查单位盖章 Official Stam 医师签字：日期：Signature of physician：Date：