交叉韧带损伤大病历入院记录.pdf
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1、xxx 已婚 女性 岁 无 农民 2013-02-26,10:10 汉族 2013-02-26,15:00 河北邯郸 患者本人 右膝摔伤、行走不稳伴关节绞锁约 30 余年,加重 2 年;患者约于 30 年前活动时摔倒,伤及右膝关节,右膝部肿痛,自述未予特殊治疗具体不详,继续日常活动与生活;患者自觉右膝行走时不适、行走不稳,右膝关节活动时常出现关节交锁,活动后能自行解锁;近 2 年右膝不适症状加重,为进一步诊治来我院,行 MRI 检查示,右膝交叉韧带未见,膝关节对位不良,右膝内侧半月板后角撕裂;门诊查体后以:“右膝交叉韧带损伤”收入院;患者自受伤以来,一般情况良好,饮食及大小便未见明显异常;以上
2、病史是否属实:既往史:体健,否认糖尿病、高血压、冠心病病史;无肝炎、结核等传染病史;无其他外伤史及手术史,无药物过敏史;无异常出血史及输血史;个人史:生于原籍,久居当地,未到过疫区、牧区,无烟酒等不良嗜好,无性病及冶游史;月经婚育史:15 ,末次月经 2013-02-12,孕 1 产 1,丈夫及 1 儿子均体健;家族史:否认家族性遗传病及传染病史;5-7 28-30 体 格 检 查 T:P:72 次/分 R:18 次/分 BP:126/75mmHg 发育正常,营养中等,神清语利,查体合作;全身皮肤粘膜未见明显黄染及出血点,全身浅表淋巴结未及明显肿大;头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄
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