2023年区医疗保障局工作总结及工作计划.docx

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1、2023年区医疗保障局工作总结及工作计划下面是我为大家整理的区医疗保障局工作总结及工作计划,供大家参考。区医疗保障局2023年工作总结及2023年工作计划一、2023年度工作总结（一）推进提质扩面，落实医保惠民政策。一是精准实施全民参保。积极推进群众参保网上办、自助办，通过逐户核查、摸排、动员，精准做好参保扩面工作。截至目前，我区户籍人口医疗保险参保率达XX%。二是积极做好困难帮扶。积极开展漠视侵害群众利益问题专项整治，协同有关部门做好个人年度自负超X万元的高额医疗费用困难人员帮扶化解工作，共计帮扶化解XX人次。三是高效承接职工医保二次申报。顺利承接职工基本医疗（生育）保险二次申报工作，共完成

2、职工医保各类申报业务X万余件，一次办结率和群众满意率均达XX%。四是持续推进异地就医直接结算扩面。为改善异地就医费用垫付、报销跑腿的困境，进一步优化服务，陆续推进XX家定点医疗机构开通异地就医直接结算。（二）优化经办服务，深化医保改革实践。一是提高医保电子凭证应用率。截至目前，我区医保电子凭证激活率达XX%，处于全市各区县前列。XX月份，全市加快推进医保电子凭证激活工作现场会在我区召开，医保电子凭证批量激活的XX样本在全市医保系统推广。二是提升政务服务网办率。开展医保经办培训班和云课堂直播，并通过XXX前洋直播平台开展线上培训讲解,让企业和群众学会在线办理医保业务。探索建立医保网上办事大厅服务

3、机制，已涵盖辖区XXX余家企业，累计为XX万余人次的参保群众提供了医保咨询和经办服务。三是推进医保信息编码标准化。全面贯彻XX项国家医保信息业务编码标准，完成XX家定点医药机构医保药品、医疗服务项目、医用耗材贯标数据核对验收。四是实现转移接续一网通办。实现与上海全市，江苏徐州、常州、无锡、连云港、盐城、宿迁、泰州和XX省本级等省市的医保转移接续一网通办，方便参保人一站式办结医保转移接续业务。今年以来，XX医保经办服务经验以行风建设高标准提升医保服务满意度在全省医保经办机构会议中专题分享并推广，同时经验做法专报也得到区委XXX专题批示。XX医保答复人民网网民留言件，作为正面案例在XX信访刊发，并

4、得到市医保局XX局长专题批示。（三）突出质量效益，实施惠民减负举措。一是积极开展长期护理保险试点。探索市场机制、购买服务、政府监督模式，做好失能评估和费用审核，累计惠及XXX名重度失能人员，累计支付XXX万余元。二是稳妥实施职工医保单位缴费费率减征。核对并减征20XX年XX月份医保单位缴费部分，共计XXX家企业，XXX人，减征金额XXX万元。三是持续做好低边人员参保资助。加强与街道、甬城农商银行等部门高效协同，共资助三老人员和精减退职职工XXX名，资助金额XXX元。（四）严格准入支付，规范医保协议管理。一是规范定点医药机构准入管理。邀请驻区委宣传部纪检监察组参与定点准入审核，共受理XX家医药机

5、构的准入申请，经网上审核、现场检查和专家评估，审核通过XX家。二是推进医保支付方式改革。持续推进辖区XX家定点医疗机构DRGs点数法付费改革，深入开展安宁疗护按床日医保定额结算相关问题调研，为市级文件的陆续出台提供案例支撑。三是落实药品耗材带量采购。督促医疗机构按时完成约定量并及时回款，按照采购周期及时完成协议续签工作。截至目前，各批次采购进度正常，采购产品及时回款率为100%。四是构建医保协会自律体系。针对医保新政多、定点医药机构拿不准吃不透等情况，邀请市局专家进行培训解读； 创建XXX微信公众号，方便掌握最新政策和会员间业务交流； 参与定点准入、现场督导等工作，累计组织专题培训X期、培训会

6、员单位XXX余人次，参与定点准入X期、参与现场巡查XX余次。此外，与甬城农商银行合作面向会员单位推出专属贷款产品医保贷，为医药机构打通便利融资渠道。 （五）贯彻条例法规，提升基金监管质效。一是法制宣传凝共识。开展宣传贯彻条例加强基金监管集中宣传月和医保同行真情为民专题调研活动，通过培训座谈、实地走访、线上线下立体宣传，进一步提高学法知法守法意识，共同维护基金安全。今年以来，走访定点医药机构XX家，发放宣传册X万余册，专题授课X场次，累计培训XXX余人次。二是自查自纠找隐患。自查自纠全区定点医药机构假病人假病情假票据等欺诈骗保行为，合计违规费用XXX万元，其中日常审核扣款XXX万元，退回金额XX

7、X万元。三是社会监督聚合力。选聘XX名医保基金协管员，畅通举报投诉方式，加大违法违规问题的公开曝光力度，宣传举报奖励办法，充分发挥社会监督的作用。今年以来，曝光医保违规案例X期。四是依法监管见成效。接受区人大关于医保基金运行与监管工作审议，构建区政府牵头、部门协同参与的综合监管协同工作机制，运用联合执法检查、信息抄告、问题移送、处置反馈等多种方式，加强打击欺诈骗保工作的统筹协调。今年以来，现场巡查定点医药机构XX家次，其中跨部门联合检查XX家次，查处违规医药机构XX家次，暂停医疗保险服务费用结算XX家次，解除医疗保险服务协议X家，限期整改X家次。二、2023年度工作计划（一）提升管理服务，推进

8、经办服务队伍建设。一是加强行风建设。坚持您的满意，我的标准服务理念，强化教育培训，提升工作人员业务素质和服务水平，优化提升干部走出柜台、提前+延时服务等经验做法，以优质贴心的服务提升办事群众体验感、满意度。二是探索直播服务。总结以往直播经验，探索通过抖音等受众更广的直播平台开展医保政策宣讲，让医保政策更加触手可及、喜闻乐见、贴近民心。三是提升基层服务。推进服务下沉，开展请进来+走出去的交流培训活动，提升基层医保经办能力素质，让群众在家门口即可享受优质高效的医保服务。（二）优化标准流程，健全咨询服务热线机制。一是坚持规范管理。健全热线服务机制，完善医保知识库汇编和XX医保热线服务工作规程，坚持建

9、章立制、逐项突破，确保解答热情规范。二是推行高效服务。坚持分类接听、限时解答，制作医保热线服务分类登记卡进行分类规范回复，在保证解答质量的基础上，有效减少答复时间，提升接听率和问题解决率。三是实施闭环管理。建立高频服务事项应对机制，形成问题及时发现有效解决的闭环机制，打造一部热线优服务的XX样板，形成一套可供全市医保系统推广借鉴的热线服务模式。（三）深化贯彻落实，加强医药机构协议管理。一是推进异地就医直接结算扩面。加强与卫健局、医疗机构对接，推进辖区50%以上的定点医疗机构能够提供跨省门诊直接结算服务。二是执行新版定点医药机构协议管理办法。发挥XX区定点医药机构协会作用，做好培训、解读，深化贯

10、彻落实，促进新版定点医药机构协议管理办法落地实施。三是做好医保贯标工作。督促定点医药机构及时完成国家编码核对映射、系统改造和接口开发等工作，以贯标全覆盖、验收不放松，全力助推医保信息化标准化建设。（四）坚持依法依规，提升医保基金监管质效。一是强化联合监管。建立联合监管机制，定期通报检查结果，借助街道协管员和社会监督实现立体化监管，积极构建医保基金安全运行的良好秩序。二是推行分类监管。探索开展定点零售药店、诊所和门诊部进行医疗费用审计监管； 对有住院功能的综合性医疗机构及康复康养类医疗机构，引入第三方监管力量，实施大数据筛查，提高监管质效。三是加强能力建设。坚持经办与监管分离原则，优化监管体制，强化法制培训与纪律约束，加强基金监管队伍建设和能力建设，规范执法行为和办案流程，提高执法质量。