2020年医院感染防控管理工作总结1881.pdf

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1、2020 年医院感染防控管理工作总结 2020 年在院领导的重视和关心下，我科在严格落实新冠肺炎疫情防控工作的同时，也不忘认真做好院内的感染防控工作，从组织落实，到严格管理制度，采取多种措施，使我院内感染管理规范化、制度化，进一步提高院内感染管理工作，现将医院本年度院内感染控制工作总结如下：一、新冠肺炎疫情防控工作 2020 年爆发的新冠肺炎疫情，把感控工作推到了政治层面的新高度，为充分体现感染防控是贯穿诊疗活动的主线，是保证患者安全的底线，是依法执业的底线的“三线”思维，做到“四早”，把好防控关，我科自一月至今始终坚持每天参加发热门诊、留观病房早交班，预检分诊（门诊、急诊、儿科）、核酸采样点

2、、呼吸门诊等重点关口的日常巡查，发现问题及时协调解决；我科始终坚持把针对不同岗位的职工培训工作作为防控工作的前提，结合巡查发现的问题，有的放矢的进行提醒和反复培训；根据国家卫健委的培训会议要求与相关文件精神，积极行动，争分夺秒，制定符合我院实际的新冠肺炎预防与控制方案、流程，并建立感控督导员制度，细化防控措施的监督与落实；在积极开展新冠肺炎防控工作的同时，努力做好日常防控工作。具体工作总结汇报如下：（一）制定新冠肺炎疫情防控相关事情方案、制度、事情流程、事情预案等共 54 份。医院应对新冠肺炎事情预案 4 份；新冠肺炎医院熏染防控方案（试行）（含 11 个附件）、修订第一版（含 12 个附件）

3、；发热患者诊治流程 1 份、临床科室新冠肺炎和不明原因肺炎病例诊治流程 1 份、临床科室转留观流程 1份；熏染的肺炎医院熏染预防与控制方案（试行第二版）（含 3个附件）；手术室多重耐药菌熏染预防和控制技术方案、手术室结核熏染预防和控制技术方案；新冠疫情防控督导检查表（共 8 个督查表）；放射检查、B 超检查、介入手术医治的干净与消毒制度、流程共 11份。（二）应对疫情防控相关培训工作。针对不同培训对象进行了几十场次的院感培训，并且仍在持续进行，全员培训人次数不少于一万人次。1.自今年一月开始，在医院积极响应国家“一省保一市”的号召下，医院感染管理办公室负责对我院派出的共四批援鄂医疗队进行新冠防

4、控知识培训，并积极组织做好本院新冠疫情的感染防控工作。2.组织全院各级各类人员开展感染的肺炎相关防控工作培训，包括各科室医生、护士，实验室检验人员、后勤保障工勤人员、来我院研究的本科、硕士生、轮转医生，在发热门诊、留观病房轮值的每批次新入岗人员等，内容包括新冠防控指南和至今为止更新至第七版的新冠防控方案、应对秋冬季新冠疫情医疗救治工作方案等内容，并于今年五月建立了感控督导员制度，切实落实新冠常态化防控工作，每季度反馈督查工作效果。3.为避免集中培训导致人群聚集从而增加疾病传播的风险，从 2月入手下手，我科探索采取多种途径和方式随时更新培训的内容，如通过“感控事情间”APP 进行线上研究和考试，

5、效果显著，全院医务人员都熟练地掌握了新冠肺炎诊疗和防控以及医务人员防护的基本理论、基本知识和基本技能，并通过了考试。为诊疗过程中做到早发现、早报告、早诊断和早隔离奠定了理论基础。（三）深切科室督查防控事情的落实。1.新冠肺炎疫情以来，预检分诊、发热门诊及隔离留观病区就成为了疫情防控的前所和重点。根据国家不断更新的新冠肺炎诊疗方案和防控方案，我科每天参加发热门诊、隔离留观病区的早交班，发现问题及时整改；参加我院预检分诊应对疫情的整改和督导；将呼吸门诊与内科门诊分开，单独设置在独立的区域，保证呼吸门诊的患者与其他就诊者分开就诊，严格落实呼吸道隔离。2.结合我院新冠疫情防控中的薄弱环节和重点科室的熏

6、染防控，我科除每日完成常规院感病例筛查、环境卫生学监测、职业暴露监测追踪等外，还保证重点科室督查至少 1 次/周，非重点科室 1 次/两周；3.在感控督导员的督导内容中加强对各病区、区域、部门保洁员日常清洁与消毒工作的实时监督检查；加强对各病区、区域、部门的空气质量监督检查，保证开窗通风次数，推进全院各科室空气消毒机的使用和维护监督；加强对平台科室的监督及检查，制定并培训落实放射检查、B 超检查、介入诊疗的清洁与消毒制度和流程，操作规程上墙。（四）应对疫情，加强传染病办理。自出现肺炎病例起，亲昵关注疫情动态，加强了医院息办理系统中的“传染病监控”模块和流感医疗服务监测系统的监测，按时上报流感医

7、疗服务检测数据和发抢手诊医疗服务监测数据，据国家卫生安康委医政医管局反馈，截至 10 月 30 日，发抢手诊医疗服务监测数据上传达标率 99.85%。根据疫情发生变革动态及时调整流行病学史讯问要点，重点关注有没有不明原因肺炎病例和聚集性发病，对不明原因肺炎病例和聚集性发病及时进行预警。根据国家卫生安康委发布的“将熏染的肺炎纳入中华人民共和国传染病防治法规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施”的要求，从医院发现了第 1 例疑似病例以后，每天在立即上网直报疫情的同时，联系和和谐疾病预防控制中心到医院完成标本的采集和检测，协助疾控中心完成流行病学调查，追踪患者检测结果，和谐确诊患者转诊。

8、截至 10月 30日，共上报新冠肺炎确诊病例 2例，流行性感冒病例 10 例，院内处置新冠肺炎疑似病例 6 例、不明原因肺炎病例 7 例。（五）其他应急防控事情.1.自 1 月 31 日起持续 1 个多月，受省新冠肺炎疫情联防联控指挥部的委派，我科共派出 3 人参加省防疫指挥部物资保障组，对国际采购、国际捐赠的医用防疫物资进行事前咨询和现场查验。查验物资 503 批，含 779.9342 万只口罩、11.3815万套防护服、200 套防护服套装、5.8360 万只护目镜、279.68万只手套、9100 只鞋套、600 只安全眼镜、580 个呼吸器、7850 套隔离衣、只帽子、测温枪 152 只

9、、连体衣 75 件、核酸类检测试剂盒 400 个，高效识别医用耗材，指导分类管理和调拨。2.自 1 月 14 日入手下手，医院熏染办理办公室积极配合国家、省批示部对新冠疫情防控事情的安排，参与对各省、地州市进行新冠防控事情督导检查，共派出十多人次。3.1 月 22 日我院为收治可能出现的大量疑似新冠患者做准备，紧急对二号楼一楼的疼痛科进行了搬离，我科对临时变更为隔离留观病区进行了布局流程的改进，对参加隔离留观病区值班的全体医务人员进行了紧急的培训，并在以后的每天都参与交班，发现问题及时沟通；1 月 23 日我科对即将开展的新冠病毒核酸检测实验室进行了布局和流程的督查，对参与检测的工作人员进行了

10、生物安全和个人防护知识培训，对可能发生的隐患进行了预估和提醒。二、医院熏染办理事情（一）感控事情分级办理情况 医院感染控制委员会-感控办-临床医技科室感控小组三级管理运转正常，感控办严格执行医院感染管理办法及卫生行业相关标准，实行科主任负责下的分科室包干管理，在覆盖全院所有临床医技科室的前提下，着重加强对重点科室、重点部门、重点环节的医院感染管理。新冠疫情常态化后，除日常感控工作外，还结合本院实际制定了感控督导员制度，最大程度的提高常态化疫情防控的能力。（二）医院熏染监测及报告办理情况 1.医院感染病例监测 每日筛查疑似医院感染病例，及时与各临床科室对接，做到医院感染病例实时监控，发现问题及时

11、处理。截止 2020 年10 月 31 日上报院感病例 3 例次，医院感染率 0%，医院感染例次率 0%；（国家卫生计生委标准为10%），漏报率 0%（国家卫计委标准为 10%）。2.“三管”监测 在全院各科室开展“三管监测”，截止 10 月 31 日呼吸机相关性肺炎感染率为，导管相关血流感染率为，导管相关泌尿道感染率为。3.环境卫生学监测 对医院环境物表、物品，人群的清洁、消毒灭菌、隔离等医院感染防控措施进行定期或不定期监测和评价，监测项目按医院感染监测规范规范开展。截止 10月 31日共采样件次，其中消毒物品件次，灭菌物品件次，消毒物品合格件次，消毒合格率达 100%，灭菌合格率达 100

12、%。发现问题及时反馈，帮助科室查找原因，积极整改直至合格为止。4.治疗性使用抗菌药物前病原学送检率监测 我科采用杏林院感监测系统进行医院感染监测和统计，能够按照需求准确地统计送检率。截止 10月 30日全院治疗性使用限制级抗菌药物前病原学送检率为 100%，治疗性使用特殊级抗菌药物前病原学送检率为 100%，均达标（50%；80%）。（三）医院感染防控措施落实情况 医院感染防控及传染病防控内容涉及病原微生物的监控及隔离措施、医疗机构环境物体表面清洁消毒、医务人员手卫生、可复消诊疗器械/物品的清洗消毒与灭菌、易感人群的保护、安全注射等措施。严格按照2020 年责任目标考核评分表内容每月对临床、医

13、技科室进行考核和评分，并通过“感控工作间”APP 及时地反馈发现的问题，帮助科室积极查找原因，督促整改，追踪改进效果。截止 2020 年 10 月 31 日，已发布155 条感控督导本问题及隐患；另外，为加强新冠肺炎疫情常态化防控工作的落实，自 5月 6日起开展感控督导员督查工作，依据针对不同病区和部门的督导检查表对全院 80 个临床、医技科室进行感控督导自查和抽查，截止 10 月 31 日已发布561条督查结果反馈，并以问题为导向，持续落实整改。（四）手卫生监测 截止 2020 年 10月 31日，全院各科室自查+感控办抽查手卫生时机数 3437 次。其中执行了手卫生的次数为 3150 次，

14、手卫生允从率为 91.65%，正确率达 96%。根据2020 年医院熏染办理责任目标考核评分表的要求，普通科室的手卫生允从率应70%，正确率应95%，我院 2020 年 1-10 月手卫生允从率及正确率已达标。（五）多重耐药菌感染预防与控制制度落实情况 我科密切关注多重耐药菌医院感染动态，截止 10 月 31 日，共检出*株多重耐药菌，并对相应的患者进行了病例筛查，对感染或定植的患者进行了接触性隔离措施的床旁监管，隔离措施执行情况较稳定。我院多重耐药菌检出率为 100%。针对多重耐药菌检出增多明显的情况，经查看病例和到科室走访调研，分析：1.统计数据中多重耐药菌感染或定植的患者多数为社区感染或

15、带菌状态入院。2.多重耐药菌检出率升高明显的月份主要在上半年，原因主要为疫情初期病人数减少，留在医院住院或者不得已到医院就诊的患者多数为危重症患者，感染重、留置各种引流管、反复在多家医院辗转就诊，来诊的患者本身带菌，非院感。经过反馈和有针对性的干预后，下半年检出率出现下降，但多重耐药菌的管理仍是感控工作的一项重点持续的内容。（六）重点科室感控管理情况 加强对新生儿室、手术室、重症医学科、血透室、介入室、产房、供应室、急诊科等重点科室的监管，落实每周巡查制度，在科室管理中坚持主动沟通、及时干预，与临床、医技科室间形成有效的监督、反馈机制，保证重点科室无重大事件发生。认真研究省卫生安康委关于印发加

16、强医疗机构常态化疫情防控防止聚集性疫情事情方案和应对秋夏季新冠疫情医疗救治事情方案的通知精神，加强对重点科室和感控薄弱环节或部分进行加强监督和检查，加强对各级各类事情人员的培训，发现问题及时反馈，追踪督导，直至整改完成。（七）强化全员培训 截止 10 月 31 日，我科针对不同培训对象进行了至少 20场次的院感培训，全员培训人次数不少于人次。为增加新冠疫情常态化防控工作意识和能力，结合应对秋冬季新冠疫情医疗救治工作方案，我科利用“感控工作间”APP 进行线上加强研究和即时考试，人员包括本院医生、护士、规培、本科和硕士实习生、进修医护、行政管理部门人员，共计 4358 人。参加卫生行政和疾控部门举办的传染病防治知识培训班，共计 85（22）人次。（八）医务人员熏染性病原体职业暴露预防、处置情况 对职工在工作场所发生的感染性病原体职业暴露执行备案登记制度，并及时评估，指导预防，定期分析发生职业暴露的薄弱环节，通过不断的培训、反馈，纠正不良操作，提高职工防范意识。截止 10 月 31日，共登记处理职业暴露 12 例。三、存在的困难和问题 管理制度和流程在不断完善和全面，但院感执行力还有待提高。执行力需要全院各科室、人员的全员参与，是人民的战争，不是感控办一个科室就能做好的。