2016年版医院感染管理质量考核标准[详]30383.pdf

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1、.学习帮手 .检验科医院感染管理质量考核标准 项目 考核内容 标准分 考核方法 得分 组织 管理 1.科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录 10 1.一人职责不明确扣 1 分；未按月开展工作扣 0.5 分/次 2.科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查 2.院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣 1 分/次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣0.5分/次 3.科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩 3.无培训记录扣 0

2、.5 分/次；无考核1 次扣 1 分 4.建立完善的科室院感管理文档 4.1 医院相关部门发布与院感有关的文件 4.2 结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度 4.3 院感管理质量分析、持续改进措施等 4.4 建立工作人员健康档案 4.一项不健全扣 1 分 5.微生物室应对常见感染部位病原谱与耐药性进行监测，每月对监测结果总结、分析，及时向院感科和医护人员公布 5.一次未做到扣 2 分 手卫 生 6.洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消毒剂）15 6.一项不合格扣 1 分 7.操作前后应当严格手卫生，戴手套处理不同标本后应更换手套，有明显污染时及时更换；戴一双手套不允许处理多项标本，以免造成

3、交叉感染 7.现场检查，一次不符合要求扣 1分 8.考核六步洗手法 8.现场考核，一人次洗手不正确扣1 分 职业 防护 9.医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知识，能够正确使用各类防护用品 15 9.现场考核医务人员对职业暴露发生后的处理流程，一人次考核不合格扣 1 分；现场查看防护用品的使用时机，一次不符合要求扣 1 分 10.工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，为每位病人操作前、后洗手或手消毒。可能接触传染病病人标本及其污染的物表或设备时，应戴手套，脱手套后洗手 10.现场查看一人次不符合要求扣 2分 11.严格执行各项技术操作规程，遵循“标准预防”

4、的原则，发生职业暴露后及时报告、处理 11.现场考核医务人员对“标准预防”的了解，一人次不合格扣 1 分；发生职业暴露未及时报告，处理各扣1 分 消毒 隔离 12.微量采血应一人一针一管一片 20 12.一人次不符合要求扣 1 分 13.静脉采血必须一人一针一管一带一巾 13.一人次不符合要求扣 1 分 14.无过期物品：一次性医疗用品、消毒剂、试剂等 14.发现一件过期物品扣 3 分 .学习帮手 .15.使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次；无菌物品（棉球、纱布）有开启日期、时间，开启后24 小时内使用 15.一项不合格扣 2 分 环境 管理 16.操作区每日紫外

5、线照射消毒，有记录 25 16.一项不合格扣 1 分 17.紫外线灯管每周用 75%酒精擦拭，有记录 17.一项不合格扣 1 分 18.地面、物体表面保持清洁、干燥，每天进行消毒 18.一项不合格扣 1 分 19.地面、物体表面消毒采用 500mg/L 含氯消毒液擦拭 19.一项不合格扣 1 分 20.地面、物体表面受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁后用500mg/L 含氯消毒液消毒 20.一项不合格扣 1 分 21.经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢等污染用 2000mg/L 含氯消毒液进行处理 21.一项不合格扣 1 分 22.含氯消毒液浓度每日监测并做好记录，保证消毒效果

6、 22.无监测记录扣 2 分；监测浓度未达到扣 1 分 医疗 废物 管理 23.感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内 15 23.发现一次分类不清扣 2 分 24.容器3/4满时及时封口，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置 24.发现一次无封口及标识扣 2分；未按规定存放在指定位置扣 2分 25.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等应先进行消毒后再按感染性废物收集 25.未按规定进行处理，扣 3 分。26.与暂存处人员做好交接记录并签字；相关资料妥善保存，保存时间不少于 3 年 26.无交接记录或未及时签字扣 1分；查近三年医疗废物处置登记记录本，未按要求保存扣 5 分

7、合计 100 .学习帮手 .手术室医院感染管理质量考核标准 项目 考核内容 标准分 考核方法 扣分 组织 管理 1.科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录 15 1.一人职责不明确扣 1 分；未按月开展工作扣 0.5 分/次 2.科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查 2.院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣 1 分/次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣0.5分/次 3.科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩 3.无

8、培训记录扣 0.5 分/次；无考核1 次扣 1 分 4.建立完善的科室院感管理文档 4.1 医院相关部门发布与院感有关的文件 4.2 结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度 4.3 院感管理质量分析、持续改进措施等 4.4 建立工作人员健康档案 4.一项不健全扣 1 分 人员 管理 5.严格控制进入手术室内的人员数量，无关人员不得进入；手术室门在手术过程中应保持关闭状态 10 5.一次不符合要求扣 2 分 6.按规定通道出入：手术人员出入通道和手术病人出入通道 6.发现未按规定路线出入一人次扣2 分 7.进入手术室应换衣、帽、鞋、戴口罩；帽子将头发完全覆盖；出手术室穿外出衣及换鞋；手术衣污染

9、时及时更换 7.一项不符合要求扣 2 分 手术 器械 管理 8.手术器械一用一灭菌；禁用化学灭菌剂 20 8.一项不符合要求扣 1 分 9.使用后无菌包五项指示胶带粘贴于手术护理记录单上 9.未及时粘贴扣 1 分，未粘贴扣 2分 10.湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染 10.未视为污染继续使用者扣 2 分 11.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡 11.发现一件过期物品扣 3 分 12.无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求 12.存放不符合要求扣 2 分 13.有植入物者，将产品的合格证及条形码粘贴在手术护理记录单背面；灭菌合格记录完整（包括生物监测、5 类化

10、学指示卡等）13.一项未做到扣 2 分 14.使用中的器械应用湿盐水垫擦去附着的血迹和污物 14.一项不符合要求扣 1 分 环境15.手术间日常清洁消毒：每日手术前、连 15.一项不符合要求扣 1 分 .学习帮手 .物品管理 台手术、手术结束后 20 16.每日对含氯消毒液浓度进行监测并记录 16.未按时监测扣 2 分，未记录扣 1分 17.持物筒、持物钳干式灭菌保存，每台手术更换一套 17.未按规定执行扣 2 分 18.清洁工作采用湿式清扫，每日空气消毒，每周彻底清扫消毒一次并有记录 18.一项不符合要求扣 2 分 19.麻醉病人所用一次性导管和面罩严禁重复使用 19.一项不符合要求扣 2

11、分 20.推车用后清洁消毒，车轮应每次清洁，被褥保持清洁，无血迹、污渍 20.发现一处不合格扣 1 分 21.吸氧面罩、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干保存；使用后湿化瓶消毒后清水冲净干保存，湿化液为无菌水 21.一项不符合要求扣 1 分 22.各洁净手术间空气处理机组、新风机组应按 医院空气净化管理规范 要求定期检查，保持清洁，并做好记录 22.一项次未执行扣 1 分 手卫 生 23.各种洗手、手消毒设施完好，洗手液、手消毒剂、干手物品齐全合格 10 23.一项不合格扣 1 分 24.查看操作时的手卫生执行情况：手术前、连台手术 24.一人次未执行扣 2 分 25.考核医生、护

12、士外科洗手法 25.一人次不正确扣 2 分 职业防护 26.严格执行职业防护制度，做好个人防护；暴露后立即处理、报告 5 26.未按规定做好职业防护一次扣 1分；暴露后未及时处理、报告各扣1 分 27.考核手术护士职业暴露处理流程及防护知识 27.一人次不正确扣 1 分 28.建立急诊、感染手术医院感染管理制度或措施，严格执行“标准预防”原则 28.相关制度、措施未建立，扣 3分；考核医护人员对“标准预防”的了解，一人次不了解扣 2 分 医疗废物管理 29.医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内 10 29.发现一次分类不清扣 2 分 30.感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层

13、黄色垃圾袋内 30.发现一次放置错误扣 2 分 31.垃圾袋或容器满 3/4时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置 31.一项不符合要求各扣 1 分 32.与接收医疗废物人员双签字；相关资料妥善保存，保存时间不少于 3 年 32.未及时签字扣1分；查看近3年的医疗废物处置登记资料，不全扣5 分 消毒效果监测 33.各项监测达标 33.1 空气监测 33.2 物体表面监测 33.3 医务人员手监测 33.4 使用中消毒剂监测 33.5 紫外线灯管照射强度监测 33.6 低温等离子灭菌器生物监测 10 33.每项次不合格扣 1 分 .学习帮手 .合计 100 消毒供应室医院感染管理质量考核

14、标准 项目 考核内容 标准分 考核方法 考核结果 组织管理 1.科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录 10 1.一人职责不明确扣 1 分；未按月开展工作扣 0.5 分/次 2.科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查 2.院感小组每月未对科室的医院感染管理工作进行检查、分析、总结，扣 1 分/次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣0.5 分/次 3.科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩 3.无培训记录扣 0.5 分/次；无考核1 次扣 1

15、分 4.建立完善的科室院感管理文档 4.1 医院相关部门发布与院感有关的文件 4.2 结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度 4.3 院感管理质量分析、持续改进措施等 4.4 建立工作人员健康档案 4.一项不健全扣 1 分 手卫 生及 防护 5.查看操作时的手卫生执行情况 10 5.一人次未执行扣 1 分 6.考核六步洗手法 6.一人次不正确扣 1 分 7.严格执行职业安全防护制度，各室工作人员按规定着装，防护用品配备符合工作岗位需要 7.一项不符合要求扣 1 分；防护用品应用不规范扣 1 分 8.考核职业暴露处理流程及报告 8.一人次考核不合格扣 1 分 清洗 干燥 保养 监测 9.管腔器

16、械应用压力水枪冲洗，可拆卸部分应拆开后清洗 20 9.未使用压力水枪冲洗，未拆开清洗各扣 2 分/次 10.清洗用具、清洗池等应每天清洁与消毒 10.一次未做到扣 1 分 11.刷洗操作应在水面下进行，防止产生气溶胶 11.未在水面下清洗扣 1 分/次 12.被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应按其特定处理流程进行处理（先进行高水平的消毒后再进行清洗消毒、灭菌）12.未按规定流程进行处理一次扣 2分 13.使用润滑剂符合要求，不应使用石蜡油 13.一项不符合要求扣 1 分 14.清洗质量要求：14.1 日常要求：清洗后的器械表面及其关14.一项不符合要求扣

17、 3 分，每月未按规定进行抽查扣 2 分 .学习帮手 .节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑 14.2 定期抽查：每月至少抽查 35 个待灭菌包内全部物品 15.灭菌合格物品有明显的灭菌标识和日期，专室专柜（架）存放，离地 20cm、离墙 5cm，在有效期内，凡过期物品一律不可发放使用 15.现场查看灭菌物品的存放条件及下送车内灭菌物品，一次不符合要求扣 2 分 包装 16.器械包重量不宜超过 7 公斤，敷料包重量不宜超过 5 公斤 15 16.超重一件次扣 1 分 17.下排气压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超过 30cm 30cm 25cm；脉动预真空压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不

18、宜超过 30cm30cm 50cm 17.体积过大一件次扣 1 分 18.查看包布是否清洁（污渍、血渍、破洞）18.发现一处不洁扣 1 分 19.专用胶带长度适宜，松紧适度。封包应严密 19.一件封包不符合要求扣 1 分 20.纺织品包装材料应一用一清洗，检查有无破损 20.一件不洁扣 1 分、破损扣 2 分 21.手术器械采用 2 层包装材料分 2 次包装 21.一件不符合要求扣 1 分 灭菌 质量 22.带筛孔容器及时关启，有盖的器皿应开盖，轴节类器械不完全锁扣 25 22.一件不符合要求扣 1 分 23.管腔类应盘绕放置，管腔通畅；精细器械、锐器等应采取保护措施 23.一件不符合要求扣

19、1 分 24.包外、包内化学指示物合格，包外五项标识清晰 24.一件不合格扣 1 分 25.无过期物品，检查有无湿包现象，冷却时间应30 分钟 25.发现一件过期物品扣 3 分，发放一件湿包扣 3 分，冷却时间少于30 分钟扣 2 分/次 26.无菌物品存放区有消毒及消毒效果监测记录 26.无记录扣 1 分，记录不全扣 0.5分，监测效果不合格一次扣 1 分 27.无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为被污染 27.未视为污染继续发放扣 1 分/次 质量控制与 追溯 28.应指定专人负责质量监测工作 15 28.无专人负责扣 2 分；已指定专人负责但无开展工作记录扣 2 分 29.应定期对清洁剂、

20、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查 29.无相关质量检查记录扣 2 分 30.应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，30.无相关记录扣 2 分 31.应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录；记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应 6 个月,灭菌质量监测资料和记录的保留期应 3 年 31.无相关记录扣 2 分；相关监测资料和记录保存不符合要求或欠完整扣 1 分 .学习帮手 .32.应建立持续质量改进制度及措施，并应建立灭菌物品召回制度 32.无相关制度及措施扣 2 分 医疗废物 管理 33.感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内 5 3

21、3.发现一次分类不清扣 2 分 34.垃圾袋或容器满3/4时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点，与接收人双签字 34.一项不符合要求 1 分 合计 100 儿科新生儿病房医院感染管理质量考核标准 在临床科室医院感染管理质量考核标准基础上增加以下内容 项目 考 核 内 容 标准分 考核方法 得分 组织管理 1.建立健全符合本科室特点的医院感染管理规章制度、措施 10 1.未建立相关制度、措施扣 2 分 2.有健全的科室医院感染管理小组并履行职责 2.未成立医院感染管理小组扣 2分；小组未履行相应职责扣 2 分 3.根据科室医院感染管理考核标准定期组织自查，并有相应考核、整改记录 3.现

22、场查看自查、考核、整改资料，无相关记录扣 5 分；有自查、考核记录但无整改记录扣 3 分 4.本科室医务人员每年参加医院感染知识培训不少于 6 学时，有培训记录 4.医院组织的培训学习，科室人员缺会扣 1 分/次/人；科室未按规定进行相关知识培训扣 1 分/次 环境管理 5.布局合理，设新生儿病室、重症监护室、隔离室、配奶室、新生儿沐浴室、治疗室等 10 5.现场查看环境布局、手卫生设施和管理记录 6.工作人员进入工作区要换（室内）工作服、工作鞋、戴帽子、口罩；应当严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室 6.现场查看一次做不到扣 1 分 7.配备流动水洗手设施，水龙头开关为非手触式；洗

23、手皂液、速干手消毒剂和干手纸巾配备齐全 7.现场查看相应洗手设施配备情况，一项不符合要求扣 1 分 8.环境整洁，空气清新，玻璃、地面、用具等清洁无尘 8.现场查看不符合要求扣 1 分 9.动态空气消毒机按规定使用，过滤网定期清洗，并有记录 9.未按规定使用及进行清洁维护扣2 分；记录不全扣 1 分 标准防护 10.工作人员工作时穿工作服，诊疗、护理操作过程中按规定要求配备防护用品（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防渗透围裙等）10 10.观察 35 名医护人员操作中标准预防措施执行情况，一人次未做到扣 1 分 11.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手

24、11.现场查看一人次未做到扣 1 分 感染病例 监测 12.发现医院感染病例及时填表报告院感科（24 小时内），并登记 20 12.通过环节病历和出院病历两种形式来核查漏报情况，每漏报病例1 例扣 2 分 13.出现医院感染聚集性或暴发时（短期内出现 3 例），应立即报告院感科、医务科，并及时采取防控措施，协助院感科、医务科、微生物室等科室做好调查并做好调查登记 13.查看医院感染病例报告登记情况，有医院感染暴发或疑似暴发情况但未上报一次扣 10 分，并承担相应的法律责任 .学习帮手 .14.积极开展感染病例的病原学诊断检查，各种标本及药敏试验、细菌培养，有样必采，原则上依据药敏试验报告选用抗

25、菌药物 14.抽查病历 20 份，感染病例标本送检率低于 60%，每降一个百分点扣 0.2 分 15.医院感染漏报率20%；医院感染诊断符合率 90%15.医院感染漏报率每上升一个百分点扣 0.2 分；医院感染诊断符合率每下降一个百分点扣 0.1 分 卫生学监 测 16.使用中消毒剂监测:含氯消毒液等有效浓度监测每日一次，记录监测结果并保存 20 16.现场测试消毒液浓度、查看各项监测记录，一次不符合要求扣 1分 17.环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录符合规定要求 17.一次不符合要求扣 1 分 消毒隔离 18.严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程，工作人员在诊疗过程中应当实施标准预防、无菌

26、操作技术和手卫生 20 18.现场查看一次未做到扣 1 分 19.感染患儿与非感染患儿分室安置，特殊感染（MRSA、VRE）等患儿单独安置，采取相应隔离措施；诊疗护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染患儿后感染患儿的原则进行 19.现场查看一次不符合要求扣 1分 20.怀疑感染的新生儿应及时进行病原学检测，并采取预防控制措施；对患有感染性疾病、多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并作标识 20.查看相关措施的落实情况，一次未做到扣 2 分 21.吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒 21.一次未做到扣 1 分 22.呼吸机

27、湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行 22.一次未做到扣 1 分 23.蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒；同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒 23.一次未做到扣 1 分 24.患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒；所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用 24.现场查看一项次未做到扣 2 分 25.新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，

28、污染后及时更换；患儿出院后床单元要进行终末消毒 25.一次未做到扣 2 分 26.保持洗澡池、洗澡支架及海绵垫、包被的清洁、干燥；洗澡用的小毛巾、大浴巾、粉扑和贴身内衣等应一人一用一清洁一消毒或灭菌；洗澡间须固定专用隔离洗婴设施；眼药水（膏）应固定患儿使用 26.一次未做到扣 1 分 27.发现特殊或不明原因感染患儿，实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施 27.一次未做到扣 2 分 .学习帮手 .28.各种灭菌物品应在有效期内使用；一次性医疗用品严禁重复使用；消毒剂按 消毒技术规范 要求使用 28.现场查看一次不符合要求扣 2分 医疗废物管理 29.严格执行 医疗废物管理条例、医疗废物分

29、类目录 等法律法规及本院 医疗废物管理制度，做好医疗废物处置工作 10 29.现场查看，违反相关规定一次扣 10 分 2、医疗废物包装物与容器符合规定要求，按规定分类放置，标签项目填写完整，封口符合要求，密闭暂存、运送 30.一次不符合要求扣 3 分 3、医疗废物交接登记内容完善、资料齐全；相关资料至少保存 3 年 31.查看交接记录，内容不全扣 2分；查看近 3 年的医疗废物处置资料，有缺失扣 5 分 合计 100 内镜室医院感染管理质量考核标准 项目 考 核 内 容 标准分 考核方法 得分 组织管理 1.科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录 10 1.一人职责不

30、明确扣 1 分；未按月开展工作扣 0.5 分/次 2.科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查 2.院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣 1 分/次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣 0.5分/次 3.科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩 3.无培训记录扣 0.5 分/次；无考核1 次扣 1 分 4.建立完善的科室院感管理文档 4.1 医院相关部门发布与院感有关的文件 4.2 结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度或措施 4.3 院感管理质

31、量分析、持续改进措施等 4.一项不健全扣 1 分 环境管理 5布局合理、分区明确 20 5.区域不清扣 2 分 6.有专用清洗、消毒间，洗消室有通风设施，保证通风良好 6.无专用清洗、消毒间扣 3 分 7.不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时段进行，内镜的清洗消毒设备应分别配置、分槽进行 7.现场查看，一次不按要求进行扣3 分 8.灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行 8.不符合要求扣 2 分 9.配有储镜柜，储柜内表面光滑、无缝隙、便于清洁 9.无储镜柜扣 3 分；储镜柜不符合要求扣 2 分 10.内镜室每日有紫外线消毒记录（包括每次照射时间、累计时间、执行者签名等）；每周用 75%酒精

32、清洁擦拭紫外线灯管一次，有记录；每半年对紫外线灯管照射强度进行监测，有记录 10.相关记录缺一项扣 2 分 11.地面湿式清扫，清洁卫生工具（拖把、拖桶、抹台布）明确标识，分开使用有标记，拖把悬挂晾干 11.一次未做到扣 1 分 .学习帮手 .内镜消毒 质量管理 12.配置内镜及附件的数量与医院规模和接诊病人数量相适应 60 12.查工作站计算机诊疗记录与功能完好的内镜及附件数量，内镜及附件不能满足诊疗与清洗消毒的要求扣 3 分。采用 2%戊二醛浸泡，胃镜、肠镜诊疗人数 3 人/小时/根扣 3 分；支气管镜 2 人/小时/根扣 3 分；灭菌内镜（关节镜、腹腔镜等）采用灭菌方法，灭菌时间不符合者

33、，扣 2 分 检查数量与诊疗人数应相匹配情况，不匹配扣 1 分；13.配备的基本清洗消毒设备有：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采 13.询问清洗消毒人员清洗消毒流程、酶洗液、消毒液的使用方法和使用量；检查酶液的领用量和与使用量 用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50 毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品 是否相符，不符合扣 1 分；清洗消毒槽不符合要求扣 5 分，必备设备任缺一件扣 2 分 14.工作人员清洗消毒内镜时，做好个人防护，穿戴专用工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。必备流动水洗手设施和手消毒剂等，检查或

34、治疗每一位病人前后洗手或手消毒 14.诊室无流动水洗手设施和手消毒剂一处扣 5 分；个人防护不到位每发现一例扣 2 分 15.不同种类的内镜及其附件的清洗、消毒或灭菌、储存能达到卫生部 内镜清洗消毒技术操作规范（2004 年版）的要求：15.1 凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔室的内镜及附件必须灭菌 15.2 凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌；凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，应达到高水平消毒 15.3 内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，并使用计时器控制 15.4 内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖 15.5 多酶洗液每清洗 1 条内镜后更换 15

35、.6 每一环节操作后需经干燥再进行第二步程序 15.7 弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈、注水瓶及连接管采用高水平化学消毒剂消毒 15.8 使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合 消毒管理办法 的规定 15.9 每日诊疗前内镜放入 2%碱性戊二醛浸泡消毒 20min，冲洗、干燥后方可使用 15.10 使用自动清洗消毒机必须在第一、二槽先对内镜进行水洗、酶洗和清洗后才可以使用器械清洗、消毒 15.11 每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸 15.消毒液、酶液使用方法不正确或使用量不足扣 5 分；内镜、附件及相关设施一处不符合清洗、消毒或灭菌 规范 要求扣 5 分。引

36、管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒 15.12 灭菌内镜管腔必须使用高压水枪冲洗，可拆卸部分拆开清洗并用超声清洗器清洗 .学习帮手 .16.内镜洗消记录齐全：病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名；有每天使用前、结束后的清洗消毒记录 16.内镜清洗消毒记录不符合要求一次扣 2 分 17.消毒后的内镜每季做生物学监测一次，消毒后内镜细菌总数20cfu/件，不能检出致病菌，并有记录；灭菌后内镜每月生物监测一次，无菌生长并有记录；含氯消毒液每日监测浓度一次并有记录；2%戊二醛每周监测浓度一次并有记录；对监测结果不合格的项目要进行原因分析并落实整改 17.缺监测记录扣 5 分，无持续改

37、进扣 5 分 医疗废物管理 18.做好医疗废物的管理，按要求分类放置；医疗垃圾装黄色塑料袋、生活垃圾装黑色塑料袋；盛装废物的容器无渗漏；容器周围无散落的废弃物；锐器置于防穿剌的容器中统一回收；做好医疗废物的交接登记，防止发生医疗废物流失、泄漏、买卖等事件 10 18.登记缺项扣 2 分；一次性用品用后处理不规范扣 2 分；医疗废物分类不清扣 2 分；发生医疗废物流失、泄漏事件，扣 10 分并承担相应的法律责任 合计 100 血液透析室医院感染管理质量考核标准 项目 考核内容 标准分 考核方法 得分 组织 管理 1.科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录 10 1.一人

38、职责不明确扣 1 分；未按月开展工作扣 0.5 分/次 2.科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查 2.院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣 1 分/次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣0.5分/次 3.科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩 3.无培训记录扣 0.5 分/次；无考核1 次扣 1 分 4.建立完善的科室院感管理文档 4.1 医院相关部门发布与院感有关的文件 4.2 结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度 4.3 院感管理质量

39、分析、持续改进措施等 4.4 建立医务人员健康档案 4.一项不健全扣 1 分 手卫 生 5.各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格 10 5.一项不合格扣 1 分 6.严格执行手卫生规范，接触病人前后洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。连续治疗、护理操作时，每位患者之间必须进行手消毒。（洗手、手消毒按六步洗手法）6.一人次未执行扣 2 分 一人次不正确扣 2 分 职业 防护 7.医务人员掌握“标准防护”的主要内容 8 7.现场考核一名医务人员对相关内容的掌握情况，一人次考核不合格 .学习帮手 .扣 1 分 8.医务人员掌握预防锐器伤的方法及发生锐器伤后的应急处理方法及报告流程 8.现

40、场考核一名医务人员对相关内容的掌握情况，一人次考核不合格扣 1 分 9.医务人员掌握隔离技术，能够正确使用各类防护用品 9.现场检查或考核一名医务人员各类防护用品的使用时机，一人次不符合要求扣 1 分 10.医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、换工作鞋；复用透析器的清洗消毒人员工作时应戴好手套、围裙、面罩、护目镜 10.一次未做到扣 2 分 11.严格执行各项技术操作规程，遵循安全注射的原则，规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒 11.现场检查或考核一名医务人员相关技术操作，一次不符合要求扣1 分 消毒 隔离 管理 12.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡等；一次性医

41、疗用品严禁复用 10 12.发现一件过期物品扣 3 分；发现一次性医疗用品复用一次扣 3 分 13.消毒剂的浓度、配制方法正确 13.一次不符合要求扣 1 分 14.每日监测含氯消毒液浓度并记录，及时更换 14.未及时监测、记录各扣 1 分 15.浸泡、擦拭一般物品用 500mg/L 含氯消毒剂作用 30 分钟以上 15.一次不符合要求扣 1 分 16.经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用 2000mg/L 含氯消毒剂作用 30 分钟以上 16.一次不符合要求扣 1 分 17.侵入性诊疗用品一人一用一灭菌 17.一次未做到扣 1 分 18.连续使用的湿化瓶每日更换，清洗消毒，湿化液为无菌水

42、 18.一次不符合要求扣 1 分 19.雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干保存。湿化液每日更换无菌水 19.一次不符合要求扣 1 分 20.体温表用后用 500mg/L 含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用。体温表容器每日清洁，每周浸泡消毒 20.一次不符合要求扣 1 分 21.压脉带用后用 500mg/L 含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用，一人一用一消毒 21.一次不符合要求扣 1 分 22.紫外线灯管每日消毒有记录；每周用75%酒精擦拭一次有记录；有更换灯管日期记录，累计消毒时间记录 22.一次不符合要求扣 1 分 23.病室每天至少通风换气 2 次（条件允许时），每次30 分钟。

43、地面、物表清洁干燥 23.未按时通风扣 2 分 发现一处不洁扣 1 分 24.病床每日湿式清扫，一床一套；被服清24.一次不符合要求扣 1 分 .学习帮手 .洁干燥无污染；禁止在病房、走廊、护士站清点更换下来的被服 25.患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换 25.一次未做到扣 1 分 无菌原则 管理 26.严格执行无菌原则与操作规程，进行各种操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方法正确 10 26.一次不符合要求扣 1 分 27.治疗室、换药室、处置室空气每日消毒并记录；地面清洁，湿式清扫 27.一项不符合要求扣 1 分 28.查房车、治疗车、换药车上应配备速干手消毒剂，查房、换药、

44、注射一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）28.一次未做到扣 1 分 29.治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。治疗车配有快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶 29.一项不符合要求扣 1 分 30.无菌物品专柜放置 30.一件物品未按要求放置扣 1 分 31.灭菌包五项标识明确 31.一项不明确扣 1 分 32.持物筒、钳每 46 小时更换一次（遇污染随时更换）；使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换 2 次，容器每周灭菌 2次；膏缸注明开启日期、时间，一经打开，使用时间 24 小时。存放在无菌储槽中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间 24 小时，提倡使用小包装 32.

45、一项次不符合要求扣 1 分 33.诊疗、换药等操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口就地隔离，处置后进行终末消毒，不得在治疗室、换药室处置 33.一次不符合要求扣 1 分 34.治疗盘用后用含氯消毒液擦拭，治疗巾每日更换并注明启用日期 34.一次不符合要求扣 1 分 35.药物现用现配，抽出的药液、开启的静脉液体须注明时间，超过 2 小时不得使用，抽出的药液须放入无菌治疗盘内 35.一项不符合要求扣 1 分 36.静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放 36.一人次不执行标准扣 1 分 医疗 废物 管理 37.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用；包装物与容

46、器符合规定 10 37.现场查看，一次不符合要求扣 1分 38.传染性废物双层专用黄色垃圾袋封装，并注明“传染性”字样 38.现场查看，一次不符合要求扣 1分 39.包装、称重、封口、标识贴、交接、存39.现场查看，一次不符合要求扣 1 .学习帮手 .放、运送等环节规范 分 40.交接登记内容完善，登记资料齐全，无漏项、代签字等 40.现场查看，一次不符合要求扣 1分 41.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒 41.现场查看，一次不符合要求扣 1分 透析质量监测 42.血液透析室应当分为辅助区域和工作区域，标识清楚，辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等；工作区域包括普通病人透析治疗区（间）、隔离透析

47、治疗区（间）、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；开展透析器复用的，应当设置复用间 42 42.现场查看布局和分区，一处布局不合理扣 1 分 43.定期开展环境卫生学监测，透析监测项目：43.1 每月对室内空气、物表及医护手微生物监测 43.2 软水硬度游离氯进行监测 43.3 透析用水、透析液监测，每台透析机的透析液每年至少监测一次 43.4 每季度透析液及透析水内毒素监测，每台透析机每年至少检测一次 43.5 消毒剂残余量监测 43.6 化学污染物监测；各过滤罐养护。各项监测规范，资料完整、归档 43.7 监测结果异常的要追溯原因并进行分析、整改及复检 43.未按规定进行监测一次

48、扣 2分；监测结果不符合要求扣 1 分；未追溯原因、无改进措施、未复检各扣 1 分/次，可以倒扣分 44.对初次透析患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病感染的检查，每半年复查1次 44.抽查病历查看，一例未做到扣 2分 45.隔离透析治疗区（间）治疗用品和工作人员相对固定；乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病患者应在各自隔离透析治疗区（间）进行专机血液透析；HIV阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析；急诊病人应专机透析 45.现场查看，一次未做到分区分机治疗扣 2 分 46.每次透析结束后，应当对透析机等设备设施表面进行擦拭消毒 46.现场查看一次未做到扣 1 分 47.每日透析结束时应对机器内部管路进行

49、消毒；透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应对机器立即消毒 47.一次未做到扣 2 分 48.每天应对水处理设备进行维护与保养，并记录，包括冲洗、还原和消毒，每次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度 48.查看记录资料，无，扣 3 分；记录不全扣 1 分 49.执行透析器复用规定 49.查看相关资料及现场查看并询 .学习帮手 .49.1 一次性空心纤维透析器不得重复使用 49.2 复用的透析器和滤器的使用必须执行 血液透析器复用操作规范 的规定 49.3 复用的透析器和滤器必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等，并明确标明为可复用的血液透析器和滤器 49.4 复用透析器或滤器只

50、能同一患者使用 49.5 使用半自动复用程序，低通量透析器复用次数不得超过 5 次，高通量透析器复用次数不得超过 10 次。使用全自动复用程序，低通量透析器推荐复用次数不得超过 10 次，高通量透析器复用次数不得超过 20 次 49.6 透析器管路不能复用 乙肝病毒、丙肝患者、HIV、梅毒及可能通过血液传播的传染病患者不能复用 问相关人员，违反规定一次扣 10 分 合计 100 ICU 医院感染管理质量考核标准 在临床科室医院感染管理考核标准基础上增加以下内容 项目 考核内容 标准分 考核方法 得分 环境管理 1.整体布局流程合理：应分为放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务