体检中心质控整改措施(共5篇)4449.pdf

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1、第 1 页 共 55 页 体检中心质控整改措施共 5 篇 第 1 篇：护理质控整改措施 篇一：护理质控检查及整改措施 07 护理质控检查及整改措施篇二：第二季度护理护理质控检查整改措施 第二季度护理护理质控检查整改措施 神经外科一区李群香 消毒隔离：1、严格执行消毒隔离制度，尤其是医院改建期间，定期检查医护人员执行无菌技术和消毒隔离技术情况，监视检查科室清洁卫生工作情况。2、组织科室护士学习医院感染管理质量评价标准，严格执行手卫生，预防院内感染的发生，使每位护士掌握职业暴露的处理程序。3、培养护士良好的习惯但凡液体、棉枝、茂康碘开包或开瓶后及时填写使用日期，同时经常催促和检查，加大执行力度。4

2、、每星期检查一次紫外线登记、含氯消毒剂监测登记和医疗垃圾放置的情况发现问题及时修正。护理文书：存在问题：医嘱单：一份临嘱缺页码。第 2 页 共 55 页 护理记录单：首次护理记录单缺项。一份护理记录不全善。住院须知缺项。大交班本：一班未签名。整改措施：1、针对存在问题组织学习护理文书书写标准，加强检查发现及时修正。2、催促医生在开医嘱及时填写页码。3、经常查看交班本，发现问题及时改正。特一级护理、根底护理质控检查情况 病人护理存在问题：输液速度与输液卡不符。27 床、5 床翻身卡填写不全 考核存在问题：病情观察无针对性：脑损伤病人无观察病人瞳孔变化及呼吸道情况，对病人异常化验、检查欠熟悉。整改

3、措施：1、落实根底护理三级质控检查：即责任护士护理组长护长，每天进展质控查房。实行组长负责制，护长加强监视。加强根底知识的培训。2、加强专科疾病相关知识的学习培训，如组织学习专科疾病常见病症、体征及并发症相关临床表现观察掌握相关检查结果，掌握所管床的病情对病人负责。篇三：护理质控记录 一月份护理工作小结 一月份工作方案：1、制定护理工作年方案、季安排、月重点 2、制定“三基三严”培训方案。第 3 页 共 55 页 3、组织护理质量管理委员会会议，明确职责与分工。4、对卫生局年终检查护理工作中存在的问题进展分析p ，找出原因，认真整改。2、工作小结：本月按方案顺利完成各项护理工作，制订了 202

4、3 年护理工作 年方案、季安排和月重点，拟定了三基三严培训方案，并按方案施行 各项工作。组织了护理质量管理委员会议，明确职责与分工，以便各 负其责开展工作。对卫生局年终检查护理工作工作中存在的问题进展 了及时整改。一月份护理工作存在的问题：1、病房杂物较多，安康宣教无床尾标识，2、门诊注射室输液日卡不标准，个别护士着装不标准。3、两病区护理文书有字迹潦草、涂改现象，三测单绘制欠美观；执 行医嘱皮试结果未填写。4、手术室环境欠安静，接送车欠整洁；巡回护士对抽考相关制度不 知晓，患者出手术室无输液卡。5、供给室布局欠合理，不符合院感要求。6、护士在日常工作中，仪表有欠标准现象、劳动纪律较松懈。3、

5、整改措施：1、护理部加强迫度落实的督导。2、强调护士长在科室管理中的重要性。第 4 页 共 55 页 3、科室严格按照医疗机构病历书写标准进展培训，标准护理文 书的书写。4、加强护士言行标准的学习。5、严格执行技术操作规程和护理常规。6、向分管院领导反映供给室布局不合理，院领导表示将和其它院领 导协商，酌情整改。4、护理部 二月份护理工作小结 二月工作方案：1、深化科室检查、督导护理文书书写情况。2、安排春节值班和组织节前巡查。5、工作小结：本月按方案圆满完成工作任务，针对上月护理文书中存在的问题进展 检查和督导，本月护理文书缺项漏项现象大有好转，各区域医疗废物 按标准处理。护理部还组织科室护

6、士长进展了春节前巡查：1、各科 室春节值班人员已落实。2、急救药械管理标准，完好率 100%。3、备用药品及各类物品准备充足，但门诊观察室要多准备 2 各备用氧气 以备急需。6、存在问题：1、病房杂物较多，三短九洁落实不到位。2、消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严，地面欠清洁等。第 5 页 共 55 页 3、门诊注射室一人一巾一带落实不到位。4、两病区护理文书仍有涂改现象，三测单绘制欠主观、有漏缺项；护理记录单内容填写不完好。7、整改措施：1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的根底护理工作。2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。3、继续加强护理文书的书写，护士长和质

7、控员严格督查病历质量。8、护理部 三月护理工作存在问题及整改措施 一、存在问题：1、病房管理仍需加强，床单位欠整洁，杂物较多。2、安康宣教工作落实不够到位，少数病人对安康知识不知晓。3、护士言行举止欠标准，有个别护士上班时做与工作无关的事情。对待病患态度欠热情周到。4、个别科室护士拔针未带拔针盘，输液卡有未签名现象。5、检查各科室相关登记，有漏缺和代签名现象。9、第 6 页 共 55 页 二、整改措施 1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的根底护理工作。2、认真落实安康宣教工作，责任到人，护士长督导，对未严格落实 的给予相应的经济处分。3、加强护士言行标准的学习。每日晨会护士长督导。4、

8、严格执行技术操作规程和护理常规。5、严格各项制度的落实，每班做好本职工作并做好相关的登记，对 不认真落实的给予批评，情节严重的给予通报批评和经济处分。10、护理部 2023-3 四月护理工作小结 四月工作方案 1、护士节活动安排护士礼仪培训、护士节庆贺活动文艺节目演练 2、重点检查各科室院感管理情况。11、工作小结 本月按方案顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进展了整改：加强了晨晚间护理，安康宣教工作落实到责 任人，防止了许多平安隐患；严格执行查对制度和护理操作规程，巡 视病房及时，能及时发现输液渗漏并处理。对各科室院感管理情况进 行了检查，个别科室医疗垃圾和生活垃圾区

9、分不严，对不符合院感标 第 7 页 共 55 页 准的加大力度整改，逐步完善。护士节文艺活动准备工作有条不紊进 行。12、三月份工作中存在的问题如下：个别病人物品放置过多、过乱，个 别病人使用小电锅热饭；护理文书周测血压漏测记。医嘱单临时医嘱 漏签名；护理记录中外出病人未归院漏记录。13、整体护理存在问题：对 病情、用药、肢体康复训练理解不全面，肢体功能锻炼手法不准确。14、整改措施：对以上存在的问题发现后进展总结分析p ，查找存在问题的 原因，分析p 可能引起的不良后果，使责任护士对工作中存在的问题从 主观上有正确的认识。倡导人人参与病房管理，催促病人及家属将物 品整理好，解释不能使用自带电

10、器的原因，获得病人的配合，为病人 创造整洁、舒适的治疗环境；对新入院的病人护理员在病人病情答应 的情况下及时进展卫生处置，主管护士要监视检查；技术操作要反复 屡次练习，力求精益求精；治疗班要时刻检查治疗用品的供给是否符 合质量要求，下班前要把每项工作再检查一次，防止遗漏；护理文书 的书写主要是要加强责任心，每执行一项医嘱及时签名、记录，下班 前再核对一次；整体护理及安康教育要保持连续性，反复强化，主管 护士要及时评价，持续改良。加强院感知识学习，加强自身防护，第 8 页 共 55 页 严格执行院内感染管理 条例的要求，落实到工作中的每一个细节，严格消毒隔离制度和无 菌技术操作。15、护理部 五

11、月护理工作小结 五月工作方案 1、组织庆贺 5.12 护士节活动。2、检查科内各种登记及护理八大本完成情况 16、工作小结 本月按方案顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问 题按整改措施进展了整改：加强病房管理，做好卫生安康宣教；病 历书写后认真核查，进步护理文书书写质量；成功举办了“5.12”护士节文艺活动，对全体护理人员的文化素养有了一定的提升。对各科室内各种登记及护理八大本完成情况做了一次详细的 检查，总体执行情况较好，个别科室流于形式，落实不够到 位。查对医嘱记录本登记不标准，有代签名现象。本月存在问题：病房管理存在问题是个别病人物品多而乱，要求 各个班次均要参与病房管理，随时催

12、促整理，分管护士要深化细 致地做好解释工作，对病人暂时无法带走的物品，放仓库拒厨暂存。对新入院的病人在不影响病情及抢救的情况下，或病情稳定后及 时进展卫生处置。技术操作主要是细节问题，要反复练习，才能精益 求精。消毒隔离存在的问题主要是责任心不强，明知故犯，加强自觉 执行制度的意识教育。护理文书书写个别护士仍没有第 9 页 共 55 页 养成写完记录后 自查一遍的习惯，继续强化教育。护理部 2023 年 5 月 六月护理工作存在问题及整改措施 一、存在问题：1、病房管理存在问题是仍有个别病房物品杂乱；个别科室“三短 九洁”落实不到位；床单位病人出院后终末消毒不及时；2、办理病人出院流程不合理，

13、手续繁杂。3、消毒隔离存在的问题主要是无菌容器的消毒灭茵未按无菌技术 要求严格落实，供给室消毒记录欠完好；产房进出未换鞋 和未穿隔离衣 4、病历文书仍有字迹潦草、刮涂现象。二、整改措施 1、要求护士长加强病房管理，在护理查房时严格督导，各个班次均 要参与病房管理，随时督导整理；加强病人根底护理，做好病床单 位的终末消毒。2、简化病人出院流程，减轻病人的负担。防止不必要的繁琐。3、严 格 落 实 消 毒 隔 离 制 度 的 落 实，严 格 执 行 无 菌 技 术 操 作 规 程 做 好 消 毒 灭 菌 和 隔 离 工 作。第 10 页 共 55 页 4、护 士 长 加 大 管 理 力 度，做 好

14、 各 项 病 历 文 书 的 书 写 和 各 项 登 记 工 作。着 重 强 调 正 确 的 书 写 方 式，加 强 工 作 责 任 心。护 理 部 2 0 1 0 年 6 月 七月护理工作小结 七月工作方案 1、组织全院护理操作考试 2、安排新上岗人员和重点科室的母乳喂养培训及考试 3、重点检查安康教育落实情况 工作小结 本月按方案顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进展了整改：加强病房管理做好卫生安康宣教：病历书 写后认真核查，进步护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位 按时组织护理操作考试，考试合格率 90%开展母乳喂养知识培训并 组织考试，合格率 100%。抽

15、查病人及家属对相关健教知识知晓 本月存在问题：1、病房杂物较多，三姐九洁落实不到位 2.消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严地面欠清洁等 3、安康教育工作仍需加强平安管理知识应宣传到每位患者 4、业务学习还需继续加强，极个别护士学习态度消极 整改措施：1.加强晨晚问护理做好卫生宜教，做好病人的根底护理工作 第 11 页 共 55 页 2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作 3、继续加强护理又书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量 对学习态度不端正的给予相应经济处分，考核不合格的人重新学习 再补考 护理部 2023 年 7 月 八月护理工作小结 八月工作方案 1、组织全院护理

16、操作考试。2、安排新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。3、重点检查安康教育落实情况。工作小结 本月按方案顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题按 整改措施进展了整改：加强病房管理，做好卫生安康宣教；病历书 写后认真核查，进步护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位。急救药品物品器械管理标准，完好率 100%;按时组织护理操作考试，考试合格率 95%。开展三基三严知识培训并组织考试，合格率 100%,.各科室无菌物品完好率 100%;护士行为根本标准；各科室质控工 作开展持续改良，有记录和质量追踪。本月存在问题：1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人病情未做到纯熟知晓。2、消毒隔离制度

17、执行不到位，物表清洁消毒未严格执行，地面欠 清洁，吸氧装置湿化瓶未枯燥保存。第 12 页 共 55 页 3、个别护士对核心制度未做到纯熟知晓，仍需加强学习。4、业务学习还需继续加强，极个别护士学习态度消极。5、儿科静脉留置针注射时未注明注射时间。整改措施：1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的根底护理工作。2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。4、对学习态度不端正的给予相应经济处分，考核不合格的 人重新学习再补考。5、加强核心制度和岗位职责的学习，做到每个护理人员纯熟知 晓。6、对特殊管道的护理操作严格按操作规程

18、执行，特殊导管有 标识，记录留置时间有更换敷料时间，按要求更换。护理部 2023 年 8 月 九月护理工作小结 九月工作方案 1、组织全院护理操作考试。2、安排新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。3、重点检查安康教育落实情况。工作小结 本月按方案顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改第 13 页 共 55 页 措施进展了整改：加强病房管理，做好卫生安康宣教；病历 书写后认真核查，进步护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位。急救药品物品器械管理标准，完好率 100%;按时组织护理操作考试，考试合格率 95%。开展三基三严知识培训并组织考试，合格率 100%。各科室无菌物品完

19、好率 100%;各科室质控工作开展持续改良，有记录和质量追踪。本月存在问题：1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人未做到纯熟知晓。2、消毒隔离制度执行不到位，床单位、湿化瓶终末消毒不及时，治疗车清洁消毒未严格落实。3、护理文书字迹潦草，有刮涂现象，皮试结果漏填。4、护士仪表行为欠标准，有指甲过长、着装不标准，私自换班现象。工 作中未做到四轻。5、交接班制度落实不到位，交 第 2 篇：输血病历质控整改措施 输血病历质控整改措施 篇 1：住院病历的整改措施 篇 1：住院病历环节质量缺陷的原因及改良措施 住院病历环节质量缺陷的原因及改良措施 打印病历的质量缺陷与控制 第 14 页 共 55 页 病历是

20、记录疾病发生开展过程和病情专柜的重要医疗文件，也是医务人员在诊疗过程中的客观，真实，完好的原始记录和总结；是医疗质量，技术程度和管理程度综合评价的根据，也是解决医疗纠纷，进展医疗事故鉴定的，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据，近年来，随着军卫一号软件的广泛应用，电子病历的优越性已为广阔医务人员所共识。我院自 202_年实行电子病历书写以来，书写格式统一标准，文字明晰，阅读方便，管理有序，较手工病历优势显而易见。但随着应用时间的延续，暴露出的缺陷和缺乏，也不容无视。一:电子病历常见质量缺陷及原因分析p 1.电子病历常见质量缺陷 张冠李戴 局部医生过分依赖电子病历及模板，或

21、利用计算机特有的复制，粘贴功能，对病历的复制，往往不能客观地，真实的描绘患者的病情变化。同一病种的病历，几乎是同一个形式，缺乏个例特征，甚至经常出现男女不分，左右混淆，健侧与患侧紊乱甚至张冠李戴等低级错误。2.各级医师查房内容雷同 在各级医师查房记录尤其是主治医师和主任医师查房记录 中，经常应用同一模板，很少有差异，主任医师首次查房的内容常常是首次病程记录的复制。第 15 页 共 55 页 没有突出重点，没有充分表达主任医师的诊断分析p 才能。3.病历的内在质量不高 电子病历的形式化，标准化，统一化确实防止了入院记录中一 般工程的漏项，首次病程记录不标准，各级医师查房记录不完好等方面缺乏，但是

22、病历的内在质量不高，上级医师查房记录常是局限于口号式的“四项原那么”，即：疾病诊断根据，鉴别诊断，治疗原那么，治疗过程中应注意的问题，多是仅有台头而没有详细内容：例如将鉴别诊断写为“应注意与某种疾病相鉴别”，罗列了数个疾病的诊断名称，未能从患者的病症，体征，实验室检查等方面进展个体化分析p ，因此没有到达鉴别诊断的效果；有时甚至牛头不对马嘴。4.病程记录不及时甚至超前完成 国家卫生部和中医药管理局公布的病历书写根本 标准明确规定，对病情稳定的患者，3 天记录一次病程；对病情稳定的慢性患者，至少 5 天记录一次病程；少数医生未能按照规定书写病程记录，超过 7 天甚至十几天未写病程记录，或对同一次

23、病程记录进展反复复制，出现病程记录一连数次内容完全一样，只是填写日期不同；有时甚至日期已过去好几年。还有个别医生将病程早就复制好，只是加上了每 3 天一次的日期。第 16 页 共 55 页 电子病历缺陷的分析p 1.医生责任心不强目前我院电子病历书写主要由“三生”即：实习生，进修生，住院医师担任。这些人员工作实习，学习考试等任务较繁重，他们对考试考核，晋升比拟重视，而对病历书写的重要性缺乏足够的认识，认为病历书写在考核中没有多少分量，不会影响毕业，晋升和聘用，因此，不少医生图省事方便，将个病种病历模板复制备用。患者入院后套用一个模板，造成前后矛盾，内容部真实，反映不出患者的实际病情。2.医师的

24、医疗程度不高 三生中较普遍存在医学根底理论薄弱，文化素养偏低，文字表达才能差，从事医疗理论活动少，从医时间短等缺乏。他们对上级医师查房时所讲述的内容不能充分理解，股无法准确进展书面表达。尤其对危重，疑难病例的描绘，抓不住重点，很不到位。病程记录内容空洞，流于形式，如同记流水账，直接影响到病历内涵的质量。3.上级医师重视不够 局部主治医师，科室主任整天忙于查房，手术，撰写论文，对“三生”的电子病历，未能结 合患者病情认真修改，只是在患者出院时进展签名认 同，未进展必要的详细指导。电子病历质量缺陷的控制 第 17 页 共 55 页 加强临床医师职业道德教育与“三基”训练。对新来院的三生进展岗前培训

25、，内容包括：病历书写根本标准；岗位责任制；医师职业道德教育及学习医疗法规，医疗事故处理条例，培养他们的责任感，进步法律意识和自我保护意识。养成严格，细致，准确的工作作风。平时对全院医师进展三基训练，进步全体医师的根底理论，根本技能，促进病历内涵质量的进步。充分发挥三级质控机构的作用 个临床科室成立质控小组。抽调责任心强，医疗程度较高的医师担任成员。每周对本科室出院病历进展科室自查，发现问题及时改正，杜绝问题病历出科。科主任对本科室出院病历进展抽查，如有问题有床位医师和主治医师共同修改。医院质控办人员对出院归档病历进展最后把关核查，并按有关标准评分，对不合格病历及时退回并限时修改。使用甲级病案率

26、到达95%，核查重点是疑难，危重，输血，化疗，及手术病历。吧不合格病历消灭在萌芽状态。加大对在院病历实时监控力度 由质控办人员对在院病历实时监控，每周至少抽出 2 个半天队全院在院病历进展监控。对未能及时完成入院记录，首次病程记录，包括套用模板而无真实内容的发出警告，对病程记录未按时完成的发短信给予提醒。只有抓好环节质量，才能保证终末质量较好的完成。建立奖惩机制 鼓励青年医师 第 18 页 共 55 页 根据归档电子病历评查结果，每季度评出优秀病历，在全院医疗质量讲评会上通报表扬，并发给奖金。对有明显缺陷的病历也一并指出，给予扣分，同时给予适当的经济处分。每年举行病历展评会，评出最正确与最差病

27、历。总之，病历是重要的医疗文书，是反映患者病情的原始记录。也是反映科室和医院医疗程度的一个重要标志，只有各级人员齐心协力，齐抓共管，才能进步病历质量。篇 2：202_年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施 202_年下半年病历质量检查存在问题 持续整改措施 202_年截止 12 月份，住院病历归档统计 962 份，抽查250 份，甲级率 91.96%，医院病历管理小组在 12 月 10 日对病历书写质量情况进展了检查，现将检查结果通报如下：存在问题:病历质量较上半年有所进步，但仍存在不少问题，详细情况如下：1、应标识页码局部空项多；2、字迹潦草现象普遍，签名不易识别；3、主诉不标准，不精练；

28、4、皮试结果阳性未在体温单上标示；5、个别医嘱无上级医师签名或替代签名现象。第 19 页 共 55 页 6、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、考前须知、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完好、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。整改措施：1、要继续组织学习有关法律法规和标准，加强医患沟通告知。各科室要进一步组织医护人员认真学习侵权责任法、病历书写根本标准等法律法规。进一步强化法律意识，要使广阔医护人员纯熟掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。

29、2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制 关。3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。4、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历包括运行病历和归档病历进展检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。5、要加强病历质量的考核和日常管理，进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的第 20 页 共 55 页 质量进展检查考核，并采取一定的奖惩措施。篇 3：202_上半年病历质量检查存在问题持续整改措施 202_年上半年病历质量检查存在问题 持续整改措施 202_年 1-6 月份住院病历归档统计 1

30、366 份，抽查 300份，甲级率 91.7%，医院病历管理小组，为进步病历质量，保障医疗平安，对病历书写质量情况进展了检查，现将检查结果通报如下：存在问题:病历质量较去年有所进步，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较标准，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，详细情况如下：1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易识别，个别病历有涂改现象；2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；3、知情同意告知书签字不标准；4、病历中现病史记录内容简单，诊断根据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及根据、鉴别诊断分析

31、p 、诊疗方案等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未表达上级医师真实程度。第 21 页 共 55 页 6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺 小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察工程记录不够细致。整改措施：1、实在进步思想认识，重视病历质量。2、各科要组织医生认真学习并实在落实医疗机构病历书写标准。3、各科要加强交流，互相学习。组织学习优秀样板病历，要互相交流、学习、讨论、虚心请教。4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合

32、格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。篇 2：医院输血科质量平安管理与持续改良方案 医院输血科质量平安管理与持续改良方案 检查标准 1：落实献血法和医疗机构临床用血管理方法试行、临床输血技术标准等有关法律和标准。考核方法：查看委员会，职责；施行细那么、考核方法；文件及资料；教育和培训记录。改良措施：医院成立输血管理委员会，负责临床输血的技术指导和监视管理；指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用；协调处理临床输血工第 22 页 共 55 页 作的重大问题。定期组织员工学习献血法和医疗机构临床用血管理方法试行、临床输血技术标准等有关法律和标准并贯彻落实。加强输血科工作人员的业务学习

33、，不断进步业务才能；制订临床用血的管理制度，信息反响等制度；制定临床输血管理施行细那么、临床科室成分输血考核方法等规定并执行和落实；每年组织医院医护人员进展临床输血知识培训考核，使医护人员掌握输血根本知识；每月召开质量与平安管理和持续改良工作会议，对存在的问题及时分析p 、总结、讲评、改良并备案。检查标准 2：设立输血科，具备为临床提供 24 小时配血、供血效劳的才能，满足临床需要，无非法自采供血。考核方法：实地查看输血科设施、设备、人员资质及相关制度，抽查工作人员掌握工作制度与操作规程的情况及备案。改良措施：加强输血科才能建立，做到布局合理，仪器和人员资质符合要求，确保临床工作需要；与指定供

34、血单位签订供血协议，输血科贮血基数要到达 3 天急症用血量，具备 24 小时为临床提供输血效劳的才能；严把质量关，输血科血液完全符合规定要求，杜绝非法采供血现象的发生。按照卫生部采供血机构和血液管理方法，严禁非正常途径的各种血液制品进入输血科和临床科室贮存、解冻、配血、发放和使用。检查标准 3：建立输血质量全程监 第 23 页 共 55 页 控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。考核方法：质管办定期抽查输血病例，输血科室备案。改良措施：不断充实、改良、完善临床用血管理制度，并在工作中贯彻落实。进一步完善输血质量全程监控，保证输血平安；加强血液入库、核对、穿插配血和出库的技术操作标准和登记制度

35、，严格执行输血技术操作规程，确保输血质量与平安；加强输血适应症的宣传，使医护人员纯熟掌握输血适应症，完成全血和成份输血适应症合格率90，成分输血比例90的质量指标；输血科每月对临床用血情况统计考核，指导临床科学、合理、平安用血杜绝不合理用血，对临床用血存在的问题及时反响意见或通报。检查标准 4：制定、施行控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作标准。考核方法：查看控制输血感染方案及施行情况；工作人员输血技术操作标准掌握情况。改良措施：制定并施行控制输血感染的方案；严格执行报废血液处理规定；贮血冰箱每周消毒一次75%酒精，并进展细菌学监测，做好相关记录；输血器材符合国家标准，“三证”齐全；杜绝不

36、合格医疗用品购入和使用；输血完毕后血袋按规定回收输血科，保存 24 小时后销毁，做好一次性器材的销毁记录。第 24 页 共 55 页 检查标准 5：落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反响及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。考核方法：查看各种制度文件及执行记录。改良措施：输血前，做好临床输血申请单所查检验工程是否齐全的核对工作；严格执行输血技术操作规程，输血申请单由主治医师核准签字后连同受血者血样与预定输血日期前送交输血科，双方核对后登记备案，受血者血样各种信息要齐全；输血科工作人员从接收标本、穿插配血、发放血液要严格按临床输血技术标准严格操作

37、，不得有误；病人输血前经治医师应向患者或其家属告知同意，在输血治疗同意书上签字并存入病历；急诊用血或患者及家属不能签字者时，应报医院职能部门同意，备案并记入病历，用血量超过202_毫升需报请医院职能部门批准；加强输血科工作人员医院感染知识的教育，做好输血反响及输血感染疾病的登记、报告和调查处理。篇 3：202_上半年病历质量检查存在问题持续整改措施 202_年上半年病历质量检查存在问题 持续整改措施 第 25 页 共 55 页 202_年 1-6 月份住院病历归档统计 1366 份，抽查 300份，甲级率 91.7%，医院病历管理小组，为进步病历质量，保障医疗平安，对病历书写质量情况进展了检查

38、，现将检查 结果通报如下：存在问题:病历质量较去年有所进步，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较标准，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，详细情况如下：1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易识别，个别病历有涂改现象；2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；3、知情同意告知书签字不标准；4、病历中现病史记录内容简单，诊断根据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及根据、鉴别诊断分析p 、诊疗方案等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未表达上级医师真实程度。6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病

39、程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察工程记录不够细致。整改措施：第 26 页 共 55 页 1、实在进步思想认识，重视病历质量。2、各科要组织医生认真学习并实在落实医疗机构病历书写标准。3、各科要加强交流，互相学习。组织学习优秀样板病历，要互相交流、学习、讨论、虚心请教。4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。第 3 篇：分级护理质控整改措施 分级护理质控整改措施 篇 1：分级护理整

40、改措施 篇 1：分级护理质量检查评价分析p 篇 2：创优护理效劳存在问题及整改措施 存在问题及整改措施 神经内科 一、存在问题：1、护理人员缺乏。2、由于护士社会地位低、经济收入低使护士缺乏工作热情，消极怠工、敷衍、应付态度仍然存在，护理人员的效劳意识淡薄，缺乏主动效劳意识。第 27 页 共 55 页 3、病人根底护理不到位。4、根底操作不标准，局部护士在操作时为了省时省力，忽略操作细节，违背操作流程，工作较忙时更加突出，表现为无菌操作不洗手、不戴口罩，不严格遵守操作规程。5、安康教育宣传不到位，缺乏多样化。6、科室床位紧张，导致加床多，护士人员缺乏，导致环境欠整洁。7、护理文书的书写占用了护

41、士大量时间，造成护士到患者床旁时间不够。8、分级护理要求落实不到位。9、经济价值在护理工作中未表达 10、年轻护士多，各项护理操作技术有待进步。11、由于本科室护理工作量大，护士人员欠缺，护士不能按时完成护理工作，经常需要加班加点。二、措施 1、加强宣传和教育：组织护士学习优质护理效劳工作方案、茂名市“医疗质量万里行”活动方案及茂名石化医院“三好一满意”活开工作方案等文件精神。2、夯实根底护理，组织培训及考核。第 28 页 共 55 页 3、针对科室病人多，工作量大等情况，不单以经济效益为目的，适量增加护理人员，进步护理质量和患者的满意度，为科室的长远开展做铺垫。4、根据科室特点，重新调整工作

42、流程，修订工作职责、各班次内容等，完善安康教育内容并施行。5、护理部表格式护理记录单的使用，大大缩短护理书写时间，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理效劳。6、实行管床护士负责制，护理组长检查催促，让每个护士都分管床位，负责所管病人的安康宣教等，增强护士责任感。7、针对护理人员效劳意识淡薄，进展个人思想指导，使护士建立效劳理念，转变效劳观念，使工作更主动、积极。8、加大根底护理质量、分级护理落实情况的检查力度，并与护士绩效挂钩，使护理质量得到进步。9、针对年轻护士护理操作技术不高，进展指导及培训，并进展考核，鼓励年轻护士多与资深护士交流学习。10、合理利用人力资，积极调动每一位护士的积极

43、性。篇3：护理部自查报告和整改措施 护理部自查报告及整改措施 我院根据大院附党发 202_18号文件，认真组织全员职工学习文件精神，根据要求对医院各方面的工作进展了自查第 29 页 共 55 页 和专项整治活动。通过整改活动开展以来，现将我院护理部自查时存在的问题及整改措施汇报如下：一、存在的问题 一医疗质量方面存在的问题：1、简化操作流程，不能严格执行“三查七对”制度。2、交接班不仔细，不能严格执行交接班制度，交接不清。3、巡回不及时，疏于对病人病情及液体滴速的观察。4、无菌技术观念不强，消毒隔离不够彻底，操作仍需进一步进步，一次性物品的销毁不彻底、不标准。二效劳质量方面存在缺乏：1、政治理

44、论学习不够深化。2、效劳宗旨不够结实。3、业务失去追寻目的，提升滞缓。二、原因分析p 1、对加强学习的重要性认识不够；学习不扎实，主动性、自觉性学习不够，从而使自己的观念更新滞后。2、没有把理论学习放在重要位置，学习存在片面性，这是政治理论不成熟的详细表现。第 30 页 共 55 页 3、理论与理论“两张皮”，没有完全结合起来。三、整改措施 一实在加强护理平安教育，树立以病人为中心效劳理念，大力倡导变被动效劳为主动效劳的思想。详细措施：1、护理人员必须坚持例会制度，参加医疗平安教育学习，发现一次不执行按医院的规章制度处分。2、结合我院开展的“优质护理效劳示范工程”树立以病人为中心的效劳的理念，

45、提供主动效劳，加强护理人员的责任心，提倡护理人员用“爱心、细心、耐心和责任心”效劳于患者，开展优质护理效劳先进个人评选活动。3、通过加强临床护理工作，夯实根底护理效劳，在全社会树立医疗卫生行业全心全意为人民效劳的良好形象，做到“三好一满意”弘扬救死扶伤的人道精神，促进医患关系和谐。详细措施：1、要进一步落实护士条例、卫生部关于加强医院临床护理工作的通知、综合医院分级护理指导原那么试行、住院患者根底护理效劳工程试行、根底护理效劳工作标准、常用临床护理技术效劳标准的要求，实在加强护理管理，标准护理效劳，夯实根底护理。2、建立健全有关规章制度，明确岗位职责。第 31 页 共 55 页 1)医院、病房

46、有完好的创立方案、目的任务和施行措施，护理人员经注册上岗，标准执业。2)建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理效劳标准、标准。3)建 立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作标准，标准临床护理执业行为。4)建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合。3、明确临床护士应当负责的根底护理工程及工作标准，必须履行根底护理职责，标准护理行为，改善护理效劳。4、明确临床护理效劳内涵、效劳工程和工作标准。分级护理的效劳内涵、效劳工程要包括为患者施行的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和安康指导等内容，

47、并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入患者和社会参与评价机制。三加强法律法规和各项规章制度和工作标准的学习。详细措施：1、开展护士条例、卫生部关于加强医院临床护理工作的通知、综合医院分级护理指导原那么试行、第 32 页 共 55 页 住院患者根底护理效劳工程试行、根底护理效劳工作标准、常用临床护理技术效劳标准等法律法规的学习，让护理人员掌握各项规章制度及法律法规条文。2、建立健全各项规章制度，严格执行操作规程，不断标准护理工作流程，制定病人平安管理预案。3、加强质量监控措施管理，加大关键质量控制力度，科室建立质控小组，定期检查制度落实情况和各环节质量管理，把质量问题消灭在萌芽状态，消除和减

48、少隐患的发生。4、反复强化护士的法律意识，利用晨会和平时业务学习进展法律知识与防范医疗纠纷案例的讲课，用详细案例告知护士，任何一个细小环节的忽略，都有可能造成无法挽回的损失。定期召开平安分析p 会，让护理人员结合岗位工作，寻找容易出现错误的环节，尤其对出现的问题，分析p 原因并制定改良措施。更新管理理念，鼓励护理人员上报平安隐患，并设立隐患自查报告奖励制度，如隐瞒不报，那么按相应制度惩罚。四加强护理“三基”“三严”的学习考核。详细措施：1、强化理论考试和技术操作考核。2、鼓励护理人员参加院内外的各种形式的业务学习、培训。第 33 页 共 55 页 3、制订优惠政策，鼓励护理人员参加成人高等教育

49、以进步护理人员的业务技术及理论知识。4、采用请进来走出去的方法，加强护理新业务新技术的学习，每二月请上级专家来我院指导讲课，护理人员轮流到上级医院短期培训。五加强护士条例的学习，严格执行医嘱执行制度，坚决杜绝用药与医嘱不符的现象发生。详细措施：加大催促检查力度，一旦发现护士用药与医嘱不符，严肃处理。六加强无菌操作规程的培训、无菌物品的管理、做好各种无菌物品的发放使用流程管理及高压锅灭菌监测催促检查工作；做好传染病人的消毒隔离工作，催促做好卫生员的病房终未处理工作。详细措施：合力分工，加强护理人员的责任心。七加强值班交接班制度。详细措施：1、一周一次核心制度的学习。2、一周一次至少护理人员集体交

50、接班。3、加大行政查房的检查催促力度。篇 2：分级护理质量持续改良 分级护理质量检查持续改良表 第 34 页 共 55 页 督查部门：护理部 时间：202_ 年 10 月 篇 3：专科护理质控措施 专科护理质控措施 护理质量是反映医院护理技术程度，整体管理程度和效劳程度的聚焦点，质量管理已成为医院管理的核心，为了护理质量的持续改良与进步和更好地开展以病人为中心的优质护理效劳，护理部特制定专科护理质控措施如下：一、科室建立质控体系：实行护士长质控护士二级质控方法。1、成立科室专科质量控制体系护士长全面负责，质控工程：病房管理、分级护理、急救物品管理、护理文书书写、护理技术操作考核、护理核心制度、