《危险化学品建设项目试生产方案备案申请表》37020.pdf

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1、 建立工程名称试生产使用方案备案申请表 单位名称 通讯地址邮政编码 电子经济类型 建 联系 设法定代表人平安生产负责人 单企业登记注册机关名称 位对建立工程投入试生产使用的意见：负责人：签字 加盖公章处 年月 日 单位名称 通讯地址 建 电子 邮政编码 经济类型 设 联系 项主要负责人 平安生产负责人 目企业登记注册机关名称 所申请试生产使用的理由及试生产使用准备情况：在 单 位 主要负责人：签字加盖公章处 年月日 单位名称 通讯地址 经济类型联系邮政编码 资质等级证书编号 业务 X 围 法定代表人工程负责人 设 对建立工程投入试生产使用的意见包括建立工程是否按设 计全部内容完成施工；是否同意

2、建立工程具备试生产使用条 计 件等：单 位 负责人：签字加盖公章处 年月日 单位名称 通讯地址 经济类型联系邮政编码 资质等级证书编号 业务 X 围 法定代表人工程负责人 施 对建立工程投入试生产使用的意见包括建立工程是否按设 计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建立工程具 工 备试生产使用条件等：单 位 负责人：签字加盖公章处 年月日 单位名称 通讯地址 经济类型联系邮政编码 资质等级证书编号 业务 X 围 法定代表人工程负责人 对建立工程投入试生产使用的意见包括建立工程是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建立工程具备试生产使用条件等：监 理 单 位 负责人：签字

3、加盖公章处 年月日 申请文件、材料清单在“中用“勾：选 一、国家安监总局第号令第条规定的文件材料项：试生产使用方案备案表；试生产使用方案；设计、施工、监理单位对试生产使用方案以及是否具备试生产 使用条件的意见；专家对试生产使用方案的审查意见；平安设施设计重大变更情况的报告；施工过程中平安设施设计落实情况的报告；组织设计漏项、工程质量、工程隐患的检查情况，以及整改措施的 落实情况报告；建立工程施工、监理单位资质证书复制件；建立工程质量监视手续复制件；主要负责人、平安生产管理人员、注册平安工程师 XX 书复制 件，以及特种作业人员；从业人员平安教育、培训合格的证明材料；劳动防护用品配备情况说明；平安生产责任制文件，平安生产规章制度清单、岗位操作平安规程 清单；设置平安生产管理机构和配备专职平安生产管理人员的文件复制 件。二、XX 省安监局皖安监化号文规定的文件材料：消防验收意见书 特种设备检测合格材料 市、县市、区安监局现场核查监管意见 市、县市、区平安监管局现场核查监管意见 县 市、区 安 全 监 管负责人签字：局 意 见 月日 市 安 全 监 管 局 意 见负责人签字：月日 承办机关盖章 年 承办机关盖章 年 注：市、县市、区平安监管局接收企业申请后，应到现场核实是否具备试生产使用条件，并将监管意见如实填入本表内，如填写不下，可另附页。