宁波市生育保险待遇申请表(2018)43597.pdf

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1、表单号：0600142-S1 生育保险待遇申请表 职工姓名 社会保障号码 未就业配偶姓名 身份证号码 单位名称 联系人姓名 联系电话 生育时间 生育类别 平产 助娩产 剖宫产 不满 3 个月流产 34 个月流产 满 4 个月流产 上环 取环 结扎 其他 胎儿数 孩次 结果送达 方式（勾选）自取 网上自助查询 短信送达（请填写手机号码：）邮寄送达（请填写邮寄地址：）职工意见 职工签字：年 月 日 单位意见 （盖章）年 月 日 社保经办 机构核定 意见 经办人签字：（盖章）年 月 日 备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。填表说明：1.“生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合

2、生育政策实施复通手术时间。2.申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料：（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：生育登记证明原件及复印件一份；婴儿出生医学证明原件及复印件一份；出院记录原件一份；生育医疗费发票原件一份；已享受城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险生育保障待遇的，需提供原始票据。（2）申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：生育登记证明原件及复印件一份；门诊手术提供门诊病例原件及复印件一份，住院手术提供出院记录原件一份；医疗费发票原件一份。（3）申请不符合计划生育政策的节育、复通手术待遇的：结婚证复印件一份；门诊手术提供门诊病例原件及复印件一份，住院手术提供出院记录原件一份；医疗费发票原件一份。（4）申请未就业配偶待待遇的：计生部门出具的生育登记证明原件及复印件一份；婴儿出生医学证明原件及复印件一份；出院记录原件一份；生育医疗费发票原件一份；未就业证明原件一份；已享受城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险生育保障待遇的，需提供原始票据。3.申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。