外科护理病历范文33060.pdf

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1、外科护理病历 林某，男性，18 岁，高三学生。咽痛，发热 2 周，眼睑及下肢浮肿 2 天入院。2 周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋 VI 号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前 2 日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约 1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近 2 日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。既往体健，无遗传

2、性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。身体评估：T:36.8 P:76 次/min R:20 次/分,（160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好

3、。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。实验室检查：血常规 Hb12g/L，*109/L；尿常规：RBC 满视野/HP，蛋白质+；血沉：50MM/h:抗 O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。心电图：正常。胸片：正常。入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素 480 万 U+5%GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1 周后，尿量达2500ML/d，查尿常规：B

4、BC23/HP,蛋白质阴性，抗 O;1:50:C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能：BUN9mmol/L，L.予出院门诊随访。【护理诊断和护理目标】(一）恐惧 与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。1 诊断依据 (1)主观资料：紧张，担心疾病的愈后。(2)客观资料：肉眼血尿。2 预期目标 病人 周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。（二）排尿异常 与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。1 诊断依据 （1）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。（2)客观资料：尿检红细胞满视野。2 预期目标 病人 周内红细胞消失，尿检正常。（三)体液过多 与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。1 诊断

5、依据 （1）主观资料;主诉尿量减少。（2）客观资料：眼睑及双下肢浮肿。2 预期目标病人 周内水肿消退。(四）头痛 与水钠潴留，肾素水平升高有关。1 诊断依据 (1）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。(2)客观资料:血压 160/100mmHg 2 预期目标 病人 天血压控制在正常范围。（五）疼痛 咽痛，与炎症反应，感染有关。1 诊断依据 （1）主观资料：病人主诉咽痛 2 周。（2）客观资料：咽拭子培养 溶血性链球菌。2 预期目标 病人 天内咽部炎症消失。【护理计划表】护理诊断 护理措施 理论依据 效果评估 恐惧 1.鼓励病人说出恐惧的原因和心里感受；2.向病人介绍病房环境，主管医生和护士；3.

6、向病人讲解病情和诱发因素及治疗方法预防措施，急性期一定要彻底治愈；4.观察病人的人情绪反应 了解病人心理压力消除 陌生感，尽快适应医院环境 使分泌物从远端移向大气道随咳痰排出，维持气道通畅 消除顾虑，正确认识疾病，积极配合治疗 排尿异常 1 卧床休息 2 密切观察生命体征 3 保持室内空气清新，注意保暖 4 鼓励病人多饮水 5 遵医嘱应用抗生素 6 观察病人尿液的颜色，性状，量的变化 及时解决病人的心理问题 减少活动，避免血尿加重 预防可能出现的病情变化 感冒可能秀发疾病加重 促进排泄，避免出血引起血块堵塞尿道 预防泌尿感染 及时掌握病情的发展 1 周后恐惧消除 休息良好 体温，脉搏正常 泌尿

7、通畅 1 周后尿检接近正常 气体交换受损 1 观察动脉血气的改变 2 持续低流量吸氧 3 卧床休息 4 协助翻身，观察体位改变对呼了解通气/血流改变程度，避免合并症 改善吸氧，改善呼吸 减少耗能 入院后动脉血气分析能维持在正常范围 维持气道通畅 吸的影响 5 协助清除痰液 6 深呼吸，有效咳嗽 有利于通气/血流改善，维持气道通畅，增加换气量 缺氧纠正 体液过多 1 指导病人进食低盐饮食（23g/2 限制进水量 3 准确记录出入量 4 遵医嘱应用利尿剂 减少钠的摄入 减少水肿 了解水肿消退和发展的情况 1 周后水肿消退 头痛 1 卧床休息 2 监测血压变化，每 1/4H 并记录3 予低盐饮食 4

8、 遵医嘱应用降压药，并注意观察药物疗效的副作用 由于水钠潴留，肾素分泌增加导致血压升高 若血压下降过快，会出现头晕，眼花，耳鸣，心慌等症状 5 天血压平稳 无体位性低血压 咽痛 1 按医嘱应用有效抗生素，并注意观察药物疗效 2 给予高热量，高蛋白，高维生素，清淡的半流饮食 3 口腔护理每日 1 次，饭后漱口 4 测体温 1/4H 消炎，预防感染加重 保证每日所需能量及利于吞咽 以便了解病情好转情况 3 天后咽痛好转 体温正常 有皮肤完整性受损的危险 1 加强皮肤护理，骨突出按摩每日 2 次。2 翻身 2h1 次 3 加强病人营养 4 观察记录病人皮肤受压情况，认真交换班 促进血液循环 避免长期局部受压 提高机体抵抗力 及时发现压疮的早期征象，及时处理 无压疮发生